EFFECT OF APPLICATION POVIDONE-IODINE 3 TIMES A WEEK, COMPARED WITH THE DAILY WASHING WITH SOAP AND WATER FOR THE PURPOSE OF PREVENT CATHETER INFECTION - SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE

 EFEITO DA APLICAÇÃO DE POVIDONA-IODO 3 VEZES POR SEMANA COMPARADO COM A LAVAGEM DIÁRIA COM ÁGUA E SABÃO COM O PROPÓSITO DE PREVENIR INFECÇÃO DO CATETER - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERAUTRA 

 Marcelle Alves da Silva – Enfermeira - Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Métodos Dialíticos e Transplante / Universidade Federal Fluminense (UFF). cellyjf@ig.com.br Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 

 

ABSTRACT Chronic renal patients undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (DPAC) is often prone to various infections. This research attempts to show a prophylactic procedure that prevents infections of peritoneal catheter. In this light, has 02 (two) Therapeutic administration of povidone-iodine 3 times per week with dry dressing over the catheter and another protocol that recommends daily washing with soap and water. The aim of this study was to demonstrate through scientific articles, the best nursing protocol in relation to infection of the peritoneal catheters. The developed methods were literature review computerized and manual. The results show that disinfection with povidone-iodine solution is recommended for antisepsis of the catheter 

 

Key-Words: peritoneal dialysis, catheter peritoneal. infection, treatment  

 

RESUMO O paciente renal crônico submetido a Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC) está sempre propenso a diversas infecções.   Esta pesquisa tenta evidenciar um procedimento profilático que previna infecções do cateter peritoneal. Diante disso, apresenta 02 (duas) terapêuticas: administração de povidona-iodo 3 vezes por semana com compressa seca sobre o cateter e um outro protocolo que recomenda a lavagem diária com água e sabão.  O objetivo deste estudo foi evidenciar através de artigos científicos, qual o melhor protocolo de enfermagem em relação às infecções dos cateteres peritoneal. Os métodos desenvolvidos foram a revisão bibliográfica computadorizada e manual. Os resultados apresentam que a desinfecção com povidona-iodo é a solução mais recomendada para anti-sepsia do cateter.  

Palavras-chave: diálise peritoneal, cateter peritoneal, infecção, tratamento

INTRODUÇÃO

 

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) vem alcançando números expressivos a cada ano e atrelado a essa situação um grande número desses pacientes necessitam de tratamento dialítico.  Essa elevada incidência se desenvolve pela ocorrência de diversos fatores preditivos, entre eles, o diabetes melitus, a hipertensão arterial e a insuficiência cardíaca.

Para o tratamento de transfusão sanguinea, existem duas modalidades de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). A escolha pela diálise peritoneal é reforçada por alguns indicativos, pois mantém um perfeito controle bioquímico e, especialmente por ser desenvolvida na maioria das vezes no lar.

Entretanto, apesar de algumas vantagens, qualquer que seja o tratamento dialítico, ele sempre estará desprotegido de algumas complicações. As infecções caracterizam uma grande preocupação em relação ao paciente renal crônico. Na diálise peritoneal, infecções podem afetar o cateter, na cavidade peritoneal e no túnel do cateter, podendo ocasionar algumas consequências traumáticas.

 

SITUAÇÃO PROBLEMA

 

É notório que o incremento de pesquisas científicas em busca de resultados farmacológicos que, venham a inibir as enfermidades infecciosas, resulte em acentuada redução da mortalidade e contribua para que os pacientes renais crônicos prolonguem a sua expectativa de vida.

Artigos baseados na prática de evidências científicas investigados nesta pesquisa não apresentam um protocolo de enfermagem que descrevam este procedimento.   Percebe-se, através de uma revisão da literatura, que manuais de procedimentos de enfermagem, na maioria das vezes, não seguem uma regra única. Diante disso, as informações podem ser divergentes e complexas, gerando a realização de procedimentos equivocados, para o combate de infecções oportunistas na cadeia peritoneal, seja através da infecção do cateter e/ou peritonite.

Assim, este artigo tenta originar uma discussão, abordando as causas das infecções recorrentes na diálise peritoneal e quais os meios para a sua prevenção. Portanto, o estudo se limitou a duas condições para comparar o protocolo de enfermagem: aplicação de povidona-iodo ou lavagem com água e sabão.

