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Home > Vol 3, No 2 (2010) > de Paula

    Discussão

            As UPs possuem prevalência de 3 a 17%, em clientes hospitalizados  podendo aumentar em casas de repouso. As UP na maioria das vezes são superficiais, mas quando não cuidadas podem se agravar. Devemos ressaltar que as úlceras mais graves ocorrem com maior freqüência em indivíduos restritos a cadeira de rodas ou idosos, sendo que destes cerca de 30 a 50% apresentam mais de uma lesão. Através desta observação, preocupa-nos os clientes acamados, principalmente à equipe de enfermagem, que tem uma maior responsabilidade sobre o cliente nesse sentido ⁽⁵⁾ Cuidado especial deve ser dado para aqueles clientes que devido à falta de profissionais não podem ser assistidos diariamente e, na maioria das vezes, o indivíduo e a família recebem poucas orientações sobre os fatores de risco e estes só procuram a unidade quando os primeiros sinais começam a aparecer na pele ou quando a lesão já existe.⁽⁶⁾  Para a prevenção das lesões, pode-se utilizar filme transparente ou hidrocolóide como coadjuvante de proteção . Todas as intervenções e resultados devem ser avaliados e registrados⁽⁷⁾.

            O aparecimento de úlceras por pressão em um cliente, não só determina conseqüências de ordem orgânica, como principalmente um quadro depressivo e de baixa na auto-estima ^{(L.A. 03)}

            Notou-se uma alta incidência de UP e a necessidade de uma atenção direcionada a estes clientes, sendo esta desenvolvida através de um plano assistencial destinado aos mesmos, assim possibilitando um menor tempo acamado, aumentando a auto-estima, proporcionando o auto-cuidado e melhorando a qualidade de vida^{( 1, 4)} .

Avaliação do Paciente

            A identificação precoce dos clientes de risco e dos fatores que os afetam individualmente é fundamental para a prevenção da UP. Desde o momento da admissão, o enfermeiro deve ter em mente que as condições clínicas de um cliente podem sofrer grandes variações e, portanto a avaliação do risco deve ser rotineira e sistemática. Os estudos demonstraram que não há uma freqüência ideal para reavaliação e portanto, os intervalos devem ser determinados pelas condições individuais de cada cliente; se está restrito ao leito ou há limitações de mobilidade. ⁽⁸⁾   O registro em prontuário deve ser completo e disponibilizado a toda a equipe para assegurar a continuidade do cuidado, fornecer subsídios para o plano assistencial e implementar as medidas de prevenção⁽⁸⁾

Cuidados Específicos

            Para a promoção de conforto e melhoria do estado geral do cliente, o controle da incontinência e higiene e os aspectos nutricionais são aspectos essenciais do cuidado de enfermagem⁽⁸⁾.  

            Sobre a incontinência urinária, deve-se ressaltar o problema da persistente umidade da pele, que aumenta o risco de maceração, fricção e forças de cisalhamento. O aspecto fundamental da assistência de enfermagem é o manejo efetivo da incontinência, para manutenção da integridade da pele, da dignidade e do conforto pessoal. O controle deve ser individualizado e não em intervalos de rotina preestabelecidos; usando água morna e sabonete neutro; evitando a força e fricção sobre a pele; usando loção hidratante; reduzindo a exposição ao frio; massageando proeminências ósseas; utilizando materiais absorventes para controlar a umidade resultante da incontinência; perspiração ou drenagem de feridas evitando a irritação e o ressecamento.

            A relação entre estado nutricional e UP é complexa, visto que esta inclui altura, peso atual, hábitos alimentares, perdas ou alterações recentes. Em se tratando de risco nutricional, o acompanhamento de um nutricionista é recomendado já que pode ser necessário uma terapia nutricional mais agressiva com introdução de dieta enteral e/ou  parenteral.⁽⁸⁾

            Esta avaliação deverá ser realizada constantemente, através da equipe assistencial e da família e os fatores de risco, os quais propiciarão um exame sistematizado, sendo que, quando a pontuação da escala de Bradem (tabela 01) for inferior a 16 pontos considera-se um risco para o cliente. E os fatores de risco principalmente identificados podem ser definidos da seguinte forma^(L.A.01): imobilidade, comprometimento da percepção sensorial e/ou cognição, diminuição da perfusão capilar, aumento da umidade, considerações gerontológicas (pele torna-se menos espessa e o colágeno dérmico e a elasticidade permanecem diminuídas), doenças sistêmicas de base como diabetes mellitus, fraturas, doenças neurológicas, trauma medular e doença cardíaca isquêmica.

            Além destes fatores, existem outros que ainda são hipotéticos, pois não foram confirmados cientificamente e podem ser acrescentados, tais como: edema (diminuição da circulação local), stress, fumo (interferência na síntese do colágeno) e aumento da temperatura da pele (circulação periférica diminuída)⁽²⁾.

