EFFECT OF TRISODIUM CITRATE COMPARED WITH THE USE OF SODIUM HEPARIN IN THE BLOOD INFECTION CHAIN. SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

 EFEITO DO USO DE CITRATO TRISSÓDICO COMPARADO COM O USO DA HEPARINA SÓDICA NA INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA. - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

Alessandra Cristina C de Souza – Enfermeira - Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Métodos Dialíticos e Transplante / Universidade Federal Fluminense (UFF). xandinha.nurse@oi.com.br Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

  

 

ABSTRACT This article attempts to distinguish, by comparing evidence-based nursing, the effectiveness of trisodium citrate and heparin to prevent blood infections caused by the permeability of the double lumen catheter. We selected 12 articles by collecting data on a virtual (BIREME), among other journals recommended by the program. The findings point to heparin as the anticoagulant widely used in Brazil but the selected articles showed no evidence a conclusion, therefore, it is deemed necessary to develop research that present solutions to this issue.

 

Keywords:  catheter double lumen. heparin, trissodium citrate, blood infection. 

 

RESUMO O presente artigo tenta distinguir, através de uma comparação baseada em evidência de enfermagem, qual a eficácia do citrato trissódico e a heparina sódica para impedir as infecções sanguineas provocadas pela permeabilidade do cateter dupla luz. Foram selecionados 12 artigos através de coleta em base de dados virtuais (BIREME), entre outros periódicos recomendados pelo programa.  Os achados apontam a heparina como o anticoagulante mais utilizado no Brasil, mas, os artigos selecionados não evidenciavam uma conclusão, portanto, julga-se necessário desenvolver pesquisas que apresentem soluções para esta questão.   

Palavras-chave: cateter dupla luz. heparina. citrato trissódico. infecção sanguínea

 

INTRODUÇÃO

O paciente renal crônico além de uma variedade de implicações consequentes da insuficiência da função renal, ainda assim, está sujeito a outras complicações relativas ao seu procedimento dialítico. Entre essas adversidades pode-se, elencar a infecção sanguínea. Em meio a os motivos que podem originar esta infecção, aponta-se o cateter dupla luz (CDL).

O acesso venoso através do CDL é temporário, e está sujeito a provocar um grande número de complicações, e dentre elas a infecção sanguínea no local de punção, sendo a manifestação sistêmica, a mais recorrente.

 

SITUAÇÃO PROBLEMA

 

A realidade do paciente renal crônico o envolve em situações complexas. O hábito da terapia dialítica, a rotina de remédios, os aspectos emocionais e sociais, a dor e o sofrimento se degladiam com a sua perspectiva de vida.

Neste sentido, se justifica qualquer pesquisa de cunho científico, que venha discutir e alargar o conhecimento de profissionais e alunos, quando o assunto a ser desvendado é a doença renal crônica e os seus efeitos no paciente.  Portanto, este estudo é relevante também, por relatar como proceder um melhor atendimento a esses enfermos. Acredita-se que as pesquisas às fontes poderão vir a contribuir para uma melhor assistência e uma visão integral, entendendo, também o efeito do uso de citrato trissódico, comparado com o uso da heparina sódica, sobre ocorrência de infecção na corrente sanguinea. Julga-se, ainda, que poderá servir como fonte de informação para a academia, enfermeiros e outros que se interessem por essa temática.

 

DESDOBRAMENTO DA QUESTÃO CLÍNICA FLAMEJANTE

 

	Descrição
Paciente	Renal Crônico
Intervenção de enfermagem	Manutenção da permeabilidade do cateter dupla luz
Comparação	Uso de citrato trissódico e uso de heparina sódica
O (Resultado)	Prevenir a infecção da corrente sanguinea

 

PERGUNTA PESQUISA     

 

Durante a manutenção da permeabilidade do cateter dupla luz em paciente renal crônico, qual o efeito do uso do citrato trissódico comparado com ouso da heparina sódica sobre a ocorrência de infecção na corrente sanguínea?

 

OBJETIVO

 

Comparar, através de uma Revisão da Literatura, utilizando a estratégia PICO, artigos científicos de enfermagem, a efetividade do citrato trissódico e da heparina sódica nas intervenções infecciosas da corrente sanguínea.

 

 

METODOLOGIA

 

Este estudo tem o intuito de comparar a efetividade do citrato trissódico e da heparina sódica nas complicações relacionas à infecção da corrente sanguínea, resultante de um processo de manutenção e permeabilidade do cateter dupla luz.  Para obtenção dos dados, foi utilizado o processo de pesquisa indireta, em que são consultadas fontes bibliográficas referentes ao assunto em questão, para que essas consubstanciem as análises próprias do autor desta pesquisa.

Pretendeu-se implementar uma pesquisa descritiva com um delineamento bibliográfico e de natureza qualitativa, para o entendimento dos aspectos concretos que levam às ações dos profissionais de enfermagem em relação ao paciente renal crônico.

