Journal of Specialized Nursing Care
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Actions of the nurse in the prophylaxis of venous thromboembolism in hospitalized patients in the intensive care center: Systematic Review Of Literature.
Ações do Enfermeiro na profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes internados no centro de terapia intensiva: Revisão Sistematizada da Literatura.
Wagner Alves Brandão. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva Adulto/ Idoso. Universidade Federal Fluminense(UFF). wabrandao@gmail.com. Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: Although thrombosis is usually related to surgical procedures, nearly
two thirds of episodes of VTE (venous thromboembolism) occur in clinical
patients. The critical patient presents often when hospitalized, several risk
factors for developing VTE.
The nursing staff is, within the health team, one of the major responsibles for
prevention of VTE. Nursing, besides the proper administration of prophylactic
drugs prescribed by medical staff, should guide and / or conduct exercises with
the patient, avoiding his imobilization and observing clinical signs of any
evidence of venous thromboembolism.
The objective of this study is to identify nursing care that can help in the
prevention or early diagnosis of venous thromboembolism.
During the research for the development of this work, were found seventy-five
articles related to the proposed theme, among which ten were selected for the
best practical implications related to nursing care. The result found was the
existence of a protocol seldom used by nurses, even though the effectiveness of
these methods has been proved.
Key-words: venous thrombosis, embolism and thrombosis, nursing.
Resumo: Embora trombose seja geralmente relacionada a procedimentos cirúrgicos, cerca de dois terços dos episódios de TEV (Tromboembolismo Venoso) ocorrem em pacientes clínicos. O paciente crítico quando internado apresenta, freqüentemente, diversos fatores de risco para o desenvolvimento de TEV.
A equipe de enfermagem é dentro da equipe de saúde, uma das principais responsáveis pela prevenção de TEV. A enfermagem, além da administração correta dos fármacos profiláticos prescritos pela equipe médica deve orientar e/ ou realizar exercícios com o paciente, evitando a sua imobilização e observando sinais clínicos de qualquer evidência de tromboembolismo venoso.
O objetivo deste trabalho é identificar cuidados de enfermagem que possam auxiliar na prevenção ou no diagnóstico precoce do tromboembolismo venoso.
Durante a pesquisa para elaboração deste trabalho foram encontrados 75 artigos relacionados ao tema proposto, desses foram selecionados 10 pela melhor implicação prática relacionado aos cuidados de enfermagem. O resultado encontrado foi a existência de um protocolo pouco utilizado pelos enfermeiros, mesmo tendo sido provado a eficácia desses métodos.
Palavras-chave: trombose venosa, embolia e trombose, enfermagem.
Introdução
Situação – Problema:
O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) são complicações comuns em pacientes críticos. A ocorrência de TEV acarreta um substancial aumento da morbimortalidade dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI).
Em nosso meio, o estudo de Maffei nos mostra uma estimativa de 0,6 casos por 1.000 habitantes/ ano, a partir dos casos de TVP confirmados por flebografia ou mapeamento dúplex5.
Em 1856, Rodolph Virchow descreveu os princípios da fisiopatologia da trombose, que ficou conhecida como tríade de Virchow, caracterizada por: lesão no endotélio vascular, como as desencadeadas por cirurgias, traumas, punções e cateteres venosos; a diminuição no fluxo sangüíneo (estáse venosa), gerada por imobilização, paresia, paralisia, repouso prolongado, obesidade, insuficiência cardíaca, varizes ou gravidez; e a hipercoagulabilidade, presente, por exemplo, na gravidez ou em indivíduos em uso de anticoncepcional, com trombofilias ou com neoplasias. Todos esses fatores são isoladamente ou em associação, responsáveis pelas formações de trombo.
Embora trombose seja geralmente relacionada a procedimentos cirúrgicos, cerca de dois terços dos episódios de TEV ocorrem em pacientes clínicos6. O paciente critico que é internado apresenta, freqüentemente, diversos fatores de risco para TEV, como idade avançada, mobilidade reduzida, insuficiência vascular periférica, obesidade, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, e a própria internação em unidade de terapia intensiva, dentre outros fatores.
