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REVIEW ARTICLES

Guidelines for evidence - based practice on nursing prescription and management of hypovolemia in ICU – a systematized review.

Diretrizes para prática baseada em evidência sobre prescrição de enfermagem e gerenciamento da hipovolemia em UTI - revisão sistematizada da literatura.

Nadja Maria Queiroz de Albuquerque1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1

1Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: This research aimed to respond to which intervention or protocol of nursing is more effective in the management of hypovolemia for patients of high complexity, which has diagnosis of Deficient Fluid Volume (DFL)/ Hypovolemia, through the PICO strategy. Methodology: It is a descriptive research carried out through a systematized bibliographical review about the theme in question. We used articles published in the period from 2011 to 2017. The search was made using the Virtual Health Library (VHL), at the bases: Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) and PubMed. The descriptors were obtained from DeCS / MeSH. Results: In this study, the most relevant interventions for the control of hypovolemia were the fluid replacement, resuscitation and tissue perfusion restoration; correcting the underlying causes of hypovolemia as soon as possible. The nurse results obtained for this problem were the electrolytic and acid-basic balance, water balance and hydration. Once these parameters have been restored, patients develop with a good prognosis. Conclusion: PICO strategy favored the direction of the research by enhancing the gathering of scientific evidences, optimizing the searches. Thus, this systematized review of the literature is helpful as a resource and foundation for future researches. Besides that, it corroborates and supports the clinical practice of nurses in the Intensive Care Unit (ICU).

Keywords: Hypovolemia; Critical care; Nursing Care; Shock.

RESUMO

Objetivo: propõe-se apresentar uma abordagem que responda qual intervenção ou protocolo de enfermagem mais eficaz no gerenciamento da hipovolemia para cliente de alta complexidade com diagnóstico/condição médica DVL (Hipovolemia), através da estratégia PICO a fim de potencializar o encontro de evidências. Metodologia: Pesquisa de natureza descritiva realizada através de revisão bibliográfica sistematizada que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A busca foi realizado na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e PubMed. Utilizando os descritores DeCS/MeSH. Resultados: Nesse estudo o marco para o controle da hipovolemia é a reposição de líquidos, reanimação e restauração da perfusão dos tecidos; corrigindo as causas subjacentes no menor espaço de tempo possível. Os resultados de enfermagem obtidos para essa problemática foram o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico, equilíbrio hídrico e hidratação. Restabelecidos tais parâmetros, os pacientes evoluem com bom prognóstico. Conclusão: A estratégia de PICO favoreceu no direcionamento da pesquisa potencializando o encontro de evidências científicas, otimizando as buscas. Destarte, a revisão sistematizada da literatura aqui exposta serve como recurso e alicerce para futuras pesquisas na área de saúde, além de corroborar e respaldar a prática clínica do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva.

Descritores: Hipovolemia; Cuidados críticos; cuidados de enfermagem; Choque.

INTRODUÇÃO

Diante da premente necessidade de sistematizar a prática do cuidado em enfermagem, o processo de enfermagem (PE) se constituiu como uma sistematização que visa a identificação, compreensão, descrição e/ou predição da resposta do cliente aos diagnósticos de enfermagem. Tal processo permite, ainda, determinar as intervenções que alvejam os resultados de enfermagem. Desde então, os avanços da utilização dos diagnósticos de enfermagem implicaram em profundas mudanças na profissão. Desse contexto, novos instrumentos de classificação emergiram, tais como a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e a Classificação dos Resultados (NOC). Ambos se apresentam como propostas de padronização da linguagem dos problemas e soluções inerentes ao cuidado, viabilizando o exame das tendências e qualidades do serviço prestado. (1,2)

Neste estudo, como guia para a seleção do diagnóstico de enfermagem “Volume de Líquidos Deficiente” (VLD) usamos North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Nele, esse diagnóstico é definido como: “diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular resultante da perda de água, sem alterações no sódio”. Ao considerarmos a aliança entre NIC e NANDA, sob a ótica do arcabouço taxonômico da NIC, que se divide em três níveis: domínios, classes e intervenções, o diagnóstico supracitado estaria alocado na classe “controle da perfusão tissular”, cuja intervenções são do domínio fisiológico complexo. (2,3)