Para identificação das referências, visando atender ao objeto de estudo, foi efetuado um levantamento de informações através de algumas fontes como periódicos e artigos, que tratam do tema em questão, para melhor aprofundamento e entendimento acerca do estudo.  Para isso, foi realizada uma pesquisa através das seguintes palavra-chaves/Kew-words: cateter dupla luz, heparina, citrato trissódico, infecção sanguínea com combinações dos seguintes descritores extraídos do DeCS da BIREME: prevenção e controle, conhecimento e cuidados de enfermagem. 

Como critérios de exclusão e inclusão apreciou-se: o ano de realização da pesquisa (2005 a 2009), a objetividade e o idioma.  Dos 18 artigos escolhidos na pré-seleção, optou-se por 12 (doze) para desenvolvimento do artigo, sendo oito em língua portuguesa e cinco em língua inglesa. Convém ressaltar que o período de coleta de informações ocorreu de outubro a dezembro de 2009. 

 

Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema a eficácia do citrato trissódico e da heparina em ocorrências infecciosas, mencionadas nas bases de dados, Niterói, 2009.

 

 

 

 

 

 

 Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante

EFEITO DO USO DE CITRATO TRISSÓDICO COMPARADO COM O USO DA HEPARINA SÓDICA NA INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA. - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

 

DISCUSSÃO

 

A Sociedade Brasileira de Nefrologia apresenta a seguinte estatística em relação aos pacientes em programa de diálise no Brasil: Em 1999, 42.695 pessoas eram dialisadas, enquanto, de 2003 a 2004, este número aumentou para 59.153 pacientes. Na realidade, esses são dados do Brasil, mas a doença renal crônica é uma preocupação mundial¹.

A experiência do adoecimento é única. Desde o momento da elaboração do significado sobre a patologia até sua exteriorização por diversas influências que podem ser provocadas por diversas formas². O paciente renal crônico tem a deterioração progressiva e irreversível da função renal, por causa da insuficiência do rim em manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico do organismo. Essa patologia pode ser originada por doenças crônicas, tais como: o diabetes melitus (principal causa); hipertensão; glomerulonefrite; pielonefrite; obstrução do trato urinário; distúrbios vasculares; infecções; medicamentos; ou agentes tóxicos (chumbo, cádmio, mercúrio e cromo)^1,3.

Esta adversidade remete o paciente renal crônico à necessidade de participar de tratamento dialítico, que é uma técnica de depuração sanguínea. Este procedimento constitui-se em um sistema de circulação extracorpórea, composto por uma linha arterial e uma venosa, um filtro ou capilar de diálise e um cateter de dupla luz inserido em veia calibrosa.  Este circuito deve permanecer sem coágulos de sangue e permeável para atingir um desempenho adequado, resultando em ótimo controle da homeostasia do paciente³.

O processo terapêutico dialítico deve ser de conhecimento do paciente.  Neste sentido, o enfermeiro deve interagir com o cliente e tentar transpor a barreira sobre o conhecimento dos pacientes em relação ao autocuidado. Nessa relação, estão inclusos o diálogo e orientações para ajudá-lo a entender e a obter forças para superar as limitações impostas pela mesma⁴.

Diversos estudos na área de enfermagem preocupam-se em promulgar, que a educação da equipe de enfermagem pode ser a medida mais importante para a prevenção das infecções advindas do uso dos cateter dupla-luz (CDL).  Porém, o déficit da educação em enfermagem tem grande influência no aumento de pacientes em terapias dialíticas e na progressão da doença renal, prejudicando a qualidade de vida dessas pessoas.¹

Isso se deve na maioria das vezes pela falta de comunicação entre o paciente e o enfermeiro. Por ser um tratamento bastante complexo, a diversidade das informações podem interferir na compreensão do paciente, quanto ao seu problema de saúde e ao seu tratamento.  Então, a abordagem a esses pacientes, pelos profissionais de enfermagem, deve ser realizada de maneira a transmitir informações em uma linguagem acessível, principalmente ao se considerar a especificidade da linguagem técnica e o nível de escolaridade do paciente. Portanto, as informações devem ser transmitidas aos poucos e de forma clara, e o enfermeiro deve se certificar do entendimento do paciente, auxiliando-o nesse aspecto⁵.

Um estudo retrospectivo foi realizado para identificar pacientes que tiveram uma história de bacteremia na permeabilidade e manutenção do CDL. Este estudo não foi conclusivo porque a literatura investigada não apresentou solução antimicrobiana nem relação com as infecções sanguíneas⁶.

