EFFECTIVENESS OF CHLORHEXIDINE AND POVIDONE-IODINE CLEASING THE SITE OF INSERTION OF CATHETER DOUBLE-LUMEN (CDL) – SUSTEMATIC LITERATURE REVIEW

EFICÁCIA DA CLOREXIDINA E DO POVIDONA IODO NA ASSEPSIA DO SÍTIO DE INSERÇÃO DO CATETER DUPLA LUZ (CDL) – REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA 

Nádia Virgínia de Oliveira Cardoso – Enfermeira - Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Métodos Dialíticos e Transplante / Universidade Federal Fluminense (UFF). e-mail: nadiahemodialiserj@hotmail.com.  

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

ABSTRACT. The purpose of this paper is to demonstrate, through scientific evidence, that the antiseptic solution for more effective implementation at the site of insertion of double lumen catheter. To this end, the study compared the effect of clorexidina and povidona-iodine in the occurrences of infection, observed by nurses in the use of the procedure. To that end, we selected and analyzed 10 (ten) articles with strict relation to the theme. The main findings elect the simultaneous use of antiseptics as a positive response in preventing infections. In conclusion, establishing the solution of povidone-iodine as the most recommended intervention antiseptic, to reduce infection related to insertion of double lumen catheters.

Key-Words:  Double Lumen Catheter, Infections, Povidona-Iodine, Clorexdine

RESUMO. O propósito deste artigo é demonstrar, através de evidência científica, qual a solução anti-séptica mais eficaz para aplicação no sítio de inserção do cateter dupla luz.  Para tanto, o estudo comparou o efeito da Clorexidina e do Povidona-iodo nas ocorrências de infecção, observados pelo enfermeiro no uso do procedimento.  Com esse intuito, foram selecionados e analisados 10 (dez) artigos com estrita relação com o tema proposto. Os principais achados elegem o uso simultâneo dos anti-sépticos como resposta positiva na prevenção de infecções. Conclui, consagrando a solução de povidona-iodo como a mais recomendada intervenção anti-séptica, para a redução de infecções relacionadas a inserções dos cateteres dupla luz.

Palavras-chave: Cateter Dupla Luz, Infecções, Povidiona-iodo, Clorexidina.

INTRODUÇÃO

O meu interesse pelo desenvolvimento deste artigo tem como finalidade comparar o melhor procedimento anti-séptico para evitar infecções no sítio de inserção do cateter dupla luz.  Diante disso, faz-se para essa comparação a eleição do uso de Povidona-iodo e a Clorexidina, por serem os antimicrobianos mais recomendados para assepsia dos curativos provocados pela inserção dos cateteres em hemodiálise. 

SITUAÇÃO PROBLEMA

A hemodiálise na maioria das vezes desperta uma maior expectativa de vida para o nefropata crônico, já que a doença é um processo irreversível.  O acesso venoso através de um cateter temporário dupla luz (CTDL) é recomendado para o procedimento dialítico, por ser um processo pontual e confiável.  Entretanto, as complicações infecciosas no sítio de acesso do CTDL, revelam grandes estatísticas de morbidade e mortalidade de nefropatas crônicos em tratamento dialítico.  Para a prevenção destas complicações é fundamental conhecer os medicamentos que venham combater o desequilíbrio ecológico entre o paciente e sua microbiota, possibilitando o seu restabelecimento.  Diante dessa perspectiva, qual seria a indicação medicamentosa para prevenir essas infecções, no sítio de inserção do cateter, administração de clorexidina ou de povidona-iodo?

JUSTIFICATIVA

A justificativa para esta pesquisa tem como argumentação que, em nefropatas crônicos, em tratamento dialítico, as infecções no sítio de inserção dos cateteres apresentam um elevado percentual em comparação com outras complicações decorrentes dos acessos vasculares. Portanto, é justificável um artigo que trate desse tema, investigando como vem sendo discutido o assunto, para que o profissional de enfermagem entenda a importância do uso correto e cuidadoso dos anti-sépticos indicados para a assepsia em caso de ser necessário utilizar o procedimento em questão. Tem-se o intuito, também, de que a pesquisa venha servir de referência para novas investigações. 

