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Home > Vol 2, No 2 (2009) > Moreira

The chronic renal client's perceiving about education in health received from the professional nurse of Dyalytic Methods and Transplant: a pratice based in evidences –  Literature Review

 

 Percepção do Cliente Renal Crônico quanto à educação em saúde recebida pelo profissional enfermeiro de Métodos Dialíticos e Transplante: prática baseada em evidências – Revisão da Literatura

 

Rosângela Maria Moreira. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante/Universidade Federal Fluminense (UFF). rosemoreira04@yahoo.com.br Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 

Abstract: The rate of progression of chronic kidney disease (CKD) is a reality in our present, and treatment in dialysis patients requires a range of limitations. The chronic renal emerges in context a number of doubts and concerns that will adversely affect treatment compliance and quality of life, and necessary information about the disease and the new process of living. The aim of this study was to identify the scientific production of nursing determining the best available evidence on the importance of education for patients with chronic renal failure, suggesting that the better informed the customer is, the more successful your treatment will be increased and their quality of life. This study is a literature manual and computer through the following databases: LILACS, BIREME, MEDLINE, from 2003 to 2008. Based on the studies can be seen that the education process is inadequate dialysis, renal patients are still living desperate situations due to lack of guidance and learning using the folk sector, professional or not specialized. In context the educational process is very important in the treatment dialysis, and that this study raises awareness about the nurse's role as an educator, not a prescriptive way, authoritarian, but a clear and objective way, with scientific support considering the degree of understanding and the particularities of each patient.

 

Key-words: Health education, nursing, renal insuffciency.

 

Resumo:

O ritmo da progressão da doença renal crônica (DRC) é uma realidade na nossa atualidade, e o tratamento em diálise exige dos pacientes uma gama de limitações. O renal crônico emerge em seu contexto uma série de dúvidas e inquietações que trará influência desfavorável na adesão ao tratamento e na qualidade de vida, sendo necessárias informações sobre a doença e o novo processo de viver. O objetivo do estudo foi identificar a produção científica de enfermagem determinando as melhores evidências disponíveis sobre a importância do processo educativo junto aos doentes renais crônicos, evidenciando que quanto melhor informado o cliente for, mais sucedido será seu tratamento e maior sua qualidade de vida.  O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica manual e computadorizada através das seguintes bases de dados: LILACS, BIREME,MEDLINE, no período de 2003 a 2008. Com base nos estudos pode-se constatar que  o processo educativo em diálise é deficiente, os pacientes renais ainda vivem situações desesperadoras por falta de  orientações e aprendizagem recorrendo ao setor folclórico, ou profissionais não especializados.Neste contexto o processo educativo é muito importante no tratamento em diálise, e  que este estudo sensibiliza o  profissional enfermeiro quanto o  papel de educador, não de uma forma prescritiva, autoritária, mas sim de uma forma clara e objetiva, com sustentação científica considerando o grau de entendimento e as particularidades de cada paciente.

Palavras-chave: Educação em saúde, enfermagem, insuficiência renal crônica.

 

Introdução:

A função renal é essencial à sobrevivência, desempenhando importante papel no equilíbrio do organismo, com : regulação do equilíbrio ácido básico, regulação do equilíbrio do volume de líquido, dos eletrólitos, além de eliminar produtos indesejáveis do metabolismo. Na insuficiência renal crônica (IRC) ocorre a perda progressiva e irreparável destas funções colocando em risco a vida do paciente. Há poucas décadas insuficiência renal significava morte, sendo assim terapias que substituem a função dos rins fizeram-se necessárias para manter a sobrevivência do indivíduo acometido pela insuficiência renal crônica^1,2.

Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) em janeiro de 2006, mostra que o número de pacientes em diálise era de 70872 (383 pacientes por milhão da população) e o número de pacientes tem aumentado 9,9% ao ano, sendo que 90,7% dos pacientes com a insuficiência renal crônica recebiam tratamento por hemodiálise e 9,3% por diálise peritoneal.

Expressivamente a doença renal crônica (DRC) desponta como um problema de saúde pública devido ao aumento de sua incidência, prevalência e alto custo³ e poucos são os indivíduos que conhecem este cenário chegando a terapia sem informação, necessitando de conhecimento e aprendizagem,o que reforça a importância da abordagem educativa aos clientes renais¹¹.