O tromboembolismo venoso pode levar principalmente a duas complicações importantes: insuficiência venosa crônica, conhecida como síndrome pós-flebítica, e tromboembolismo pulmonar, sendo que a embolia pulmonar é a mais temida, pois embora possa ocorrer sem manifestar qualquer sintoma, pode também levar a morte súbita.
A incidência de TEV, especificamente no paciente internado, é bastante variável e depende de características próprias do individuo, da causa da internação e da perda da mobilidade, porém nos últimos anos tem sido notado um aumento substancial do numero de casos de tromboembolismo venoso em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Esse dado que vem preocupando muito os profissionais de saúde, principalmente enfermeiros e médicos. Essas duas classes profissionais são as principais responsáveis pela prevenção desse agravo. A medicina na prescrição profilática de trombolíticos e a enfermagem que além da administração correta dos fármacos profiláticos prescritos, deve orientar e/ ou realizar exercícios com o paciente, evitando a sua imobilização e observando sinais clínicos de qualquer evidência de tromboembolismo venoso (TEV)1.
Existem vários cuidados de enfermagem que devem ser empregados na profilaxia e no diagnóstico precoce do TEV tais como; evitar a canalização de vasos sanguíneo em membros inferiores, promover a mudança de decúbito em intervalos regulares são cuidados que reduzem o risco de desenvolvimento do agrao em questão. A realização de um criterioso exame físico, com ênfase nas condições da rede vascular, na busca de sinais ou sintomas relacionados a formação de trombos venosos ou a própria instalação de um embolismo pulonar. Manobra de dorsoflexão plantar ou de palpação da panturrilha ( sinais de Bandeira, Romans), sinais de estase venosa e presença de flebites também deverão ser observadas como forma de detecção precoce do TEV.
Diante de todas essas informações, percebe-se que o enfermeiro tem uma grande responsabilidade, principalmente na profilaxia e também no diagnóstico de TEV.
O enfermeiro é o profissional da equipe de saúde, que mais tempo passa prestando assistência aos clientes internados, principalmente quando se trata de clientes internados em unidades de terapia intensiva onde a vigilância é constante e o descuido pode provocar a morte dos pacientes.
Na maioria das vezes os pacientes já chegam na unidade de terapia intensiva com vários fatores de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso, porém, minimizar esses riscos e impedir o aparecimento de outros fatores de risco deve ser uma meta a ser alcançada por todos os profissionais de saúde e principalmente pelos enfermeiros.
Objetivo:
Em todas as literaturas pesquisadas, é notória a preocupação com o crescente número de casos de pacientes que desenvolvem tromboembolismo venoso no âmbito hospitalar e principalmente no centro de terapia intensiva.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é Identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidencia disponível para o cuidado do cliente no que diz respeito à prevenção e identificação precoce de possíveis fatores der risco para desenvolvimento de tromboembolismo venoso.
Metodologia:
Pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada no período de 15/09/2008 a 22/10/2008, utilizando as palavras-chave/ key-words: trombose venosa, embolia, trombose e enfermagem, nas seguintes bases de dados: Lilacs, Medline e Scielo. Dos 75 textos identificados, foram selecionados 10 para análise devido às implicações para uma melhor prática dos cuidados de enfermagem. Os principais critérios utilizados na escolha dos artigos foram: a abordagem da importância dos cuidados de enfermagem na prevenção e/ou no diagnóstico precoce do tromboembolismo venoso, que pelo menos 60% desses artigos fossem nacionais e que os outros 40% fossem estrangeiros escritos em inglês e que o ano de publicação dos artigos não fosse muito antigo, para que não houvesse uma divergência do que seria encontrado nos artigos mais antigos com o que é preconizado na realidade atual.
Resultados:
Tabela 1- Publicações localizadas, segundo o tema: Ações do Enfermeiro na profilaxia da tromboembolismo venoso em pacientes restritos ao leito, mencionadas nas bases de dados, Niterói, 2008.
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Autor (es), Data e País |
Objetivo da pesquisa |
Tamanho da Amostra |
Tipo do estudo e Instrumento |
Principais achados |
Conclusões do autor (es) |
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EngelhornALV, Garcia ACF, Cassou MF, Birckholz L, Engelhorn CA, 2002, Brasil8.
