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THE APPLICATION OF COLD COMPRESS OR ADMINISTRATION OF TROPICAL ANESTHETIC TO MINIMIZE PAIN PUNCUTRE OF THE ARTERIOVENOUS FISULTA (FAV) – SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

 AVALIAÇÃO DA APLICAÇÃO DE COMPRESSA FRIA OU ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICO TÓPICO PARA MINIMIZAR A DOR NA PUNÇÃO DA FISTULA ARTERIOVENOSA (FAV) – REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

Bruno Carvalho Siqueira – Enfermeiro - Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em  Métodos Dialíticos e Transplante / Universidade Federal Fluminense (UFF). brunin.carvalho@hotmail.com. Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

ABSTRACT.  This article aims to compare the effect of cold compress and the use of topical anesthetic in order, to minimize the pain of chronic renal patients before the puncture of the arteriovenous fistula. Therefore, this study effectively is a theoretical discussion with the intent to present the best solution for the treatment of pain in the puncture of the AVF.  Concluded with the research in scientific articles, the appropriate protocols by nurses in the application of cold compress or the administration of analgesic medication require a more theoretical basis.

Key-Words: Fistula arteriovenous, prevention and control – nursing care

RESUMO. Este artigo tem o objetivo de comparar o efeito da aplicação de compressa fria e o uso de anestésico tópico com a finalidade de minimizar a dor do paciente renal crônico, antes da punção da fístula arteriovenosa.   Para tanto, este estudo efetiva uma discussão teórica com o intento de apresentar a melhor solução para a terapêutica da dor na punção da FAV. Conclui-se, com as pesquisas realizadas em artigos científicos, que o protocolo adequado de enfermagem em relação à aplicação de compressa fria ou a administração medicamentosa de analgésicos carecem de um maior embasamento teórico.

Palavras-chave: Fistula arteriovenosa, prevenção e controle, cuidados de enfermagem

INTRODUÇÃO

            Esta pesquisa investiga o efeito da aplicação de compressa fria e o uso de anestésico tópico no protocolo de enfermagem, para aliviar a dor do paciente renal crônico. O estudo discorre tentando promover uma comparação para evidenciar a melhor terapêutica.   

SITUAÇÃO-PROBLEMA: 

A insuficiência renal crônica é o resultado final do comprometimento da função renal por diversas doenças que acometem os rins, de maneira rápida ou lenta e progressiva, que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. O ritmo de tal progressão depende da doença original e de causas agravantes, como hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e diabetes.

O paciente renal crônico estabelece uma relação de dependência a uma máquina, a uma severa administração medicamentosa, ao sofrimento doloroso, e à aceitação de que estes desconfortos são necessários para a manutenção da sua vida.   O avanço tecnológico tem propiciado uma grande melhora nos equipamentos de hemodiálise e os objetivos recaem sempre para uma melhora dos sintomas urêmicos, e para a redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento.  Por este motivo, os enfermeiros devem estar sempre atualizados para promover um cuidado humanizado ao paciente renal crônico. 

Estatísticas apontam uma grande incidência das doenças crônicas, principalmente a Insuficiência Renal Crônica (IRC) com tratamento hemodialítico.  O cuidado das pessoas com essas doenças tem sido uma grande preocupação, tanto por aqueles que vivenciam a situação, quanto para os enfermeiros.

O tratamento hemodialítico é responsável por um cotidiano monótono e restrito, e as atividades desses indivíduos são limitadas após o início do mesmo, favorecendo o sedentarismo e a deficiência funcional, fatores que se refletem na vida diária do paciente.

O enfermeiro deve estar preparado para a terapêutica do paciente renal crônico e, também, informado sobre a indicação farmacológica mais eficaz para o alívio da dor decorrente da punção da fístula arteriovenosa.  O efeito da compressa fria no dia da hemodiálise tem efeito positivo e protocolo indicado para regressão do extravasamento sanguíneo e a diminuição da dor.  E a recomendação medicamentosa para o alívio da dor, proveniente da punção da fístula arteriovenosa (FAV), é o uso de anestésico tópico.  