 O cliente renal e a família devem ser informados da importância do seguimento do tratamento do processo de diálise em si: das máquinas, da equipe que o acompanha do tratamento,do uso correto das medicações ,  do  porquê de fazer diálise  3 vezes por semana , dos cuidados com acesso vascular, do controle de líquidos,  enfim, os pacientes necessitam ser orientados conforme suas necessidades, pois a eficácia do tratamento depende da compreensão e aceitação da sua patologia^1,2

 Neste contexto, a educação em saúde se faz fundamental para estes pacientes, pois, educar na sua forma mais ampla significa confortar, minimizar e evitar complicações que decorrem de enfermidades enquanto perdurar o tratamento. A educação cria possibilidades para a construção do indivíduo e em particular o paciente renal crônico ,que necessita reaprender  a viver^2,8. 

Entretanto, após a revisão sistemática e com a colaboração de alguns autores o paciente renal crônico carece de aprendizado recorrendo muitas vezes ao setor familiar e ao folclórico como itinerário terapêutico¹³ . Demais estudos desta pesquisa  demonstraram também que o  processo educativo nos serviços de diálise são insuficientes,e que os clientes necessitam de intervenções ativas  nesta etapa permeada de agentes estressores e desconhecidos.

Logo, expectativas futuras são almejadas na realização de novos trabalhos sinalizando novas diretrizes no processo educativo que por sua relevância espera-se  que o  enfermeiro olhe para o seu paciente, olhe para sua prática educativa, veja se há como proporcionar uma oportunidade de otimizar a  educação em saúde no atendimento, e no aprendizado dos pacientes renais crônicos, que com certeza irão agradecer-lhe por isto.

 

Situação problema: A apresentação do tema escolhido se deu pela vivência com famílias e pacientes renais que se vêem em situações desesperadoras principalmente quando é declarado: “seus rins já não funcionam mais, e é necessário fazer diálise.”sendo necessário  reaprender a viver. A justificativa da escolha do tema se deu pela importância de rever este quadro, considerando que o processo de educar e ensinar é tarefa fundamental do enfermeiro ,favorecendo na promoção da saúde e melhor adaptação ao tratamento¹¹, faz jus a pertinência acadêmica  em estudos mais profundos direcionada no processo de educação em saúde destes pacientes, visando uma melhor formação dos novos profissionais, refletindo na excelência do cuidado.

Objetivo: identificar a produção científica de enfermagem sobre a importância do processo educativo dos indivíduos em diálise, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente e família.

 

 

Metodologia

A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período de 2003 a 2008, utilizando as palavras-chave/key words: educação em saúde, enfermagem, doença renal/Health education, nursing, renal insuffciency, nas seguintes bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Dos 86 textos identificados, através de leitura interpretativa, foram selecionados 7 nacionais e 5 internacionais que evidenciam a educação em saúde como crucial para o progresso do tratamento da DRC.  Dos 7 textos nacionais, 6 trataram da importância de desenvolver estratégias educativas junto aos pacientes para melhoria da terapêutica e 1 tratou das limitações impostas pelo tratamento. Dos 5 textos internacionais, 3 trataram diretamente sobre a educação em saúde, e 2 trataram da necessidade de melhoria da metodologia utilizada pelos profissionais.

 

Resultados

Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema Percepção do Cliente Renal Crônico quanto à educação em saúde recebida pelo profissional enfermeiro de Métodos Dialíticos e Transplante: prática baseada em evidências, mencionadas na bases de dados. Niterói, 2008.

