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Nursing Diagnosis to Client Post Encefalic Vascular Accident – Systematic Literature Review

 Diagnósticos de Enfermagem ao Cliente após Acidente Vascular Encefálico – Revisão Sistematizada da Literatura

Janaína Caratierio Vieira da Costa. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Unidade de Terapia Intensiva  Adulto e Idoso - UFF. caratierio@globo.com . Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem - Universidade Federal Fluminense- UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: In this work some diagnostic to the customer had been boarded after the BIRD development. The bibliography revision searched to clarify on the excellent information to the nurse in relation to the cares to the patient with BIRD. The situation problem was the monitorization of the level of conscience of the customer with BIRD, in UTI. The objective of this research was to identify the scientific production of nursing on the encefálico vascular accident, in UTI. It was a bibliographical research that approached on the signals and symptoms presented for the customer with BIRD, the monitorization of the PIC, the factors of risk and the disgnostic of nursing for the customer who developed the BIRD. One concluded that the nurse must apply the nursing disgnostic systemize the nursing assistance, planning better the actions and making possible the best therapeutical form for the customer who developed cerebral vascular accident.

Keywords: neurological, intensive care unit, vascular brain accident, nursing.

Resumo: Neste trabalho foram abordados alguns diagnósticos ao cliente após o desenvolvimento de AVE. Esta pesquisa buscou esclarecer sobre as informações relevantes ao enfermeiro em relação aos cuidados ao paciente com AVE. A situação problema foi a monitorização do nível de consciência do cliente com AVE, em UTI. O objetivo dessa pesquisa foi identificar a produção científica de enfermagem sobre o acidente vascular encefálico, em UTI. O objetivo dessa pesquisa foi identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado com o cliente após o acidente vascular encefálico, em UTI. Foi uma pesquisa bibliográfica que abordou sobre os sinais e sintomas apresentados pelo cliente com AVE, a monitorização da PIC, os fatores de risco e os diagnósticos de enfermagem para o cliente que desenvolveu AVE. Concluiu-se que o enfermeiro deve aplicar os diagnósticos de enfermagem para sistematizar a assistência de enfermagem, planejando melhor as ações e possibilitando a melhor forma terapêutica para o cliente que desenvolveu acidente vascular cerebral.

Palavras-chave: neurológico, unidades de terapia intensiva, acidente vascular encefálico, enfermagem.   

Resumen: En este trabajo habían subido algunos disgnostic al cliente después del desarrollo del AVE. La revisión de la bibliografía buscó para aclarar en la información excelente a la enfermera en lo referente a los cuidados al paciente con el AVE. El problema de la situación era el monitorização del nivel de conciencia del cliente con el AVE, en UTI. El objetivo de esta investigación era identificar la producción científica de cuidado en el accidente vascular del encefálico, en UTI. Era una investigación bibliográfica que se acercó en las señales y los síntomas presentados para el cliente con el AVE, el monitorização del PIC, los factores de riesgo y el disgnostic del cuidado para el cliente que desarrolló el AVE. Uno concluyó que la enfermera debe aplicar el oficio de enfermera disgnostic sistematiza la ayuda del oficio de enfermera, planeamiento mejor las acciones y fabricación posible de la mejor forma terapéutica para el cliente que desarrolló accidente vascular cerebral.

Palabras clave: neurológico, Unidad de Cuidados Intensivos, accidente vascular del cerebro, cuidado.

Introdução

Neste trabalho serão abordados alguns diagnósticos ao cliente após o desenvolvimento de AVE desempenhadas pelo profissional de enfermagem. A revisão de bibliografia busca esclarecer sobre as informações relevantes ao enfermeiro em relação aos cuidados ao paciente com AVE. Esta doença tem estatística assustadora em todos os países, pela alta taxa de mortalidade e morbidade remanescente que acarreta enormes esforços para os familiares dos pacientes e subseqüentemente para a enfermagem¹.

O AVE acorre desencadeado por 4 fatores: trombose cerebral; embolia cerebral; estenose de uma artéria que irriga o encéfalo; hemorragia intracerebral².