Desdobramento da flamejante questão clínica

PERGUNTA DA PESQUISA           

Em nefropatas crônicos, qual o efeito da assepsia com clorexidina comparada com povidona-iodo nas ocorrências de infecção do sítio de inserção do cateter temporário dupla luz (CTDL)?

OBJETIVO

Identificar através de produções científicas de enfermagem, a melhor recomendação medicamentosa (povidona-iodo x clorexidina) para assepsia nas ocorrências de infecção no sítio de inserção do cateter CTDL.   

METODOLOGIA

A pesquisa é de cunho bibliográfico de forma manual e computadorizada. Foram utilizadas como metodologia de pesquisa deste estudo, consultas a artigos especializados sobre o tema abordado, publicados entre os anos de 2005 a 2009.    Essa busca foi efetivada nas bases de dados da rede Bireme com a seguinte palavra-chaves: cateter dupla luz, infecções, povidona-iodo, clorexidina, utilizando os seguintes descritores: diálise renal/enfermagem – cuidados de enfermagem – insuficiência renal crônica, combinadas com os seguintes termos do Mesh: infecções relacionadas aos cateteres e antiinfecciosos locais.

Os estudos selecionados para análise e elaboração desta pesquisa foram apenas os que possuíam relação direta com o assunto.  Aqueles que foram excluídos, não continham informação relevante relacionadas ao tema a ser discutido.

A leitura sobre os materiais selecionados foi do tipo exploratório e interpretativo, para que fossem identificados e analisados os dados referentes ao assunto. Entre os 20 trabalhos investigados, 11 foram selecionados por responderem aos objetivos desta investigação e dentre eles 06 (seis) eram em língua portuguesa e 05 em língua estrangeira.     

RESULTADOS

Tabela 1:  Publicações localizadas sobre a eficácia de anti-sépticos para prevenção infecciosa no sítio de inserção do cateter dupla luz, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2009.

Descrever as complicações mais frequentes relacionados à HD e as intervenções de Enfermagem

Fonte: UFF – Especialização em enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante

EFICÁCIA DA CLOREXIDINA E DO POVIDONA-IODO NA ASSEPSIA DO SÍTIO DE INSERÇÃO DO CATETER DUPLA LUZ (CDL) – REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

DISCUSSÃO

Ao longo das últimas décadas, na área da nefrologia, tem-se observado um acentuado desenvolvimento de novos biomateriais e tecnologias, com repercussão direta no tratamento dos nefropatas crônicos¹.

É próprio dizer, a título de definição, que o cateter de dupla luz também é denominado de cânula venosa percutânea e é descrito como a via de acesso vascular temporária mais utilizada para a hemodiálise.  Os locais mais comuns para a inserção do cateter de dupla luz são: as veias subclávia, jugular interna e artéria femoral.

O cateter temporário de dupla luz de inserção percutânea, também denominado de cateter venoso não tunelizado, apresenta vantagens como: praticidade, rapidez na implantação, uso imediato, é indolor durante a sessão de hemodiálise, produz baixa resistência venosa e é de retirada rápida e fácil².

Em nefropatas crônicos submetidos à hemodiálise em centros especializados, as infecções relacionadas aos acessos vasculares são importantes, pois podem causar bacteremia disseminada ou perda do acesso. As infecções relacionadas ao acesso vascular incluem tanto a infecção do local de inserção do cateter como a infecção sanguínea^1,2,4,6.11.

Os acessos utilizados na hemodiálise incluem a fístula arteriovenosa (FAV), os enxertos arteriovenosos e os cateteres venosos centrais, que podem ser tunelizados com cuff ou temporários. Em pacientes críticos hospitalizados, os cateteres temporários são preferidos por estabelecerem acesso imediato.

O procedimento de inserção do cateter deve ser administrado por anestesia local, com técnica asséptica, por uma equipe treinada na própria unidade de hemodiálise e fixado através de fios cirúrgicos do tipo mononáilon³.

Esse tipo de acesso temporário é utilizado principalmente em nefropatas crônicos, sem acesso permanente disponível, que necessitam de hemodiálise urgente e em nefropatas crônicos que perderão a via de acesso definitiva⁴.

A análise evolutiva dos nefropatas crônicos em tratamento hemodialítico por meio do cateter temporário dupla luz, apontou uma elevada ocorrência de infecção, especialmente comparada com outros estudos. Cabe ressaltar que a literatura nacional e internacional aponta índices entre 15 a 20%^1,4,11.

