REVIEW ARTICLES

Implications of nursing intervention Management of cerebral edema in patients after stroke: Systematized Review of Literature

Implicações da intervenção de enfermagem Gerenciamento do edema cerebral em pacientes após Acidente Vascular Cerebral : Revisão Sistematizada da Literatura

Jane de Azeredo Rodrigues¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Cerebral edema is a complication of stroke that can develop by the hour and peaks within 2 to 5 days of injury and can lead to severe neurological deterioration and even brain death due to decreased perfusion in brain tissue. The objective of this study was to find the best evidence about the nursing intervention in cerebral edema in patients after stroke. It is a computerized integrative review carried out in the databases of the Virtual Health Library (VHL) and PubMed in the period 2011 to 2017. We selected selected 10 articles in relation to the strength of evidence and clinical relevance. Considering that ischemic stroke is mainly responsible for the formation of cerebral edema, it is concluded that the neurological monitoring of this patient should be strict, mainly in the first 24 hours and between 2-5 days of the stroke. The clinical, invasive and noninvasive, and noninvasive hemodynamic evaluation of patients with stroke is important for a rigorously monitored neurological course of cerebral edema and to define the appropriate nursing intervention to be implemented.

Key-words: Cerebral edema. Stroke. Brain perfusion. Nursing Diagnosis.

RESUMO

O edema cerebral é uma complicação do acidente vascular cerebral (AVC) que pode se desenvolver à horas e ter seu pico entre 2 a 5 dias da injúria, podendo levar a deteriorização neurológica grave e até a morte encefálica devido a diminuição da perfusão no tecido cerebral. O objetivo deste estudo foi bucar a melhor evidência sobre a intervenção de enfermagem no edema cerebral em paciente após AVC. Trata-se de uma revisão integrativa computadorizada realizada nas bases de dados da biblioteca virtual em saúde (BVS) e PubMed no período de 2011 a 2017. Foram selecionados selecionados 10 artigos avaliados em relação a força de evidência e relevãncia clínica. Considerando que o AVC isquêmico é o responsável em maior parte pela formação do edema cerebral, conclui-se que o monitoramento neurológico deste pacientes deve ser rigoroso, principalmente, nas primeiras 24h e entre 2-5 dias do AVC. A avaliação clínica, hemodinâmica invasiva e não invasiva, metabólica dos pacientes acomentidos por AVC é importante para a para um rigosos monitoramente neurológico do edema cerebral e para definir a interveção de enfermagem adequada a ser implementada.

Palavras-chaves: Edema cerebral. Acidente vascular cerebral. Perfusão cerebral. Diagnóstico de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado pela diminuição ou completa interrupção do aporte sanguineo cerebral¹. O tipo de AVC mais frequente é o isquêmico (80%), comparando-se ao hemorrágico (15%)¹, e uma das graves complicações pós AVC é o edema cerebral que pode influenciar na perfusão encefálica.

A perfusão do tecido no cerebral é de aproximadamente 50 a 55/ml/100gr/min.2 em condições normais. Após o AVC isquêmico, os pacientes com infartos hemisférico grande apresentam alto risco de deterioração neurológica do edema cerebral³. A manutenção da oxigenação e pressão arterial adequadas é fundamental no cuidado neuroprotetor de pacientes com lesões cerebrais por AVC isquemico4, evitando efeitos deletericos da perfusão cerebral ineficaz e do aumento da pressão intracraniana (PIC).

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o principal objetivo dos cuidados com paciente grave, é evitar a injuria secundária, mantendo estabilidade hemodinamica, metabolica e respiratoria5, para além de manter uma boa oxigenação encefálica, preservar as capacidades neurológicas nos pacientes acometidos por AVC.

As previsões para 2020 sugerem que o AVC se manterá entre as primeiras causas de morte, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, e que provocará, anualmente, perda de 61 milhões de dias de vida saudáveis6. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi bucar a melhor evidência sobre a intervenção de enfermagem no edema cerebral em paciente após AVC e contribuir para a prática clínica baseada em evidências.

Quetão prática: Para o cliente de alta complexidade com diagnóstico de acidente vascular cerebral em risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, qual a intervenção de enfermagem mais eficaz para sua resolução?

