REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based interprofessional practice guidelines for altered sensory perception related to the risk of pressure ulcer in ICU – systematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência sobre percepção sensorial alterada relacionada ao risco de úlcera por pressão em UTI – revisão sistematizada da literatura

Angélica Gomes Correia¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: To identify in the literature the complications caused by the patient with a nursing diagnosis: altered sensory perception, the importance of prevention for the risk of injury and the role of the nurse in the care of patients with altered sensory perception. Methods: This is a descriptive and qualitative research and the type of study used was bibliographical from existing material available in the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Results: The results reveal 10 publications identified and analyzed by the thematic analysis technique, in which three categories of analysis emerged: Impacts caused to a patient diagnosed by nursing with altered sensory perception; Relationship between sensory perception and risk of injury in intensive care patients and the role of the nurse in the implementation of preventive measures to patients with altered sensory perception. Conclusion: Through this study, the diagnosis of altered sensory perception is directly related to the risk of pressure injury in critical patients in Intensive Care Units, due to the patient's cognitive limitations to the point of not being able to identify, identify or communicate any discomfort in relation to the body pressure exerted on the bed.

Key words: sensory perception, nursing care, pressure ulcer and intensive therapy.

RESUMO

Objetivo: Identificar na literatura as complicações causadas pelo paciente com diagnóstico de enfermagem: percepção sensorial alterada, a importância da prevenção para o risco de lesão e o papel do enfermeiro na assistência ao paciente com percepção sensorial alterada. Métodos: Trata-se de uma pesquisa descritiva e qualitativa e o tipo de estudo utilizado foi bibliográfico a partir de material já existente disponível na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Resultados: Os resultados revelam 10 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, na qual surgiram três categorias de análise: Os impactos causados a um paciente diagnosticado pela enfermagem com percepção sensorial alterada; Relação entre a percepção sensorial e risco de lesão em pacientes internados em terapia intensiva e o Papel do enfermeiro na implementação de medidas preventivas ao paciente com percepção sensorial alterada. Conclusão: Conclui-se que através deste estudo, o diagnóstico de percepção sensorial alterada está diretamente ligado ao risco de lesão por pressão nos pacientes críticos nas Unidades de Terapia Intensiva, devido ao paciente apresentar limitações cognitivas a ponto de não conseguir apontar, identificar ou comunicar qualquer desconforto em relação a pressão corporal exercida sobre o leito.

Palavras-Chave: percepção sensorial, cuidados de enfermagem, úlcera por pressão e terapia intensiva.

INTRODUÇÃO

No início do século XX, enfermeiros e educadores nos Estados Unidos descobriram que os enfermeiros, de uma forma independente, diagnosticavam e tratavam algo ou alguma coisa relacionada aos pacientes e suas famílias e que se divergia dos diagnósticos médicos e assim ao longo dos anos foi criado o conceito de diagnóstico de enfermagem, inspirando e encorajando enfermeiros a buscarem práticas independentes baseada em conhecimentos profissionais.

Desse modo, destacamos o diagnóstico de percepção sensorial perturbada, que é definido como “estado em que o indivíduo/grupo apresenta, ou está em risco de apresentar, uma mudança na quantidade, no padrão ou na interpretação dos estímulos recebidos.⁽¹⁾

Herdman e Kamitsuru definem em seu livro que Percepção/Cognição é entendido como o “sistema humano de processamento que inclui atenção, orientação, sensação, percepção, cognição e comunicação”.⁽²⁾

Podemos fazer referência e correlacionar o diagnóstico de percepção sensorial perturbada com o risco de lesão em pacientes internados em uma Unidade de Terapia intensiva, pois o quadro de percepção sensorial é um fator de risco para o aparecimento de lesão por pressão.

