Journal of Specialized Nursing Care
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The nurse in the prevention of infection of central venous catheters - systematic literature review
O enfermeiro na prevenção da infecção de cateteres venosos centrais - Revisão Sistematizada da Literatura
Sérgio Luís de Oliveira Souza. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem UTI Adulto/Idoso/Universidade . PROFª.DRª. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: Background: The central venous catheters are devices of great importance in health care, especially in intensive care units; the increase in infections related to this procedure is associated with significant morbidity and mortality, prolongation of hospital stay and increased costs of patient care. Objective: The aim of this paper is to identify the scientific production of nursing, using the PICO strategy to determine the effectiveness of the use of transparent plastic film sterile bandage the site of catheter insertion, after antisepsis to reduce the incidence of nosocomial infection associated with the use of central venous catheters in comparison to the use of the dressing with gauze and adhesive tape, after antisepsis. Methodology: To understand the purpose were researched scientific articles published in indexed for databases, Pubmed and Medline from 2005 to 2009, analyzing its applicability in daily practice. Conclusion: The results demonstrated the need to maintain continuing education to health professionals in order to prevent infection and improve care delivery of high complexity. The maximum sterile barrier proved to be an effective and best practice. On some issues will require further investigation for a proper approach of infections related to vascular catheters.
Key-words: Bloodstream Infection and central venous catheter and bandages and occlusive dressings
Resumo: Antecedentes: Os cateteres venosos centrais são dispositivos de grande importância na assistência à saúde, principalmente nas unidades de cuidados intensivos, o aumento de infecções relacionadas a esse procedimento que está associada a significativa morbi-mortalidade e prolongamento do tempo de internação e aumento nos custos da assistência ao paciente. Objetivo: O objetivo do presente artigo é identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar a efetividade do uso da película plástica transparente estéril para curativo do sítio de inserção dos cateteres, após anti-sepsia para redução da incidência de infecção hospitalar associadas ao uso cateteres venosos centrais em comparação ao uso do curativo com gaze e esparadrapo, após anti-sepsia. Metodologia: Para compreender o objetivo proposto foram investigados artigos científicos publicados nas bases de dados BDENF, Pubmed e Medline no período de 2005 a 2009, analisando sua aplicabilidade na prática diária. Conclusão: Os resultados demonstraram a necessidade de manter educação continuada aos profissionais de saúde, visando à prevenção de infecção e a melhoria da assistência prestada ao cliente de alta complexidade. A barreira estéril máxima provou ser uma forma eficaz e prática recomendada. Em algumas questões são necessários estudos adicionais para uma abordagem adequada das infecções relacionadas a cateteres vasculares.
Palavras-chave: Infecção da Corrente Sanguínea, Cateter Venoso Central, Curativos Oclusivos.
Situação-problema:
As unidades de terapia intensiva têm como característica o emprego de grande aparato tecnológico, a gravidade e instabilidade do quadro clínico dos pacientes, os quais demandam cuidados complexos dos profissionais de enfermagem, gerando a necessidade de formar pessoal especializado e familiarizado com os equipamentos e as patologias comumente apresentadas pelos indivíduos internados nessas unidades. Diante desse quadro, os enfermeiros têm buscado nos cursos de especialização a oportunidade de aprimorar e atualizar conhecimentos, baseando sua prática em evidências científicas 1.
Os cateteres venosos centrais (CVC) são dispositivos de grande importância na assistência à saúde, principalmente nas unidades de cuidados intensivos, utilizados para a monitorização hemodinâmica, acesso para realização de hemodiálise, administração de fluídos, eletrólitos, hemoderivados, medicamentos e suporte nutricional, dos clientes 2.
Os avanços tecnológicos favoreceram a manutenção de acesso vascular por tempo mais prolongado e com maior freqüência de uso, acarretando, por conseguinte, o aumento de infecções relacionadas a esse procedimento que está associada à significativa morbi-mortalidade, prolongamento do tempo de internação e aumento nos custos da assistência ao paciente 3.
A infecção relacionada ao acesso vascular está associada à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções 3.
O enfermeiro é responsável pela prevenção e pelo controle de infecções relacionadas ao CVC. As intervenções de enfermagem para estes clientes concentram-se em minimizar a introdução de micro-organismos e em aumentar a resistência à infecção: na lavagem correta das mãos; na técnica asséptica apropriada durante a troca do curativo do cateter venoso central (4).