 

Autor(es), Data, País	Objetivo da Pesquisa	Tamanho da Amostra	Tipo do Estudo e Instrumento	Principais Achados	Conclusões dos Autores
Furtado AM, Lima, FET6. 2006, Brasil.	Identificar cuidados com a Fístula Artério Venosa (FAV) executados pelos pacientes.	Desenvolvida com (21) pacientes na Clínica de HD, Fortaleza, CE.	Estudo descritivo, abordagem qualitativa, por meio de entrevista semi-estruturada, utilizando um roteiro com dados clínicos referentes aos cuidados .	Todos entrevistados fazem o devido acompanhamento da HD e 60% dos pacientes possuem complicações com a fístula.	Cabe à enfermeira desenvolver estratégias educativas com o intuito de orientar o paciente quanto os cuidados, conforme sua necessidades.
Pacheco GS, Santos I7. 2005, Brasil	Verificar cuidados com clientes com DRC em tratamento conservador: teoria de Orem.	Foram inclusos (13) pacientes na amostra.	Abordagem qualitativa; debate com portadores da DRC com dificuldades em se tratar. .	70% dos pacientes preocupam com o problema fístula, mas têm dificuldades em se tratar.	Enfermeiros devem orientar pacientes no enfrentamento e aceitação da doença.
Costa VT, Alves PC, Lunardi VL8. 2006, Brasil	Conhecer a percepção do cliente crônico quanto ao cuidado e sentimentos experienciados neste processo.	Selecionados (7) clientes portadores de DC em um hospital universitário do sul do país.	Abordagem qualitativa e pesquisa descritiva através de entrevistas semi-estruturadas.	Foi possível constatar o medo da incapacidade, perda da autonomia, frustração, sensação de terminalidade.	A patologia crônica pode provocar múltiplas perdas e limitações, porém não significa abolir o poder de decisão.
Campos CJG9. 2007, Brasil.               Pinto OS, Cruz I10. 2008, Brasil.	Especificar, analisar e entender significados da doença e tratamento para o paciente. Conhecer limitações bio psicológicas dos pacientes em HD. Compreender o tratamento e as relações interpessoais.   Identificar a produção científica de enfermagem sobre a educação de doentes renais crônicos no período de 2002 a 2007.	Amostragem intencional com (7) pacientes de acordo com o conteúdo temático no Hospital Universitário do Estado.         Não aplicável.	Estudo qualitativo clínico, usando entrevistas semiguiadas como instrumento de coleta.             Revisão documental.	A DR e o trata-mento de HD causam alterações emocionais e individuais em diferentes graus. Os pacientes possuem dificuldades em se relacionarem, além da discriminação.       A educação em saúde possui fases de diagnóstico das ações, bem como implementações e avaliação da prática em educação, principalmente para os dados dos pacientes analisados.	O paciente RC atribui significados ao tratamento, a sobrevivência aparece como significado principal. Na relação interpessoal, indicam a necessidade de a-tenção e o desejo de serem ouvidos.   Constatou-se a atuação educacional do enfermeiro junto aos seus pacientes e o papel da educação em saúde no favorecimento à manutenção e promoção da saúde.
Thomas N11 . 2004, EUA.             Oliveira DR12. 2003, Brasil.               Fráguas G, Soares MS, Silva BAP13. 2008, Brasil.         Harwood L, Locking H, Spittal J, Wilson B, White S14. 2005, EUA.             Wingard R15. 2005, Inglaterra                   Aldridge MD16. 2004, EUA         Richard CJ17. 2006, EUA.	Descrever desafios enfrentados por profissionais que trabalham em centros de diálise e ttransplante, promovendo avanços no cuidado ao DR, através de pesquisas e desenvolvimento profissional.   Propiciar o conhecimento do sistema de cuidado a saúde percorrido pelo idoso RC, visando a sensibilização do enfermeiro para a atuação efetiva neste sistema.     Estudar e identificar as principais demandas e recursos da família no conviver e no cuidar de pessoas com nefropatia diabética.     O estudo teve como objetivo identificar as implicações para a educação e o apoio necessário ao cuidar dos clientes RC na fase pré-diálise.       Refletir a relação entre o processo de enfermagem e a educação dos pacientes renais crônicos sobre a importância de seu comprometimento com o tratamento               Discutir estratégias a confecção de materiais educativos.   Rever a literatura da pesquisa relacionada à gerência do auto cuidado dos adultos com doença renal em hemodiálise.	Desenvolvido com (5.000) profissionais de centros de diálise.             Selecionados (6) idosos RC que aceitaram voluntariamente participar da pesquisa.         Desenvolvido com (7) famílias.         Desenvolvido com (11) pacientes que aceitaram participar do estudo.             Não aplicável.                     Não aplicável.           Não aplicável.	Estudo descritivo com abordagem qualitativa.             Pesquisa descritiva, de cunho interpretativo, realizado em uma clínica de HD em Curitiba.         Pesquisa qualitativa, conduzida pelos pressupostos do modelo.       Pesquisa qualitativa, entrevista se-mi estruturada.             Revisão documental.                   Revisão bibliográfica.         Pesquisa bibliográfica. Revisão de literatura dos textos publicados entre 1975 e 2005. A busca foi realizada em Medline, CINAHL, saúde e bases de PsycINFO.	Os principais desafios são primeiramente o aumento contínuo dos pacientes que necessitam de diálise e do aumento de pacientes dependentes, com comorbidades.   No estudo constatou-se que 50% dos idosos recorreram ao setor profissional de cuidado a saúde, quando se sentiram doentes a procura de profissionais muitas vezes não especializados.   49,9% procuraram o setor familiar e o folclórico como itinerário terapêutico.       Impossibilidade de exercer responsabilidades pessoais. Falta de informação, sentimento de ser problema, depressão, ansiedade, foram identificados como agentes estressores.     Níveis elevados de conhecimento por parte do paciente, levam ao maior grau de auto-gestão associado às significativas melhorias em seu bem estar.           Os materiais devem ser escritos de forma que os pacientes os compreendam.     Pacientes com A IRC terminal requer um cuidado contínuo, no qual inclui limitações dietéticas e fluídas, de medicamentos e cuidado com o acesso vascular. Este cuidado cotidiano é de responsabilidade do paciente.	Na ocorrência da DRC interferem determinantes sócio-econômicos, o que reforça a importância da abordagem educativa aos clientes, visando o auto cuidado. Identificar trajetória terapêutica, fornecendo subsídios para planejar o cuidado a ser realizado, na tentativa de evitar a evolução da doença para a cronicidade.     As famílias têm recursos, mesmo em demandas de saúde, alertando a necessidade de vermos a família como foco de cuidado de enfermagem.   Estudo aponta necessidade de intervenções educativas juntos aos DRCT em fase pré-dialítica como forma de apoio nesta etapa permeada por inúmeros agentes estressores.     O cliente RC deve ter participação ativa nas decisões de seu cuidado. Enfermeiros podem ajudar a construírem atitudes positivas ao tratamento, objetivando independência dos mesmos e melhores resultados terapêuticos.   Bem projetados e adequadamente escritos, os materiais de educação em saúde melhoram o auto cuidado.   A diálise é problemática e complexa. Necessita de profissionais com energia que percebam a necessidade de cada cliente. Deve entender os problemas dos clientes e sua vivência, de forma que possam ser apoiadas para obter êxito.