O conceito de lesão por pressão é definido como dano localizado na pele ou em tecidos moles que geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao outro dispositivo e que essa lesão pode ser apresentada em pele íntegra ou lesão aberta, podendo ser ou não dolorosa.⁽³⁾

O risco para lesão é definido como “estado em que o indivíduo apresenta o risco de dano devido a um déficit perceptivo ou fisiológico, à falta de atenção aos perigos ou à idade maturacional”.⁽¹⁾

O paciente pode permanecer um período curto ou longo em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para sua recuperação parcial ou completa, e nesse período é necessário que alguns cuidados sejam prestados pela equipe de enfermagem, pois, com o paciente debilitado, o senso de percepção é alterado, fazendo com que o mesmo perca a autonomia de atividades basais e rotineiras em sua vida, como mudança de decúbito, deambulação e até a higiene íntima.

Diante das informações descritas, pode-se perceber que o paciente diagnosticado pela enfermagem com percepção sensorial alterada e internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, pode apresentar riscos que podem vir a agravar mais o quadro em que se encontra, dessa forma o enfermeiro intensivista deve estar apto e preparado para a assistência e manter a integridade física do paciente.

O projeto de pesquisa em questão tem como objetivos identificar na literatura as complicações causadas pelo paciente com diagnóstico de enfermagem: percepção sensorial alterada, a importância da prevenção para o risco de lesão e o papel do enfermeiro na assistência ao paciente com percepção sensorial alterada.

Questão prática: Como otimizar o cuidado interprofissional do(a) paciente de alta complexidade com percepção sensorial alterada relacionado ao risco de úlcera por pressão por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

Quadro 1 - Estratégia de PICO. Niterói, 2018.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo com uma abordagem qualitativa, que há uma relação entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser trazido em números e não requer uso de métodos e técnicas estatísticas.⁽⁴⁾

Já no estudo descritivo, procura-se descrever as características de determinada população ou fenômeno de relações variáveis, os fatos são observados m analisados, classificados e interpretados sem a interferência do pesquisador.⁽⁴⁾

O tipo de pesquisa escolhido para a elaboração do projeto foi o bibliográfico, pois se define quando elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros e artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na internet.⁽⁴⁾

Foram utilizados como critérios de inclusão dados de artigos em um período de 2009 a 2017, contidos nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), onde foram encontradas nas seguintes fontes de busca (SciELO, LILACS e BDENF) artigos em português relevantes ao tema proposto elaborados por Enfermeiros, Acadêmicos de Enfermagem com foco principal a percepção sensorial em pacientes de terapia intensiva e prevenção de úlceras por pressão. Como critérios de exclusão foram os artigos como revisão de literatura, artigos com texto incompleto e artigos que não atendem ao recorte temporal proposto.

Os descritores empregados para a busca foram através da pesquisa realizada nos artigos foram suas informações sobre a percepção sensorial dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, em relação à implementação da equipe de enfermagem e/ou à ineficiência do protocolo adotado tendo como consequência ao desenvolvimento de úlceras por pressão no qual foram utilizados os seguintes descritores para a busca de artigos relevantes ao tema proposto: percepção sensorial, cuidados de enfermagem, úlcera por pressão e terapia intensiva.

Síntese das evidências científicas: No presente estudo foram escolhidos 10 artigos para a análise e discussão dos dados obtidos. Foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão por apresentar relevância ao tema proposto, surgindo assim, três categorias de análise: Os impactos causados a um paciente diagnosticado pelo enfermeiro com percepção sensorial alterada; Relação entre a percepção sensorial e risco de lesão em pacientes internados em terapia intensiva e o Papel do enfermeiro na implementação de medidas preventivas ao paciente com percepção sensorial alterada.

Para a busca bibliográfica das evidências foi utilizada uma combinação dos componentes da estratégia PICO. Sendo (P) Pacientes internados em alta complexidade apresentando risco por lesão devido percepção sensorial alterada AND (I) Promover mudança de decúbito, proteção de proeminências ósseas, manejo de umidade, fricção e cisalhamento e redistribuição de pressão AND (C) Controle ou Comparação AND (O) Baixo índice de lesões por pressão, otimização da mudança de decúbito, mobilização do paciente.

Para um melhor entendimento de ordem de seleção, inclusão de artigos selecionados e relevantes ao tema, exclusão de artigos que não possuíam critérios e exclusão após leitura na íntegra, foi elaborado abaixo um fluxograma.