A preparação dos sítios venosos centrais com gluconato de clorexidina aquosa 2% fez baixar as taxas de infecção da corrente sanguínea (ICS), em comparação à preparação local com povidona-iodo 10% ou álcool 70%. As películas transparentes semipermeáveis de poliuretano se tornaram um meio popular de fazer o curativo em locais que tenham a inserção de cateteres, permitindo uma inspeção visual contínua do cateter, porém a escolha do curativo ainda constitui-se uma questão de preferência, e não de evidência científica 5.
PICO representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e "Outcomes" (desfecho). Diante das informações o presente artigo utiliza a estratégia pico para ajudar a construir a questão da pesquisa adequada possibilitando a definição correta de evidências necessárias para a resolução da mesma 6. A questão da pesquisa selecionada foi: Em pacientes de terapia intensiva em uso de acesso venoso profundo, qual é efetividade do uso da película plástica transparente estéril para curativo do sítio de inserção dos cateteres, após anti-sepsia para redução da incidência de infecção hospitalar associadas ao uso cateteres venosos centrais em comparação ao uso do curativo com gaze e esparadrapo, após anti-sepsia?
O presente estudo tem como objetivo identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente.
P = Pacientes com necessidades de métodos terapêuticos intensivos em uso de cateteres venosos centrais, e conseqüentemente expostos ao risco de infecção hospitalar associadas ao uso de cateteres venosos centrais.
I = Uso de película plástica transparente estéril, após anti-sepsia com clorexidina a 2 % para o curativo do sítio de inserção dos cateteres venosos centrais.
C = Uso de curativo com gaze e esparadrapo, após anti-sepsia com clorexidina a 2% para o curativo do sítio de inserção dos cateteres venosos centrais.
O = Redução da incidência de infecção hospitalar associada ao uso de cateteres venosos centrais.
Metodologia
Trata-se de uma revisão sistematizada de literatura realizada em ambiente virtual e manual, utilizando obras publicadas no período de 2005 a 2009, na qual foram utilizadas as seguintes bases de dados (Pubmed e Medline - National Library of Medicine dos EUA, LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, BDENF – Enfermagem, SCIELO - Scientific Electronic Library Online, OBJN – Online Brazilian Journal of Nursing. Primeiramente foi realizada a identificação de descritores relacionados a cada um dos termos componentes da estratégia PICO, optou-se pela escolha de descritores mais amplos, afim de que os critérios de inclusão não se tornassem restritivos. Tendo como resultado dessa seleção P= Cateter Venoso Central/ Central Venous Catheter; I= Película Transparente Estéril / Transparent Dressing; C= Curativo Oclusivo com Gaze / Oclusive Gauze Dressing; O= Infecção da Corrente Sanguinea/ Bloosdstream Infection. Foi realizada a combinação dos componentes da estratégia PICO através dos operadores booleanos AND/OR e no estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de estudo. A pré-seleção foi efetuada a partir da análise dos resumos e títulos de cada uma das citações recuperadas nas buscas. Os artigos pré-selecionados foram lidos e analisados. Para cada um foi elaborado um resumo contendo informações importantes a respeito da metodologia, resultados, conclusões, que foram organizados em uma tabela. A coleta de dados, nas referidas bases de dados foram utilizadas as seguintes palavras-chave/key-words: Central Venous Catheter/ Cateter Venoso Central and bandages and occlusive dressings / Curativo Oclusivo and Bloodstream Infection / Infecção da corrente sanguínea.
Resultados
Foram localizados 68 artigos, após a leitura exploratória dos títulos foram excluídos 48 por não tratarem de cuidados de enfermagem ao cliente em cuidados intensivos em uso de cateter venoso central, restando 20 artigos. Após a leitura exploratória das publicações, foram excluídos 9 artigos que não tratavam do tema curativos / intervenções de enfermagem para redução de infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central, restando 11 artigos que foram utilizados neste trabalho.
Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema: Atuação de enfermeiros mediante os fatores de risco e de medidas de prevenção e controle de infecções relacionadas ao cuidado com cateteres venosos centrais, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2009.
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Autor (es), Data, e País. |
Objetivos da Pesquisa |
Tamanho da Amostra |
Tipo de Estudo & Instrumentos |
Principais Achados |
Conclusões dos Autores |
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MESIANO, ERAB MERCHAN-HAMAN, E, 2007, Brasil 3.
Nascimento VPC, Abud ACF, Inagaki ADM, Daltro AST, Viana LC, 2009, Brasil 6.
Castilho LD, Medeiros MM, Carrasco HVCJ, Marvulo MML, 2009, Brasil 7.
Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF Cesarino CB, Martins MI, Oliveira SAC, 2008, Brasil 8.
Amadei JL, Damasceno KS, 2008, Brasil 9.
Bigan O, Furukawa M, Gawlinski A, 2008, USA10.