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante

 

Discussão

Através da contribuição de alguns autores foi possível fazer uma breve análise sobre o portador de uma doença renal crônica principalmente quanto ao conhecimento e as orientações recebidas no serviço de diálise sobre a sua patologia e seu novo processo de viver em busca de uma melhor qualidade de vida sendo que conhecimento e orientação é a essência da educação em saúde.

Sabidamente que a educação para a saúde é uma função independente da prática de enfermagem e sim a principal responsabilidade do enfermeiro, a educação é o reflexo de um público informado sobre os serviços de saúde e informações que o recebem.

O entendimento do que vem ser uma diálise adequada que ofereça realmente qualidade de vida vem sofrendo mudanças ao longo dos anos, se nos primórdios da diálise o objetivo era evitar a morte, hoje o tratamento dialítico busca a reversão dos sintomas, diminuição do risco de mortalidade, melhoria da qualidade de vida e a reintegração do paciente^4,5.

No contexto da diálise é importante ressaltar que a hemodiálise, é uma terapia que abrange em torno de 90% dos pacientes com insuficiência renal crônica, e é necessário um acesso venoso permanente, sendo a fístula arteriovenosa (FAV) considerada o melhor tipo de acesso vascular, pois consiste no elo de vida, o cordão umbilical do renal crônico com a terapia, no entanto 60% dos pacientes possuem complicações com a FAV⁶, embora uma parcela significativa 70% dos pacientes preocupam com o problema da fístula, foi encontrado no estudo que eles tem dificuldades em se tratar⁷ e enfrentar a doença.

