Journal of Specialized Nursing Care
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Based on evidence, what is the best Digital Technology for glycemic control in critically ill patients? Systematized Literature Review
Com base em evidências, qual é a melhor Tecnologia Digital para controle glicêmico em pacientes críticos? Revisão Sistematizada da Literatura
Wenderson Bruno Herculano da Silva1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2
1 Enfermeiro, aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF).
2 Doutora, professora. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br
ABSTRACT
Introduction: The wards serve different types of people in different health states, one of the sectors that are of great importance to the community in general are the critical sectors, one of these sectors are the Intensive Care Units (ICU), specialized or not, in this environment In the hospital, patients who need comprehensive care are monitored twenty-four hours a day by the entire health team. Objective: To synthesize and discuss the knowledge produced in the literature about ideal glycemic values in critically ill patients, it is intended to answer the following practical question: based on evidence, what are the best strategies and digital technologies for nursing intervention in care for patients with hyperglycemia due to stress. Methods: This is an integrative review, a research method that summarizes research results from the literature through a systematic analysis process. Result: Some studies were carried out to prove the effectiveness of monitoring and glycemic control so that the values do not exceed the ideal limits to maintain good organic functioning. Conclusion: It was observed through this systematic review of the literature that an alignment in the blood glucose collection and control processes becomes beneficial for patients to reach and maintain glycemic values within acceptable levels.
Key words: Glycemic Control; Early Medical Intervention; Intensive Care Units; Monitoring Physiologic.
RESUMO
Introdução: As enfermarias atendem diversos tipos de pessoas em diferentes estados de saúde, um dos setores que são de grande importância para a comunidade em geral são os setores críticos um desses setores são as Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) especializadas ou não, neste ambiente hospitalar são acompanhados os pacientes que necessitam de atenção integral vinte e quatro horas por dia, por toda a equipe de saúde. Objetivo: Sintetizar e discutir o conhecimento produzido na literatura sobre valores glicêmico ideais nos pacientes críticos e pretende-se responder a seguinte questão prática: com base em evidências, quais as melhores estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem em cuidados ao paciente com hiperglicemia por estresse. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa, método de pesquisa que sumariza resultados de pesquisa da literatura por meio de um processo de análise sistemática. Resultado: Alguns estudos foram feitos para comprovar a eficácia de uma monitorização e controle glicêmico para que os valores não ultrapassem os limites ideais para se manter um bom funcionamento orgânico. Conclusão: Observou-se através desta revisão sistematizada da literatura que um alinhamento nos processos de coleta e controle da glicemia tornam-se benéficos para que os pacientes atinjam e mantenham os valores glicêmicos dentro dos níveis aceitáveis.
Palavras Chaves: Controle Glicêmico; Intervenção Médica Precoce; Monitorização Fisiológica; Unidades de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO
As enfermarias atendem diversos tipos de pessoas em diferentes estados de saúde, um dos setores que são de grande importância para a comunidade em geral são os setores críticos, um desses setores são as Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) especializadas ou não. Neste ambiente hospitalar são acompanhados os pacientes que necessitam de atenção integral vinte e quatro horas por dia, por toda a equipe de saúde (1,2).
Segundo o Ministério da Saúde paciente critico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental (3-5).
Quando o paciente se encontra internado independente do motivo clínico que o levou a internação, ele sofre alterações metabólicas que influenciam em liberações hormonais que podem interferir negativamente na melhora clínica do mesmo, um quadro muito comum nesses pacientes é a hiperglicemia por estresse (3,4).
Neles ocorre uma redução do seu estado nutricional, levando a um estado hipercatabólico, ocasionando a liberação de hormônios contrarreguladores e de citocínas inflamatórias que se elevam em estados críticos (6,7).
A hiperglicemia por estresse é uma resposta metabólica comum que acomete os pacientes que estão gravemente adoentados e não somente os portadores de diabetes do tipo 1 ou tipo 2, mas qualquer pessoa que tenha sofrido um grande trauma ou esteja passando por um processo infeccioso grave, essa hiperglicemia e uma resposta fisiológica as alterações metabólicas que o indivíduo está passando (8).
Esse tipo de aumento na glicemia no paciente pode iniciar-se por respostas fisiológicas diferentes, podendo ser pelos motivos citados: doença grave; trauma; cirurgias e choques; inclui-se também o uso de determinados medicamentos e as nutrições enterais e parenterais (7-9).