Quadro 1 - Estratégia da pegunta PICO, Niterói 2017.

METODOLOGIA

Revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online computadorizada de artigos publicados no período de 2011 a 2017. A busca foi realizada entre julho e novembro de 2017, utilizando os descritores edema cerebral, acidente vascular cerebral, cuidados intensivos de enfermagem e hemodinâmica cerebral nas bases de dados da biblioteca virtual em saúde (BVS), na Pub Med, Scientific Electronic Libary Online (SciELO) e BDENF. Sem filtragens foram encontrados um total de 1,768 trabalhos que ao serem analisados, houve necessidade para uma melhor seleção, colocar filtros de texto disponível, limite adulto/idoso, idioma, revista e ano de publicação, . Obteve 529 trabalhos após uso dos filtros. Após essa filtragem foram escolhidos 10 artigos os quais atenteram ao critério de inclusão para realizar este estudos que foi pacientes vítimas de AVC, edema cerebral e perfusão cerebral. E foram excluído deste estudos artigos de pacientes pediátricos, artigos que descreviam edema cerebral proveniente de outras neuropatologias e traumas cranianaos. Na base BDENF, com descritores edema, circulação colateral e AVC, não obteve resultado satisfatório na pesquisa.

RESULTADOS

Foram pesquisados na biblioteca virtual da saúde (BVS) estudos relacionados a edema cerebral após AVC que podem estar associados ao risco de perfusão cerebral diminuida, principalmente, o isquêmico. As bases de dados que forneceram os melhores resultados e maiores quantidades de estudos foram SCIELO e Pub Med sendo a maior parte dos artigos brasileiros visto que um é de cuba e um é dos EUA, dos dez artigos selecionados para a realização deste estudo. Dos 529 trabalhos obtidos após filtragem, dez artigos foram escolhidos e avaliados detalhadamente para inclusão nesta revisão e mostraram que, o tipo de AVC mais frequente é o isquêmico (80%) comparando-se ao hemorrágico (15%)1 e que na escala mundial o AVC é a segunda causa de morte, ocorrendo predominantemente, em adultos de meia-idade e idosos. A avaliação hemodinâmica e metabólica do encéfalo nas lesões cerebrais englobam ações para o planejamento de redução de lesões secundárias ⁽²⁾, além da avaliação clínica para melhor monitoramento neurológico e identificação o edema cerebral.

Embora a mortalidade possa ser reduzida por hemicraniectomia precoce em pacientes selecionados, a terapia destinada a baixar a PIC, reverter o edema cerebral e manter a perfusão cerebral continua torna-se um componente chave no manejo destes pacientes (3). Logo torna-se necessário que o enfermeiro de UTI esteja apto e especializado para reaizar uma avaliação criteriosa dos pacientes acometidos por AVC diagnósticando precocemente o risco de perfusão cerebral ineficaz devido o edema cerebral e evitar maiores complicações.

Quadro 2 – Síntese de Evidências Científicas nas bases LILACS, SCIELO, MEDLINE e PUBMED, Niterói, 2017.

DISCUSSÃO

O tipo de AVC mais prevalente é o isquêmico e seu público alvo são adultos de meia-idade e idosos. O exame neurológico destes pacientes é essencial para identificação desta lesão secundária, já que o edema começa a se desenvolver a horas do inicio do AVC, com picos 2 a 5 dias e, em seguida pode resolver-se gradualmente3 necessitando de intervenções.

Com grandes infartos o inchaço pode danificar e deslocar as estruturas cerebrais e comprometer o fluxo sanguineo cerebral⁽³⁾ podendo causar lesão ao tecido cerebral por diminuição do fluxo sanguineo cerebral e conseuqentemente na oxigenação e edema do tecido. O fluxo sanguineo cerebral varia diretamente com a pressão de perfusão cerebral (CPP) que é definida como a diferença das pressões arteriais e intracranianas médias 2 e a CPP recomendada é superior a 70 mmHg para garantir ao cerebro suprimentos suficientes para seu funcionamento.