 

Desdobramento da flamejante questão clínica

 

	DESCRIÇÃO
P     aciente	Nefropatas Crônicos em DAPC
I      ntervenção de enfermagem	Diminuir a manipulação do cateter
C     omparação	Povidona-iodo 3 vez por semana / água e sabão diário
O    (Resultado)	Redução de infecção do cateter peritoneal

 

PERGUNTA DA PESQUISA           

 

Em nefropatas crônicos em tratamento de DAPC, qual o efeito da aplicação de povidona-iodo 3 vezes por semana seguido de compressa de gaze seca sobre o cateter peritoneal, comparado com a lavagem diária com o uso de água e sabão a fim de prevenir infecção do cateter?

 

OBJETIVO

Identificar através de produções científicas de enfermagem, a melhor recomendação para a prevenção de infecções do cateter peritoneal.

 

METODOLOGIA

 

Foi efetivada uma pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período do segundo semestre de 2009, utilizando os seguintes descritores extraídos do DeCS da BIREME: diálise peritoneal, cateter peritoneal, infecção e tratamento. O procedimento de coleta nas bases de dados (Lilacs, Medline, Bdenf, Bvs, Scielo) foi realizado utilizando os descritores: anti-sepsia - povidona-iodo, de forma separada e em conjunto. Dos 19 (dezenove) artigos identificados na pré-seleção, foram escolhidos 11 (sete), sendo 07 (seis) em língua portuguesa e 05 (cinco) no idioma inglês. Esses artigos foram contemplados porque apresentavam o tema com maior objetividade e por serem publicações recentes, ou seja, concebidas no período entre 2005 e 2009.  Os resultados encontrados foram representados através de uma tabela, que apresentamos a seguir.

RESULTADOS

 

Tabela 1: Resultados das evidências científicas. Niterói / 2009.

 

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante

 

DISCUSSÃO 

 

A insuficiência renal é definida como uma doença progressiva e às vezes irreversível, normalmente ocasionada quando os rins são incapazes de filtrar/depurar, em outras palavras, é uma síndrome clínica causada no organismo pela perda das funções renais¹.

Por ser uma enfermidade crônica, de modo geral, apresenta uma história natural prolongada. Caracteriza-se por período longo de latência e curso assintomático prolongado, envolvendo múltiplos fatores de risco com participação importante do ambiente².

O tratamento indicado para a insuficiência renal é a hemodiálise ou o transplante renal.  No caso de terapêutica por procedimento hemodialítico, existem duas modalidades de terapia de substituição renal: a hemodiálise e a diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC).   É fato que muitos estudos sobre a “dose adequada” de terapia renal substitutiva em pacientes criticamente doentes com insuficiência renal aguda, apontam resultados bastantes contraditórios³.

A diálise peritoneal é uma das alternativas de tratamento, constituída de três componentes: o fluxo sanguíneo, a membrana peritoneal, e a solução de diálise.  Para que isso ocorra se faz necessário a inserção de um cateter flexível no abdômen, pelo qual é infundido solução salina com dextrose na cavidade abdominal⁴.

A DPAC proporciona maior liberdade e autonomia ao paciente, pois o mesmo realiza o procedimento no domicílio, próximo da família. Entretanto, devido à necessidade de desconectar o sistema por 4 ou 5 vezes ao dia, a diálise peritoneal predispõem o cliente a desenvolver infecções. Contudo, quando os pacientes em diálise peritoneal requerem a Admissão a uma Unidade de Cuidados Intensivos ou Estendida, isso pode gerar confusão para o pessoal de enfermagem, devido a uma mínima exposição a terapia⁴.

Entre os fatores que elevam as ocorrências de infecções, normalmente encontramos os que mantêm associação com o processo dialítico, principalmente em relação à obtenção do acesso vascular e peritoneal, às múltiplas transfusões e as más condições de higiene dos pacientes, além da imunossupressão associada à uremia².

Observa-se que melhoramentos na sobrevida dos pacientes em diálise durante as últimas décadas têm sido decepcionantes.  Recentes estudos prospectivos não apresentam avanços conclusivos⁵.

O maior problema para pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua, sempre foi a ocorrência de infecções. A evolução de novas técnicas permitiu uma grande diminuição da contaminação intra-luminal provocada pela abertura do sistema durante as trocas. Entretanto, as chances de infecção associada a DPAC permanecem elevadas⁶.

Desde o grande avanço trazido por Henry Tenckhoff, que permitiu um acesso relativamente seguro à cavidade peritoneal, todas as modificações introduzidas para diminuir as complicações infecciosas não conseguiram suplantar o fato evidente de que o cateter é um corpo estranho que rompe as defesas cutâneas e torna o abdômen suscetível à ação dos microorganismos⁷.  Este cateter foi a mais importante modificação realizada para tornar a diálise peritoneal em procedimento prático para o tratamento da doença renal crônica terminal⁸.