Os fatores que participam nessa elevação são as liberações hormonais da epinefrina e o cortisol, além do uso dos glicocorticoides exógenos e das catecolaminas além dos falados mediadores inflamatórios. Independente da causa inicial leva-se a uma inibição da liberação da insulina pelo pâncreas promovendo o aumento da gliconeogênese, a inibição da síntese de glicogênio e da captação de glicose mediada pelos tecidos (2-5).
Os efeitos deletérios que a hiperglicemia ocasiona aos pacientes críticos vão além de um simples aumento na glicemia ou necessidade de mais uma medicação prescrita, ela interfere no balanço hídrico do paciente pelo seu efeito osmótico, essa elevação na glicose acima de 200/ml/dl interfere na resposta inflamatória e imune dos doentes alterando a adesão das células nas suas respostas a quimiotaxia e a fagocitose podendo levar o paciente a uma piora do seu estado de saúde ocasionando seu óbito(1,4).
Esse estudo tem por objetivo sintetizar e discutir o conhecimento produzido na literatura sobre valores glicêmico ideais nos pacientes críticos e pretende-se responder a seguinte questão prática: Com base em evidências, quais as melhores estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem em cuidados ao paciente com hiperglicemia por estresse?
Quadro 1: Estratégia PICO. Niterói, 2022.
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ACRÔNIMO |
DESCRIÇÃO |
COMPONENTE DA QUESTÃO PRÁTICA |
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(P) Paciente |
Paciente hospitalizado em centro de tratamento intensivo. |
Paciente sofrendo estresse hospitalar por distúrbios graves. |
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(I) Intervenção |
Intervenção da enfermagem no controle glicêmico do paciente gravemente enfermo. |
Manter índices glicêmicos dentro dos valores aceitáveis. |
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(C) Comparação |
Comparação com rotinas em diferentes hospitais. |
Não se aplica. |
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(O) Resultado ou Desfecho |
Resultados de Enfermagem (NOC) |
Normoglicêmica dentro dos valores benéficos ao paciente. |
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(T) Tempo |
Trinta dias de internação em UTI |
Trinta dias. |
Fonte: SILVA & CRUZ, 2022.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, método de pesquisa que sumariza resultados de pesquisa da literatura por meio de um processo de análise sistemática, seguindo as etapas: elaboração da questão de pesquisa, busca na literatura dos estudos primários com base nos critérios de inclusão e exclusão, organização dos estudos pré-selecionados, análises críticas dos estudos primários selecionados, análise e síntese dos resultados avaliados, apresentação da revisão integrativa (10).
As pesquisas dos materiais ocorreram no período entre outubro e novembro de 2022, realizada na Biblioteca Virtual de Saúde Regional (BVS) como plataforma de base de dados on-line com os seguintes descritores e seus respectivos sinônimos (DeCS): Controle Glicêmico, Estresse Fisiológico, Unidades de Terapia Intensiva, Intervenção Médica Precoce.
Localizado um total de 249 artigos, destes 125 da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), da Base de dados de Enfermagem (BDenf), 52 do Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (Medline) e 72 da Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Desse total 132 foram eliminados pelo título, 73 excluídos após leitura do resumo, dos 44 que foram selecionados para leitura na íntegra, 23 foram excluídos por não atenderem critérios de inclusão que foram: Pacientes internados em UTIs, “tratamento médico para hiperglicemia” e “hiperglicemia de estresse” Foram mantidas 21 publicações, e por duplicidade, 12 foram descartadas. Seguindo a pesquisa avançamos com a leitura de 9 artigos na íntegra conforme mostra o quadro abaixo e para a classificação da força de evidência utilizou-se os níveis de evidência científica por tipo de estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”
Quadro 2: Nível de Evidência científica por tipo de Estudo.
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AUTORES, ANO E PAÍS |
OBJETIVO DA PESQUISA |
POPULAÇÃO/ AMOSTRA |
TIPO DE ESTUDO
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PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES |
NÍVEL DE EVIDENCIA. |
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1 |
Pinto PS, Oliveira MC. 2016, Brasil. |
Avaliar o perfil glicêmico dos pacientes graves, analisando a associação entre glicemia e desfecho clínico em UTI; e se a glicemia é um marcador de piores diagnósticos.