Justamente por isso que a figura do enfermeiro se faz fundamental no processo de educação dos seus pacientes, cabe ao enfermeiro implementar estratégias educativas com intuito de esclarecer os pacientes quanto os cuidados a serem desenvolvidos com o acesso vascular, seja na clínica, em casa, em todo seu contexto social, pois embora os pacientes com insuficiência renal crônica terminal requerem um cuidado contínuo, o cuidado cotidiano com o acesso vascular é de grande responsabilidade do paciente. O profissional enfermeiro deve orientá-los demonstrando a importância da participação dos mesmos no seu tratamento, estimulando o indivíduo para o auto cuidado, pois a insuficiência renal crônica não deve abolir o poder de decisão, não deve ser vista como instrumento facilitador da perda da autonomia, o indivíduo deve ser orientado para o enfrentamento da doença e aceitação da mesma. No entanto é o momento de refletirmos como esses cuidados estão sendo realizados e de que forma nossos pacientes estão sendo realmente orientados, pois o estudo apontou que os pacientes sabiam o que tinha que ser feito mas não fazia.

Em outro estudo, foi possível constatar que os pacientes sentem medo da perda da autonomia, frustração e sensação de terminalidade. A doença renal causa alterações emocionais individuais em diferentes graus, e os pacientes têm dificuldades na vida profissional, social -seja com amigos ou com a própria família-, além da discriminação social. Na relação com a equipe de saúde, indicaram a necessidade de mais atenção, orientação e o desejo de serem ouvidos^7,8.

De acordo com os autores, a vivência pode ser variada, pois é associada a sentimentos diversos, inclusive sofrimento, no cotidiano das pessoas; entre as causas deste sofrimento está a doença, em especial quando caracterizada como crônica. Mais uma vez a figura do enfermeiro deve se fazer presente no processo educativo, que em sua forma mais ampla significa: orientar, confortar, educar e minimizar complicações enquanto perdurar o tratamento.

Vale ressaltar que a educação possui fases de diagnóstico das ações, bem como implementações e avaliação da prática, sendo necessário muitas vezes o processo de reavaliação da sua estratégia educativa, sabidamente que os enfermeiros enfrentam desafios junto ao cliente renal, primeiramente devido ao aumento contínuo dos pacientes, que necessitam de diálise e do aumento dos pacientes com co-morbidades^9,10.

No entanto, reafirmo que em face às demandas nos serviços de diálise, o enfermeiro deve priorizar a educação em saúde como parte da sistematização e identificar o grau de necessidade dos seus pacientes, pois é o profissional mais próximo do cliente. Neste cenário deve desenvolver as habilidades pertinentes da sistematização da assistência de enfermagem, tarefa de competência exclusiva do enfermeiro, que ao coletar e identificar dados relevantes para a assistência de enfermagem permite uma abordagem integral do cliente, não se centrando apenas no diagnóstico médico, pois a educação em saúde de forma sistematizada traz importantes implicações para o ensino e para a prática, e o cliente com diagnóstico de déficit de conhecimento, sem uma atuação efetiva do enfermeiro, conseqüentemente será o grande problema futuramente, o que implica em uma má evolução da doença.

 Constatou-se também que níveis mais elevados de conhecimento por parte do paciente, levam ao maior grau de gestão associado a significativas melhorias em seu bem estar^13,14

Neste contexto é fundamental a busca da qualificação profissional e que o enfermeiro que atua em nefrologia tenha embasamento científico para repassar informações seguras quanto à educação em saúde. Fator relevante também é enxergamos a família como foco de cuidado no planejamento das ações executadas, pois a família, que convive lado a lado com o cliente renal é o alicerce, o suporte em que o mesmo se apóia para compreender as orientações pertinentes no seu novo processo de viver.

Inserido nestes fatos, os nefropatas carentes de informações sobre a sua patologia se vêem em situações desesperadoras, recorrendo muitas vezes à procura de profissionais não especializados ou ainda ao setor folclórico, sendo que esse conjunto de crenças e valores pessoais (sabedoria popular) podem interferir de forma inadequada na terapêutica e no enfrentamento da doença^11,12. Tendo em vista que essas ações são prejudiciais ao tratamento, a educação em saúde deve visar  orientar os pacientes no sentido de procurarem tratamentos adequados à sua doença junto à profissionais de saúde.

