GRANTS FOR PREVENTION OF DECUBITUS ULCER: COMPARISON OF SCALE ASSESSING- SISTEMATIC REVIEW OF LITERATURE

Evelin Freitas Kalaf; Isabel CF da Cruz

Journal of Specialized Nursing Care

COMPARISON OF PREVENTIVE SCALES IN PATIENTS AT RISK OF INTEGRITY impaired skin. – SISTEMATIC REVIEW OF LITERATURE

Comparação de escalas preventivas em pacientes com risco de integridade da pele prejudicadas. - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

Evelin Freitas Kalaf. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/Universidade Federal Fluminense (UFF). lin_kalaf@yahoo.com.br Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

ABSTRACT: The pressure ulcer is one of the main examples of integrity of the harmed skin. They are an important problem of health. The best strategy to avoid them is prevention. There are many scales of risk assessment to prevention of pressure ulcers, that complement the examination of nurses. The present study one is about a comparison enters two methods evaluators of risk factors for developing pressure ulcers: Waterlow scale and the Braden scale in order to know which has performance better in prevention and maintenance of skin integrity hospitalized client. Aimed at analyzing articles published in scientific journals and international Online Brazilian Journal of Nursing and the electronic database LILACS and PubMed, from 2005 to 2009. The methodology used was a literature review with qualitative approach, being 11 articles selected and analyzed. It was concluded that both scales are effective in assessing risk for development of PU and the use of scales increases the intensity and effectiveness of intervention and prevention.

Key words: pressure ulcer, prevention, risk factors

RESUMO: A úlcera de pressão é um dos principais exemplos de integridade da pele prejudicada. Elas são um importante problema de saúde. A melhor estratégia para evitá-las é a prevenção. Existem várias escalas de avaliação de risco para prevenção de úlceras de pressão, que complementam o exame dos enfermeiros. O presente estudo trata-se de uma comparação entre dois métodos avaliadores de fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão: escala de Waterlow e escala de Braden a fim de saber qual tem melhor desempenho na prevenção e manutenção da integridade da pele do cliente hospitalizado. Objetivou analisar artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais no Online Brazilian Journal of Nursing e na base de dados eletrônicas LILACS e PubMed, no período de 2005 a 2009. A metodologia utilizada foi revisão de literatura com abordagem qualitativa, Sendo 11 artigos selecionados e analisados. Conclui-se que ambas as escalas são eficazes na avaliação de desenvolvimento de risco para UP e o uso das escalas aumenta a intensidade e efetividade da intervenção e da prevenção.

Palavras-chave: úlcera por pressão, prevenção, fatores de risco

INTRODUÇÃO

Situação Problema: Apresenta-se como tema da pesquisa a comparação entre as escalas de Braden e Waterlow utilizadas na prevenção de úlcera por pressão (UP) no intuito de conservar a integridade da pele do cliente de alta complexidade.

Esse estudo se iniciou devido o seguinte questionamento: Qual dessas escalas citadas acima possui um melhor desempenho na avaliação de risco de UP em pacientes críticos com a finalidade obter como resultado a manutenção da integridade da pele do cliente?

UP é uma área de morte celular, localizada na pele e tecidos subjacentes, causada por pressão, cisalhamento, fricção e/ou a combinação desses. ^1,2

As UPs constituem um importante problema de saúde, em particular nas unidades de terapia intensiva (UTI) ³. São tidas como um grave problema de enfermagem devido ser associado à má qualidade da assistência principalmente quando a prevenção não é focada pela equipe de enfermagem e não são adotadas medidas específicas voltado para tal problema.⁴

O primeiro passo para prevenção é identificar corretamente os pacientes que estão em risco de desenvolver uma úlcera de pressão, utilizando uma escala de avaliação de risco e instituir adequada assistência visando à intervenção. ⁵

As escalas de avaliação de risco podem ser utilizadas pelos enfermeiros para auxiliar na identificação dos pacientes em risco e dos fatores de risco individuais para o planejamento das medidas preventivas direcionadas para o controle do problema⁶. Elas têm sido consideradas como um importante instrumento na tomada da decisão para desenvolver estratégias de alivio de pressão tissular, poupando o tempo do enfermeiro. ^7,3

Existem várias escalas avaliadoras de risco de desenvolvimento de UP, dentre elas estão as escalas de Waterlow e a de Braden, ambas validadas para a população brasileira.