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24 |
Estudo transversal exploratório multicêntrico |
O estudo sugere que concentrações glicêmicas no sangue coletadas 24 horas antes do desfecho clínico entre participantes na UTI parece ser um bom indicador de desfechos clínicos, e níveis glicêmicos entre 95 a 140 mg dl protegem os pacientes críticos |
2B |
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2 |
Oliveira MS, Lopes RPL, Costa RM, Costa FA, Duarte ACS, Abreu VS, Mata DL, 2022, Brasil. |
Avaliar a relação do risco nutricional pelo Nutrition Risk in Critically III, versão modificada (mNUTRIC) e perfil glicêmico nos desfechos de alta, óbito e tempo de internação de pacientes críticos e verificar o impacto das ferramentas Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II) e do Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA) nesses desfechos |
35 |
Estudo descritivo qualitativo. |
As médias das concentrações glicêmicas não configuraram hiperglicemia nessa amostra. Embora os pacientes que evoluíram a óbito tenham apresentado maiores médias glicêmicas, não houve associação significativa entre as concentrações glicêmicas e os desfechos clínicos. |
2B |
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3 |
Segato THS, 2021, Brasil. |
Avaliar a prevalência e o manejo da hiperglicemia de estresse em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. |
582 |
Estudo descritivo retrospectivo |
O índice elevado de complicações enfatiza a necessidade de padronização nos critérios para diagnóstico e tratamento da hiperglicemia de estresse objetivando melhor prognóstico desses pacientes independentemente da causa do internamento. |
2B |
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4 |
Silva WO, 2013, Brasil. |
Orientar os intensivistas a respeito do nível de controle glicêmico ideal nestes pacientes. |
As principais tecnologias utilizadas na monitorização e tratamento da diabetes |
Estudo de revisão de literatura integrativa |
As glicemias devem ser sempre colhidas de extremidades dos dedos e orelhas, em sistema de rodízio. Caso haja coincidência com coleta de gasometria, usar essa amostra. |
3A |
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5 |
Granadeiro RMA, Alóchio KV, Sá SPC, 2019< Brasil. |
Identificar na literatura os fatores de risco de hipoglicemia durante a infusão contínua de insulina intravenosa. |
Bancos de dados pertencentes à Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), LILACS, MEDLINE, BDENF e PUBMED, |
Estudo de revisão de literatura integrativa |
os profissionais que estão diretamente envolvidos com a terapia acima mencionada e o atendimento ao paciente assistido podem definir comportamentos que minimizam a ocorrência de hipoglicemia e óbitos |
3A |
|
6 |
Carina TP, Lolita DS, Nepomuceno RM, Biancha K, Almeida LF. 2015, Brasil |
Discutir o conhecimento produzido sobre o controle glicêmico de pacientes críticos que recebem infusão contínua de insulina. |
Bases Ovid, Science e Scopus |
Estudo de revisão de literatura integrativa |
É importante fornecer subsídios para o enfermeiro sobre as implicações da hipoglicemia grave durante a infusão contínua de insulina para o controle dos riscos nos processos assistenciais de enfermagem. |
3A |
|
7 |
Carina TP, Lolita DS, Nepomuceno RM, Santos MM, 2015, Brasil. |
Descrever os fatores predisponentes para hipoglicemia, encontrados nos pacientes críticos no pós-operatório de cirurgia cardíaca que receberam ICI. |
550 prontuários |
Estudo quantitativo, descritivo, exploratório e transversal |
Conclui-se que uma medida de segurança, para pacientes com estes fatores, é a coleta de amostras de sangue venoso e o uso de hemogasometros para a aferição da medida glicêmica. |
2B |
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8 |
Viana MV, Moraes RB, Fabbrin AR, Santos MF, Gerchman F, 2014, Brasil. |
Analisar os diversos aspectos relacionados com o controle glicêmico no paciente grave e definir o melhor controle da hiperglicemia nesses pacientes. |
Esta revisão descreveu a epidemiologia, a fisiopatologia, o tratamento e o monitoramento da hiperglicemia no paciente adulto grave |
Estudo de revisão de literatura integrativa |