Considerações Gerais

            Todos os clientes são dependentes de outras pessoas (total ou parcialmente). Diversos fatores associados, junto ao longo tempo de permanência no leito ou em cadeira de rodas, podem aumentar o risco de lesões, devido ao aumento da pressão local e/ou diminuição de nutrientes. A partir do exposto pode-se entender a importância de se elaborar um plano de treinamento para a equipe⁽⁵⁾ e um plano assistencial para o cliente . Em nossa realidade, ele trabalharia a prevenção de lesões, bem como a involução das pré- existentes, visando a princípio a melhoria da qualidade de vida destes clientes. A prevenção é mais fácil que o tratamento da úlcera já estabelecida. Além disso pode ocorrer um prolongamento no tempo de internação do cliente, devido à insuficiência de profissionais para atendimento domiciliar.

            Partindo deste ponto, relata-se que para a instituição de saúde a presença deste tipo de lesão significa um aumento nos custos, com leito, material e trabalho dos profissionais de saúde envolvidos (principalmente na equipe de enfermagem), aumenta o período de internação em media 5 vezes, e o risco para aparecimento de infecções hospitalares e ainda caso seja comprovado como causa principal a negligência da equipe de saúde em tomar as providências necessárias no sentido preventivo ao aparecimento de escaras, o cliente pode acionar as justiça civil, contra a instituição e profissionais responsáveis, sendo que este pode ser acusado de lesões corporais de natureza culposa ao tratamento.

            A elaboração de um plano assistencial é importante devido à alta incidência de úlceras por pressão em clientes restritos ao leito. Tendo em mente que a prevenção, além de ser mais viável economicamente, ela tende a melhorar a qualidade de vida bem como aumentar a auto-estima e não desenvolver o risco de contrair outras infecções. Desta forma, deve-se seguir um plano assistencial baseado nos fatores de risco e em fatos que trazem maior conforto ao cliente^{(7, 9)}

 Sugestões para a prática da enfermeira:

Plano Assistencial

            Comparando-se as diversas fontes bibliográficas pesquisadas, pode-se perceber assuntos em comum a partir dos quais, pode-se montar um plano assintencial de enfermagem de qualidade, com base nos tópicos abordados pelos autores, ressaltando-se e organizando alguns tópicos, os quais são expostos abaixo.

            Da mesma forma que diversas patologias são preveníveis, estas lesões podem ser, em mais de 90% dos casos eliminando-se as causas principais, como medidas de alívio e melhor distribuição da pressão corporal, como: ⁽⁶⁾

Reduzir a pressão e realizar proteção de proeminências ósseas: através de mudanças freqüentes de decúbito e com o uso de produtos que reduzam a pressão na pele.

Incentivar o paciente a se movimentar e realizar exercícios: deve-se introduzir exercícios passivos de acordo com a capacidade de cada cliente. Na medida do tempo estes se tornam ativos, fazendo com que a circulação seja aumentada junto à recuperação do tônus muscular; o exercício e o reposicionamento.

Promover a integridade cutânea: deve ser mantida limpa, hidratada e seca. Deve-se observar a coloração da pele, vascularização, integridade, textura e hidratação. Clientes com incontinência devem utilizar métodos de controle para umidade de uso externo, não esquecendo a reeducação dos esfíncteres.

Higiene corporal adequada: Deve ser realizada evitando o uso de sabão comum, soluções irritantes e água quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabão neutro ou sabonete líquido específico. A pele deve ser limpa e removidos todos os resíduos de soluções e completamente seca.⁽¹⁰⁾

Limpeza e cuidados com o leito: A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido não irritantes, lisos, não engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plásticas ou protetores de cama não devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porém podem causar sudorese, levando a maceração da pele do cliente. O uso do colchão próprio, como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água, redistribui o peso corporal, reduzindo a pressão à medida que o cliente afunda no fluído, propiciando uma superfície adicional que auxilia na sustentação do corpo, além de reduzir o peso corporal por unidade de área

Aumentar a ingestão hídrica e nutrição adequada: Manutenção do adequado fluxo de urina estimulada a ingestão hídrica de 2,5 litros diários, incentivados e esvaziamento da bexiga com freqüência para que haja um acumulo mínimo de resíduos. A dieta deve ser rigorosamente controlada diminuindo a quantidade e  melhorando a qualidade. A dieta deve ser equilibrada, rica em proteínas, vitaminas

