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Nursing Care to High Complexity Patient: Accidental Extubation Prevention – Systematic Literature Review.

Cuidados de Enfermagem em paciente de Alta Complexidade: Prevenção da Extubação Acidental – Revisão Sistematizada da Literatura.

Ana Cristina dos Santos Rangel. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em UTI adulto e idoso/ Universidade Federal Fluminense (UFF). aninhasrangel@gmail.com Profa.Dra.Isabel Cruz.Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: Accidental extubation is understood as an unplanned and unintentiontal removal of the ventilatory device. It may occur just about as much the patient removes the ventilatory device – self-extubation, as by medical staff handling. When it happens as an adverse event of care, it increases morbidity and mortality. And, being related to nursing care, it demands reflection about its causes. This study intends to identify nursing scientific research, using the PICO strategy to determine the best evidence available for client/family care in relation to nursing care in four moments: bath in the stream bed, transportation, exchange of setting and change of decubitus. It’s a systematic review of scientific literature, in what PUBMED E BDENF electronic database is used, temporally limited to the period from 2004 to 2009. For this study, 11 articles were selected and analyzed. One concludes that preventive measures during the four moments of nursing care of highest incidence of self-extubation are able to promote reduction and aggravation of this adverse event. Therefore, it shows how new researches that would offer subsidies to elaboration and implementation of prevention mechanisms are necessary, for the nurses to reflect on care to high complexity patients.

Key-words: Nursing Care; Intensive Care Unit; Respiration, artificial.

Resumo: A extubação acidental é entendida como a retirada não planejada e não intencional do dispositivo ventilatório. Ela pode ocorrer tanto pela auto-extubação, quando o próprio paciente retira o dispositivo ventilatório, como também pelo manejo da equipe de saúde. Como evento adverso do cuidado, quando ocorre, ocasiona aumento da morbidade e mortalidade, e estando relacionada ao cuidado de enfermagem, exige reflexão sobre as causas que levaram à sua ocorrência. O presente estudo objetivou identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família em relação a prevenção da extubação acidental associada ao cuidado de enfermagem em quatro momentos: banho no leito, mudança de decúbito, troca da fixação e transporte.Trata-se de uma revisão sistemática de literatura, na qual foram utilizadas as bases de dados eletrônicos PUBMED E BDENF, utilizando como limitação temporal o período de 2004-2009.No estudo 11 artigos foram selecionados e analisados. Conclui-se que medidas preventivas durante os quatro momentos do cuidado de enfermagem de maior incidência da extubação acidental são capazes de promover a redução da ocorrência e os agravos deste evento adverso. Logo se faz necessário novas pesquisas que forneçam subsídios para elaboração e implantação de mecanismos de prevenção, para que os enfermeiros reflitam sobre suas práticas referentes aos cuidados do paciente de alta complexidade.

Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Respiração Artificial.

Situação-problema

A segurança dos pacientes no decorrer da assistência à saúde é um compromisso ético assumido pelos profissionais de enfermagem desde a sua formação e que encontra nos modelos gerenciais modernos instrumento para a sua afirmação1. Os enfermeiros, na Unidade de Terapia Intensiva, devem realizar o cuidado integral do paciente crítico, sendo necessário saber lidar com o paciente em ventilação mecânica. Deter o conhecimento dessa tecnologia é fundamental para a qualidade da assistência prestada2. A ventilação mecânica é um método utilizado com a finalidade de otimizar a troca gasosa à medida que mantém a ventilação alveolar e a administração de oxigênio em pacientes que já não conseguem respirar satisfatoriamente e de forma espontânea[3]. A responsabilidade de responder pelos cuidados de enfermagem aos pacientes em assistência ventilatória requer a necessidade de identificar e controlar a evolução dos pacientes,dos indicadores de qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem relacionada ao suporte ventilatório,assim como dos eventos adversos desse tipo de tratamento. Entre esses eventos temos a extubação acidental.

Extubação acidental é a retirada não planejada e não intencional do dispositivo ventilatório, seja ele tubo endotraqueal ou traqueostomia2,4.

Pode ocorrer tanto pelo manejo da equipe de enfermagem (transporte, mudança de decúbito, banho no leito, troca de fixação do dispositivo ventilatório), como também pela autoextubação, quando o próprio paciente retira o dispositivo ventilatório,por sedação inadequada, nível de consciência alterado, desconforto respiratório, contenções físicas entre outros. Apesar da temática da ventilação mecânica invasiva ser bem difundida entre enfermeiros ainda há pouca reflexão sobre a extubação acidental e principalmente aquela causada pelo cuidado de enfermagem. O que se vivencia é uma prática de enfermagem que pouco se modifica com cuidados que são entendidos como padronizados por necessidades que são comuns aos pacientes em uso de suporte ventilatório5.