. Os autores sugerem uma faixa alvo de glicemia entre 140 e 180mg/dL, conforme utilizado no grupo controle do estudo NICE-SUGAR. Além do mais, o melhor método disponível para monitoramento glicêmico deve ser utilizado no cuidado de pacientes graves com hiperglicemia. |
3A |
|
9 |
Beserra LCM, Santos MSL, Silva JKS, Albuquerque AM, 2018, Brasil. |
Explanar sobre a Diabetes Descompensada em terapia intensiva enfatizando o controle Glicêmico através do esquema em Bomba de Insulina |
Artigos indexados nas bases de dados SCIELO e LILACS incluídas na BVS |
Estudo de revisão de literatura integrativa |
Notou-se a importância do controle glicêmico através do uso da bomba de insulina em pacientes críticos, devido a possibilidade de mortalidade em decorrência da descompensação diabética, sendo fundamental a atuação de uma equipe multiprofissional, em especial, do Enfermeiro, no controle, manutenção e acompanhamento desse problema de saúde pública. |
3A |
Fonte: SILVA & CRUZ, 2022.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
O controle glicêmico é a quantidade de glicose que o paciente tem dentro do organismo, a glicose é um carboidrato de cadeia simples e a principal fonte de energia para o organismo, quando a ingesta de glicose ultrapassa a utilizada pelo organismo nas suas funções diárias ocorre o armazenamento da glicose em forma de glicogênio pelo fígado e na musculatura estriada esquelética de modo geral o corpo não deixa ultrapassar 180mg/dl de concentração glicogênica circulante na corrente sanguínea(5,6,8).
O grande responsável pelo controle glicêmico no organismo é o pâncreas, quando ocorre uma alta quantidade de glicose circulante no organismo o pâncreas produz a insulina que é o hormônio responsável por encaminhar as moléculas de glicose para dentro das células, diminuindo desta forma a concentração de glicose no plasma. Quando ocorre o efeito contrário que é a baixa de glicose no sangue o pâncreas produz o glucagon que é o hormônio responsável por quebrar a glicose armazenada no fígado e jogá-la na corrente sanguínea (7-9).
Os resultados da hiperglicemia em pacientes internados nas UTIs são ocasionados por diferentes fatores e podem ter um grande impacto negativo no prognóstico do paciente, todos os fatores já mencionados danificam os mecanismos de controle através do feedback negativo do corpo, que gera uma menor captação da glicose pela insulina ocasionando em uma hiperglicemia. Faz-se necessário que haja um controle glicêmico qualificado em cuidados intensivos (5,7).
Alguns estudos foram feitos para comprovar a eficácia de uma monitorização e controle Glicêmico para que os valores não ultrapassem os limites ideais para se manter um bom funcionamento orgânico, o primeiro estudo observou que pacientes cirúrgicos graves após manter os índices glicêmicos dentro de valores entre 180mg/de e 90mg/dl obtiveram baixas taxas de mortalidade nas UTIs, com esses resultados satisfatórios alterou-se as práticas médicas para que dessem mais atenção ao controle glicêmico dos pacientes(3,8-9).
Outro estudo realizado em 2004 identificou que manter os valores glicêmicos na faixa de 140mg/dl obteve uma redução no número de óbitos na faixa de 29,3% e uma redução de 10,8% no tempo de internamento dentro de um centro de tratamento intensivo. Pesquisas apontam que manter um controle da glicemia nos pacientes internados é um aspecto importante para a sobrevida dos enfermos, a forma como é feito esses monitoramentos e a sua frequência varia de literatura para literatura inclusive os valores ideais que seriam a faixa alvo da normoglicemia (5,7).
Trabalhos realizados por um especialista em terapia intensiva no ano de 2013 identificou a importância da terapia com insulina com hiperglicemia persistente onde os valores mantêm-se elevados acima de 180 mg/dl. Após o início do monitoramento glicêmico, a pesquisa identificou que pacientes gravemente enfermos mantêm valores entre 140 mg/dl a 180mg/dl (4-6).
O quadro de hipoglicemia é considerado quando os valores glicêmicos no plasma estão abaixo de 70mg/dl, algumas diretrizes direcionaram que se mantivessem os valores entre 80-110mg/dl em insulina terapia intravenosa contínua, entretanto, estudos demonstraram o aumento do risco de pacientes fazerem hipoglicemia comparando a aplicação terapêutica convencional beira leito (5-8).