Conceitualmente, a hipovolemia consiste numa depleção do volume sanguíneo resultante de desidratação, hemorragias ou perdas para o terceiro espaço, subsequente a um aumento da permeabilidade vascular. É lícito salientar que essa nosologia está na base da fisiopatologia do choque hipovolêmico, a principal causa de morte em politraumatizados. Nesses pacientes, a diminuição do volume intracelular instala um quadro de hipoperfusão tecidual, com diminuição acentuada da pré carga e do débito cardíaco que, após superar os mecanismos compensatórios do organismo, implica em grave risco de morte.(4,6)

Sabe-se que os líquidos corporais se dividem em compartimentos. A saber: fluído intracelular, fluído do plasma intravascular e o do espaço intersticial, chamado fluído extracelular. Porém a água e solutos, tais como eletrólitos, movem-se entre os compartimentos criando gradientes de concentração mediante a necessidade de manutenção da homeostase. A água acompanha o movimento das proteínas e eletrólitos, em decorrência de concentração mais elevada, assim a perda rápida ou a incorporação de líquidos indica descontrole na homeostase, caracterizando os DVL (distúrbios do volume de líquidos). Vale ressaltar, ainda, que a hipovolemia não pode ser confundida com a desidratação, essa última se refere a perda de água isolada com níveis séricos de sódio geralmente aumentados. (9,10)

A detecção precoce dos sinais e sintomas da hipovolemia terão, portanto, grande impacto na sobrevida e no prognóstico do cliente. Dentro dessa perspectiva, utiliza-se o PE objetivando sistematizar a abordagem clínica do profissional e nortear as condutas mais adequadas. Ademais, muitos desses pacientes necessitarão de atenção especializada e continua, oferecida através da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nesse ambiente, a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) tem uma singular importância por ser uma ferramenta que favorece uma melhor prática assistencial com base no conhecimento, pensamento e tomada de decisão clínica baseada em evidências, assimilada a partir da avaliação dos dados do paciente, família e comunidade. (1,5,)

Nesse escopo, propõe-se apresentar uma abordagem do protocolo de enfermagem no gerenciamento da hipovolemia, demonstrando a aplicabilidade da temática no ambiente de UTI à luz do NANDA, NIC e NOC. Para fazê-lo, utilizou-se a estratégia PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes” - desfecho), a fim de potencializar o encontro de evidências, evitando a realização de buscas desnecessárias. Trata-se de um mnemônico composto pelos 04 (quatro) elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da pergunta clínica, melhor evidenciado no quadro 1.

Outrossim, este estudo consistiu na construção da seguinte questão clínica: Qual a eficácia da intervenção de enfermagem no gerenciamento da hipovolemia para o cliente de alta complexidade com diagnóstico/condição médica “Distúrbio Volume de Liquido” (Hipovolemia).

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO (Niterói, 2017).

Quadro 1

MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa, de natureza descritiva, realizada através de revisão bibliográfica sistematizada, baseada na busca de obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de 02 junho a 01 novembro do corrente ano.

A pesquisa foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e PubMed. Os resultados foram obtidos através dos seguintes descritores: “Hipovolemia (Hypovolemia)”, “Cuidados críticos (Critical Care)”, “Cuidados de enfermagem (Nursing Care)”, “Choque (Shock)”. Combinando os descritores DeCS/MeSH.

Dessa forma, para a combinação dos descritores foram utilizados os componentes da estratégia PICO (P) AND (I) AND (C) AND (O). Os descritores foram cruzados aos pares utilizando-se operador booleano AND. Na primeira etapa de busca, com o descritor “Hipovolemia (Hypovolemia)”, foram identificados 338 estudos na BVS. Com a combinação “Hipovolemia (Hypovolemia)” AND “Cuidados críticos (Critical Care)” foram identificados 87 estudos. Com a combinação “Hipovolemia (Hypovolemia)”, AND “Cuidados de enfermagem/Nursing Care” foram identificados 34 estudos. Com a combinação “Hipovolemia (Hypovolemia)”, AND “Choque (Shock)” foram identificados 49 artigos e na última combinação “Hipovolemia (Hypovolemia)”, “Cuidados de enfermagem/Nursing Care”, “Cuidados críticos (Critical Care)”, “Choque (Shock)” chegou-se a amostra de 07 artigos.