Os indivíduos que apresentam maior predisposição ao AVE são os portadores de hipertensão arterial, que apresentam elevação do colesterol plasmático, cardiomegalia, hipertrofia ventricular esquerda, doença da artéria coronária, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva ou são tabagistas. As principais manifestações clínicas são vertigem, cefaléia, síncope, enfraquecimento da memória, turvação da visão e, ainda, por sinais focais ou neurológicos como hemiparesia, hemiplegia, afasia, ataxia, estupor e coma³.

A manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico por via endovenosa é realizada quando há impossibilidade de deglutição e se esta persistir por longo período é necessária a sondagem nasogástrica. A fisioterapia deve ser indicada precocemente, com o intuito de evitar as contraturas musculares e as deformidades articulares. Faz parte do tratamento a terapêutica medicamentosa com administração de corticosteróides e anticoagulantes³.

O tratamento cirúrgico é indicado nas hemorragias subaracnóideas quando há determinação do agente, e nos acidentes vasculares não hemorrágicos quando a obstrução for abordável⁴.

A situação problema que determinou o desenvolvimento dessa pesquisa foi um aspecto que é de máxima importância para o tratamento deste paciente pela equipe de enfermagem: a monitorização do nível de consciência do cliente com AVE, em UTI.

O objetivo dessa pesquisa é identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado com o cliente após o acidente vascular encefálico, em UTI.  

Metodologia

Pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, feito no período de junho a setembro de 2008, de artigos publicados no período de 2003 a 2008, utilizando as palavras-chave: neurológico, unidades de terapia intensiva, acidente vascular encefálico, enfermagem e em inglês, neurological, intensive care unit, vascular brain accident, nursing. O levantamento dos artigos foi realizado entre os meses de agosto a outubro de 2008. As bases de dados: LILACS e PUBMED foram utilizadas. Dos 53 textos identificados no total, foram utilizados 12, 6 em inglês e 6 em português, para análise devido às implicações para uma melhor prática.   

Resultados

            A tabela 1 descreve os principais pontos dos artigos dos últimos 5 anos selecionados, de acordo com tema: acidente vascular encefálico.

Tabela1: Publicações localizadas segundo o tema AVE, mencionadas nas bases de dados Lilacs e Pubmed, Niterói, 2008

Descrever o acidente vascular cerebral agudo resultante do uso de anticoagulante. 

A abordagem feita pela enfermeira ao acompanhante no momento da admissão do cliente é importante para definir o tipo de tratamento. 

Fonte: UFF – Especialização em enfermagem em UTI adulto e idoso.

Discussão

Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade:

            Os sinais e sintomas apresentados pelo cliente com AVE devem ser identificados o quanto antes pelo enfermeiro intensivista. Geralmente o AVE surge decorrente de rompimentos de aneurismas cerebrais⁵.

A ruptura de aneurismas ocorre geralmente na bifurcação de dois vasos sangüíneos, podendo ocorrer por hipertensão arterial sistêmica, doenças congênitas e infecções bacterianas ou fúngicas, por exemplo. O sangue pode drenar para o espaço subaracnóideo, ultrapassar a barreira hematoencefálica e desencadear vasoespasmos em decorrência de hemorragia cerebral. Causa irritação meníngea, aparecendo os sinais de dor na nuca e sinal de babinsk positivo⁴.

Vários são os fatores de risco que desencadeiam o acidente vascular encefálico. E devem ser identificados pelo enfermeiro ainda na consulta de enfermagem durante a admissão do cliente em uma unidade de terapia intensiva, através do diálogo com os familiares e leitura de prontuário.

Os fatores de risco para acidente vascular encefálico geralmente são o peso, o fumo e a hipertensão e os sinais e sintomas apresentados pelo cliente desenvolvendo AVE geralmente são pressão baixa, inconsciência taquicardia e taquipnéia⁵.