Monitoramento e amostra glicêmica
A glicemia é medida de acordo com a concentração de açúcar presente na corrente sanguínea, sendo assim as coletas sanguíneas no paciente são precisas, nas UTIs essas amostras são normalmente coletadas dos capilares sanguíneos através de punções transcutâneas normalmente da ponta dos dedos (6,7).
Para que haja um adequado monitoramento do valor glicêmico recomenda-se que faça uma aferição em intervalos regulares de acordo com o grau de comprometimento orgânico do paciente estudos orientam que se o paciente estiver se alimentando o ideal é verificar antes das refeições, caso não esteja se alimentando a amostra deve ser coletada a cada 4-6 horas ou se estiver recebendo terapia insulínica contínua verifica-se a cada 30 min a duas horas (8-9).
Pesquisadores identificaram na literatura e tabelaram os valores glicêmicos para que haja intervenções caso esses valores sejam encontrados nas amostras sanguíneas.
Quadro 3: Valores glicêmicos
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Código |
Episódio |
Valores (mg/dl) |
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hipoG |
Hipoglicemia Grave |
0 até 40 |
|
hipoL |
Hipoglicemia Leve |
> 40 até 70 |
|
gAlvo |
Normoglicemia (Faixa Alvo) |
> 70 até 140 |
|
hiperL |
Hiperglicemia Leve |
> 140 até 180 |
|
hiperG |
Hiperglicemia Grave |
> 180 até 250 |
|
hiperGG |
Hiperglicemia Grave |
acima de 250 |
Fonte: SEGATO, 2021.
O tratamento vai variar de acordo com o resultado da amostra sanguínea realizado pelo monitoramento, para esse tratamento é importante saber qual droga será utilizada em cada situação, insulina ou glicose via intravenosa ou subcutânea, e a quantidade de droga a ser infundida. Na tabela 2 mostramos o esquema ideal de acordo com a necessidade do paciente (7,8).
Quadro 4: Monitoramento e Tratamento
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Código
|
Monitoramento (intervalo de coleta) |
Tratamento (recomendação de aplicação) |
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hipoG |
de 1h a 2h 4 |
4 ampolas de glicose a 50% IV |
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hipoL |
de 2h a 4h 2 |
2 ampolas de glicose a 50% IV |
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gAlvo |
de 6h a 8h |
manter observação |
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hiperL |
de 4h a 6h |
2 unidades de insulina regular SC |
|
hiperG |
de 2h a 4h |
4 unidades de insulina regular SC |
|
hiperGG |
em 1h |
6 unidades de insulina regular SC
|
Fonte: SEGATO, 2021.
Para que haja uma eficácia no tratamento é importante que anotações claras e corretas sejam realizadas tais como data e hora da coleta assim como seu valor glicêmico, informações sobre qual tipo de nutrição esse paciente está recebendo (Oral, Parenteral ou Gastrostomia) horário da última refeição/alimentação ou se a mesma é contínua. Sobre a quando precisamos intervir com alguma medicação é necessário registar qual medicação foi feita (insulina ou glicose) qual a via de administração (oral, endovenosa ou subcutânea) e qual a dosagem administrada. Tudo precisa ser registrado em prontuário e assinado pelo profissional executante e prescritor (7-9).
CONCLUSÃO
Observou-se através desta revisão sistematizada da literatura que um alinhamento nos processos de coleta e controle da glicemia tornam-se benéficos para que os pacientes atinjam e mantenham os valores glicêmicos dentro dos níveis aceitáveis.
Destaca-se também a importância do treinamento das equipes de saúde ao observar e tratar doentes com hiperglicemia de estresse, assim como as instituições de saúde adotarem protocolos institucionais de intervenção médica ao observar tais eventos. Tais ações tendem prevenir ou minimizar agravamentos ao hospitalizado auxiliando desta maneira um bom prognóstico ao paciente.
Os autores recomendam que hajam novas pesquisas realizadas com a equipe de enfermagem para identificar quais barreiras existem na assistência que dificultam a detecção precoce de uma hipoglicemia ou hiperglicemia, visto que esses profissionais são os que atuam mais próximos ao paciente.
REFERÊNCIAS
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