No Brasil existem cerca de 50 mil nefropatas crônicos em programa hemodialítico, e a qualidade de vida e mesmo a sobrevivência depende do desempenho dos acessos venosos.

Freqüentemente, a permanência de cateter de dupla luz por tempo prolongado está associada à trombose venosa, à infecção e às complicações que obrigam a obtenção de um novo acesso⁵.

Em relação ao elevado uso de CTDL, vale destacar que em geral, está associado ao encaminhamento tardio dos nefropatas crônicos ao médico nefrologista, onde acabam se submetendo à hemodiálise de urgência⁴.

Este tipo de cateter deve ser utilizado exclusivamente para a hemodiálise e só deve ser manuseado por equipe treinada, impedindo injeções inadvertidas de heparina ou contaminação bacteriana⁶.

Complicações decorrentes do acesso vascular elevam a morbidade e mortalidade em humanos em esquema de hemodiálise. Infecções e trombose são os maiores problemas no acesso venoso jugular, além de obstrução do lúmen do cateter, sangramentos e hematomas⁷.

A incidência de bacteremia ou infecção no local de puntura do cateter é baixa até três semanas após a colocação do mesmo na veia jugular interna. Após este período, há aumento considerável nos riscos de infecção⁷.

Cabe esclarecer, que as infecções no sítio do cateter venoso são as principais causas de morbidade e mortalidade dos nefropatas crônicos em hemodiálise. As complicações infecciosas são comuns nos acessos vasculares de nefropatas crônicos submetidos à hemodiálise. Entretanto, existem controvérsias sobre a fonte responsável pela colonização do CTDL¹.

Alguns autores apontam que a pele ao redor do cateter é a mais importante fonte de infecção, outros defendem que a conexão do cateter é mais importante, ou seja, a contaminação intraluminal. Outras fontes potenciais de contaminação intraluminal podem ser as mãos dos profissionais da saúde, que manipulam a conexão do cateter no processo do tratamento⁴. Nesse sentido, é importante para esse profissional estar atento a assepsia de suas próprias mãos.

A utilização de cateteres de hemodiálise constitui o fator mais comum que contribui para bacteremia em nefropatas crônicos em tratamento dialítico. O risco relativo de bacteremia em nefropatas crônicos com cateteres de diálise é sete vezes o risco para nefropatas crônicos com fístulas arteriovenosas primárias³.

Estatísticas apontam que o percentual de nefropatas crônicos portadores de cateter dupla luz que são acometidos por bacteremia é aproximadamente de 4% a 18%, sendo responsável por pelo menos, 8 mil casos anuais de sépsis e demais infecções relacionadas ao cateter¹.

O agente etiológico Staphylococcus aureus é residente da flora natural da pele, sendo um dos fatores primordiais de sua prevalência na infecção da inserção do cateter.

A prevalência de infecções no sítio de inserção dos cateteres é inferior a 8% no decorrer de duas semanas. Em um mês, 25% dos cateteres tornam-se infectados e este percentual dobra no segundo mês. Quanto aos sinais e/ou sintomas de infecção no sítio de inserção do cateter, o nefropata crônico geralmente apresenta sinais clínicos como febre, calafrios e sinais de toxemia como: secreção purulenta e/ou sanguinolenta, leucocitose, dor e calor. Febre e calafrios logo após a manipulação do cateter, no início ou no final da sessão de hemodiálise, sugerem bacteremia relacionada com esse acesso. Sempre que o nefropata crônico apresentar sinais de infecção, aconselha-se a realização de hemocultura, administração de antibiótico e remoção do cateter⁴.

Diversos autores apontam que as infecções no sítio de inserção do cateter dupla luz apresentam uma alarmante estatística de morbidade e mortalidade nos nefropatas crônicos em hemodiálise. Dados apontam que entre 47% a 73% das bacteremias ocorrem nos nefropatas em tratamento hemodialítico o CTDL é o principal responsável por essas complicações.

O  Center for Disease Control and Prevention (CDC) ressalta que a bacteremia nos nefropatas crônicos é de 0,2% pacientes/mês com fístula arteriovenosa, 0,5% com enxertos, 5,0% com cateteres tunelizados e 8,5% com cateteres não tunelizados.