As complicações da extubação acidental são maiores quando a retirada do dispositivo ventilatório ocorre durante o cuidado de enfermagem em pacientes com estímulo respiratório reduzido, em virtude de lesões neurológicas, por sedação ou coma, pois leva a retenção de gás carbônico (CO₂), redução de oxigênio (O₂) e a necessidade de reintubação4,5. Quando uma extubação acidental ocorre, há conseqüências para o paciente em diversos aspectos; torna-se necessário a reintubação; há aumento do tempo de ventilação mecânica, que gera maior tempo de internação e, consequentemente, aumenta o risco de hipoxemia, atelectasia, pneumonia associada a ventilação mecânica, lesão em traquéia, instabilidade hemodinâmica, parada cardíaca e às vezes a morte[2]. Fica claro que a presença da extubação acidental durante os procedimentos de enfermagem acarreta grande prejuízo para o paciente e para a equipe que tem o seu trabalho aumentado e o paciente, sua alta postergada5.

 Neste sentido, utilizou-se a estratégia conhecida pela sigla PICO6 (Patient ou population, Intervention ou Indicator, Comparison ou Control e Outcome) para auxiliar a estruturação da pergunta de pesquisa, que subdisiará as estratégias de busca a serem traçadas.

Na letra P foi alocado o paciente em questão e sua condição clínica (Paciente adulto criticamente enfermo, em uso de dispositivo ventilatório acoplado a ventilação mecânica); na letra I foi alocado o tipo de intervenção a ser buscada (medidas preventivas no manejo do paciente em quatro momentos dos cuidados de enfermagem de maior incidência da extubação acidental, que são: banho no leito, mudança de decúbito, troca de fixação do dispositivo ventilatório e transporte do paciente.); a letra C estabelece a padronização das medidas preventivas nos quatro momentos do cuidado de enfermagem. E na letra O, o desfecho esperado (Redução da ocorrência e agravos relacionados a extubação acidental durante os cuidados de enfermagem a pacientes sob ventilação mecânica).

PERGUNTA DA PESQUISA EM DESTAQUE

Quais medidas preventivas a serem adotadas durante o cuidado de enfermagem a pacientes em uso de dispositivo ventilatório, a fim de reduzir a extubação acidental e seus agravos?

OBJETIVO

Identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família em relação a prevenção da extubação acidental associada ao cuidado de enfermagem em quatro momentos: banho no leito, transporte do paciente crítico, mudança de decúbito e troca de fixação em busca da redução dos agravos em pacientes sob ventilação artificial.

METODOLOGIA

Pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual, no período de 2004 a 2009, nas bases de dados (MEDLINE- National Library of Medicine dos EUA, BDENF- Enfermagem, SCIELO- Scientific Eletronic Library Online, OBJN- Online Brazilian Journal of Nursing e na biblioteca da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa) utilizando: termos de busca controLados key-words/descritores (Nursing Care; Intensive Care Units; Respiration ,artificial; Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Respiração Artificial); operadores booleanos: P= (Inpatients) AND (Intensive Care Units) NOT (Outpatients), I= (Nursing Care) AND (Prevention) AND (Respiration, artificial), C= (Nurse’s Practice Patterns) AND (Critical Pathways) AND (Nursing Care), O= (Harm Reduction) AND (Critical Pthways); combinação:Intensive Care Units AND Nursing Care And Critical Pathways AND Harm Reduction.

A pré-seleção dos artigos foi efetuada a partir da análise do “abstract” de cada um das citações recuperadas nas buscas. Os artigos pré-selecionados foram lidos e analisados. Para cada um foi elaborado um resumo contendo autor, data e país, objeto da pesquisa, força da evidência, tipo de estudo e instrumentos, principais achados e conclusões dos autores. Identificou-se 30 textos, foram selecionados 11 para análise sendo seis (06) artigos na língua portuguesa e cinco (05) artigos na língua estrangeira, devido às implicações para uma melhor prática.

RESULTADOS: Apresentação dos resultados encontrados e da seleção feita.

Tabela 1 - Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2009.

DISCUSSÃO

             Implicações para a enfermeira especialista quanto ao (P) Novas informações sobre (I) e (C) com ênfase nos (O) com base nas evidências encontradas e a força delas.