Labeau S, Vereecke A, Vandijck, DM, Claes, B. Blot, SI, 2008, Bélgica 11.
Racco M, Horn K, 2007, USA 12.
Dimick JB, Swodoba S, Talamini MA, Pelz RK, Hendrix CK, Lipsett PA, 2009, USA 13.
Mcle S, Petitte T, Pride L, Leeper D, Ostrow L 2009, EUA 14.
Carrer S, Bocchi IA, Bortolotti I, Braga N, Gilli G, Candini IM, Tartari S, 2005, Itália 15.
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Calcular a incidência e os fatores de risco associados às Infecções da corrente sangüínea por Cateter Venoso Central (CVC) em unidades de terapia intensiva dos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS), no Distrito Federal, DF.
Verificar o desempenho de auxiliares e técnicos de enfermagem na realização de curativo em clientes com acesso venoso para hemodiálise.
Analisar se utilização de um protocolo de inserção e manutenção de CVC tem impacto na densidade de infecções da corrente sanguínea relacionada a cateter.
Identificar o índice de infecção, agente etiológico e tempo de permanência do cateter de duplo lúmen utilizado na hemodiálise no período de janeiro a junho de dois anos diferentes.
Avaliar a adesão às medidas de prevenção da infecção relacionada aos cateteres entre profissionais de saúde de hospitais de Maringá – PR.
Desenvolver diretrizes baseadas em evidências do guideline do Center Disease Control and Prevention, para o cuidado com o cateter venoso central para reduzir ICS.
Desenvolver um questionário confiável e válido para avaliar o conhecimento dos enfermeiros de cuidados intensivos sobre evidências baseadas no Guidelines para prevenção de infecções associadas a cateteres venosos centrais.
Analisar o processo de inserção do cateter central inteira até sua remoção. Identificar oportunidades durante o processo que poderiam levar à infecção. Desenvolver um protocolo para atenção ao cliente com CVC.
Comparar o risco de colonização do CVCs, utilizados para NPT, em relação a utlização dos CVCs para outros fins.
Comparar 3 curativos diferentes com relação ao
efeito sobre o sangramento, desconforto, e facilidade de avaliação da
virilha em pacientes após
Comparar a barreira estéril máxima vs precauções de controle, e o uso da película transparente VS gaze para curativo em cateter venoso central (CVC) .
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630 pacientes em uso de cateter venoso central.
30 realizações de curativos do cateter venoso para hemodiálise, realizados por 30 profissionais.
Utilizou-se um grupo controle e um grupo experimental configurados de maneira aleatória, por meio de um programa de computador. Foram analisados os procedimentos e a densidade de infecção correspondente em 144 pacientes, distribuídos nos dois grupos.
36 pacientes portadores de cateter de duplo lúmen com infecção.
133 profissionais de saúde que atuam em hospitais de Maringá – Paraná.
Profissionais de Saúde de um hospital
Os resultados do teste de 762 enfermeiros de cuidados intensivos foram avaliados quanto à dificuldade dos itens, discriminação item, qualidade de alternativas de resposta ou de opções de respostas (respostas possíveis).
Clientes portadores de CVCs e profissionais de um hospital particular em NJ- USA.
Pacientes 260 internatos em UTI por mais de 3 dias.
107 cateteres foram estudados em uma UTI.
100 pacientes foram randomizados para
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Este estudo epidemiológico analítico, tipo coorte prospectiva
Estudo descritivo, com abordagem quantitativa, foi utilizado um roteiro sistemático de observação direta da realização do curativo e a análise dos registros de enfermagem nos prontuários dos clientes. Ensaio clínico randonizado aberto.
Trata-se de estudo retrospectivo realizado no Centro de Hemodiálise do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP, e foram incluídos todos os pacientes com infecção no local de inserção do cateter de duplo lúmen.
Estudo analítico com instrumento de coleta de dados semi-aberto sobre os cuidados necessários para prevenção das infecções relacionadas aos cateteres vasculares baseadas nas Medidas de Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea preconizadas pelo CDC.
Ensaio clínico
Estudo de análise quantitativa.
Utilizaram a metodologia Six Sigma para auxiliar a medir, analisar, melhorar e controlar processo de infecção dos CVCs
Revisão prospectiva
Estudo clínico randomizado fechado.
Estudo prospectivo, randomizado, controlado |
Dos 630 pacientes com CVC, 6,4% apresentaram ICS. A permanência de internação foi 3,5 vezes maior para esse grupo de pacientes. Observou-se condutas diversificadas com relação à inserção dos cateteres e o uso de anti-séptico. O tempo de permanência do CVC mostrou-se associado à infecção.