A escala de Waterlow foi desenvolvida na Inglaterra em 1985, pela enfermeira e professora Judy Waterlow, foi projetada a partir de um estudo de prevalência de úlcera de pressão que concluiu que na escala de Norton, primeira escala a ser desenvolvida no início dos anos 60, não classificava no grupo de risco muitos pacientes que apresentavam úlcera. Essa escala tem como diferencial a avaliação da pele como fator de risco. ⁸

Waterlow apresentou uma escala com seis subescalas: relação altura/peso (IMC), avaliação da pele, continência, sexo/idade, mobilidade, apetite e quatro categorias de outros fatores de risco: má nutrição do tecido celular, déficit neurológico, cirurgia de grande porte/trauma e medicação. ⁴
A escala de Braden foi desenvolvida em 1985 nos Estados Unidos e publicada em 1987, como meio para otimizar estratégias de prevenção e, assim, diminuir a incidência desse tipo de úlcera.

Bárbara Braden e Nancy Bergstrom criaram essa escala através de um esquema de resumos, onde ordenaram e relacionaram os conhecimentos existentes sobre UP que permitiram definir as bases de uma escala de valorização de risco para úlcera de pressão. A escala de Braden é composta de seis subescalas: Percepção sensorial; Exposição da pele a; Atividade física; Mobilidade; Nutrição; Fricção e Cisalhamento.⁶

No Brasil, realizou-se um estudo no período de três meses, em hospital universitário, encontrando-se uma incidência de 41% de clientes com UP na UTI, enquanto que na unidade semi-intensiva o valor foi de 29,63%, e no hospital como um todo 39,8%. Nessa pesquisa, o resultado de incidência obtido foi de 26,85%, mais elevado do que o encontrado em hospitais americanos. O estágio I de UP foi maioria - 57,1%. Avaliando este resultado percebe-se a importância do cuidar de enfermagem para prevenção da UP. ⁹

A relevância desse estudo se dá pelo fato de que as escalas são uma forma de prevenir a UP que tem sido considerada um indicador de qualidade não só do serviço de saúde, como também do cuidado de enfermagem.

Acrônimo	Definição	Descrição
P	Paciente	Paciente crítico com o diagnóstico de enfermagem: risco para integridade da pele prejudicada
I	Intervenção	Utilização da escala de Braden
C	Controle ou comparação	Utilização da escala de Waterlow
O	Resultados	Evitar úlcera de pressão e manter integridade da pele.

Pergunta da pesquisa: Em paciente crítico com risco para integridade da pele prejudicada, qual o efeito da escala de Braden sobre a avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão comparada com escala de Waterlow visando manter a integridade da pele?

Objetivo

Identificar as produções científicas de enfermagem, nacionais e internacionais, utilizando a estratégia PICO para determinar a melhor evidência disponível para a prevenção de úlcera de decúbito através das escalas avaliadoras de desenvolvimento de UP.

METODOTOLOGIA

Trata-se de uma Pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual, no período de 2005 a 2009, nas bases de dados (LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e OBJN – Online Brazilian Journal of Nursing), utilizando como termos de busca controlados: keywords/descritores (úlcera por pressão/ Pressure Ulcer; prevenção/prevention & control; fatores de risco/Risk Factors; escalas/ scales) e nas bases de dados da PUBMED as seguintes combinações dos componentes da estratégia PICO: “Intensive Care Units” or “Inpatients” or “Intensive Care” AND “prevention & control” or “therapy” or “Intervention Studies” or “nursing” or “Scales” AND “Risk Factors” or “Risk Assessment” or “methods” AND “Pressure Ulcero” or “Wounds and Injuries” or “Nursing Care”.

Durante o mês de agosto a outubro realizou-se a primeira etapa da pesquisa, onde foram combinados todos os descritores relacionados a estratégica PICO, houve a necessidade de diminuir a combinação dos descritores da PICO e combiná-los juntamente com os termos Waterlow e Braden para obtenção de um maior resultado, passando para a segunda etapa da pesquisa.

A segunda etapa da pesquisa iniciou-se a partir do meado de outubro com uma leitura interpretativa dos artigos encontrados, utilizou-se como critério de inclusão todos os estudos que fizessem uma abordagem sobre a utilização das escalas de Waterlow e Braden e fatores, avaliações e medições de riscos para ulcera de pressão, sendo selecionados onze (11) artigos, seis (06) artigos na língua portuguesa e cinco (05) artigos na língua estrangeira, devido às implicações para uma melhor prática.