Baseado nestes fatos o processo de aprendizado deve ser realizado com o cliente e a família, pois há pacientes que demonstraram impossibilidades para exercerem as responsabilidades pessoais, por falta de informação e muitas vezes pelo sentimento de ser problema e preocupação para a família¹⁵. Isso evidencia que a educação em saúde nem sempre é eficiente no esclarecimento dos pacientes, necessitando ser revista.

No entanto, em conformidade com os autores exponho a necessidade de incluir nas intervenções educativas a família no cenário da insuficiência renal crônica como foco de cuidado de enfermagem, a relação interpessoal é de fundamental importância a qualquer ser vivo, principalmente quando se trata de uma enfermidade crônica e permeando o contexto da educação em saúde é importante ressaltar que as informações sejam feitas de forma clara, objetiva, escrita e falada de forma que os pacientes e a família compreendam¹⁶.

 Foi observado nas pesquisas que o resultado da educação em saúde deixa a desejar, visto todo seu potencial, sugere-se que um dos primeiros fatores a ser revisto  é a utilização da linguagem,e da metodologia utilizada. Em face das condições sócio-econômicas e a baixa escolaridade que permeiam o nosso cotidiano, a mesma deve ser clara, objetiva de fácil entendimento, materiais simples, como cartazes com ilustrações, dinâmicas e atividades em grupo visam contribuir para um melhor entendimento, além de proporcionar a participação efetiva do cliente no processo educativo,pois, diante de tudo que foi lido e exposto, a estratégia utilizada  diálise é deficiente Alguns pacientes demonstraram dificuldades em se tratar, observa-se indisciplina nas intervenções terapêuticas, falta de adesão ao tratamento, e negação da doença, evidenciando mais uma vez a necessidade da educação em saúde.

As dúvidas e inquietações encontradas nos estudos sinalizam uma necessidade urgente de rever a educação em saúde no setor de diálise, almejando que esta revisão possa contribuir para a atividade educativa dos enfermeiros na busca de uma melhor compreensão do paciente renal crônico em relação às orientações recebidas no processo educativo realizado nos serviços de diálise.

Conclusão:

 Os resultados possibilitaram uma profunda reflexão sobre como a educação em saúde em diálise e a figura do enfermeiro se faz fundamental no processo de qualidade de vida e bem estar na nefropatia crônica e inclusive tem potencial de melhorar a atuação de novos profissionais, bem como daqueles que já atuam em serviços de diálise – motivando os pacientes a manterem o tratamento e um autocuidado eficiente. Infelizmente os achados demonstraram uma necessidade de melhoria no processo de educação em saúde para com os pacientes renais crônicos, pois os mesmos demonstraram dificuldade em se tratar, medo da incapacidade, sensação de terminalidade, necessidade de mais atenção, e desejo de serem ouvidos. Vale ressaltar que em alguns estudos os pacientes demonstraram necessidade de serem esclarecidos, pois vêm recorrendo  a profissionais não especializados e desta maneira, a prática dos profissionais que trabalham com nefrologia, setor de alta complexidade precisa ser reavaliada com urgência em vários aspectos. Os profissionais devem agir como já visto, atualizando a metodologia de educação dos pacientes através de linguagem clara, cartazes, palestras, e demais recursos de fácil assimilação.

O enfermeiro deve ainda buscar, através de práticas e pesquisas relacionadas a melhoria da saúde em educação para proporcionar a tais pacientes, não uma orientação prescritiva, autoritária, mas uma educação libertadora, dentro da realidade dos participantes, reafirmando assim a importância do processo educativo na vida dos renais crônicos , otimizando a percepção dos mesmos quanto a educação recebida pelos profissionais no setor de diálise.

 

REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

 

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Leituras Adicionais

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Neves OO, Cruz ICF. Scientific production of nursing about insertion of intravenuous catheter arteriovenous fistulae: implications for nurse of substitutive renal therapy. Online Brazilian Journal of Nursing, v.1, nº 1, 2002. [online]. Available at: www.uff.br/nepae/objn101nevesetal.htm

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Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários a prática educativa. 8ª ed. São Paulo; 1997.

 

 

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