Pereira CA, Brito SS, Martins AS, Almeida CM, 2007, Brasil9.
Ribeiro MA, Netto PG, Lage SG, 2006, Brasil10.
Pitta GBB, Leite TL, Silva MDC, Melo CFL, Calheiros GA, 2007, Brasil11 |
O objetivo do nosso estudo foi verificar se a profilaxia para a TVP está sendo utilizada de maneira rotineira e adequada em um hospital escola, trabalhando com a hipótese observacional de que a mesma não é realizada de acordo com as diretrizes atualmente existentes.
Verificar se a profilaxia para a TVP está sendo utilizada de forma adequada.
Formar uma analise dos riscos, discutir os principais trabalhos publicados a respeito da profilaxia e seguir estratégias para a diminuição da ocorrência de TEV nos pacientes críticos.
Verificar se a profilaxia da TVP está sendo utilizada de maneira adequada e rotineira no Hospital Escola Doutor José Carneiro (HEJC), de Maceió (AL). |
Estudo prospectivo com 298 pacientes.
Estudo com 850 pacientes internados de março a maio de 2007 no Hospital Geral de Roraima.
Revisão de literatura.
298 pacientes de diferentes especialidades. |
Foi realizado um estudo transversal prospectivo descritivo. A coleta de dados foi realizada através da análise dos prontuários hospitalares dos pacientes internados.
Estudo prospectivo de coorte com 850 pacientes.
Revisão de literatura tendo como base um levantamento realizado no banco de dados pub Méd.
Estudo transversal descritivo com 298 pacientes num período de 6 meses. |
A maioria das mortes por embolia pulmonar em pacientes hospitalizados por outras enfermidades ocorreram mais pelo uso incorreto do que pela ausência da profilaxia.
Programas educacionais sobre profilaxia da trombose venosa para profissionais da área da saúde são de extrema importância.
A pesar de os protocolos para prevenção da TVP estarem a disposição de todos a adoção de medidas profiláticas ainda é insatisfatória.
A maioria dos pacientes críticos apresentam alto risco para a ocorrência de complicações tromboembólicas, entretanto a prevenção do TEV muitas vezes não é realizada de maneira adequada para este grupo de pacientes. A ocorrência de TEV é similar a encontrada em pacientes cirúrgicos.
Dos 198 pacientes que apresentavam indicação para receber profilaxia medicamentosa e mecânica, casos de moderado e alto risco, apenas 48 receberam a terapia combinada. Uma explicação da subutilização da profilaxia são as duvidas quanto a classificação do grupo de risco e à adequada indicação para cada grupo, por existirem várias classificações de risco publicados. |
A pesar da eficácia da profilaxia para a trombose venosa profunda ter sido comprovada por diversos estudos, ela não é praticada por muitos profissionais da área da saúde.
A não utilização da profilaxia para a TVP pode ser resultado de falhas de conhecimento teórico dos profissionais.
Com raras exceções métodos de prevenção devem ser instituídos para todos os pacientes internados em CTI. Já na admissão os pacientes devem ter o risco de eventos tromboembólicos avaliados e a profilaxia deve ser iniciada o mais breve possível.
A profilaxia da TVP está sendo subutilizada, a pesar da eficácia da mesma já ter sido comprovada em diversos estudos. Em nossos estudos não foram utilizadas a profilaxia para a TVP na maioria dos pacientes, sendo que naqueles em que foi utilizada, a maior parte não foi realizada adequadamente.
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Garcia ACF, Souza BV, Valpato DE, Desoni LM, Souza MV, Martinelli R, et al, 2004, Brasil12.
Franco MR, Simezo V, Bortoleti RR, Braga EL, Abrão RA, Linardi F, et al Brasil 200613.
Morrison R, 2006, USA14.
Autar R, 2007, Inglaterra15.
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Avaliar o conhecimento sobre as indicações de profilaxia da trombose venosa profunda e fazer um paralelo com a utilização prática nos pacientes.
Verificar se a profilaxia para trombose venosa profunda está sendo utilizada de maneira correta e rotineira em um hospital de ensino.