Resultados

Os resultados encontrados estão apresentados na tabela 1, nela estão inseridas as seguintes informações: autores, data e país; objetivo da pesquisa; força de evidência de acordo com Oxford (2001), tipo de estudo e instrumentos; principais achados e conclusões dos autores dos artigos selecionados para esse estudo.

Tabela 1- Publicações localizadas, nas bases de dados. Niterói, 2009

*Autor (es), Data & País*	*Objetivo da pesquisa*	*Força da evidência*	*Tipo do estudo & instrumentos*	*Principais achados*	*Conclusões do autor (es)*
Chan WS, Pang SM, Kwong EW,2009, The Hong Kong .⁽¹⁾	Avaliar e comparar a validade preditiva da escala de Braden modificada e a escala de Braden original.	2B	Um estudo de coorte prospectivo em duas enfermarias de ortopedia de um hospital em Hong Kong.	Dos 197 indivíduos, 30 foram do sexo masculino e 167 eram do sexo feminino. Vinte e três dos indivíduos eram fumantes. Além das doenças de ortopedia, 167 dos pacientes tinham pelo menos um problema médico. Todos os indivíduos permaneceram uma média de 8 dias nas enfermarias.	A escala modificada de Braden é mais preditiva de desenvolvimento das úlceras de pressão que a escala de Braden. No entanto este estudo foi limitado a pacientes idosos de uma comunidade chinesa, precisando ser realizados novos estudos para confirmar seu poder de previsão.
Souza DMST, Santos VLCG, 2007, Brasil.⁽²⁾	Analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão em idosos institucionalizados	2C	Estudo de coorte prospectivo foi realizado em quatro instituições de longa permanência para idosos.	Os escores totais da Escala de Braden diferiram entre os grupos com e sem UP, na primeira (p=0,030) e última avaliações (p=0,001), umidade, nutrição e fricção e cisalhamento foram significativamente diferentes entre os idosos com e sem UP.	Sexo feminino e úlcera prévia foram preditivos para a formação das UP (r2=0,311).
Sayar S, Turgut S, Dogan H, Ekici A, Yurtsever S, Demirkan F, et al, 2009, Turquia. ⁽³⁾	Determinar a incidência de úlceras de pressão em pacientes de risco de acordo com a escala de Waterlow em unidades de terapia intensiva e avaliar os efeitos de fatores de risco em pacientes criticamente enfermos	2C	Estudo descritivo e prospectivo. Os dados foram coletados por meio de um formulário de coleta de dados, elaborado pelos investigadores com base em informações do instrumento de avaliação da pele e do WS.	A maioria das úlceras de pressão (74%) foram de grau I. A diferença estatística foi encontrada entre os pacientes para o desenvolvimento de úlceras de pressão de acordo com seu nível de consciência, atividade, cooperação, a duração da estadia, pontuações de Waterlow na escala e nível de proteína C-reativa.	Cuidados extras devem ser adotados para evitar o desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes de que terão um longo período de permanência, pois são dependentes de atividades, têm altas pontuações Waterlow, são inconscientes e não são cooperativos.
Rocha ABL, Barros SMO, 2007, Brasil.⁽⁴⁾	Aplicar escala de Waterlow, a fim de conhecer os índices de sensibilidade e especificidade para predizer o desenvolvimento de UP.	2B	Estudo analítico, descritivo e prospectivo, utilizando escala de, identificação e dados demográficos do paciente.	23 pacientes desenvolveram UP, 16 estava no PS. Destes, 11 tinham idade ≥ 65 anos e, pouco mais de 13 dos pacientes sem a lesão apresentavam idade ≤ 49 anos.	A escala de Waterlow, o escore = 16, p/ detectar risco de UP, neste estudo o escore 15 já prediz risco a UP, índice de sensibilidade 87% e especificidade 78%.
Suriadi C, Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S, 2007, Inglaterra. ⁽⁵⁾	Avaliar a validade preditiva e precisão de uma novo instrumento (SS) de avaliação do risco deUT úlceras de pressão.	2B	Um estudo de coorte prospectivo foi realizado em duas UTIs na Indonésia. A coleta de dados utilizou um novo instrumento (SS) de avaliação de risco.	Dos 253, 28,4% desenvolveram UP. Na I B, 31,6%. A escala SS valida sensibilidade (81%) e especificidade (83%), escore 4.	A escala SS é um instrumento válido para identificar os pacientes em risco de desenvolver UP na Indonésia UTI.