Atenção à percepção sensorial: clientes portadores de lesões medulares devem ter uma atenção redobrada, pois perdem a sensibilidade tátil e térmica, sendo então mais vulneráveis aos processos de escarificações. As massagens de conforto através de manipulação manual sistêmica dos tecidos corporais com propósitos terapêuticos, devem ser efetuadas na pele íntegra limpa e em todas as zonas de pressão após o posicionamento do cliente, por um período de no mínimo dez minutos. Devem ser utilizados ácidos graxos essenciais que promovem a hidratação ou amido de milho que reduz a fricção, promovendo mais conforto e estimulando a circulação local. Essa medida também produz relaxamento, porém deve ser evitada nas áreas de saliência óssea ou em hiperemia ⁽⁷⁾

Reduzir o atrito e força de cisalhamento: O travesseiro ou almofadas são equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam alinhamento corporal correto, aliviando a pressão em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminências ósseas. É utilizado na técnica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espaço entre as proeminências ósseas e o colchão ⁽¹⁰⁾. A posição semi-reclinada deve ser evitada e o cliente deve ser protegido contra o escorregar na cama utilizando-se uma prancha para os pés a qual deve ser bem acolchoada e conter uma proteção extra nos calcâneos. O lençol deve permanecer sempre esticado. O cliente ao ser movimentado no leito não pode ser arrastado e sim levantado ao longo da superfície.

Prevenir a recorrência: realizar orientações aos familiares e ao individuo acamado. As intervenções ativas e preventivas, sendo essenciais para a uma avaliação freqüente  continua.

Plano de ensino do paciente: sugerimos também a confecção de um plano de ensino do cliente, o qual deve incluir estratégias para reduzir o risco de novas infecções e métodos para detectar, inspecionar e minimizar as áreas de pressão sendo o reconhecimento e a intervenção precoce.

            Outros cuidados preventivos são os exercícios ativos e passivos, que são essenciais, pois aumentam o tônus muscular da pele, ativa a circulação, aumenta a demanda de oxigênio, reduz a isquemia tissular e a elevação dos membros inferiores promove o retorno venoso, diminui a congestão e melhora a perfusão tissular. Além disso, a equipe e os familiares devem estar atentos a presença de pregas no lençol, pressão causadas pelos tubos de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da pressão e conseqüentemente reduzir a circulação ^{(L.A. 01)}

            Sendo assim, a enfermeira especialista em cuidados de pacientes críticos deve estar sempre atenta ao cliente, criando desta forma um plano assistencial adequado e voltado para as reais necessidades na fase do tratamento em que o cliente se encontra, estando a curto ou longo prazo restrito ao leito.  A enfermeira especialista deve monitorizar e exigir o cumprimento dos cuidados necessários e não medir esforços para implementar os procedimentos preventivos prescritos, inclusive cobrando à equipe de enfermagem que coloque o plano assistencial previamente prescrito em prática.

 

Conclusão

            A predominância para ocorrência de úlcera por pressão é para clientes acamados, sendo a faixa etária predominante entre 71-90 anos. O tempo de permanência no leito e a patologia de base são fatores determinantes, visto o estado geral do cliente ser muito importante, ou seja, a presença de doenças pré existentes, como sequelas de um AVC, por exemplo, antes desta internação.

            Assim, há necessidade de elaboração de um plano assistencial⁽⁹⁾ para a prevenção de úlceras por pressão, o qual se deve fazer o levantamento dos fatores de risco e sistematização, devido a sua grande importância na prevenção do desenvolvimento de úlceras, bem como no tratamento das existentes, evitando a reincidência, pois possibilita aos clientes e a equipe a avaliação do risco do desenvolvimento de úlceras.  Entretanto, essa avaliação é dinâmica, ela deve ser feita freqüentemente (a cada um ou dois dias), devido ao longo tempo de permanência destes clientes no leito ou em cadeiras de rodas.

            Verifica-se que, com a utilização deste instrumento obtém-se uma diminuição da incidência e reincidência na formação de úlceras, ocasionando uma melhor qualidade de vida para o cliente, aumentando a auto-estima, o auto-cuidado e a autoconfiança. Alem disso, para a unidade representa menor custo com materiais e funcionários, reduzindo o tempo de cuidado e os riscos de infecções para o cliente.

            Tendo-se por base os cuidados citados no estudo, deve-se entender o papel fundamental do profissional de enfermagem no que tange a melhorar a qualidade de vida do cliente restrito ao leito. O enfermeiro deve cuidar para que tanto os cuidados já bastante difundidos no meio da equipe de saúde quanto os menos conhecidos e os recentemente descitos sejam cumpridos. O cliente deve ser submetido à mudança de decúbito regularmente, o posicionamento adequado para evitar o cisalhamento da pele, a higiene corporal adequada e um completo suporte nutricional entre outros.