No entanto, complicações do tipo infecciosas, constituem o principal motivo de abandono deste método de substituição da função renal⁴.

As infecções relacionadas ao cateter podem apresentar-se de duas formas diferentes: infecção no local de saída do cateter, que se caracteriza pela eliminação de exsudato purulento, podendo estar ou não associada a outros sinais inflamatórios como dor e rubor; e infecção do túnel, formado pelos tecidos que envolvem o cateter desde o tecido subcutâneo até o sítio de penetração na cavidade peritoneal, considerada mais grave por evoluir com freqüência para peritonite⁶.

Os microorganismos mais frequentes na cavidade peritoneal apresentam diferentes graus de adesividade com os implantes e sabe-se que, por exemplo, o Stafilococcus aureus tem maior adesividade que as cepas de pseudomonas para os cateteres utilizados na diálise peritoneal, sendo maior a adesividade em cateteres já utilizados do que nos cateteres sem uso³.

Há uma grande dificuldade de se estudar as infecções relacionadas a cateter, pois além das variáveis acima, existem múltiplos tipos de cateteres, com diferentes protocolos de inserção, mas, principalmente, há dificuldade em definir-se o grande espectro clínico que envolve as infecções de orifícios de saída⁴.

As infecções provenientes do cateter são causas evidências de falha na remoção do cateter e de transferência para hemodiálise⁷.  Os sintomas mais evidentes são: dor, vermelhidão, secreção (pus) e a formação de crosta ao redor da saída do cateter. Algumas vezes, a infecção pode também comprometer o túnel, ou seja, o trajeto do cateter. Nesses casos você o paciente renal crônico poderá sentir dor durante a palpação e poderá ocorrer abaulamento de algum segmento do trajeto do cateter⁵.

Quanto à ação direta dos microorganismos sobre os cateteres, há a possibilidade teórica de que estes, quando presentes na sua superfície do implante, possam mudar a estrutura físico-química do polímero, facilitando a ação corrosiva do meio interno o que manteria um ciclo de causa e efeito⁵.

Os procedimentos terapêuticos inerentes as infecções associadas ao cateter podem ser relatados de duas maneiras: prevenção (mais eficaz e eficiente) e tratamento. A prevenção passa por diferentes aspectos: escolha do cateter, técnica de implantação, cuidados rotineiros do cateter, antibióticos profiláticos. Dados convincentes que demonstrem a superioridade de um cateter sobre outro não são disponíveis^6,7.

A bactéria que povoa freqüentemente a cavidade peritoneal e promove as ocorrências infecciosas, tem prevalência de hospedagem no nariz, nas axilas e no períneo. Portanto, o uso de água e sabão em abundância nesses lugares podem prevenir infecções no cateter.

A equipe de enfermagem deve estar apta para os procedimentos dialíticos, ou seja, na manipulação de diversos tipos de cateter e em específico, na implantação e punção do cateter peritoneal. Para evitar algumas complicações, algumas recomendações são válidas, tais como permanecer o cateter peritoneal rigorosamente imobilizado até sua perfeita cicatrização, o curativo estéril deve ser feito menos frequentemente (para evitar contaminação e movimentação do cateter) e por pessoal treinado, e o feltro externo deve estar a uma distância segura da pele para evitar extrusão^4,7.

É importante salientar que as modificações estruturais observadas, com formação de “crateras” na superfície do cateter e os desgastes observados nos furos, inclusive dos cateteres sem uso, podem favorecer a aderência de microorganismos e consequentemente sua proliferação, visto que, dependendo do tipo de modificação da superfície (reentrâncias), os microorganismos podem estar protegidos das forças mecânicas de cisalhamento produzidas pelo fluxo do líquido durante a diálise.

 Alguns autores exemplificam que no acesso para diálise peritoneal, existe também a infecção no túnel do cateter, que pode ser identificado por dor à palpação e febre.  A infecção do sítio de inserção é diagnosticada quando estão presentes os seguintes sinais: calor, edema, dor, hiperemia e secreção purulenta.

Intervenções profiláticas com povidona-iodo aplicado 3 vezes por semana para anti-sepsia do cateter peritoneal, tema proposto por esta pesquisa, não foi evidenciada em nenhum protocolo de enfermagem, manual ou em relato científico.