Fernandes LM, Caliri MHL,2008, Brasil.⁽⁶⁾	Avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão presentes em pacientes internados em um centro de terapia intensiva de um hospital universitário.	3B	Estudo, descritivo e exploratório. Pacientes foram avaliados utilizando a escala de Braden para a determinação do risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão e identificação de fatores de risco individuais .	Encontrou-se que os fatores de risco associados ao desenvolvimento de úlcera de pressão foram: os baixos escores da escala de Braden no primeiro dia de internação.	Os resultados confirmaram que esses instrumentos podem auxiliar o enfermeiro na identificação de pacientes em risco para o planejamento da assistência.
Anselmi ML, Peduzzi M, França Junior I,2009, Brasil.⁽⁷⁾	Estimar a incidência cumulativa (IC) e densidade de incidência (ID) de úlcera de pressão e descrever a implementação de intervenções de enfermagem de dois hospitais no Estado da Bahia.	2C	Estudo de coorte prospectivo com pacientes internados em unidades médico-cirúrgica	A IC antes e durante a intervenção educativa foi de 31,4% e 13,6% no Hospital 1 e 21,4% e 15% no Hospital 2, respectivamente. The density incidence in hospital 1 before and during the educational intervention was 14.3 days and 43.5 days, respectively. A ID no hospital 1, antes e durante a intervenção educativa foi de 14,3 dias e 43,5 dias, respectivamente. The density incidence in hospital 2 before and during the educational intervention was 31.3 days and 37 days, respectively. A ID no hospital 2 antes e durante a intervenção educativa foi de 31,3 dias e 37 dias, respectivamente.	Houve uma redução estatisticamente significativa da incidência de densidade no hospital 1. Preventive nursing interventions were effective in both before and during the educational intervention in both hospitals. Intervenções de enfermagem preventivas foram eficazes em ambos antes e durante a intervenção educativa em ambos os hospitais.
Machado, SP, Castilho SR, Oliveira BGRB, 2006, Brasil.⁽⁸⁾	Aplicar as escalas de Braden e Cubbin and Jackson em pacientes de terapia intensiva e comparar sensibilidade e especificidade das escalas de Braden e Cubbin and Jackson.	2B	Estudo quantitativo, e comparativo entre as escalas. Utilizando um formulário próprio e as escalas de Braden e Cubbin and Jackson.	Não relatado.	Importante a identificação dos pacientes em risco para o desenvolvimento de UP, pois as estratégias preventivas serão traçadas de acordo com o grupo que o paciente pertence.
Sousa CA, Santos I, Silva LD, 2006, Brasil.⁽⁹⁾	Verificar as evidências do cuidado de enfermagem na incidência da UP no cliente de UTI através da aplicação da escala de Braden.	3B	Baseia-se no preenchimento do impresso da Escala de Braden por sete dias.	Uma incidência de 41% com UP na UTI, enquanto que na unidade semi-intensiva foi de 29,63%, assim como no hospital como um todo de 39,8%.	Concluindo-se que estes são condições essenciais para a aplicação do conhecimento técnico-científico indispensável à prática profissional.
Balzer K, 2007, Alemanha. ⁽¹⁰⁾	Comparar a sensibilidade e especificidade das escalas de Norton, Waterlow e Braden ao identificar pacientes com risco para UP.	2B	A investigação foi parte de um estudo de prevalência em 3 hospitais de Berlin. Um questionário foi utilizado contendo as sub-escalas dos 3 calculadores de risco (Norton, Waterlow e Braden).	34 dos 754 pacientes tiveram pelo menos 1 úlcera. Comparando as 3 ferramentas de avaliação, a escala de Waterlow demonstrou a mais alta sensibilidade (0.86) e a escala de Norton demonstrou a mais alta especificidade (0.75).	A comparação da sensibilidade e especificidade das escalas de avaliação de risco para UP é importante para identificar a melhor ferramenta de avaliação para o risco de desenvolver UP.
Saleh M, Anthony D, Parboteeah S, 2009, Reino Unido. ⁽¹¹⁾	Determinar se o uso de uma escala de avaliação de risco reduz a úlceras de pressão hospitalar.	2B	Pré-teste de comparação pós-teste. Testes realizados em três grupos.	Úlcera de Pressão foi reduzida em todos os três grupos, mas o grupo que aplicou a escala de avaliação de risco não mostrou melhora significativa. A avaliação clínica parece ser utilizada pelos enfermeiros para identificar pacientes com alto risco de implementar estratégias adequadas de redução de risco, como uso de aliviar a pressão camas. A avaliação clínica não foi significativamente diferente da escala de avaliação de risco em termos de avaliação de risco.	Questiona-se se o uso rotineiro de uma escala de avaliação de risco é útil na redução da úlcera de pressão hospitalar. Sugere-se que o julgamento clínico é tão eficaz como uma escala de avaliação de risco em termos de avaliação de risco e determinar os cuidados adequados.