JUSTIFICATIVA

A justificativa para esta pesquisa se ampara na necessidade de desvendar qual o melhor tratamento para o alívio da dor no ato da punção da fistula arteriovenosa.  Tenta dissipar também, algumas dúvidas em relação à assistência de enfermagem junto ao paciente renal crônico, destacando a necessidade de uma assistência humanizada.  Assim, tenta apresentar sugestões para a prática de enfermagem, esboçando alguns comentários sobre atividades delegadas recomendadas nos protocolos para procedimentos dialíticos.

Um cuidado humanizado implica, entre outras coisas, em proporcionar ao paciente conforto, segurança e, se possível, diminuição do sofrimento, inclusive da dor.

A FAV é um procedimento utilizado no caso doença renal crônica e é um método que pode causar dor ao indivíduo acometido por esse mal.  O profissional de Enfermagem deve, assim, procurar protocolos que consigam amenizar o processo.  Então, de que modo esse profissional deve agir?

Desdobramento da flamejante questão clínica

PERGUNTA PESQUISA         

Em clientes renais crônicos qual o efeito da aplicação de compressas frias comparada com o uso de anestésico tópico antes da punção da FAV para minimizar a dor?

OBJETIVO 

Identificar, através de uma Revisão da Literatura, utilizando a estratégia PICO, artigos científicos de enfermagem, que mensurem a efetividade da aplicação de compressa fria versus o uso de anestésico tópico, na tentativa de aliviar a dor do paciente renal crônico, no momento da punção da fístula arteriovenosa.   

METODOLOGIA

A metodologia utilizada para este estudo, foi a revisão bibliográfica através de pesquisa manual e computadorizada, procurando identificar produções científicas de enfermagem no período compreendido entre 2005 e 2009, utilizando as palavras-chave/key-words: paciente renal crônico, fistula arteriovenosa, hemodiálise, tratamento da dor, com combinações dos seguintes descritores extraídos do DeCS da BIREME: fístula arteriovenosa, prevenção e controle, conhecimento e cuidados de enfermagem. 

A seleção dos artigos contemplou a afinidade que os mesmos mantinham com o tema em geral e com os apresentados por cada descritor.  Algumas pesquisas não foram selecionadas por se tratarem de estudos antigos, não situados no espaço-tempo ao qual a pesquisa se propôs realizar e também por não se relacionarem diretamente com as questões a serem discutidas e analisadas.

Do processo de pesquisa, foram selecionadas 24 publicações, das quais 14 mantinham estreita relação com processos e complicações ligados à hemodiálise.  Dos textos identificados, nove artigos eram em Português e cinco em inglês.  Estes foram empregados para a coleta de dados e elaboração do estudo.

Para análise, síntese e aproveitamento dos dados foram utilizadas a leitura exploratória, com a finalidade de entendimento do assunto do material, e a leitura interpretativa/analítica, que selecionou o material quanto à relevância para o estudo.  A análise foi feita de forma descritiva, procurando-se os aspectos característicos e descritivos relacionados ao tema pesquisado.   A seguir, é apresentada uma tabela descrevendo as partes principais desses textos.

RESULTADOS

Tabela 1:  Publicações localizadas sobre tratamento dialítico através de Fistula arteriovenosa, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2010.

Descrever as com-plicações mais fre-quentes relaciona-das à HD e as intervenções de Enfermagem

Desenvolver orientações de práticas clínicas 

identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes submetidos ao transplante renal.

Fonte: UFF – Especialização em enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante.

 DISCUSSÃO

No caso de tratamento do paciente com doença renal crônica, para que o sangue possa ser retirado, limpo e devolvido ao corpo é necessário que seja estabelecido um acesso à circulação do paciente. A FAV é um acesso permanente, criado por meios cirúrgicos ao se unir uma artéria em uma veia. As agulhas são inseridas dentro do vaso a fim de se obter o fluxo sanguíneo adequado para passar através do dialisador¹.  A FAV é o acesso permanente mais utilizado para hemodiálise, por apresentar maior durabilidade no tratamento².

O paciente renal crônico normalmente está acometido por uma síndrome provocada por uma variedade de nefropatias que devido a sua evolução progressiva, determinam de modo gradativo, quase sempre inexorável, em uma redução global das múltiplas funções renais. Com efeito, essas nefropatias determinam um protocolo diversificado.  Muitas intervenções são padronizadas impedindo sua utilização individualizada.  Em relação ao procedimento hemodialítico com fistula arteriovenosa, constata-se que a maioria dos pacientes a anatomo-fisiologia e durabilidade de sua fistula e desconhecem a quantidade de fistulas que podem ser confeccionadas³.  