Foram selecionados para este estudo somente artigos publicados entre 2011 a 2017, disponível online e com texto completo, escritos em língua portuguesa ou inglesa, que integrassem periódicos científicos de enfermagem. Os qualis das revistas foram obtidos através da plataforma sucupira, considerando a última avaliação da CAPES para a área de enfermagem ou medicina I (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). Essa distribuição encontra-se elucidada na tabela 1.

Os critérios de exclusão aplicados foram, data de publicação anterior ao ano de 2011, artigos disponíveis apenas em resumo e artigos que, após leitura detalhada, não eram coerentes com a temática pesquisada. A amostra constituiu-se de 10 estudos. Destes, 03 em língua inglesa e 07 em língua portuguesa. Na fase analítica, as obras foram lidas e analisadas de acordo com as fases da metodologia da assistência de enfermagem.

Após a construção das fases da elaboração do estudo, percebeu-se que somente os estudos encontrados em meio virtual não subsidiaram o aspecto conceitual básico, visto que abordavam a assistência de forma generalizada. Desse modo, além do material encontrado na BVS foram utilizados na pesquisa livros e periódicos da área de saúde, os quais funcionaram como alicerce conceitual. Foram selecionadas as obras mais recentes e que mostrassem relação com a assistência de enfermagem em Unidade terapia intensiva (UTI) com o tema proposto.

Tabela 1 Distribuição dos artigos de acordo com os periódicos selecionados em ambiente da BVS no período de 2010 a 2017.

Tabela 1

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine.” Niterói, 2017.

Quadro 2

RESULTADOS

De acordo com a biossistemática da NANDA, os principais fatores relacionados ao diagnóstico VLD foram as falhas nos mecanismos reguladores e/ou perda ativa de volume de líquidos. Sob essa compreensão, as características definidoras aventadas foram: frequência de pulso aumentada, pressão sanguínea diminuída, enchimento venoso diminuído, mudança no estado mental, palidez cutânea e sudorese.(3,6)

No estudo realizado que concerne aos fatores de risco, dentre as variadas situações em que uma pessoa pode vivenciar a perda ativa de volume de líquidos, identificamos a depleção dos líquidos corporais resultantes de vômitos, diarreia, ingesta hídrica diminuída, traumas, queimaduras severas e sangramentos do trato gastrointestinal como os mais prevalentes nos estudos abordados. Considerando que tais fatores de risco comprometem uma necessidade humana básica e que isso coloca em risco a vida, é lícito salientar o papel do enfermeiro do CTI como o centro da vigilância do paciente a eles expostos, sendo esse um dos principais atores na definição da morbimortalidade.(4,7,8)

A importância do reconhecimento precoce da hipovolemia é tamanha que esta é citada pela maioria dos trabalhos aqui estudados, sendo a Pressão Arterial e a Frequência Cardíaca parâmetros tidos como fidedignos nessa avaliação. (4,7,)

Estabelecido o diagnóstico de enfermagem VLD à luz do NANDA, elucidamos suas intervenções de acordo com o NIC. A partir dessa intercessão, identificou-se a sua aplicabilidade e direcionamento para as ações de enfermagem ao paciente no CTI. Dentre as intervenções prioritárias para o gerenciamento da hipovolemia estão: Controle da hipovolemia, controle do choque hipovolêmico, terapia endovenosa, monitoração dos sinais vitais, monitoração hídrica e supervisão do paciente. Essas intervenções são consideradas prioritárias por serem mais efetivas na resolução do diagnóstico, estabelecendo boa correlação com a etiologia e causas definidoras. De fato, foram as mais frequentemente propostas nos estudos aqui abordados.(2,3,5,6)

Na pesquisa que tange ao tratamento, as medidas adotadas na hipovolemia ainda são controversas. Aparentemente, não há superioridade no uso de cristaloide ou coloide, porém, o custo de cristaloides é menor, o que pode ter impacto na tomada de decisão no nosso contexto sócio epidemiológico. No entanto, durante a reposição da volemia, é frequente o surgimento de hipotermia, a qual deve ser prevenida pelo uso de soluções cristaloides aquecidas. Ademais, no caso da reposição volêmica agressiva, na qual a pré-carga deve ser aumentada, há, quase sempre, hipovolemia absoluta ou relativa. Assim, a quantidade inicial de fluidos deve ser pelo menos 20ml/Kg com monitorização continua, afim de obter melhora de parâmetros como taquicardia, débito urinário e do nível neurológico. (7,8,11)