Quando o cliente faz uso de trombolíticos, há uma ajuda crucial para a equipe a detectar o tipo de AVE. A abordagem feita pela enfermeira ao acompanhante no momento da admissão do cliente é importante para definir o tipo de tratamento prestado ao cliente com AVE.

Em casos de AVE isquêmico, em casos de reperfusão cerebral, a enfermeira deve estar atenta aos diversos sinais e sintomas que o cliente pode apresentar quando este sofre a reperfusão cerebral. Não só os sinais e sintomas, como possíveis marcadores biológicos podem atentar a enfermeira para possíveis recorrências de acidentes vasculares cerebrais. Abaixo, está uma ilustração destacando os principais pontos de rompimento dos aneurismas.

Fonte: Int Crit Care Nurs 2004; 20 (5):68.

Sobre a inflamação após reperfusão cerebral em acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, através de resultados de exames de sangue, um estudo mostrou que os níveis de leucócitos estavam altos nesses exames. E por causa das enzimas produzidas pelos leucócitos e do consumo de oxigênio por estas células, um novo acidente vascular encefálico pode ocorrer.  Os níveis leucocitários podem ser um marcador biológico para medir os riscos de recorrência de acidente vascular encefálico⁶. Como também, a monitorização da PIC.

A indicação da monitorizarão da PIC tem sido amplamente discutida, tendo mostrado maior utilidade principalmente no manuseio do TCE, pós-operatório de neurocirurgia de grande porte e pós AVE. Indicações mais restritas têm sido propostas para casos de hidrocefalias crônicas e hematomas intraparenquimatosos de indicações cirúrgica discutível.

A hipertensão intracraniana pode aumentar nas primeiras 72 horas do pós-operatório de neurocirurgia. Esse aumento pode ser decorrente do edema cerebral, originada pela neurocirurgia. Em pós-operatório de neurocirurgia a monitorização da PIC deve ser rigorosa e ser mantida em torno de 15 mmhg⁷.

Monitorar o padrão da pressão intracraniana é vital para o cliente após o AVE.  Para alguns pesquisadores, o padrão de PIC fica entre 70 a 100mmhg.  Mais de 41% das pessoas morrem por disfunção cerebral quando se altera a PIC. Também, a síndrome da hemorragia aracnóidea resulta em elevação das catecolaminas, elevando os estímulos simpáticos, causando hiponatremia, que em grau elevado altera as funções cerebrais por hipovolemia. As intervenções de enfermagem no momento certo podem proteger os pacientes dessas reações. É extremamente importante o conhecimento da fisiologia pelo enfermeiro⁸.

Sabemos que o manuseio da hipertensão intracraniana (HIC) visa, principalmente, manter uma oferta de oxigênio e glicose adequada às necessidades do tecido nervoso, dando condições para a restauração do equilíbrio funcional da SNC. Todos os esforços devem ser orientados no sentido de conter as elevações da PIC, mantendo um FSC, adequada até que os vasos intracranianos ressumam sua capacidade auto-regulatória normal, levando ao recoplamento hemometabólico cerebral. Os níveis do PIC são agrupados da seguinte forma: PIC normal têm níveis menores ou iguais a 10 mm hg.

As pressões acima de 20 mmhg são consideradas elevadas, orientando o tratamento específico. São consideradas moderadamente elevadas entre 20 a 40 mmg, e as pressões acima de 40mmhg são consideradas gravemente elevadas, sugerindo situação intracraniana grave⁸.

A monitorização visa, inicialmente, a estabelecer os níveis de PIC, uma vez que não há uma correlação satisfatória entre HIC e suas manifestações clínicas. A monitorização também orienta e racionaliza a racionalização o emprego das medidas terapêuticas, além de avaliar sua eficácia ao longo do tratamento. Tem sido também apontado uma correlação de prognóstico bastante significativa entre os níveis da PIC e o resultado final dos clientes tratados.

Tanto a hipertensão como a hipotensão arteriais devem ser evitadas, podendo-se lançar mão de agentes hipo ou hipertensores, caso necessário. Uma vez controlados os fenômenos sistêmicos que concorrem para o aumento da PIC, devemos utilizar medidas específicas para o controle da HIC, no caso de as medidas gerais não terem sido suficientes. O diagnóstico preciso das causas da HIC deve ser realizado o mais breve possível, através de exames subsidiários (principalmente tomografia computadorizada do crânio).