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos. Niterói, 2018.

RESULTADOS

Após a análise minuciosa e uma leitura crítica dos artigos selecionados, foi realizada a síntese de evidências científicas em ordem cronológica como está distribuída no quadro abaixo:

Quadro 2 - Síntese das evidências científicas. Niterói, 2018. Autores, Data e País.

Foi utilizada a tabela disponível no Ministério da saúde(5) para a elaboração do quadro acima quanto à força de evidência de cada conteúdo dos artigos selecionados para a discussão do projeto.

DISCUSSÃO

Após a leitura interpretativa, os achados foram codificados e categorizados conforme a pertinência do tema discutido frente à proposta deste estudo, nos quais surgiram 3 categorias de análise para simplificar e responder a questão do tema proposto: Os impactos causados a um paciente diagnosticado pelo enfermeiro com percepção sensorial alterada; Relação entre a percepção sensorial e risco de lesão em pacientes internados em terapia intensiva e o Papel do enfermeiro na implementação de medidas preventivas ao paciente com percepção sensorial alterada.

1. Os impactos causados a um paciente diagnosticado pelo enfermeiro com percepção sensorial alterada.

A percepção sensorial diminuída prejudica não só a mobilidade, mas também apresentam alto risco para desenvolvimento de úlcera por pressão não pacientes submetidos à cuidados intensivos devido à instabilidade hemodinâmica, limitações ambientais, restrição de movimentos e uso de drogas sedativas e analgésicas.⁽⁶⁾

Em pacientes com percepção sensorial alterada, deve-se ter uma atenção intensificada, pois o mesmo muitas vezes não consegue indicar ou comunicar o desconforto, tornando-se mais vulnerável ao desenvolvimento de úlcera por pressão.⁽⁷⁾

Em um estudo realizado por Silva et al.⁽⁷⁾, a habilidade de responder significamente a pressão ou desconforto, no caso percepção sensorial, obtivemos um coeficiente de 29,0% dos pacientes classificados como completamente limitados e 36,4% com leve limitação.

E através desses números, podemos dizer que a percepção sensorial é um fator importante quando se trata em um ambiente de terapia intensiva, e que esses, são determinantes para a adoção de medidas preventivas para o surgimento de lesão por pressão.

Pode-se dizer que em uma Unidade de Terapia Intensiva são apontadas como lugar mais propício para desenvolvimento de úlceras por pressão justamente por já diminuir mobilidade dos pacientes e sua percepção sensorial, e este fator pode também ser relacionado à condição clínica que o mesmo apresenta, podendo agravar o plano terapêutico do mesmo, visto que o confinamento e o excesso de dispositivos que são instalados no paciente dificultam também a mobilidade e mudança de decúbito no leito.⁽⁸⁾

De acordo com Zambonato & Beghetto⁽⁹⁾ foi verificado maior incidência de úlceras por pressão em pacientes em pior percepção sensorial, mobilidade, atividade e umidade, sendo que ficou evidenciado que qualquer alteração na percepção sensorial triplicou as chances do aparecimento de úlceras por pressão. E podemos complementar com o estudo de Caldini et al.⁽¹⁰⁾ dizendo que a maioria dos pacientes internados com risco de lesão iminente possuíam sua percepção sensorial completamente limitada, não tendo a capacidade de apontar os locais de desconforto causados pela pressão nas proeminências ósseas.

Pudemos perceber que a percepção sensorial é uma condição a ser avaliada pelo enfermeiro em suas visitas de rotina, e que o mesmo, em um ambiente de terapia intensiva, deve estar sempre atento quanto à percepção sensorial que pode ser modificada por conta da condição clínica do paciente ou pelo confinamento da internação, identificando assim o risco para lesão por pressão.