A perfusão normal do tecido cerebral é de aproximadamente 50 a 55 ml/100gr/min.⁽²⁾ e na ausência de um fluxo sanguineo constante e adequado a auto-regulação cerebral é considerada prejudicada. Alguns estudos apontam a hipercapnia como tratamento de pacientes neurocriticos, pois ela provoca a dilatação das arteríolas cerebrais e o aumento do fluxo sanguineo cerebral⁽²⁾, enquanto a hipocapnia induzida pela hiperventilação pode diminuir este fluxo, o volume sanguineo cerebral e a pressão de perfusão cerebral devido a vasoconstricção⁽²⁾, terapias utilizada na prática clinica para controlar a hipertensão intracraniana.

A anemia pode piorar o desfecho do paciente porque pode levar a isquemia reduzindo a oferta de oxigenio no tecido cerebral, o valor recomendado de hemoglobina é superior a 10 g/dl para pacientes com lesão capaz de manter a capacidade de carga de oxigênio ideal garantindo adequada perfusão cerebral em uma temperatura corporal menor que 36°C.

A hipertemia promove a piora do quadro clínico, enquanto a hipotermia demonstrou reduzir a taxa de metabolismo aérobico, proteção da barreira hematoencefálica e diminuição na produção de radicais livres evitando maiores danos cerebrais.

O uso, de agentes osmóticos, como manitol e a solução salina hipertônica (HS), são frequentes administradas a pacientes com edema pós AVC e são recomendadas pela diretrizes da American Heart Association (AHA)⁽³⁾ importante para a redução da pressão intracraniana e melhor perfusão cerebral, embora os dados relativos ao seu efeito no resultado sejam limitados.

Outro estudo, demonstrou bom resultado no tratamento simultanêo com ventilação posição prona (VPP) e hemofiltração de alto volume (HFAV) em dois pacientes vitimas de AVC hemorrágico aneurismático com hemorragia subaracnóidea (HSA), complicada por insulficiência respiratória catastrófica e choque séptico refratário.

Técnicas aplicadas pela fisioterapia levam a alterações hemodinâmicas transitórias, podendo cursar com alterações inclusive da PIC5 devido ao aumento momentâneo da pressão intratorácica que diminui o retorno venoso cerebral e elevação da PIC.

A abundante circulação colateral cerebral natural (pré-existente) é um fator importante que pode influenciar no prognóstico do paciente com AVC e está associada a melhor estado clínico após AVC e a melhor prognóstico.

Alguns sinais e sintomas neurológicos citados podem ajudar no diagnóstico precoce de perfusão tissular cerebral ineficaz, por serem sugestivo de edema cerebral, tais como: agitação, cognição impedida, síncope, inquietute, ansiedade inexplicável, vômitos e hipertensão arterial⁽⁹⁾.

Para desfecho desta discussão, o enfermeiro da UTI deve estar qualificado, apto e atento para além da avaliação clínica, durante a realização da anamese e exame físico neurológico do paciente após AVC, saber realizazar tanto a avaliação hemodinâmica invasiva e não invasiva, quanto metabólica, baseado nos exames laboratóriais e de imagens que forneçam dados que ajudem a chegar ao dignóstico precoce de perfusão tissular ineficaz devido o edema cerebral. Logo, é necessário mais estudos voltados para o diagnóstico precoce de Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz em pacientes vítimas de AVC, para que a prática clínica deste profissional seja baseada em evidências científicas garantindo ao cliente uma assistência qualificada e eficaz.

CONCLUSÃO

Diferentes situações podem colocar os pacientes neurológicos em risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Porém, neste estudo foram selecionados apenas os casos nos quais os pacientes eram vítimas de AVC. Algumas ações de enfermagem, além das descritas na NIC, podem contribuir no tratamento dos pacientes com este diagnóstico de enfermagem. Sendo assim, ainda há a necessidade de mais trabalhos que validem as atividades discutidas neste estudos como de forte valor científico para que sejam incluídas nas atividades da intervenção de enfermagem da NIC, gerenciamento do edema cerebral, nos pacientes após AVC, para que a prática clínica deste profissional seja baseada em evidências científicas garantindo ao cliente uma assistência qualificada e eficaz.