Quanto ao uso de antissépticos na inserção do cateter durante a realização do curativo, em 21 (70%) pacientes nenhum tipo foi utilizado, com uso somente de soro fisiológico; em 8 (26,7%), utilizou-se o PVPI tópico após o soro fisiológico e em 1 (3,3%) somente o Álcool a 70 %.
A realização de trabalho educativo com todos os profissionais é imprescindível antes da implantação do protocolo. A adesão do protocolo foi de 100% 2,8% de falha na paramentarão para realização do curativo e 7% de falha relacionada a anotações incompletas sobre a realização do curativo.
A relacionar as complicações com o tempo de permanência do cateter, observa-se a prevalência de complicações no período de 30 a 60 dias de inserção do cateter. Observou-se, neste estudo, que houve melhora significativa quanto aos índices de infecção relacionada a cateter nessa população.
Na instituição pública e na privada os auxiliares procedem de forma equivalente nos seguintes quesitos: na presença de dor abrem o curativo para observar sinais flogísticos e/ou infecção; indicam data e hora no curativo; usam álcool para anti-sepsia do acesso venoso; Em relação ao curativo, 86% das pessoas entrevistadas no hospital público utilizam gaze; 5% curativo transparente e 9% o deixam exposto. No hospital privado, 55% utilizam gaze e 45%, transparente.
Após a intervenção, o
Todos os 10 itens tiveram validade de face e conteúdo. A qualidade das alternativas de resposta (0.0-0.8) indicado equívocos generalizados entre os enfermeiros de cuidados intensivos na amostra.
A aplicação da película transparente adesiva foi um controle de infecção. Os curativos puderam ser avaliados para verificar a integridade da pele. Políticas sobre o uso de tampões cirúrgicos por médicos, durante a inserção e o uso de máscaras cirúrgicas pelos enfermeiros durante as trocas de curativos
Dos 854 cateteres venosos centrais, (7%) foram
utilizados para nutrição parenteral total. Durante
Ocorreu melhor avaliação do sangramento
ocorreu nos pacientes com película transparente
Detectou-se diminuição do o do risco de colonização da pele, as precauções de controle relacionadas curativo em relação aos grupos diagnosticados. |
Sugere-se a formação de um grupo de cateter, para padronizar rotinas relacionadas ao uso dos cateteres no intuito de reduzir o período de internação e os custos hospitalares.
Os conhecimentos técnico-científicos dos cuidados a pacientes com cateter venoso foram aplicados parcialmente no curativo pela maioria dos profissionais, apesar de a clínica possuir protocolo de assistência. Ressalta-se a importância da atuação do enfermeiro no constante treinamento técnico e supervisão da equipe de enfermagem, durante a realização desse procedimento.
Os resultados apontaram uma diminuição de 23,1 infecções/ 1000 cateteres/dia na densidade de infecção a favor do grupo em que se utilizou o protocolo, mostrando a efetiva diminuição das infecções nas correntes sanguíneas.
Existe grande necessidade de documentar as ações implantadas em relação a manutenção dos CVS e observações no contato com o paciente, por meio de anotações para acompanhar sua evolução. Alem de treinamento contínuo da equipe quanto aos cuidados com CVCs.
Alguns procedimentos devem ser reavaliados: troca do curativo tem relação direta com o tipo de material de punção usado. O intervalo de troca do sistema de infusão. Há grande necessidade de melhorar a obediência às medidas de prevenção e controle de infecção relacionada a cateter, bem como a necessidade de colocá-las em prática diariamente, pois estas medidas são de fundamental importância. Em algumas questões são necessários estudos adicionais para uma abordagem adequada das infecções relacionadas a cateteres vasculares.
As diretrizes para o cuidado de CVCs foram
desenvolvidas, implementadas,
O questionário é confiável e válido. Este questionário pode ser utilizado e levar a melhores programas educacionais para os enfermeiros de cuidados intensivos em infecções associadas ao uso de cateter venoso central.
É importante reforçar o papel do enfermeiro responsabilidade na manutenção dos CVCs livres de infecções. A colaboração da equipe permitiu a redução e prevenção de infecções nosocomiais.