É interessante acrescentar que o paciente renal crônico está diante de uma patologia terminal, com soluções e tratamentos apenas paliativos.  A doença renal crônica e o tratamento dialítico constituem um grande problema para a pessoa doente e sua família, modificando seus hábitos de vida.  Essas mudanças exigem da família esforço, dedicação e adaptações na rotina de vida de seus membros⁴. Diante disso, ele carece de observação exclusiva e dedicada pelo corpo de enfermagem, na atenção de sinais e sintomas que possam acarretar complicações.

Portanto, além da terapêutica as ações de enfermagem em pacientes renais crônicos carecem de outros conceitos. A concepção da promoção de saúde está ancorada aos documentos da Primeira Conferência Internacional sobre o tema, realizada em Ottawa, Canadá em 1986.  A educação em saúde está alicerçada no paradigma do “empowerment”, visto como um processo de ação social que promove participação das pessoas no controle sobre suas vidas e saúde⁵.  

A insuficiência renal crônica resulta em inúmeros processos adaptativos que em sua maioria afeta diretamente a qualidade de vida do paciente, sendo que este sofre várias restrições decorrentes da doença e do tratamento⁶.  Desta forma, este indivíduo submetido ao tratamento dialítico com acesso venoso por meio da FAV pode manifestar diversos sintomas inclusive os dolorosos.

Uma característica indesejável de uma punção arterial é a dor experimentada pelo paciente durante o procedimento hemodialítico.  Na punção da FAV a terapia intravenosa é o procedimento padrão o que causa desconforto e fonte de dor.  A administração de anestésico tópico antes da punção da FAV é recomendada no manual de normas da American Association of Critical-Care Nurses para os cuidados intensivos e emergências de enfermagens⁷.

As normas de conduta para punção arterial estão bem estabelecidas e inclui o uso de um anestésico tópico.  No entanto, a prática de utilizar um anestésico tópico não é universal.  Injeção intradérmica de lidocaína antes da punção arterial diminui a incidência e a gravidade da dor⁸.

A indicação de aplicação de compressa de água fria, antes da punção da fístula arteriovenosa para o alívio da dor, não foi evidenciada em nenhum estudo pesquisado.  Entretanto, a analgesia está em evolução.  Muito conhecimento foi produzido e divulgado nessa área, com os avanços de técnicas, fármacos e equipamentos. A Anestesiologia chegou ao estágio de poder oferecer o controle da dor.

A dor pode ser conceituada como uma experiência sensorial e emocional desagradável. O uso da lidocaína antes da punção da fístula diminui claramente a dor.  Embora os investigadores em alguns estudos têm notado a percepção dos médicos sobre o uso de anestésico tópico em procedimentos de punção arteriovenosa, não há estudos relacionados com a percepção dos enfermeiros e de treinamento no uso de anestésico tópico entre os enfermeiros⁸.

Uma dor bastante relatada durante a punção da fístula arteriovenosa é a cefaléia. As causas mais freqüentes são: a hipertensão arterial, hipotensão arterial e ansiedade. Pode ser também, uma manifestação sutil da síndrome do desequilíbrio, ou pode estar relacionada ao uso de solução de diálise contendo acetado.  Em pacientes que ingerem café, a cefaléia pode ser uma manifestação de abstinência de cafeína, uma vez que a concentração sanguínea de cafeína é reduzida agudamente durante a hemodiálise.  Essa dor pode ser tratada por meio de analgésicos e pela remoção da causa.

A dor é reconhecida como uma das principais consequências do trauma e suas repercussões são consideradas potencialmente prejudiciais para o organismo.  Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tissular real ou potencial e descrita em termos de tal dano.  A dor aguda é um alerta de que algo no organismo não está bem e esta relacionada a afecções traumáticas, queimaduras, infecções e processos inflamatórios, entre outras⁷.

Uma situação que pode ocorrer durante o tratamento dialítico é a hemólise que tem como sintomas dor lombar, opressão torácica e dificuldade em respirar. Hemólise é a destruição dos glóbulos vermelhos na presença de agentes químicos oxidantes, térmicos, mecânicos e biológicos.