No Centro de Hemodiálise do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP, foi realizado outro estudo retrospectivo com o fito de identificar: a taxa de infecção, agente etiológico, as complicações infecciosas e a permanência do cateter duplo luz em um mesmo período e em anos alternados. Participaram desta amostra todos os pacientes que apresentaram infecção no local da inserção do cateter dupla-luz. O Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais prevalente e o tempo médio de permanência do cateter foi de 43 dias em ambos os períodos do estudo.  O estudo revelou que houve uma melhora significativa quanto aos índices de infecção nessa população⁴.

Os cateteres dupla luz são indispensáveis no tratamento inicial do paciente renal crônico. Entretanto, são importantes fonte de infecção da corrente sanguínea primária². O profissional que manipula o cateter de dupla luz precisa ter total domínio dos fatores de risco e prevenção de infecção do cateter e deve introduzir o paciente nesse processo⁷.

Para que se tenha um diagnóstico mais específico da infecção sanguinea relacionada ao CDL, pode-se adotar o método semiquantitativo de cultura de ponta de cateter, que auxilia na diferenciação da infecção e contaminação³.

Um grande fator de risco para infecção na corrente sanguínea é a duração da cateterização.  Um fato que deve ser destacado, por sua relevância, ocorre quando a inserção do cateter é realizada na situação de emergência.  Esse ato pode desprezar as técnicas de assepsia, além do risco de lesões traumáticas no vaso. Para evitar maiores complicações, o cateter deve ser trocado o mais rápido possível⁸.

Nas infecções sanguineas, os germes mais persistentes são os Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase, principalmente em pacientes imunocomprometidos e com cateterização prolongada. Um outro alerta nas infecções da corrente sanguínea tem relação com a Candida spp, que tem se mostrado patógeno importante e ascendente, aumentando a sua participação³.

Na tentativa de encontrar achados conclusivos que recomendassem o uso de citrato de sódio ou da heparina sódica como solução medicamentosa para minimizar as infecções na corrente sanguínea, é próprio dizer que não foi constatada nenhuma padronização indicadora dessa administração. Na maioria dos estudos, foi recomendado o uso de povidona-iodo e na ausência desse, a  limpeza com soro fisiológico.  Essa falta de padronização não permitiu avaliar o uso do citrato trissódico e da heparina como uma solução eficaz para a desinfecção da corrente sanguínea.

Já nos Estados Unidos, um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado comparou o citrato trissódico 30% com a heparina não fracionada para a prevenção de infecções relacionadas a cateter, trombose e complicações hemorrágicas. O estudo foi inconclusivo por ter sido interrompido prematuramente devido a uma diferença de bacteremia relacionada ao cateter. Contudo, em uma avaliação antecipada observou-se que, no grupo da heparina, 46% dos cateteres tiveram que ser removidos por causa de qualquer complicação em comparação com o citrato trissódico que, em seu grupo apresentou somente 28% de complicações⁸.

A heparina no Brasil é comumente usada como um anticoagulante.  Neste procedimento, utiliza-se a heparina sódica, na dose de 500 a 1000 unidades por hora, sob a forma de infusão contínua. Se a anticoagulação for insuficiente, a performance e a durabilidade do filtro serão reduzidas⁹.

A heparina é o anticoagulante com o qual se tem maior experiência clínica.  Quando não fracionada oferece vantagens, como baixo custo, meia vida curta, alta eficiência, fácil reversão com protamina e facilidade de monitorização do nível de anticoagulação⁹.

Da mesma forma, o citrato normalmente é administrado para a anticoabulação do sangue, não para infecção da corrente sanguínea. Suas funções farmacológica evitam hemorragia, pela infusão simultânea de cloreto de cálcio, via endovenosa, na dose de 10 ml/h, ajustando-se esta infusão para manter o cálcio iônico plasmático normal. O tempo de coagulação ativado é determinado na linha venosa do circuito extracorpóreo, devendo permanecer entre 180 e 240 segundos^3,9.

O uso do citrato pode acarretar algumas adversidades, entre elas: hipernatremia, alcalose metabólica, acidose metabólica com ânion GAP aumentado (pela administração de citrato em pacientes com insuficiência hepática severa, ocorrendo acúmulo de citrato face à redução de seu metabolismo) e hipocalcemia (por ajuste inadequado da infusão de gluconato de cálcio)⁹.

A infecção da corrente sanguínea tem sua importância por ser causa de substancial morbidade. Quando relacionada ao cateter pode ser diagnosticada pela  seguinte sintomatologia: febre, dor, eritema ou calor no sítio vascular envolvido, hemocultura positiva, com microrganismo isolado na ponta do cateter⁴.

A infecção da corrente sanguínea associada à inserção e manutenção de cateter dupla luz é uma das mais graves complicações, prolongando a internação e aumentando os custos da assistência médica⁸.