Muitas vezes, impõe-se o tratamento cirúrgico imediato para a retirada de processos expansivos intracranianos (evacuações de hematomas, drenagem de abscessos, retirada de tumores primários ou metastáticos do SNC), visando ao controle mais específico das HIC. Nos AVEs, muitas vezes a ressecção de lacerações cerebrais pode  trazer benefícios.

A drenagem do LCR, realizada através de um cateter introduzido no sistema ventricular, pode ser muito útil no tratamento de pacientes com hidrocefalia hipertensiva ou mesmo para alívio transitório da HIC de outras causas. Esta medida pode apresentar dificuldades técnicas para a punção dos ventrículos em muitas patologias (ventrículos muitos pequenos, de morfologia alterada ou de topografia anormal), o que pode limitar o seu uso. Nos casos de hidrocefalia, podem ter sua instalação definitiva (derivações ventriculares definitivas).

Sobre os vasoespasmos cerebais, a enfermeira deve estar apta para detectar os primeiros sinais e sintomas dessa patologia que são a confusão mental, agitação e letargia, subseqüentemente ocorre queda de consciência com paralisia motora referente ao local do vasoespasmo, com posterior queda da pressão arterial. Conhecimento dos sinais e sintomas e fatores de risco bem como a opção correta de diagnóstico e tratamento ao as melhores saídas para o atendimento ao cliente com AVE⁹.

São vários os tratamentos para o cliente que desenvolveu AVE. Como o tratamento pela Oxigenoterapia Hiperbárica tem disponibilidade ainda muito restrita no país; entretanto, a amplitude de suas indicações aponta sua importância para a saúde. Entendem os autores que esforços devem ser envidados para que a atuação da enfermagem nesse novo papel seja conscientizada como alternativa de mercado de trabalho nesta especialidade que vem crescendo a cadadia¹⁰.

Portanto, as primeiras 72 horas é crucial para prevenção de danos cerebrais posteriores, pedindo um tratamento certeiro. O cuidado de uma enfermeira intensivista e a administração das medicações de modo correto são necessários para o tratamento dos clientes com injúria craniana, evitando os espasmos cerebrais¹¹. Que podem causar edemas, sendo indicada a rápida redução da PIC.

 A redução da PIC através da hiperventilação é particularmente benéfica nos inchaços cerebrais, mas pode ser utilizada na HIC de qualquer causa. A Pa CO2 deve permanecer entre 25 a 30 mmhg, podendo estes limites serem ultrapassados com o uso mais seguro da hiperventilação, lançando-se mão da medida da extração cerebral de oxigênio (ECO2) através da diferença arteriojugular, da saturação da hemoglobina, evitando-se tanto a isquemia do tecido nervoso quanto a perfusão do fluxo. Recomenda-se, portanto, o uso criterioso da hiperventilação, com controle do CO2, evitando-se o uso profilático⁸.

No momento da alta, a enfermeira intensivista deve manter contato com os familiares dos clientes que sofreram o AVE, para identificar os fatores de risco, informar sobre o risco de recorrência do AVE e, principalmente informar sobre os cuidados para a alta desse cliente em casa. Um estudo mostrou que os idosos atendidos com diagnóstico médico de acidente vascular cerebral têm alterações no relacionamento familiar. Há a necessidade de trabalhar com a família para identificar as alterações e desenvolver um plano de ações que possa favorecer as relações e a adaptação da família às demandas, para melhorar as condições de vida do cliente idoso após o AVE¹².  

Para os clientes com AVE, lúcidos e após a alta informar acerca das mudanças necessárias de hábito de vida para o controle da doença, embora, por razões sociais, financeiras, estruturais ou orgânicas muitas vezes deixem de adotá-las. É fundamental uma assistência de enfermagem em que o indivíduo se sinta seguro e confortável para comparecer às consultas de acompanhamento, contudo, aderir às orientações muito depende de fatores sociais, os quais necessitam ser minimizados por meio de uma ação conjunta de todos os segmentos da sociedade¹³.

