Nursing care to client with chronic disease kidney with anemia - Sistematic Literature Review

Monique Rosa Barbosa França; Isabel CF da Cruz

Journal of Specialized Nursing Care

Nursing care to client with chronic disease kidney with anemia - Systematic Literature Review

Cuidados de enfermagem ao cliente em hemodiálise com anemia - Revisão Sistematizada da Literatura

Monique da Rosa Barbosa França. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante. Universidade Federal Fluminense (UFF). moniqueenfa@yahoo.com.br Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: Anemia is caused by the inability of the kidneys to produce enough erythropoietin. Anemia is a serious consequence of chronic renal failure and it is important the nurse to be inserted in the process of therapy against anemia. The objective was to identify nursing research, determining the best evidence available to the customer care with chronic renal anemia. In literature, we analyzed 10 recent articles on the subject. The nurse is able to act on parameters structurally related to the therapy of anemia, improvement / minmização inflammation, orientation programs and education toward self-care and training of nursing staff for proper care of the customer with renal anemia.

Key words: kidney, hemodialysis, anemia.

Resumo: A anemia é causada pela incapacidade dos rins de produzir quantidades suficientes de eritropoetina. A anemia é uma grave conseqüência da insuficiência renal crônica e é importante o enfermeiro estar inserido no processo de terapia contra a anemia. O objetivo foi identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente renal crônico com anemia. Por pesquisa bibliográfica, foram analisados 10 artigos recentes sobre o assunto. O enfermeiro é capaz de atuar em parâmetros realcionados à terapêutica da anemia, melhora/minmização da inflamação, programas de orientação e educação voltados para o autocuidado e capacitação da equipe de enfermagem para adequado cuidado do cliente renal com anemia.

Palavras chave: rim, hemodiálise, anemia.

Resúmen: La anemia es causada por la incapacidad de los riñones a producir eritropoyetina suficiente. La anemia es una consecuencia grave de la insuficiencia renal crónica y es importante que la enfermera que se incluirá en el proceso de la terapia contra la anemia. El objetivo fue identificar la investigación en enfermería, para determinar la mejor evidencia disponible para la atención al cliente con anemia renal crónica. En la literatura, se analizaron 10 artículos recientes sobre el tema. La enfermera es capaz de actuar sobre los parámetros relacionados estructuralmente con el tratamiento de la anemia, la mejora / inflamación minmização, programas de orientación y educación hacia la auto-cuidado y capacitación de personal de enfermería para el cuidado apropiado del cliente con la anemia renal.

Palabras clave: renal, hemodiálisis, anemia.

Introdução

O rim regula a homeostase corpórea por meio de sua função excretora e reguladora e também pela capacidade de síntese de vários hormônios como a eritropoetina, responsável pela maturação dos eritrócitos na medula óssea. Com a perda progressiva das funções renais, característica da doença renal crônica (DRC), ocorre uma incapacidade de se produzir quantidades suficientes de eritropoetina, predispondo o cliente com DRC à anemia¹.

Dados obtidos do NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) evidenciam uma diminuição do nível de hemoglobina a partir de valores de taxa filtração glomerular (TFG) inferiores a 70mL/min nos homens e 50mL/min nas mulheres. Segundo esse estudo, a prevalência de anemia aumenta de 1% nos indivíduos com TFG<70mL/min, para 9% e 33% naqueles com TFG menor que 30mL/min e 15mL/min, respectivamente ² .

O advento da eritropoetina recombinante humana (EPO) possibilitou o tratamento da anemia na DRC, evitando o emprego de transfusões sangüíneas, agora reservadas à anemia grave. A EPO foi inicialmente empregada em pacientes em HD e demonstrou-se bastante eficiente e segura nesta situação. Em pacientes com DRC na fase não-dialítica, embora a anemia pareça ser um fator de risco para a progressão da DRC, uma metanálise elaborada por Cody e cols³ não demonstrou benefícios conclusivos do tratamento com EPO na progressão da DRC ou no retardo do início do tratamento dialítico.

Considerando pacientes em hemodiálise (HD), além da deficiência de eritropoetina, outros fatores também podem contribuir para a gravidade da anemia, como a deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e folato, hiperparatireoidismo, inflamação e perdas sanguíneas⁴.

A anemia nesta população é caracteristicamente normocrômica e normocítica e seus sintomas incluem fadiga generalizada, anorexia, palidez de pele e mucosas, menor disposição para o trabalho, dificuldade de concentração e apatia. Portanto, está relacionada à incapacidade física e mental, sendo responsável pela redução da sobrevida e qualidade de vida dos clientes em HD^5.