A extubação acidental ou não planejada, é entendida como a retirada inadvertida e não intencional de dispositivo ventilatório e caracterizada como um evento adverso do cuidado, quando ocorre ocasiona aumento da morbidade e mortalidade, e, estando relacionada ao cuidado de enfermagem exige reflexão sobre as causas que levaram à sua ocorrência. Quando uma extubação acidental ocorre há conseqüências para o paciente em diversos aspectos. Sempre se torna necessário a reintubação e há um aumento do tempo de ventilação mecânica que gera maior tempo de internação. Consequentemente aumenta o risco de hipoxemia, atelectasia, pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), lesão em traquéia, instabilidade hemodinâmica, parada cardíaca e às vezes a morte2,7. Estudos destacam como outra conseqüência a pneumonia secundária, a dispnéia, trauma de via aérea, edema e dificuldade na reintubação7.

Das complicações observadas em pacientes adultos com suporte ventilatório, a extubação orotraqueal tem maior predomínio. A literatura aponta o fator humano como o principal agente relacionado às ocorrências iatrogênicas, seguidos pelos recursos materiais, equipamentos e planta física. A notificação desse tipo de evento é problema conhecido, justificado pelo medo e insegurança decorrentes das sanções administrativas e legais1.

Em estudo realizado para determinar a frequência e os fatores de risco associados a extubação não planejada,foram realizadas sete auditorias, através de relatos das equipes de enfermagem e médica,onde verificaram que8, as taxas de extubação não planejadas registradas aumentaram de 1,6% para 4,86% após a implementação de registros anônimos.

As extubações provocadas pelo paciente são sempre as mais freqüentes, oscilando entre 78% a 91,7% do total das extubações acidentais. As extubações provocadas pela equipe de enfermagem oscilam entre 8,3% a 22%. Neste último grupo os pacientes foram os que apresentaram complicações mais graves e pior prognóstico em relação à morbidade pós-extubação, pois estes pacientes apresentam estímulo respiratório reduzido (por sedação ou lesões neurológicas), pois pode levar à rápida retenção de gás carbônico e diminuição de oxigênio. As complicações nesses casos, em virtude do comprometimento neurológico dos pacientes, podem ser ainda maiores, sendo sempre necessária a reintubação9. Quando a extubação ocorre por retirada pelo próprio paciente é menor a necessidade de reintubação, uma vez que o paciente possui força para retirar o tubo e portanto,teria maior capacidade respiratória. A literatura demonstra que a auto-extubação está relacionada a baixos níveis de sedação, presença de contenções físicas e as características dos enfermeiros. Aos enfermeiros, as características relacionadas as auto-extubações são; o quantitativo reduzido de profissionais em relação ao número de pacientes, principalmente no turno da noite, pouco tempo de experiência no exercício da profissão bem como em cuidados intensivos10. 

 Em relação às contenções físicas estas não evitam, mas sim aumentam a possibilidade de acarretar prejuízos e tornam-se um risco à segurança dos pacientes, principalmente aqueles que se encontram em agitação, inquietação devido ao desconforto respiratório provocado pelo tubo orotraqueal11.

 O enfoque dado ao evento da extubação acidental é pouco associado a mecanismos de prevenção abordando mais as conseqüências da extubação5

Estudos2,5,7 destacam que as extubações acidentais quando ocorriam associadas ao cuidado de enfermagem eram nos momentos de banho no leito, mudança de decúbito, troca de fixação do dispositivo ventilatório e transporte. 

A técnica do banho no leito no paciente que utiliza um dispositivo ventilatório exige habilidades adicionais assim como domínio da mecânica ventilatória, pois um movimento de cabeça brusco ou excessivo para um paciente acamado que se encontra intubado pode significar a extubação acidental. Por esse motivo, recomendou-se que a técnica do banho seja realizada em cinco partes distintas, para diminuir a possibilidade de eventos adversos. O banho foi dividido em: higiene do couro cabeludo; higiene de rosto e boca; higiene da genitália; higiene das mãos; higiene  do corpo. Em cada uma das partes mencionadas existem cuidados de enfermagem próprios para evitar a extubação acidental, sendo o principal checar a fixação do dispositivo ventilatório mantendo a cabeça centralizada ao corpo2,5.