Em conformidade com a pesquisa o marco para o controle da hipovolemia através da reposição de líquidos se assentam, sobretudo, sobre a reanimação e restauração da perfusão dos tecidos; redistribuindo o volume de líquidos e corrigindo as causas subjacentes das perdas de líquido no menor espaço de tempo possível. E quando adequado fazer uso de soluções cristaloides (ringer simples, ringer lactato, soro fisiológico) e/ou coloides (sangue e seus derivados, albumina, dextranas e aminas naturais e sintéticos). Para tomá-la, os serviços de saúde frequentemente, seguem protocolos já estabelecidos em literatura ou adaptados de acordo com seu perfil epidemiológico. (10,12,13)

Com base no NOC e sob a ótica dos estudos abordados, os resultados de enfermagem obtidos para essa problemática foram o equilíbrio eletrolítico e acidobásico (restaurando o equilíbrio químico entre os compartimentos); equilíbrio hídrico e hidratação, esses últimos visando o equilíbrio e a quantidade de água em seus diferentes nichos, respectivamente. Restabelecidos tais parâmetros, os pacientes evoluíam com bom prognóstico.(14)

Um dos estudos abordou ainda, a percepção do paciente como indicativo de melhora, piora ou invariabilidade do quadro do paciente sujeito as intervenções. Como essa percepção é variável, pode configurar um viés metodológico.(5)

Em todos os aspectos citados, as fases do PE se fazem presentes, favorecendo o desenvolvimento de vários sistemas de classificação relacionados aos diagnósticos. Por conseguinte, as intervenções e os resultados de enfermagem deles decorrentes transformam o modo de refletir, de abordar e de atuar de toda a equipe de enfermagem.(5,6)

A relevância desse estudo se assenta sobre a escassez de evidências científicas que ofereçam indicadores das intervenções para o paciente de alta complexidade com o diagnóstico/condição médica de hipovolemia, a despeito da sua alta incidência de morbimortalidade em diversos contextos clínicos.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, concluiu-se que as intervenções contidas na NIC/NANDA/NOC estão em consonância com a realidade sobreposta no cotidiano da Unidade de Terapia intensiva exposta nos artigos em serviços de referência, com ressalva para os serviços que enfrentam dificuldades técnicas e/ou infra estruturais. Esse é um estímulo para que se conheçam os procedimentos advindos dessa aliança, uma vez que ela facilita o raciocínio diagnóstico e a tomada de decisão clínica pelo enfermeiro, materializadas nas intervenções de enfermagem, estabelecendo opções de tratamento para resolução de um diagnóstico de enfermagem.

Para o diagnóstico de VLD, as intervenções prioritárias para o gerenciamento foram: controle da hipovolemia, a fim de evitar o choque; terapia endovenosa, monitoração dos sinais vitais (sobretudo PA e FC), monitoração hídrica e supervisão do paciente. Consequentemente, os resultados de enfermagem (NOC) para VLD foram: Equilíbrio eletrolítico e acidobásico, equilíbrio hídrico e hidratação, tomados pelos autores como alvos terapêuticos chave.

Consensualmente, a essência primordial do cuidado de enfermagem é a prevenção primária, no qual a equipe de enfermagem é a mais habilitada para reconhecer precocemente os sinais e sintomas de VLD. O conhecimento dos protocolos permite fazê-lo de forma precisa e confiável evitando, assim, danos à vida do paciente na UTI. Munido desses conceitos, o enfermeiro desenvolve um trabalho substancial no cuidado em saúde e deve estar envolvido com a promoção, proteção, prevenção e recuperação da saúde do ser humano, levando esse profissional enfermeiro averiguar constantemente as ferramentas que indicam os caminhos para a melhoria da qualidade de suas ações.

A estratégia de pico favoreceu no direcionamento da pesquisa ao potencializar o encontro de evidências cientificas, otimizando as buscas. Esse estudo aponta força de evidência moderada. Destarte, a revisão sistematizada da literatura aqui exposta serve como recurso e alicerce para futuras pesquisas na área de saúde, além de corroborar e respaldar a prática clínica do enfermeiro, mediante as formas de gerenciar o paciente com hipovolemia na Unidade de Terapia Intensiva.

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