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Terapia Intensiva Adulto/Idoso

DISCUSSÃO

A úlcera de pressão é um dos principais exemplos de integridade da pele prejudicada. Clientes acamados estão expostos diariamente ao risco de desenvolver UP. ^6,7

Para garantir uma assistência de enfermagem qualificada a pacientes acamados, tendo como meta a prevenção da ocorrência de úlceras de pressão, tem sido recomendada a utilização de escalas para avaliação do risco. ^3,5,6

As únicas escalas com o valor preditivo testado foram a de Norton, Waterlow e Braden. ⁴

A escala de Waterlow adaptada à língua portuguesa demonstrou ser um instrumento eficaz para predizer o desenvolvimento de UP. Possui como objetivo criar consciência sobre os fatores causais e oferecer um método de avaliação de risco, estágio da lesão e prevenção ou tratamento ativo necessário. ⁴

Essa escala é a única que apresenta avaliação de pele como fator de risco.⁴

Em um estudo envolvendo 754 pacientes em Berlim foi comparado as escalas de Norton, Waterlow e Braden quanto a sensibilidade e como resultado verificou-se que a escala de Waterlow obteve uma maior sensibilidade (0,86). ¹⁰

Estudos mostram que cuidados extras devem ser tomados para evitar o desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes de UTI que tem um longo período de permanência, esses pacientes são dependentes de atividades, têm altas pontuações de Waterlow, são inconscientes e não são cooperativos. ³

A escala de Braden é um dos mais conhecidos e mais amplamente utilizados instrumentos de avaliação de risco de úlcera de pressão, e é a melhor escala adaptada a realidade brasileira no sentido operacional ^1,6,8

No Brasil a escala de Braden foi validada para língua portuguesa sendo adaptada e testada sua validade de predição em 34 clientes de UTI, obtendo níveis de sensibilidade, especificidade e validade de predição positiva e negativa. ⁹

A escala de Braden é indicada para pacientes idosos por apresentar bons valores preditivos.⁸

Ela reflete os fatores etiológicos na formação de úlceras de pressão, incluindo

a intensidade e a duração da pressão, a tolerância da pele e estruturas de apoio para a pressão. A intensidade e duração de pressão estão relacionados à percepção sensorial, mobilidade e atividade. Tolerância dos tecidos para a pressão é influenciada tanto pela fatores extrínsecos e intrínsecos. ¹

A sua aplicação deve ser sempre combinada com uma avaliação da pele e da sua integridade. ⁸

No entanto a utilização desses instrumentos devem ser combinados sempre com o julgamento clínico do enfermeiro. ¹⁰

Tais escalas podem ser adotadas durante a realização do exame físico do paciente no momento da admissão do mesmo e reavaliado pelo menos a cada 48 horas, ou quando ocorrer alteração em suas condições de saúde, principalmente em pacientes criticamente enfermos que apresentam grande número de fatores de risco. ^4,6

O uso rotineiro de uma escala de avaliação de risco é útil na redução da úlcera de pressão hospitalar. ¹¹

O enfermeiro tem ação destacada na equipe multiprofissional quanto ao cuidado aos portadores de UP. O enfermeiro intensivista é o profissional que deve estar apto a prestar assistência integral aos pacientes gravemente enfermos.

Sugestões para prática do enfermeiro:

Os clientes em risco de desenvolvimento de UP devem ser avaliados todos os dias, através da escala escolhida e do exame físico, atentando para a situação geral da pele. Além da avaliação do risco de desenvolvimento de UP, visando diminuir o risco de integridade da pele prejudicada, o enfermeiro pode complementar seu plano de cuidado adotando algumas ações que podem ser delegadas: posicionar o cliente corretamente no leito, manter a pele do cliente limpa evitando a umidade, evitar cisalhamento e fricção provocados pela má utilização do lençol e posicionamento do cliente, atentar para ingestão nutricional adequada, proteger regiões trocantereana, sacra e calcânea, manter cabeceira elevada até 30° de acordo com a condição do cliente e realizar mudança de decúbito de 2/2h.^{2, 4, 6, 7,8, 10,11}

CONCLUSÃO

Este estudo buscou refletir acerca de alguns subsídios existentes para a prevenção e manutenção da integridade de pele e tecidos, que deve ser adotados, para assegurar que todos os pacientes potencialmente suscetíveis, de acordo com o julgamento clínico do enfermeiro, sejam avaliados o mais precocemente possível, o que agilizaria a implementação das medidas preventivas adequadas de enfermagem, reduzindo a incidência das UPs.