As condutas de enfermagem preventivas da extubação no momento da higiene do couro cabeludo são: 1) Checar a fixação e estabilidade do dispositivo ventilatório, 2) Manter o tubo apoiado por um dos membros da equipe diferente do executor da técnica, 3) Aproximar o paciente para a beira da cama, 4) Retirar o posicionador de cabeça e apóia-la em um travesseiro impermeável, 5) Elevar a cabeça para lavar e enxaguar a nuca e parte posterior, 6) Elevar a cabeça apoiando em toalha seca após enxague. As condutas de enfermagem referentes à higiene oral e rosto são as mesmas acrescidas de mobilizar o dispositivo ventilatório para a limpeza da língua com cuidado e sempre auxiliado. Já para a higiene do corpo se preconiza no momento do banho: 1) Mudar o paciente para o decúbito lateral (lado em que se encontra o respirador) para higiene do dorso e glúteos, 2) Colocar o paciente na balança para pesagem e 3) Mudar o paciente para o outro lado a fim de completar a higiene dorsal2,5. A extubação pode ocorrer durante a lateralização do corpo e isso é explicado pela perda da centralização da cabeça, sendo que a orientação junto a enfermagem é de que, um técnico fique responsável por manter a cabeça em posição segura. Mudanças de comportamento em relação ao banho são necessárias abolindo-se antigas rotinas como, por exemplo, o técnico de enfermagem iniciar o banho no leito, sem uma avaliação prévia por parte do enfermeiro das condições clínicas e de utilização dos dispositivos pelo enfermeiro7.

A mudança de decúbito é um cuidado da equipe de enfermagem de grande importância para o paciente, sua realização minimiza várias complicações associadas a ventilação mecânica de tal forma que quando a mudança de decúbito é relacionada a ausculta pulmonar e avaliação radiológica, gera uma drenagem postural e com isso otimiza a expansão pulmonar5,7. Durante esse procedimento, a equipe de enfermagem deve estar visualizando todos os extensores e conectores que saem do paciente crítico que o mantêm vivo. A tração do circuito do respirador durante a elevação da cama e a perda da centralização da cabeça são os momentos onde mais ocorrem as extubações acidentais5.

Em função dessas questões se apresentam as condutas de enfermagem padronizando a mudança de decúbito do paciente em ventilação mecânica. Deve-se sempre primeiro checar a fixação do dispositivo ventilatório, a seguir soltar o circuito do respirador do suporte, logo depois baixar a cabeceira e apoiar as traquéias do respirador no próprio braço de funcionário. Deve-se elevar o paciente no leito e neste momento manter os olhos no dispositivo ventilatório, lateralizar a 30° o paciente mantendo a cabeça apoiada no posicionador, logo elevar a cabeceira e fixar o circuito no suporte do respirador com folga para que caso ocorra deslocamento do paciente no leito, o dispositivo ventilatório não sofra tração do circuito5.

A fixação do dispositivo ventilatório quer seja tubo endotraqueal ou traqueostomia, é muito importante para a sua estabilidade, além de estar relacionada com a diminuição de lesões traqueais,  também evita desposicionamento, diminuindo a incidência de extubação acidental. A troca de fixação do tubo orotraqueal apesar de ser simples não pode ser banalizada, deve garantir a posição mediana do mesmo. Para fixar, deve-se usar material próprio,como fixações adesivas, evitando improvisações, como sonda, esparadrapo, equipo de soro. Na padronização da troca de fixação, se recomenda o emprego do seguinte material fixador de tubo endotraqueal (adesivo ou cadarço) ou fixador de traqueostomia, tesoura, solução para desengordurar a pele, solução para proteger a pele, lâmina para fazer a barba. A troca da fixação deverá ser feita considerando-se  obrigatório: checar o nível de sedação e colaboração do paciente e quando necessário chamar ajuda para manter o tubo estabilizado, manter o guia do balonete lateralizado e visível , retirar o fixador antigo com uma tesoura. Foi muito recomendado manter uma das mãos no tubo endotraqueal e esta apoiada no dorso do paciente com a finalidade de não perder o ponto de apoio durante o procedimento, passar solução desengordurante e de proteção e refixar respeitando o posicionamento centralizado e a numeração da comissura labial. No caso de uma traqueostomia, durante a troca do fixador é importante à estabilidade do mesmo pelo fácil desposicionamento decorrente da tosse produzida pela movimentação da cânula na traquéia2,5.

 Outro estudo12 destaca a implementação da melhoria da técnica de fixação do tubo orotraqueal como medida preventiva primordial da extubação acidental, através de um programa de treinamento, conduz a uma melhor qualidade dos cuidados dos pacientes.