Existe relação direta entre a densidade de colonização da pele no sítio de inserção do cateter e a ocorrência de tromboflebite, que é um fator de risco para infecção, particularmente na veia femoral. Por outro lado, a deposição de trombos e fibrina sobre o cateter também pode propiciar um nicho para o crescimento microbiano^7,8.

Os anti-sépticos são substâncias antimicrobianas de aplicação na pele e mucosas para redução da contagem bacteriana. As tentativas de utilização desses agentes para prevenir as infecções e reduzir suas complicações datam da época de Hipócrates.  Atualmente, as principais utilizações dos anti-sépticos nas instituições de saúde são: na higienização das mãos, na degermação das mãos e antebraço da equipe cirúrgica e em alguns procedimentos invasivos como punções venosas centrais e arteriais⁷.

A infecção no sítio da inserção dos cateteres é muito comum. Isso se deve em virtude da migração de organismos cutâneos no local de inserção para o trato do cateter cutâneo. A colonização pela ponta do cateter constitui a rota mais comum de infecção por cateteres inseridos perifericamente em curto prazo^4,7.

A invasão do sítio de inserção ou do canhão são as principais fontes. O principal agente envolvido é o Staphylococcus epidermidis, mas o S. aureus, Candida sp e o Enterococo, também têm uma participação importante. Estes microrganismos podem originar-se da contaminação a partir da flora cutânea, durante a inserção ou por migração ao longo do cateter, e também das mãos da equipe ao contaminar o canhão⁵.

Por meio de observação da prática de profissionais da enfermagem, verificou-se que um dos anti-sépticos mais usados para combater a infecção do sítio do cateter é a clorexidina. A clorexidina é um germicida qualificado quimicamente como uma bisguanida catiônica, efetivo em pH 5 a 8. A clorexidina tem grande afinidade pelas bactérias, provavelmente em decorrência da adsorção da molécula catiônica (positiva) à parede celular aniônica (negativa) do microorganismo. Essa adsorção aumenta a permeabilidade da membrana bacteriana, abrindo verdadeiras crateras, permitindo a penetração da clorexidina no citoplasma, causando a morte da bactéria. Tem ação imediata e efeito residual⁹.  Entretanto, ela é mais efetiva frente às bactérias gram-positivas do que contra as gram negativas e fungos.  A intervenção profilática com clorexidina pode causar alguns efeitos colaterais, tais como: mancha nos dentes, língua e restaurações; alteração transitória do paladar e seu uso freqüente podem modificar a flora cutânea. E seu uso é normalmente empregado na limpeza da pele como um constituinte de sabões desinfetantes. A aplicação repetida do sabão resulta em persistência do efeito químico sobre a pele, adquirindo um valor antibacteriano cumulativo^8,10.

A limpeza e a anti-sepsia da pele no sítio de inserção do cateter central é a mais importante medida profilática durante o procedimento. A clorexidina aquosa 2% é superior ao PVPI 10% e álcool 70%^6,7.

A pomada de povidona-iodo aplicada ao local de inserção de cateteres de hemodiálise foi também estudada por diversos pesquisadores, como uma intervenção profilática visando reduzir a incidência de infecções relacionadas a cateteres⁹.

As preparações anti-sépticas com povidona estão indicadas, segundo os estudos, para prevenir e tratar as infecções superficiais e também como bactericida para a pele antes de injeções e outros procedimentos operatórios^4,7.

O complexo polivinil pirrolidona adicionado de iodo molecular (PVP-I2) é utilizado como anti-séptico e desinfetante. De maneira semelhante ao cloro, a ação do iodo é rápida, mesmo em concentrações baixas (1% I2), porém seu mecanismo de ação não foi completamente elucidado nos artigos pesquisados⁹.

Existe um consenso entre os estudiosos do tema que os principais fatores de risco infecções associadas ao local de inserção do cateter são: número de hospitalizações, nível de albumina, infecção por HIV ou hepatite, idade avançada, diabetes mellitus, dentre outros.