Mostrar a importância da tromboprofilaxia realizada por enfermeiros.
Analisar a eficácia dos métodos de profilaxia, em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de alto risco e fazer recomendações sobre o custo e medidas clinicas mais eficaz para reduzir o TEV na população.
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Pesquisa realizada em 239 pacientes internados no centro hospitalar de Joinvile, durante 40 dias.
Foram analisados 216 prontuários, no período compreendido entre agosto de 2004 e agosto de 2005.
Entrevista semi-estruturada com 18 enfermeiros.
Revisão de ensaios clínicos randomizados.
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Foram pesquisados fatores clínicos, medicamentosos e cirúrgicos para trombose venosa profunda em 239 pacientes.
Foi realizado um estudo transversal de pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba, no período de agosto de 2004 a agosto de 2005.
Estudo descritivo com abordagem qualitativa.
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados publicados de profilaxia mecânicas e farmacológica para TEV.
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Este estudo demonstra que a não utilização da profilaxia para TVP não é decorrente da falta de conhecimentos sobre suas indicações. No entanto, estudos têm demonstrado que programas de educação e conscientização resultam em aumento do uso da profilaxia da TVP nos pacientes internados.
No setor de UTI, foram analisados 31 prontuários sendo 11 deles classificados como de alto risco, 18 de médio risco e dois de baixo risco. Em 11 pacientes, foi realizada corretamente alguma forma de profilaxia para TVP. Dos que executaram, 6 eram de alto risco e cinco de médio risco. Nos outros 20 prontuários analisados, não foi encontrado nenhum tipo de profilaxia. Dentre esses, cinco eram de alto risco, 13 de médio risco e dois de baixo risco.
Os enfermeiros estão na linha de frente da prevenção de TEV, por realizar um papel fundamental no diagnóstico e avaliação de risco, aplicando métodos de prevenção e fornecendo apoio psicológico e educação para pacientes com TEV.
Tanto os métodos mecânicos como os farmacológicos, reduzem o risco de desenvolvimento de TEV. No entanto os métodos farmacológicos trazem consigo um risco de hemorragia. A associação entre profilaxia mecânica e farmacológica em pacientes de alto risco, diminui o risco de TEV pós-operatório de forma mais significativa.
Em média 33% dos pacientes receberam tromboprofilaxia a pesar de que apenas 1 dos estudos abordou a questão da utilização asdequada da profilaxia. |
A profilaxia para TVP é subutilizadas em pacientes com indicação para recebê-la. Os profissionais demonstram conhecimentos sobre o assunto, porém a teoria informada não condiz com a realidade praticada por esses profissionais.
De acordo com os resultados e com base no protocolo, concluiu-se que, no período da pesquisa, a profilaxia para trombose venosa profunda, no conjunto hospitalar de Sorocaba, foi executada rotineiramente e de forma adequada em apenas 23,6% dos pacientes.
Enfermeiros bem qualificados podem salvar vidas, seja atuando na prevenção ou no diagnóstico precoce, evitando que o paciente com TEV possa sofrer complicações como a embolia pulmonar.
Os métodos mecânicos são recomendados como de primeira escolha, por não causarem risco de complicações hemorrágicas, tendo em vista que eles representam eficácia na diminuição do risco de TEV semelhante ao método farmacológico.
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Geerts W, Cook D, Selby R, Etchells E, 2002, EUA16.
Samana MM, Cohen AT, Darmon Jean-Yves, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, et al., 2000, EUA17. |
Realizar uma revisão sistemática da prevalência de trombose venosa profunda e a eficácia da tromboprofilaxia.
Verificar a tromboprofilaxia química com heparina de baixo peso molecular 40mg, 20mg e placebo, durante seis a 14 dias. |
Análise sistemática de 18 artigos.
1102 pacientes divididos em 3 grupos. |
Pesquisa bibliográfica computadorizada
Estudo duplo-cego com 1102 pacientes. |
Em média 33% dos pacientes receberam tromboprofilaxia a pesar de que apenas 1 dos estudos abordou a questão da utilização asdequada da profilaxia.