REFERÊNCIAS

1. Lima Ana Carolina Maria Araújo Chagas Costa, Silva Aurilene Lima da, Guerra Débora Rodrigues, Barbosa Islene Victor, Bezerra Karine de Castro, Oriá Mônica Oliveira Batista. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com acidente vascular cerebral: revisão integrativa. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2016 Aug [cited 2017 Aug 30] ; 69( 4 ): 785-792. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672016000400785&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690423i.

2. Bor-Seng-Shu Edson, Kita Willians S., Figueiredo Eberval G., Paiva Wellingtons S., Fonoff Erich T., Teixeira Manoel J.et al . Cerebral hemodynamic: concepts of clinical importance. Arq. Neuro-Psiquiatr. [Internet]. 2012 May [Cited 2017 July 15]; 70 (5): 352-356.Availablefrom: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X20120005000107&Ing=en.http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2012000500010.

3. Diringer Michael N, Scalfani Michael T, zalulia Allyson R, Videen Tom O, Dhar raj. Cerebral hemodynamic and metabolic effects of equi-osmolar doses mannitol and 23.4% saline in patientes with edema following large ischemic stroke. Neurocritical care, 14(1) (2011): 11-17. PMC. Web> 30 Mar.2017. http://doi.org/10.1007/s12028-010-9465-8.

4. Cornejo Rodrigo, Romero Carlos, Ugalde Diego, Bustos Patricio, Diaz Gonzalo, Galvez Ricardo et al. Hemofiltração de alto volume e ventilação em posição prona em hemorragia subaracnóidea complicada por grave síndrome do desconforto respiratório agudo e choque séptico refratário. Rev. Bras.ter. intensiva [Internet]. 2014 June [cited 2017 Oct 21]; 26(2): 193-199. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X20140002000193&Ing=en. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140028.

5. Ferreira Lucas Lima, Valenti Vitor Engracia, Vanderlei Luiz Carlos Marques. Fisioterapia respiratoria na pressão intracraniana de pcientes graves internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistematica. Rev.bras.ter.intensiva [internet]. 2013 Dec [cited 2017 July 25]; 327-333. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_asttext&pid=S0103-507X2013000400327&ing+en. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20130055.

6. Ramos Borlot Dulce María. Principales características clinicopatológicas de pacientes con hemorragia cerebral. MEDISAN [internet]. 2013 Jan [cited 2017 Jul 15]; 17(1): 38-44. Disponível em : http://scielo.sld.cu/scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S1029-30192013000100006&Ing=pt.

7. Alves Heitor Castelo Branco Rodrigues, Pacheco Felipe Torres, Rocha Antonio J.. Collateral blood vessels in acute ischemic stroke: a physiological window to predict future outcomes. Arq. Neuro-Psiquiatr. [Internet]. 2016 Aug [cited 2017 Dec 03] ; 74( 8 ): 662-670. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2016000800662&lng=en. Epub May 20, 2016. http://dx.doi.org/10.1590/0004-282X20160050.

8. Moreira Rafaella Pessoa, Araujo Thelma Leite de, Cavalcante Tahissa Frota, Guedes Nirla Gomes, Lopes Marcos Venicios de Oliveira, Chaves Emília Soares. Análise de conceito do resultado de enfermagem Mobilidade em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev.bras. enferm. [internet]. 2014 Jun [cited 2017 Nov 12]; 67 (3): 443-459. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php? Script=sci_arttext&pid=S0034-71672014000300443&Ing=pt. http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140059.

9. Almeida Mirian de Abreu,Silva Marcos Barragan da, Panato Bruna Paulsen, siqueira Ana Paula de Oliveira, Silva Mariana Palma da, Engelman Bruna, Severo Isis Marques, Nomura Aline Tsuma Gaedke. Clinical indicators to monitor patients with risk for ineffective cerebral tissue perfusion. Invest Educ Enferm. 2015; 33(1): 155-163. Disponível em from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072015000100018&lng=en&tlng=en.

10. Paganim Angelita, souza Emiliane Nogueira de, Azzolin Karina, Rabelo Eneida Rejane. Nursing interventions implemented according to the most prevalent nursing diagnoses en intensive care: cross-sectional study. Online braz j nurs [Internet]. 2010 [citado 2017 Out 21]; 9(3): 01-16. Disponpivel em: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-4285010000300009&Ing=pt. http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20103143.