As medicações comumente prescritas para o alívio da dor em pacientes renais crônicos em tratamento dialítico são os anestésicos⁷. O Cloridrato de mepivacaína (sem epinefrina) antes da punção arterial reduziu a dor por mais de 50%.

Dores agudas também podem ser caracterizadas, provenientes das diversas inserções de agulhas na punção da fístula, e, na maioria das vezes são aliviadas simplesmente com a retirada da agulha de punção ou através de uma compressa fria no local. Durante a diálise, o roubo de fluxo arterial, também pode causar dor⁹.

Algumas complicações oriundas do tratamento dialítico podem ser consideradas, tais como: hipotensão arterial, cãibras, náuseas e vômitos, cefaléia, dor no peito, dor lombar, prurido, febre e calafrios, diarréia, reações alérgicas, arritmia cardíaca, espasmos musculares, insônia, inquietação, demência, infecções, pneumotórax, isquemia ou edema da mão e a anemia⁸.

Os cuidados de enfermagem em relação à FAV devem ser vigilantes em relação às infecções, ao enfraquecimento da parede da fístula; à formação de aneurismas, à garantia de uma boa velocidade do fluxo sanguíneo e ao sangramento interno.   Em relação ao extravasamento sanguíneo durante a punção ou durante a hemodiálise, o protocolo adequado é aplicação de compressa fria no local¹⁰.

Quando o anestésico tópico é utilizado para analgesia no braço da fístula arteriovenosa, o tempo necessário para efeito é de 40 a 60 minutos.  Há aumento do efeito durante mais de 60 minutos e a duração é de 1 a 5 horas⁷.

A utilização da sistematização da assistência de enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional. O enfermeiro necessita conhecer as fases do processo de enfermagem, para promover o cuidado e o reestabelecimento do paciente⁵.

A lidocaína é considerada eficaz para o uso em síndromes dolorosas provenientes da Fístula Arteriovenosa.  O uso de anestésico local tópico é eficaz para síndrome de dor regional complexa. Esta medicação promove analgesia sem perda sensitiva⁷.

Parte do efeito do anestésico local tópico ocorre nas terminações cutâneas dos nervos sensoriais afetados.  Esses medicamentos podem agir bloqueando a condução de impulso, mas não é necessário que ocorra anestesia da pele para que se obtenha efeito da medicação, podendo ser usada uma mistura eutética de lidocaína e priloaína, ambas a 2,5%⁷.

Para assumir uma administração medicamentosa no controle da dor, devem-se fazer a escolha correta, compreendendo como os medicamentos agem para aliviar as patologias, evitando assim prescrição errônea de medicação¹⁰.

Durante a sessão de hemodiálise, o paciente pode apresentar intercorrências clínicas que ocorrem devido a alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, como por exemplo, a hipernatremia que pode fazer com que o indivíduo apresente cefaléia, náuseas, vômitos, sede intensa, convulsões e eventualmente óbito. Já a hiponatremia pode causar arritmia cardíaca, hipotensão, cansaço, fraqueza muscular e, eventualmente, paralisia e cãibras musculares⁸.

A literatura que trata do tema, apresenta alguns cuidados de enfermagem que devem ser tomados para puncionar a fístula: Lavar o local com água e sabão antes da punção; Limpar o membro da FAV com povidine degermante, clorexidine e álcool a 70%, e usar a técnica asséptica durante a punção; Alternar os pontos de punção para evitar aneurismas; a punção do ramo arterial e venoso devem ficar afastadas 5 cm uma da outra, para evitar recirculação sanguínea; as agulhas devem ser bem fixadas para evitar traumatismo e sangramentos¹⁰.

Considerando que, para estes doentes o tratamento hemodialítico é necessariamente obrigatório, todos os investimentos, avanços tecnológicos, pesquisas e terapêuticas de apoio para uma melhoria da vida cotidiana e da assistência serão válidos.

Evidencia-se nas sessões de hemodiálise, que normalmente o paciente renal crônico em tratamento dialítico vive um conflito diário entre o amor e o ódio à máquina e ao tratamento e tem a consciência de que sem a diálise, não vive, mas, por outro lado, o tratamento lhe faz lembrar constantemente que sua vida está por um fio.

SUGESTÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

A sistematização da assistência constitui um caminho a ser utilizado por enfermeiros tanto no cuidado direto aos pacientes (nível secundário), quanto em consultas de enfermagem (nível primário), possibilitando a identificação das respostas dos pacientes aos problemas de saúde e aos processos vitais que exigem intervenções atuando em suas necessidades⁴.