Tendo em vista os artigos analisados percebeu-se que tanto a escala de Waterlow como a escala de Braden mostraram ser efetivas na prevenção de UP, porém dentro de uma comparação é difícil de dizer qual escala tem o melhor desempenho, tendo em vista que os estudos diferem um dos outros em relação ao tamanho da amostra, aos métodos de realização da pesquisa e avaliação de resultados. Contudo ambos os instrumentos podem ser utilizados pelos enfermeiros para auxiliar na identificação dos pacientes com fatores de risco para o planejamento das medidas preventivas direcionadas para o controle do problema.

Após a análise dos 11 artigos selecionados, sendo a grande parte dos artigos encontrados referentes a escala de Braden, percebeu-se que o assunto de escalas avaliadoras de úlcera de pressão é pouco discutido em nossa país. Sabendo que a prevenção de lesões da pele é uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que a presença das UP tem sido apresentada como um indicador da qualidade de assistência dos serviços de enfermagem, observou-se a necessidade de realização de mais pesquisas abordando a temática, em especial no nosso país.

REFERÊNCIAS:

1-Chan WS, Pang SM, Kwong EW. Assessing predictive validity of the modified Braden scale for prediction of pressure ulcer risk of orthopaedic patients in an acute care setting. Journal Clin Nurs. 2009 Jun;18(11):1565-73.

2-Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão em idosos institucionalizados. Rev. Latino-Am. Enfermagem [on-line]. 2007, vol.15, n.5, pp. 958-964.

3- Sayar S, Turgut S, Dogan H, Ekici A, Yurtsever S, Demirkan F, et al. Incidence of pressure ulcers in intensive care unit patients at risk according to the Waterlow scale and factors influencing the development of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2009 Mar;18(5):765-74.

4- Rocha ABL, Barros SMO. Avaliação de risco de úlcera por pressão: propriedades de medida da versão em português da escala de Waterlow. Acta Paul. Enferm. 2007 abr-jun; 20(2): 143-50.

5- Suriadi C, Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S. Risk factors in the development of pressure ulceres in an intensive care unit in Pontianak, Indonésia. Wound J. 2007; 4(3): 208-15.

6-Fernandes LM, Caliri MHL. Uso da escala de braden e de glasgow para identificação do risco para úlceras de pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva Rev. latinoam. enferm. 2008 Nov.-Dec;16(6):973-978.

7- Anselmi ML, Peduzzi M, França Junior I. Incidence of pressure ulcer and nursing interventions. Acta paul. enferm [on-line]. 2009, June; 22(3): 257-264.

8- Machado SP, Castilho SR, Oliveira BGRB. Evaluation of risk assessment scales for decubitus ulcer in intensive care patients. Online Brazilian Journal of Nursing [on-line]. 2006, August; 5(2).

9- Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão - evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006 maio-jun; 59(3): 279-84.

10- Balzer K. The norton, waterlow, braden, and care dependency scales: comparing their validity when identifying patients; pressure sore risk. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007 Jul-Aug; 34(4): 389-98.

11-Saleh M, Anthony D, Parboteeah S. The impact of pressure ulcer risk assessment on patient outcomes among hospitalised patients. J Clin Nurs. 2009 Jul; 18(13):1923-9.

LEITURAS ADICIONAIS

Serpa LF, Santos VLCG. Desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão. Acta paul. enferm. [on-line]. 2008; 21(2): 367-369.

Hidalgo PLP, Fernandez FPG, Ágreda JJS, Garcia CB. Escalas e instrumentos de valorácion del riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión.[on-line]. Serie Documentos técnicos GNEAUPP n° 11. Logroño: GNEAUPP; 2009 [ capturado em 20 nov. 2009] Disponível em: URL: http://www.gneaupp.org/docs/doc11.pdf

Lenz CMCP. A Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão na Admissão do Cliente de Alta Complexidade na UTI como um dos Instrumentos no Cuidar da Enfermagem – Revisão Sistematizada da Literatura. Journal of Specialized Nursing Care. 2009. 2 (1)

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