Os resultados indicam uma diminuição drástica
na
Uma mudança de prática foi
A barreira estéril máxima provou ser uma forma eficaz e prática recomendada. No entanto culturas de vigilância da pele revelou que o curativo o comum reflete em mudanças na natureza da colonização da pele no local de inserção |
Discussão
As principais formas de contaminação do CVC são pela sua superfície externa em contacto com a pele, e a do lúmen do CVC. A primeira pode resultar de uma inadequada assepsia, na preparação do cliente, manipulação do material durante a instalação do CVC. A segunda resulta do uso de soluções contaminadas, ou de uma técnica asséptica inadequada na preparação das soluções a serem administradas, manipulação do CVC e das conexões existentes nas linhas de infusão, a equipe de enfermagem pelo maior contato como o cliente em uso de CVC, é peça fundamental nas ações para prevenção de infecção da corrente sanguínea associada a cateter 3 7.
A higiene das mãos antes da realização de procedimentos invasivos foi citada em vários artigos como medida importante para diminuição da incidência de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter 7 9 10. A paramentação completa (gorro, máscara, avental longo estéril, luvas e óculos de proteção), degermação do local de inserção e anti-sepsia sítio de inserção do cateter tem sido práticas adotadas em todos os artigos como preventivas da infecção da corrente sanguínea 5 7.
No que se diz respeito às soluções a serem utilizadas para a anti-sepsia da pele antes da realização do curativo a principal recomendação da literatura brasileira ainda é do álcool a 70%, porém nota-se que não há a padronização de uma solução anti-séptica a ser utilizada nas instituições 3 6 9. A literatura estrangeira, porém evidencia em sua maioria utilização da clorexidina aquosa a 2% que em concentração baixa é bacteriostática, e em concentrações elevadas tem uma rápida ação bactericida, quinze segundos e um poder residual prolongado podendo chegar até a seis horas 10 12.
Quanto aos curativos adotados a revisão de literatura mostra uma maior aceitação da película transparente estéril como mais adequada à prevenção de infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateter. Os maiores motivos citados para sua utilização foram a melhor e constante possibilidade de visualização do sítio de inserção do cateter, a diminuição da manipulação do sítio pelas trocas serem realizadas a cada 72 horas, além da maior praticidade, pela redução do tempo despedido para realização do curativo pelo enfermeiro. No entanto, os artigos também relatam dificuldades em relação ao uso desse curativo quando há presença de exsudato e sangramento, uma vez que por esse curativo não ter capacidade absortiva, torna o meio úmido, propício para proliferação de microorganismos, contribuindo nestas ocasiões para o desenvolvimento de infecção da corrente sanguínea associada á cateteres, sendo nesses casos mais indicado pela literatura revisada a utilização do curativo opaco com gaze estéril e esparadrapo 3 10 12.
Conclusão
Ao final da revisão de literatura pode se compreender que utilização da película transparente estéril, associada a utilização de técnica asséptica correta tem se mostrado uma boa opção em relação a prevenção de infecção da corrente sanguínea relacionadas à cateter, apesar de serem notadas limitações com relação ao seu uso em situações que envolvam umidade no sítio de inserção do CVC. É notória a necessidade de maiores estudos sobre o tema, abordando as vantagens e desvantagens do uso de cada material para a realização dos curativos dos cateteres centrais e, além disso, um maior relato sobre as dificuldades e facilidades para implementação dos mesmos.
O enfermeiro como profissional responsável pela realização do curativo deve procurar em evidências científicas o material a ser utilizado, que se adeque as necessidades do cliente e aos recursos disponíveis nas unidades hospitalares. Para tanto, é necessário investir na capacitação profissional, implementando programas de educação continuada, que sirvam de suporte em relação a atualização quanto as indicações relativas ao uso de cada material, e avaliação do trabalho desenvolvido pelo enfermeiro. Além disso, os enfermeiros devem ser treinados para atuar de forma educativa junto aos integrantes da equipe de enfermagem implementando ações que visem a redução dos riscos de contaminação dos CVCs.
É importante que sejam elaborados protocolos institucionais com rotinas para os curativos dos CVCs definidas pela equipe assistêncial em conjunto com a comissão de controle de infecção hospitalar, que definam o material para curativo, solução anti-séptica, além das rotinas de troca de equipos, conectores, estensores, soluções e manejo dos cateteres centrais, permitindo assim uniformizar, e documentar a prática de enfermagem, assegurando que os resultados sejam confiáveis, visando ajudar a delinear um padrão assistencial de enfermagem especializado, na busca pela qualidade da assistência.
Este estudo poderá servir de suporte aos profissionais da área, por conter informações atualizadas para a prevenção de infecção e os cuidados relativos ao cateter venoso central. É importante que o enfermeiro esteja sempre pesquisando, investindo em novas técnicas, e se atualizando em busca de melhorar o desempenho da equipe. Para isso, é preciso que haja avaliação contínua do sincronismo entre a teoria e a prática assistencial, uma vez que ambos vão refletir na qualidade dos cuidados prestados.
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