2. Relação entre a percepção sensorial e risco de lesão em paciente internados em terapia intensiva.

A importância do diagnóstico de enfermagem é a base para o plano de intervenções na tentativa de alcançar resultados satisfatórios para o paciente internado, e isso é atribuição exclusiva do enfermeiro.⁽¹¹⁾

O processo de enfermagem é uma forma técnica que orienta a prática dos profissionais assumindo características de prática reflexiva do enfermeiro sobre os significados implícitos em suas ações, reações e transações com o paciente internado e através desse pensamento, possibilita mudar e transformar o raciocínio e julgamento nas mudanças práticas.

A equipe de enfermagem desempenha um papel fundamental através de medidas preventivas como mudança de decúbito, administração da nutrição correta, evitar ao máximo a exposição do paciente à umidade e evitar fricção e cisalhamento ao leito, fazendo com que venha a prevenir o aparecimento de úlceras por pressão em pacientes internados.⁽⁹⁾

O processo de enfermagem é constituído por um conjunto de etapas nas quais são coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e a avaliação que são focadas na individualização do cuidado mediante abordagem de solução de problemas a qual se fundamenta em teorias e modelos conceituais de enfermagem.⁽⁸⁾

Um dos instrumentos ou escalas muito frequentemente adotadas pelos enfermeiros de unidade de terapia intensiva é a Escala de Braden, pois a mesma engloba diversos fatores que são determinantes para a implementação do cuidado de enfermagem e um desses fatores é a percepção sensorial.

A utilização da escala de Braden em terapia intensiva tem por finalidade auxiliar os enfermeiros na avaliação clínica quanto ao risco de desenvolvimento de úlceras por pressão e ao mesmo tempo, planejar estratégias efetivas para a prevenção da mesma.⁽¹²⁾

A avaliação de risco de úlcera por pressão deve ser avaliada pelo enfermeiro de uma forma sistematizada na admissão do mesmo, bem como ao longo da sua internação sempre que houver alterações em sua condição clínica e essa avaliação deve se dar através de um instrumento ou escala para a identificação de fatores predisponentes favorecendo o planejamento de medidas preventivas.⁽¹³⁾

O enfermeiro que atua em terapia intensiva tem uma visão holística ao paciente grave, incluindo não só o diagnostico em que se encontra, mas também as intervenções e avaliações especificas da enfermagem como forma de uma perspectiva voltada para a melhoria da qualidade de vida.⁽⁷⁾

Como foi descrito nos parágrafos acima podemos ter clara noção de que o risco de lesão por pressão está diretamente ligado ao diagnóstico de percepção sensorial alterada, uma vez que o paciente se torna debilitado e com isso, estatisticamente o número de casos em paciente de terapia intensiva com abertura de lesões por pressão é maior tornando assim mais dificultosa a recuperação e alterações durante o tratamento do paciente.

3. Papel do enfermeiro na implementação de medidas preventivas ao paciente com percepção sensorial alterada.

A competência de implementação dos planos de assistência em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é uma prática de rotina do Enfermeiro, uma vez que o mesmo é responsável por conceder assistência em tempo integral, conforto ao paciente internado e o cuidado humanizado.

O risco de desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes internados em terapia intensiva não depende somente da habilidade técnica do profissional de enfermagem, mas também de instrumento de medidas, no caso escalas desenvolvidas para que sejam avaliadas as possibilidades, podendo com a avaliação, serem implementadas medidas preventivas.⁽⁷⁾

É imprescindível que os pacientes internados em terapia intensiva pois a manutenção da integridade da pele é diretamente ligada ao cuidado de enfermagem, pois essas lesões constituem problemas graves e caros no cuidado prestado ao paciente.⁽⁸⁾

Em seu estudo Araújo et al.⁽⁸⁾ relata que o diagnóstico de lesão por pressão é definido através de métodos visuais que são determinantes para a classificação das úlceras por estágios, sendo eles de I à IV de acordo com os danos causados e como observado nos tecidos podendo chegar até aparte óssea.

Devido esses fatores, podemos entender que o papel do enfermeiro é fundamental no cuidado ao paciente com percepção sensorial alterada no ambiente de terapia intensiva, realizando intensificação do cuidado e conforto, prevenindo lesões com intuito de melhorar o prognóstico do paciente e uma das forma de intensificar o cuidado relacionado a questão do risco de lesão é a adoção de escalas de prevenção de úlceras por pressão.