O uso de um anestésico tópico antes da punção da fístula arteriovenosa não é universal.  Antes que se privilegie uma recomendação para o uso de anestésico tópico para diminuir a dor associada a punção da FAV.  Nesse ponto de vista, é relevante o desenvolvimento de estudos que recomendem a prescrição medicamentosa de analgésicos ou mesmo que indiquem a aplicação de compressa fria para aliviar a dor na punção da FAV, e que sinalizem também, para a assistência e o cuidado de enfermagem no tratamento deste paciente.

A assistência por parte dos enfermeiros é de suma importância nesse processo de humanização do paciente renal crônico.  Enfrentar a dor com dignidade é a tarefa mais difícil neste encontro.  Nessa relação, descobrir que se tem uma doença grave também pode ser um caminho para reflexões sobre os motivos ou objetivos para continuar vivendo. Consequentemente, a ação de enfermagem nesses casos, principalmente no que se refere ao diagnóstico, deve priorizar quais as limitações e os riscos iminentes e quais os atos devem ser estabelecidos em prol de uma assistência humanizada¹¹.

Como cabe ao enfermeiro a assistência de enfermagem e os procedimentos terapêuticos que envolvem o paciente renal crônico, ele deve estar apto a, prontamente, intervir e assim evitar outras potenciais complicações¹².  Portanto, salienta-se que o acompanhamento de clientes cuja terapêutica resida na hemodiálise requer cuidados específicos, incluindo, riscos de contaminação tanto do paciente como de próprio profissional¹³. Portanto, o estudo dos diagnósticos do enfermeiro é importante por ser um instrumento útil no planejamento das intervenções de enfermagem¹⁴. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A confecção da FAV deve ser sempre estimulada para tratamento dialítico.  Essa conduta permite um aceso venoso seguro, com alta durabilidade e fluxo sanguíneo adequado para a realização da hemodiálise.  Entretanto, a eficácia da aplicação de compressa fria para atenuar a dor do paciente, no ato da punção da fistula arteriovenosa, não foi evidenciada por nenhum artigo científico.

Na maioria dos trabalhos consultados, percebeu-se a necessidade de discutir o assunto, ou seja, qual o melhor procedimento para aliviar a dor do paciente renal crônico no instante da punção da fistula arteriovenosa. Das publicações nacionais, a maioria não enfoca este problema. Destas publicações, poucas tratam de complicações ou de protocolos de enfermagem para o alívio da dor. Algumas publicações não são escritas por enfermeiros, algo que pode estar relacionado ao pouco interesse da enfermagem neste assunto.  

Estudos que abordam a prescrição de anestésico tópico antes da punção da fístula arteriovenosa ainda são pouco frequentes no Brasil, quase inexistindo avaliações sistemáticas no âmbito do protocolo de enfermagem.

A literatura nacional não privilegia artigos que mensurem a compressa de água fria ou a terapêutica anestésica para aliviar a dor na punção da fístula arteriovenosa. Fica latente que, pela sucinta exposição apresentada, mister se faz, a implementação, novas pesquisas para que se produza um melhor conhecimento dos procedimentos terapêuticos que visem minimizar o controle da dor em pacientes renais crônicos.

É importante salientar que, através desta pesquisa, compreendeu-se que o paciente renal crônico é suscetível a várias complicações e sintomas decorrentes da FAV.  Entende-se que não é, ainda, consubstanciada a eficiência, através de evidência científico-acadêmica, da aplicação de compressa fria no alívio da dor.  Já a aplicação de anestésico tópico, especificamente a lidocaína, encontra algum respaldo na literatura e recomendação para minimizar a dor na punção da fistula arteriovenosa.

Diante do que foi exposto neste trabalho, percebe-se que existe a necessidade de realização de pesquisas sobre as complicações dolorosas decorrentes do acesso venoso por FAV. Certamente, uma ampla investigação sobre o tema resultará em uma definição sobre os protocolos de enfermagem que minimizem tais complicações.

Conclui-se sugerindo a realização de mais pesquisas, para que, assim, se consiga concluir qual o melhor procedimento para minimizara dor do paciente renal crônico submetido à FAV.

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