Não houve diferença significativa na incidência de TEV entre o grupo que recebeu 20mg de enoxaparina (15%) e no grupo placebo (14,9%).
A incidência de tromboembolismo venoso foi significativamente menor no grupo que recebeu 40mg de enoxaparina (5,5%). |
Dados sobre a epidemiologia do TEV e sua prevenção em pacientes criticamente doentes são muito limitados
O tratamento com enoxaparina 40mg por via subcutânea por dia reduz o risco de tromboembolismo venoso em pacientes com doença aguda. |
Fonte: UFF – Especialização em Terapia Intensiva com ênfase no cliente adulto e idoso.
Discussão
Avaliação critica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade:
A profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV), é de suma importância, tendo em vista a alta taxa de morbimortalidade causado por esse agravo. O TEV é uma doença silenciosa, que em cerca de 50% das vezes não da para ser diagnosticada e que muitas vezes tem o seu diagnóstico tardio já caracterizado pela embolia pulmonar. A profilaxia da TVP é necessária e fundamental para a prevenção de complicações; como o troboembolismo pulmonar, e de seqüelas, como a síndrome pós-trombótica, principalmente pela natureza silenciosa da TVP. A embolia pulmonar é freqüentemente a sua primeira manifestação8.
Sabe-se que o TEV é a doença tratável que mais mata no âmbito hospitalar, e ainda assim, profissionais de saúde não se atentam para a prevenção. O TEV permanece figurando como a principal causa de morte súbita em pacientes internados em hospitais. A profilaxia inadequada é mais freqüentemente causada por omissão, seguida por duração inadequada e escolha incorreta do método de profilaxia9.
Muitas vezes, o problema da prevenção está relacionado ao custo que ele traz para a instituição, porém algumas pesquisas mostram que a relação custo/ benefício, quando a profilaxia é adequadamente empregada, é positiva10. O problema é que, na maioria das vezes, a profilaxia é empregada de maneira inadequada. Na maioria dos artigos pesquisados os autores encontraram erros na profilaxia empregada durante as pesquisas. Muitos pacientes com indicação para receber tanto a profilaxia mecânica quanto química, não receberam. Em todos os grupos (baixo, médio e alto) de risco de desenvolvimento da TVP, deve se combinar terapia motora adequada a cada risco, e continuar reavaliando diariamente quanto á presença de trombose venosa11.
De todos os tipos de profilaxia pesquisados, a mais utilizada foi a medicamentosa. A compressão pneumática intermitente não foi utilizada na maioria dos pacientes estudados. Ficam alguma dúvidas e questionamentos quanto à baixa aplicação de métodos preventivos para TVP, já que está bem documentada sua incidência. Seria o tipo de classificação do grupo de risco? O receio da ocorrência de sangramento em pacientes cirúrgicos, embora tenha sido mostrado que o uso das substâncias profiláticas não aumenta o seu risco? Ou porque os especialistas desconhecem a real incidência de TVP e/ ou TEP em seus pacientes 12? Tanto os métodos mecânicos como os farmacológicos, reduzem o risco de desenvolvimento de TEV. Os métodos mecânicos são recomendados como de primeira escolha, por não causarem risco de complicações hemorrágicas, tendo em vista que eles representam eficácia na diminuição do risco de TEV semelhante ao método farmacológico13.
Quando analisados pacientes críticos, percebe-se que há um número muito pequeno de pesquisas especificas para essa clientela; mesmo sendo o paciente internado em Centro de Terapia Intensiva um fator de risco para TEV. É importante a escassez de recomendações específicas voltadas para um grupo de risco particularmente elevado; o paciente crítico.
O paciente crítico deve ser alvo de atenção diferenciada não somente pelo alto risco, mas também em função da multiplicidade de variáveis que podem influenciar na decisão a respeito da profilaxia.
Muitas vezes, a definição de uma conduta pode tornar-se extremamente difícil, envolvendo considerações especificas em relação ao risco de eventos hemorrágicos.
O TEP contribui significativamente para aumentar a morbimortalidade de pacientes críticos. Em pacientes internados em CTI a ocorrência de TEV é alta. Os pacientes que não recebem profilaxia constituem um grupo de alto risco, com incidência variando de 25% a 31%. Entretanto, quando a profilaxia é adequada, a taxa de TEV diminui pela metade14.