Nos Estados Unidos, a povidona-iodo vem sendo um anti-séptico amplamente utilizado para a limpeza de locais de inserção do cateter temporário dupla luz. No entanto, em um estudo, a preparação de locais arteriais e venosos centrais com gliconato de clorexidina aquosa 2% fez baixar as taxas de BSI em comparação à preparação local com povidona-iodo 10% ou álcool 70%¹.

De fato, o emprego do PVPI é alvo de inúmeras discussões, havendo divergências até mesmo quanto a sua eficácia bactericida, já que o iodo poderia estar tão firmemente ligado à molécula, que não apresentaria efeito na prevenção de infecções⁴.

Os anti-sépticos recomendados para aplicação na inserção do cateter durante a realização do curativo são: álcool a 70%, solução a 10% de povidona-iodo e clorexidina a 2%¹.

O uso tópico de polivinilpirrolidona (PVPI) no sítio de inserção de CTDL reduz a incidência de colonização e de infecção. Após cada diálise, o orifício do cateter deve ser lavado com povidona-iodo por 3 a 5 minutos e em seguida secar³.

Quanto ao uso de medicamento anti-sépticos no local de inserção do cateter cabe mencionar que atualmente tem-se um cabedal variado de soluções que colocam muitas vezes o profissional em dúvida sobre qual é a melhor opção. Todavia, esforços têm sido aplicados de maneira a diminuir a colonização, a infecção, bem como, o desenvolvimento de resistência microbiana por meio do uso adequado de antimicrobianos, incluindo, as substâncias tópicas. Esta pesquisa seleciona o uso tópico de povidona-iodo no sítio de inserção de CTDL como mais eficiente para a prevenção de colonização e de infecção.

O uso do povidona-iodo na prevenção e na redução de infecção tem sido discutido na literatura.  Entretanto, essa terapêutica não é isenta de complicações e vários efeitos colaterais já foram atribuídos ao seu uso⁷.

SUGESTÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivíduo, utilizando para isso seus conhecimentos e habilidades, além de orientação e treinamento da equipe de enfermagem para a implementação das ações sistematizadas.  O processo de enfermagem é sistemático pelo fato de envolver a utilização de uma abordagem organizada para alcançar o seu propósito.

Na prática o processo de enfermagem tem grande importância para dar continuidade no tratamento dialítico, pois é dele que o profissional tem facilidade para acompanhar a evolução dos pacientes e seguir sua terapêutica através de informações.

O paciente que tem a falta de informação sobre seu tratamento, muitas vezes, descompensa na questão metabólica e psicológica por isso, implantar um diagnóstico de enfermagem com a meta de esclarecer o cliente em tratamento dialítico quanto a sua doença e tratamento, propicia a exatidão das prescrições de enfermagem e faz com que esse cliente desenvolva seu autocuidado com segurança¹⁰.

Alguns procedimentos devem ser adotados pela equipe de enfermagem no momento de conexão e desconexão de cateter, tais como: uso de máscaras cirúrgicas ou proteções para as faces e não podem conversar durante o procedimento. Após cada diálise, o orifício do cateter deve ser lavado com povidona-iodo por 3 a 5 minutos e em seguida ser secado⁹.

O profissional deve usar, além do já citado, os equipamentos de proteção individual (EPI): máscara, óculos de proteção, gorro, luva estéril, luva de procedimento, jaleco e realizar uma técnica estritamente asséptica. Quando o curativo não precede à sessão de hemodiálise, os EPIs necessários são: máscara, luvas e jaleco⁴.

Os enfermeiros que manuseiam o cateter de dupla luz necessitam desenvolver habilidade e precisão e conhecimento dos fatores de risco e de prevenção de infecção na inserção do mesmo. Além disso, a profilaxia das mãos da equipe de saúde tem um aspecto importantíssimo, pois estatísticas compravam que a transmissão de microrganismos pelas mãos é muito elevada, pois são as vias de acesso para as infecções exógenas, considerando que o patógeno é introduzido em um local suscetível, principalmente por meio de um procedimento invasivo⁵.

Para cateteres periféricos curtos, uma boa higiene das mãos antes da inserção do cateter ou sua manutenção, combinada à técnica asséptica apropriada durante a manipulação do cateter, fornece proteção contra infecções. A boa higiene das mãos pode ser obtida por meio da utilização de produto sem água com base em álcool ou com um sabão antibacteriano e água com enxágüe adequado. A técnica asséptica apropriada não requer necessariamente luvas estéreis³.