O paciente crítico realiza transportes internos e externos durante sua internação, os transportes internos são para a tomografia, ressonância magnética, cintilografia e hemodinâmica e outros. Os externos são transferências para outras instituições ou realização de exames especiais. Em alguns serviços a equipe da unidade de terapia intensiva é quem realiza os transportes internos de seus pacientes e a equipe de enfermagem deve executar essa tarefa com muito cuidado, pois neste momento crítico ocorrem alterações hemodinâmicas e ventilatórias que devem ser identificadas pelo enfermeiro envolvido no transporte e se necessário, intervir para resolver5.

 Medidas preventivas durante o transporte do paciente, seja interno ou externo, compreendem: certificar a sedação, checar fixação e posição do dispositivo ventilatório, adaptando ao leito o respirador de transporte e a bala de oxigênio, chegando ao setor transferir todos os sistemas de monitorização do paciente para o monitor do setor e trocar o respirador de transporte pelo do setor e avaliar a adaptação do paciente por cinco minutos, simular a entrada do paciente nos aparelhos de tomografia e ressonância para se ter a idéia exata da necessidade do comprimento das traquéias do respirador dentro dos aparelhos.

Em estudo7 realizado para apresentar resultados parciais da incidência da extubação associada ao cuidado de enfermagem medindo antes e depois da implantação de um guia para a prevenção da extubação acidental, em termos de incidência houve diminuição da extubação acidental (seis) 3,27 extubações antes e (duas) 1,03 após a implementação do guia.

 Esse resultado parece sinalizar que a capacitação criou habilidades eficazes para a segurança do paciente.

A UTI visualizada sob a ótica sistêmica permite constatar que falhas durante o cuidado ao paciente em uso de dispositivo ventilatório, acoplado a ventilação mecânica gera resultados danosos numa cadeia de eventos sucessivos. A monitorização sistemática das extubações acidentais, dentro de um enfoque de qualidade, pode continuamente subsidiar a avaliação dos cuidados de enfermagem ao paciente e indicar estratégias de prevenção da extubação acidental em quatro momentos do cuidado, banho no leito, mudança de decúbito, troca de fixação e transporte do paciente. Os resultados aqui encontrados alertam ainda para o fato de que a implantação de medidas preventivas para extubações acidentais ocasionadas pela equipe de enfermagem, muito mais do que reduzir a ocorrência e agravos, protege o paciente das conseqüências indesejáveis, beneficia também profissionais a medida que se tem uma assistência qualificada, familiares, instituição e sociedade, razão mais do que suficiente para ser encarada como meta a ser alcançada por todos da equipe.

CONCLUSÃO

Concluindo a presente revisão observou-se que, em unidades de terapia intensiva, os pacientes devido ao seu estado clínico muitas vezes são intubados, nestas condições necessitam de uma via aérea artificial, sendo as mais utilizadas a intubação orotraqueal ou a traqueostomia e de ventilação mecânica. A assistência de enfermagem prestada a esses pacientes embora traga inúmeros benefícios, porém não está isenta de riscos, visto a gravidade normalmente apresentada por estes pacientes, a alta tecnologia utilizada e a complexidade dos cuidados inerentes ao tratamento, o que se nota é que mesmo pequenas falhas no decorrer do atendimento comprometem ou tem o potencial de comprometer a segurança do paciente. Como é o caso da extubação acidental que, quando ocorre associada ao cuidado de enfermagem, ocasiona aumento da morbidade e mortalidade do paciente. Este fato aponta para a necessidade de medidas de prevenção durante o cuidado de enfermagem em quatro momentos de maior incidência da extubação, banho no leito, mudança decúbito, troca da fixação do dispositivo ventilatório e transporte do paciente.

Acredito que se faz necessário mais estudos em relação a associação da extubação acidental com o cuidado de enfermagem e as medidas de prevenção deste evento, para melhor elucidação da questão. Assim, a contribuição desse estudo para a redução da ocorrência e seus agravos está no sentido de levar reflexões e conhecimento sobre os fatores desencadeantes deste evento adverso, sua associação com o cuidado de enfermagem, capacitação permanente do profissional, o que possibilitará abordagem mais efetiva para o domínio deste tipo de ocorrência e as medidas que impeçam ou evitem este evento. Durante o desenvolvimento do tema proposto nesta pesquisa, observou-se que há uma produção científica reduzida referente a prevenção em caso de extubação acidental quando associada ao cuidado de enfermagem, ainda que se constitua de um importante indicador de qualidade do cuidado de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva.

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