A Escala de Braden é uma forma de estudar a etiologia das úlceras por pressão e desenvolver medidas de prevenção para que a mesma seja evitada. A escala é avaliada através de subgrupos, tais como: percepção sensorial, atividade, mobilidade, umidade, nutrição e fricção e cisalhamento.⁽⁹⁾

Outra escala bastante também utilizada para a avaliação do risco de lesão por pressão é a de Waterlow, que utiliza variáveis como índice de massa corpórea, continência, mobilidade, sexo, apetite, tipo de pele, débito neurológico, nutrição e medicação como as pontuações de 10 a 20 para definir se há maior ou menor risco.⁽¹⁴⁾

As escalas supracitadas são utilizadas mais comumente em terapia intensiva, pois é onde se encontram em média os pacientes com gravidade acentuada, que possuem alteração de percepção sensorial e diminuição de mobilidade no leito, favorecendo assim o risco de desenvolver lesões por pressão.

Através disso, é importante que o enfermeiro incorpore em seu plano de cuidados, intervenções buscando resultados voltados à prevenção de lesões por pressão, visando proporcionar efeitos positivos ao paciente internado, reduzindo assim, os custos e tempo de permanência.⁽¹⁰⁾

Perante as informações descritas e de estudos citados conseguimos através de números perceber que a percepção sensorial alterada pode levar ao desenvolvimento de úlceras por pressão e que em um ambiente como terapia intensiva esse fator pode ser determinante para o agravamento do quadro do paciente e o papel do enfermeiro intensivista é estar atento quanto à utilização da escala, realizar rotineiramente as avaliações e implementar os cuidados para serem executados pela equipe de enfermagem em prol da prevenção e tratamento do paciente.

CONCLUSÃO

O estudo em questão alcançou os objetivos propostos e é evidente o quanto a implementação e planejamento de plano de cuidados em enfermagem nas Unidades de Terapia Intensiva são importantes para a qualidade do serviço prestado e prognóstico positivo em prol do paciente.

No entanto, não foram encontradas na literatura utilizada para a produção deste artigo, intervenções de outras categorias multiprofissionais que pudessem ser somadas as intervenções de enfermagem em prol de um cuidado mais completo e humanizado ao paciente internado com tipo de diagnóstico de enfermagem abordado, então sugere-se de fato que sejam realizadas pesquisas de campo com a finalidade de abordar e descrever intervenções das demais categorias profissionais para que sejam interligadas à enfermagem no cuidado do paciente internado em terapia intensiva.

O cuidado de enfermagem vem passando por diversas transformações e incorporando novos conhecimentos e avanços tecnológicos na sua prática e isso se relaciona ao fato de estarem crescendo nas unidades hospitalares a Sistematização da Assistência de Enfermagem, que é muito importante para traçar o plano de cuidados e condutas dos profissionais de enfermagem para prestar uma assistência humanizada.

Conclui-se que através deste estudo, o diagnóstico de percepção sensorial alterada está diretamente ligado ao risco de lesão por pressão nos pacientes críticos nas Unidades de Terapia Intensiva, devido ao paciente apresentar limitações cognitivas a ponto de não conseguir apontar, identificar ou comunicar qualquer desconforto em relação a pressão corporal exercida sobre o leito.

Com isso, o enfermeiro deve estar atento ao risco de desenvolvimento de úlceras por pressão nesses pacientes clinicamente debilitados e traçar planos de cuidados e planos de prevenção, utilizando em sua rotina escalas como a de Braden e de Waterlow e através delas as intervenções devem ser estabelecidas e cumpridas diariamente evitando assim, a abertura de lesões que podem agravar o quadro clínico do paciente. Desse modo, foi observado que a melhor conduta ou intervenção mais eficaz foi a mudança de decúbito, poia através dela podemos aliviar a pressão de tempo em tempo, evitando que uma área corporal seja mais exposta do que outra e assim a probabilidade de abertura de lesão é menor.

REFERÊNCIAS

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