Quando se avalia de maneira isolada apenas a população de pacientes críticos a literatura é extremamente escassa em relação aos métodos mecânicos de profilaxia.
Percebe-se que a maioria dos profissionais tem conhecimento sobre os riscos de desenvolvimento de TEV pelos pacientes e que ainda há protocolos para a prevenção do agravo que não são utilizados; e, no entanto, quando os profissionais são submetidos a programas educacionais específicos para a prevenção de TEV, a incidência do agravo tende a diminuir15.
A maioria dos trabalhos analisados falam principalmente da profilaxia química; e apesar de já ter sido comprovado a eficácia de métodos mecânicos na profilaxia do TEV, estes métodos ainda não foram adequadamente investigados em pacientes críticos não cirúrgicos; contudo os estudos mostram também, que a associação entre métodos mecânicos e farmacológicos de prevenção do TEV aumenta ainda mais a eficácia da profilaxia16.
Observa-se que o enfermeiro seja talvez o principal agente responsável pela prevenção do TEV. Os enfermeiros estão na linha de frente da prevenção de TEV, por realizar um papel fundamental no diagnóstico e avaliação de risco, aplicando métodos de prevenção e fornecendo apoio psicológico e educação para pacientes com TEV. Já na admissão do paciente, deve ser realizada uma anamnese completa, um exame físico detalhado. O paciente deve ser visto como um todo e o enfermeiro deve atentar para o diagnóstico de possíveis fatores de riscos de desenvolvimento do TEV. A equipe de enfermagem é muito importante na prevenção desse agravo, pois o simples fato de mudar o paciente de decúbito traz vários benefícios para o mesmo e entre eles a diminuição do risco de TEV.
Enfermeiros bem qualificados podem salvar vidas, seja atuando na prevenção ou no diagnóstico precoce, evitando que o paciente com TEV possa sofrer complicações como a embolia pulmonar17. A pesar de não poder prescrever HBPM, o enfermeiro pode adotar métodos mecânicos de prevenção, que foram demonstrados tão eficazes e ainda de escolha quando relacionados aos métodos farmacológicos, por não causarem risco de hemorragia.
O enfermeiro ainda pode observar e solicitar aos médicos que prescrevam doses adequadas de HBPM tendo em vista que existem protocolos para a prescrição do fármaco. O tratamento com enoxaparina 40mg por via subcutânea por dia reduz o risco de tromboembolismo venoso em pacientes com doença aguda18.
A prevalência do tromboembolismo venoso irá provavelmente crescer no futuro, assim como a idade da população está crescendo. Mais pacientes idosos são admitidos para procedimentos cirúrgicos maiores, e muitos pacientes, jovens e velhos, recebem alta antes de estarem deambulando19. Outras pesquisas são necessárias para melhor definir os fatores de risco para TEV, métodos de tromboprofilaxia e as estratégias para melhorar o cumprimento das recomendações de profilaxia.
Conclusão:
Observa-se um numero reduzido de estudos sobre um tema de grande relevância, principalmente por enfermeiros em centro de Terapia Intensiva.
Assim como existem múltiplos fatores que colocam o paciente em risco para o desenvolvimento do TEV, existem varias medidas profiláticas que podem ser utilizadas para reduzir esse risco. O enfermeiro é visto como um dos principais responsáveis pela profilaxia desse agravo, pois as medidas mecânicas de prevenção do TEV que deve ser empregada por ele são muito eficazes. O enfermeiro deve ainda orientar a sua equipe sobre os cuidados básicos a serem prestados por ela e informá-los sobre a importância que esses cuidados tem na profilaxia do TEV.
Existem protocolos para a profilaxia do TEV. O enfermeiro enquanto integrante e líder da equipe assistencial tem de colocar em prática as medidas mecânicas de prevenção do TEV, e, enquanto educador deve ensinar aos pacientes e familiares, sobre os riscos do TEV e medidas simples que podem reduzir substancialmente o risco do paciente desenvolver o agravo.
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