O procedimento técnico para a remoção do curativo pelo enfermeiro, deve se basilar nos seguintes passos: lavar as mãos, utilizar EPI completo, calçar luvas de procedimento, remover o curativo sujo, retirar as luvas de procedimento e lavar as mãos novamente⁴.

Depois da retirada do curativo sujo, o procedimento para realização de um outro curativo, deve atender algumas técnicas, como lavar as mãos, calçar as luvas estéreis, inspecionar o local de inserção do cateter, avaliar se há sinais de infecção, fazer a limpeza com gaze estéril, aplicação de povidona-iodo com solução a 10% e de clorexidina a 2%, proceder à desinfecção do cateter com álcool a 70%, retirar o excesso do produto com gaze seca estéril, colocar gaze seca estéril dobrada sob e sobre o cateter e fixá-lo⁴.

Os manuais de protocolo em enfermagem apontam que, para a realização da anti-sepsia da pele do nefropata crônico, com povidona-iodo ou clorexidina, deve-se friccionar o local da punção por cinco minutos, posteriormente deve-se retirar o excesso da solução e, friccionar a solução para demarcação durante um minuto. O procedimento sugere a utilização de uma bandeja estéril para sobrepor todo material necessário. Ao término da punção, proceder o curativo estéril, bem como a avaliação constante do local de inserção do cateter.

Evidencia-se que os nefropatas crônicos carecem de assistência especial, sobretudo, quando no instante da hemodiálise. Existe a premissa que futuramente novas pesquisas apontarão métodos para minimizar as complicações da doença renal, mas vale reforçar a necessidade de que quanto mais pesquisas sejam desenvolvidas melhores recursos terapêuticos serão propostos¹¹.

É preciso que os profissionais da área de enfermagem sejam orientados e qualificados para que seja dada importância a ambos os lados no processo assistencial em prol dos nefropatas crônicos. Com isso, seria possível a implementação de uma enfermagem que não priorizasse apenas alguns aspectos, mas que desse conta da integralização na assistência.

No trato de doentes em situação fragilizada, dependente, como  é o caso dos nefropatas crônicos em tratamento dialítico, um maior grau de sensibilidade, nos profissionais, é desejável no processo assistencial de diagnóstico, prescrição e avaliação dos resultados.

CONCLUSÃO

Os nefropatas crônicos são pacientes que fazem uso do tratamento dialítico. Na hemodiálise o uso de cateter temporário dupla luz é o mais recomendado por ser uma opção segura e temporária.  Este artigo tentou evidenciar qual o efeito da assepsia com clorexidina comparada com o povidona-iodo nas infecções no sítio de inserções do cateter dupla luz, por meio da observação realizada pelo enfermeiro no uso do procedimento citado.

Vale salientar que, ao analisar os artigos que tinham consonância com o tema, quase todos foram inconclusivos em relação à questão que norteia a pesquisa, pois alguns autores relataram que o procedimento mais eficaz, seria a aplicação conjunta desses anti-sépticos.

Apesar disso, amparados pelo maior número de evidências científicas, entendeu-se ser o uso tópico de povidona-iodo como a melhor intervenção anti-séptica para prevenir as infecções no sítio de inserção do cateter dupla luz.

Sabendo da importância de um antimicrobiano para a assepsia, o profissional de enfermagem pode ficar mais atento e mais habilitado para uma boa realização nos procedimentos, pois o enfermeiro é o responsável direto pela execução do curativo do cateter venoso para hemodiálise visando proteger a saúde do paciente.

Este estudo pretende contribuir também, para a melhoria da assistência de enfermagem aos pacientes nessa situação e favorecer uma reflexão sobre essa assistência. Sugere-se ao profissional de enfermagem que, ao interar-se sobre a eficácia de determinados medicamentos relacionados à sua prática, utilize na administração profilática.

Em relação aos anti-sépticos analisados, é importante que se investigue com mais detalhes os efeitos positivos de cada um.  Deste modo, conclui-se que no protocolo de assepsia do sítio de inserção do cateter dupla luz, o uso concomitante dos anti-sépticos em estudo, apresenta resposta positiva, para prevenção das infecções.