Sobre os diagnósticos de enfermagem para s clientes que desenvolveram AVE, há estudo de aplicações de escalas, como um que aplica um instrumento que tem estimativas adequadas de confiabilidade em situações reais, na qual o diagnosticador tem oportunidade de assistir o paciente, identificar os fenômenos, diagnosticando-os e validando-os. Considerando a importância de estudos epidemiológicos sobre os diagnósticos de enfermagem, e que a validade de seus resultados depende da acurácia dos diagnósticos, os esforços para desenvolver formas de avaliá-la devem ser encorajados¹⁴.

Por outro lado, o diagnóstico de enfermagem não é utilizado devido a falta de recursos humanos nas instituições hospitalares pesquisadas. Apesar dos ensinamentos na graduação há dificuldades para a aplicação do diagnóstico de enfermagem na prática profissional. Outro ponto negativo foi a constatação que a documentação dos cuidados de enfermagem é sensivelmente deficiente e a transmissão verbal das informações sobre o cliente dificulta o planejamento das ações da equipe de enfermagem¹⁵.

Com base no que foi discutido acima^4,5,7,9,14, seguem alguns diagnósticos de enfermagem ao cliente após o episódio de AVE, internados em uma unidade de terapia intensiva:

à Perfusão cerebral alterada – relacionada com a hemorragia/isquemia cerebral;

à Mobilidade física comprometida – relacionada ao enfraquecimento muscular, paresias e comprometimento de cognição;

à Comunicação comprometida – relacionada com as alterações cerebrais da parte motora/cognitiva;

à Alteração na percepção sensorial – relacionada ao estresse psicológico e trauma neurológico.

Conclusão

A conclusão chegada com esse estudo foi que os sinais e sintomas apresentados pelo cliente com AVE devem ser identificados o quanto antes pelo enfermeiro intensivista. E que os fatores de risco para acidente vascular encefálico geralmente são o peso, o fumo e a hipertensão e os sinais e sintomas apresentados pelo cliente desenvolvendo AVE geralmente são pressão baixa, inconsciência taquicardia e taquipnéia.

 Há de se destacar que os níveis leucocitários podem ser um marcador biológico para medir os riscos de recorrência de acidente vascular encefálico. Como também, a monitorização da PIC. Monitorar o padrão da pressão intracraniana é vital para o cliente após o AVE. 

Para alguns pesquisadores, o padrão de PIC fica entre 70 a 100 mm Hg, ou entre 10 e 15 mm Hg. Mas as pressões acima de 20 mm hg são consideradas elevadas, orientando o tratamento específico. São consideradas moderadamente elevadas entre 20 a 40 mm hg, e as pressões acima de 40mm hg são consideradas gravemente elevadas, sugerindo situação intracraniana grave.

 Nos vasoespasmos cerebrais, a enfermeira deve estar apta para detectar os primeiros sinais e sintomas dessa patologia que são a confusão mental, agitação e letargia, subseqüentemente ocorre a queda de consciência com paralisia motora referente ao local do vasoespasmo, com posterior queda da pressão arterial. Conhecimento dos sinais e sintomas e fatores de risco bem como a opção correta de diagnóstico e tratamento ao as melhores saídas para o atendimento ao cliente com AVE.

No momento da alta do cliente com AVE a enfermeira intensivista deve manter contato com os familiares dos clientes que sofreram o AVE, para orientar sobre os fatores de risco, informar sobre o risco de recorrência do AVE e, principalmente informar sobre os cuidados para a alta desse cliente em casa.

Conclui-se que o enfermeiro deve aplicar os diagnósticos de enfermagem para o cliente com AVE, em UTI, para sistematizar a assistência de enfermagem, planejando melhor as ações e possibilitando a melhor forma terapêutica para o cliente que desenvolveu acidente vascular cerebral.

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