            Assim sendo, se o profissional de enfermagem especializado no atendimento ao cliente crítico possui treinamento e formação adequados se preocupará na elaboração de uma plano de cuidados, uma vez que sabe da importância da prescrição de enfermagem para a amelhoria da qualidade do atendmento ao cliente. Demonstrando a importância destes procedimentos para toda a equipe, é possível despertar nas pessoas a importância da realização correta das técnicas e dos cuidados de prevenção prescritos pelo profissional e que foram ressaltados nesse estudo.

            Futuras pesquisas e desenvolvimento de produtos e técnicas relacionadas à importância do cuidar devem ser realizadas, aprofundadas e aperfeiçoadas, no sentido de identificar todos os fatores que contribuem para a profilaxia das lesões cutâneas com o objetivo final de trazer melhores condições de saúde para o cliente, principal objeto de nosso estudo e dedicação.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anselmi, Maria Luiza; Peduzzi, Marina; França Junior, Ivan. Incidência de úlcera por pressão e ações de enfermagem . Acta Paul. Enferm; 22(3):257-264, Maio-Jun. 2009.

2. Bacarin, Tatiana Almeida; Sacco, Isabel C. N; Hennig, Ewald M. Plantar pressure distribution patterns during gait in diabetic neuropathy patients with a history of foot ulcers. Clinics; 64 (2):113-120, 2009.

3. Medeiros, Adriana Bessa Fernandes; Lopes, Consuelo Helena Aires de Freitas; Jorge, Maria Salete Bessa. Análise da prevenção e tratamento das úlceras de pressão propostos por enfermeiros. Rev.Esc. Enferm. USP; 43(1)223-8 2009.

4. Lobo, Alexandrina(org). Factores de riesgo en el desarrollo de úlceras de presión y sus implicaciones en la calidad de vida; Rev. Bras. Geriatr. Gerontol; 11 (3):405-418, Set.-Dez 2008.

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6. Chacon, Julieta Maria Ferreira; Blanes, Leila; Hochman, Bernardo; Ferreira, Lydia Masako. Prevalência de úlcera por pressão em instituições de longa permanência para idosos em São Paulo. São Paulo Med Journal; 127 (4):211-215, Jul 2009.

7. Manojlovich, Milisa;  Antonakos,  Cathy L. and Ronis, David L. Intensive Care Unit s, Communication Between Nurses and Physicians and Patients’ Outcomes. American Journal of Critical Care,18: 21-30 2009

8. Martins, Dulce Aparecida; Soares, Fabiana Fernandes Rego. Conhecimento sobre prevenção e tratamento de úlceras de pressão entre trabalhadores de enfermagem em um hospital de Minas Gerais. Cogitare enferm; 13 (1):83-87, Jan-Mar. 2008.

9. Rodrigues, Michele Mendes; Souza, Michele de Souza e; Silva, Jorge Lima. Sistematização da assistência de enfermagem na prevenção da lesão tecidual por pressão. Cogitare enferm; 13(4):566-576, Out-Dez 2008.

10.Telve, Hélio Afonso Ghizoni; Campos, Ricardo William Genaro Rodrigues de; Munhoz, Renato Puppi; Werneck, Lineu César. Pressure ulcers and Charcot's definitions: report on two cases. São Paulo Med Journal; 126 (4):223-224, July 2008.

LEITURAS ADICIONAIS

L.A.01 –  Barros, Silvana Kelie Souza A; Anami, Elza Hiromi T; Moraes, Marisa Pires de.    A elaboração de um protocolo para prevenção de úlcera de pressão por enfermeiros de um hospital de Minas Gerais. Nursing (São Paulo); 6 (63):29-32, Ago 2003.

L.A.02 – Jiménez, César Eduardo. Curación avanzada de heridas . Rev. Colomb. Cir;                23 (3):146-155, Jul.-Sept 2008.

L.A.03 – Bernal Bellon, Anna Ceneth; Nieto Torres, Maria Clara. Ulceras por presion en niños: evaluación del riesgo en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico. Aquichan;     4 (1):10-17, Oct 2004.

L.A.04 – Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário.Rev Latino-Am Enfermagem; 13(4):474-80; Jul-Ag  2005 .

L.A. 05 – Costa, Márcio Paulino; Sturtz, Gustavo; da Costa, Fabio Paganini Pereira; Ferreira, Marcus Castro; Filho, Tarcísio E P Barros. Epidemiologia e Tratamento das Úlceras de Pressão: Experiência de 77 casos. Acta Ortop Bras.; 13(3)  2005.

L.A. 06 – Lenz, Cynthia de Moraes Cardoso Portillo; Cuz. A Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão na Admissão do Cliente de Alta Complexidade na UTI como um dos Instrumentos no Cuidar da Enfermagem – Revisão Sistematizada da Literatura. Journal of Specialized Nursing Care, Vol 2, Nº 1, 2009.

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