Em estudo que apresenta a frequência de infecção da corrente sanguínea e faz uma relação com o número de lúmen do cateter venoso central utilizado, foi relatado que a quantidade de lúmen é considerada como fator de risco para infecção da corrente sanguínea. A pesquisa observou preferência pela utilização de cateter de dupla luz (78,4%), o qual estatisticamente apresentou maior porcentagem de infecção (85%)³.

Neste caso, se o paciente estiver com o cateter de dupla luz, o enfermeiro deve orientar a equipe quanto à administração de heparina no espaço morto de cada luz do cateter, pois no cateter já vem a medida a ser administrada em cada luz; e antes de iniciar cada diálise deve-se aspirar a heparina e lavar com solução salina e começar o procedimento.  Nunca se deve administrar uma dose maior que o recomendado na luz do cateter temporário¹⁰.

As infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres continuam sendo uma das maiores preocupações em pacientes na terapia dialítica, com alta morbidade e implicações de custo³. Para prevenir o risco de infecção relacionado ao acesso direto à corrente sanguínea, é necessário realizar assepsia nas punções e aspiração do anticoagulante.

Como já relatado acima, a comparação para qual o estudo se propôs evidenciar não pôde ser mensurada. Isto se deve por falta de subsídios científicos que contemplem o uso da heparina e do citrato trissódico, como recurso de prevenção de infecções na corrente sanguinea, provenientes da permeabilidade do CDL.

Assim, para realçar este artigo, o qual não encontrou a comprovação dos efeitos do citrato trissódico e da heparina no combate a infecção sanguinea, vale destacar que, o conhecimento científico adquirido através da pesquisa para a prática de enfermagem é relevante, porque vários aspectos, embora documentados, não estão expostos como literatura científica de enfermagem, principalmente na literatura nacional¹².

 

SUGESTÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

 

Sobre as intervenções de enfermagem inerentes ao paciente renal crônico, houve a preocupação de apontar a educação e a comunicação como atribuições imprescindíveis do enfermeiro, pois, também, entendemos que a dimensão da educação, enquanto área cooperadora na atuação da enfermagem, é de grande relevância, devendo ser tomada como indispensável na prática profissional.  A carência, de um enfoque educativo-terapêutico, nos serviços de hemodiálise, construído com a participação dos sujeitos deve despertar o desenvolvimento de pesquisas que identifiquem situações de aprendizagens que sirvam para nortear a prática de educação em enfermagem¹⁰.   Do mesmo modo, implantar o diagnóstico de enfermagem, com a meta de esclarecer o cliente em tratamento dialítico, propicia a exatidão das prescrições de enfermagem e faz o cliente desenvolver seu autocuidado¹¹.

Para isso, os enfermeiros devem estar capacitados a atender as suas próprias necessidades, funcionando esse fator como requisito principal para a percepção e atendimento às necessidades dos pacientes.  É relevante ressaltar que o real encontro entre a enfermagem e o paciente, fator essencial para a humanização, só irá se efetivar quando os profissionais estiverem preparados e disponíveis para isso^{8, 10}.

Pode-se dizer que a metodologia que sistematiza as práticas de enfermagem é ainda muito limitada.  Ao nível prático, no exercício profissional, o enfermeiro tem-se limitado ao cumprimento de cuidados rotineiros, à execução de ordem médicas, às exigências e determinações da administração hospitalar. Isso sem dúvida, tem tornado a prática de enfermagem numa atividade mecânica, fragmentada, massificada, descontínua e geralmente desatualizada.

 

CONCLUSÃO

 

Este estudo tentou apresentar uma evidência teórica sob a questão que investiga o efeito do uso do citrato trissódico comparado com o uso de heparina sódica durante a manutenção da permeabilidade do cateter dupla luz, em decorrência de uma infecção sanguínea.

Diante disso, tentou-se, entre todos os artigos selecionados, escolher aquele que evidenciasse uma conclusão.  Sem essa certificação para a pergunta da pesquisa, o artigo não pode ser conclusivo.  Vale salientar, que a literatura nacional e internacional que privilegiam a temática dialítica são ínfimas diante deste assunto em específico.

Sobre a melhor intervenção clínica para o combate de infecções na corrente sanguínea, a administração de povidona-iodo e de clorexidina, são recorrentes em protocolos de enfermagem e em algumas investigações científicas.

Foi entendido que a infecção sanguínea é um assunto importante e delicado, pois perpetua-se no rol das complicações dos pacientes renais crônicos sem, contudo, merecer um manual para sua intervenção.  As ações do enfermeiro quando da ocorrência desta mazela,  devem prestigiar a educação e o conhecimento do paciente, de todas as situações que abarcam o tratamento.

Diante dessa incógnita que contestou a resposta da pesquisa, sugere-se o desenvolvimento de ações, que resultem na padronização de rotinas para a inserção e retirada do CDL, além de orientação quanto à manutenção da permeabilidade, na tentativa de se promover medidas de controle e prevenção das infecções sanguíneas.