A profilaxia com água e sabão para desinfectar o cateter peritoneal também, não foi encontrada em pesquisas científicos, mas, recomendada em vários protocolos de enfermagem, quando à intervenção profilática tinha relação com limpeza da cavidade peritoneal.

Entretanto, não existem recomendações na literatura científica contrárias ao uso de aplicação de povidona-iodo 3 vezes por semana, seguido de compressa de gaze seca sobre o cateter peritoneal. Portanto, ao nosso entendimento, esse procedimento não contraria nenhum protocolo de prevenção de infecções no cateter peritoneal.

Na busca de tentar evidenciar a resposta para a questão que norteia a pesquisa, foi encontrado em fragmentos de literatura, alguns procedimentos que podem ser ministrados para prevenir a infecção do cateter peritoneal, são eles: secar bem o local de saída do cateter com uma gaze apropriada.   No caso da formação de crosta, evitar removê-la à força, não usar a unha. Deixar correr bastante água morna durante o banho ou utilizar uma gaze embebida em soro fisiológico, assim ela se desprenderá sozinha. Procurar manter o cateter fixo rente à pele evitando puxá-lo, pois o repetido trauma pode favorecer o sangramento e a formação de crosta no local de saída, predispondo à infecção. 

Existe um consenso na literatura que garante que a administração medicamentosa com antibiótico local, pode diminuir a ocorrência de infecção. E, na profilaxia da infecção de acesso, geralmente é feita limpeza local com água e sabão, em alguns casos, pode ser necessário o uso de antibióticos e a retirada do cateter.

 

SUGESTÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

 

Na sistematização do cuidado, o histórico de enfermagem é a primeira etapa do processo¹¹. O estudo dos diagnósticos de enfermagem em pacientes renais crônicos, proporciona uma linguagem própria e delimita o âmbito de competências do enfermeiro.  Cabe ressaltar, que entre os diagnósticos referentes à patologia renal 10 (dez) apresentam grande relevância, são eles: infecção, percepção visual perturbada, percepção auditiva perturbada, nutrição desequilibrada, fadiga, disfunção sexual, dor aguda, padrões de sexualidade ineficazes e risco de nutrição desequilibrada¹².

Diante disso, fica latente que para a conduta do enfermeiro deve estar atenta, pois o desses diagnósticos certamente proporcionará maior conhecimento da realidade dos pacientes, visando a implementação futura das ações de enfermagem.   Por isso, além do conhecimento desta assistência o enfermeiro deve ter informações sobre a insuficiência renal crônica e, sobretudo das ocorrências da diálise peritoneal¹². Portanto, é fundamental o reconhecimento dessas complicações, pois a falha no tratamento precoce e oportuno, pode determinar a inutilidade dessa importante arma terapêutica, o DPAC⁷.

Vale destacar a importância da higiene e o uso de técnica asséptica rígida, que é fundamental para prevenir infecção, pois sabe-se que os pacientes em diálise peritoneal possuem seu sistema imunológico bastante debilitado¹⁰.    Nesse sentido, a prescrição de enfermagem deve derivar um plano assistencial, descrevendo rotinas diárias, para ordenar as ações da equipe de enfermagem⁴.

CONCLUSÃO

           

Este estudo teve como objetivo apresentar evidências que comprovem o uso de povidona-iodo e/ou a lavagem com água e sabão no cateter peritoneal para prevenir infecções.  O estudo ratifica que os pacientes em DPAC, na sua grande maioria, são combalidos por um sistema imunológico ineficiente.  Devido a essa condição a probabilidade de infecções é elevada.  Logo, este artigo buscou examinar, com o intento de precaver a infecção do cateter peritoneal, qual a melhor intervenção de enfermagem, e para isso comparou a aplicação de povidona-iodo três vezes por semana com lavagem diária com água e sabão.

O resultado dessa comparação comprovou que a administração de povidona-iodo é um recurso anti-séptico padrão com um resultado bastante positivo e de grande eficácia anti-microbiana.

O estudo tentou pautar, também, sobre o cotidiano de enfermagem nessa situação. Contudo, como não encontrou nenhum estudo que tratasse explicitamente do assunto, acredita-se que esta pesquisa possa servir de conteúdo para alunos e enfermeiros e aconselha-se que pesquisas que abordem o tema sejam desenvolvidas e prestigiadas, por entender que a capacitação e a educação são de suma importância para as intervenções em enfermagem, por gerar a qualificação profissional e a melhoria da qualidade da assistência aos pacientes.