Os sintomas da anemia pioram com a atividade física e aumentam quanto menor o nível de hemoglobina. Com níveis de hemoglobina entre 9 e 11 g ∕dL estão presentes sintomas como irritabilidade, indisposição e dor de cabeça, entre 6 e 9g/dL há aceleração dos batimentos cardíacos, falta de ar e cansaço aos mínimos esforços e quando a concentração de hemoglobina atinge valores inferiores a 6g ∕dL ocorrem os sintomas acima descritos, mesmo em repouso⁶. Neste caso, a hemotransfusões são necessárias e a enfermagem deverá estar envolvida na sua solicitação e acompanhamento.

Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), as novas diretrizes para condução da anemia em clientes com DRC preconizam a manutenção dos níveis de hemoglobina entre 11 e 12g/dL. Nos pacientes com estoque de ferro normal ou com sobrecarga de ferro, deve-se iniciar o tratamento da anemia apenas com EPO por via subcutânea. Nos casos com anemia e deficiência absoluta de ferro, a primeira medida terapêutica a ser utilizada é a correção dos níveis de ferro, principalmente através do uso de ferro endovenoso, devido a maior disponibilidade de ferro em pacientes tratados concomitantemente com EPO⁶.

A anemia responde lentamente à EPO injetável e seu tratamento requer monitorização, pois o aumento rápido dos níveis de hemoglobina pode estar associar ao aumento da pressão arterial e trombose do acesso vascular definitivo⁶. Portanto, a equipe de enfermagem é de fundamental importância, pois evita complicações ao fazer o diagnóstico precoce das intercorrências durante a sessão de HD, como àquelas relacionadas à terapêutica da anemia.

Programas de educação continuada para a equipe de enfermagem e a aplicação da educação em saúde é capaz de evitar que tais clientes tenham sua saúde e qualidade de vida prejudicadas com o aparecimento e/ou agravamento da anemia. Para isso, é necessário incentivo a adesão ao programa de hemodiálise e encorajamento para controle dos aspectos emocionais e físicos relacionados à mesma. Além disso, toda a equipe deve estar orientada quanto ao correto tratamento da anemia e complicações do mesmo. O objetivo do presente estudo foi identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente renal crônico com anemia.

Metodologia

Pesquisa bibliográfica computadorizada pela internet e manual por busca de artigos na biblioteca de enfermagem da UFF, no período de 2003 a 2008, utilizando os descritores anemia, hemodiálise e rim. Os artigos foram selecionados nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e Bdenf. Como critérios de inclusão, os artigos deveriam ter texto completo em inglês, português ou espanhol e utilizar adultos como população de estudo.

Resultados

Foram identificados 29 artigos, dos quais 10 correspondiam ao tema pesquisado. A tabela 1 apresenta uma síntese de artigos que avaliaram a atuação da enfermagem no cuidado do cliente em hemodiálise com anemia.

Tabela 1 - Publicações localizadas segundo o tema cliente em hemodiálise com anemia. Niterói, 2010.

Autor, data e país	Objetivo da Pesquisa	Tamanho da amostra	Tipo de estudo	Instrumento utilizado	Principais achados
Fava et al.⁸, 2006. Brasil.	Analisar as complicações mais freqüentes durante as sessões de HD.	125 prontuários	Retrospectivo	Prontuários	As complicações mais comuns foram hipertensão e hipotensão arterial.
Rodrigues⁹, 2005. Brasil.	Avaliar o contexto biotecnológico da HD	23 artigos	Revisão de literatura	Prontuários	O enfermeiro deve observar e tratar o cliente apresentando anemia, alteração da quimiotaxia dos neutrófilos, diminuição da função dos linfócitos, tendência hemorrágica com disfunção das plaquetas.
Pruet et al.⁷, 2007. EUA.	Avaliar a deficiência de ferro em dialisados.	25 prontuários	Pesquisa documental	Prontuários	É essencial o uso da terapia com ferro para equilibrar os fatores hormonais e conduzir a uma melhor oxigenação tecidual.
Brattich¹⁰, 2007. EUA.	Investigar quais são as comorbidades mais freqüentes em clientes dialíticos anêmicos	12 clientes	Quantitativa	Questionário fechado	Diabetes mellitus e hipertensão arterial são as comorbidades mais encontradas nos clientes com anemia e, portanto,o enfermeiro deve estar mais atento às complicações da anemia nestes pacientes.
Thomas- Hawkins¹¹, 2008. Canadá.	Avaliar as atividades diárias dos clientes renais crônicos	12 clientes	Qualitativo	Observação participante	Seis clientes associaram a anemia com o baixo ânimo para a realização das atividades diárias
Breiterman- white¹², 2006. EUA.	Descrever o impacto da infecção em clientes renais crônicos anêmicos.	Um cliente	Estudo de caso	Um cliente	Clientes em hemodiálise freqüentemente têm uma imunidade abaixo do normal por deficiência de fatores que estimulam a produção de células de defesa, além de estarem mais predispostos à anemia.
Abensur⁶, 2004. Brasil.	Análise da Inflamação na DRC	10 Prontuários	Pesquisa Documental	Prontuários	O estado inflamatório interfere na disponibilidade de Ferro para eritropoese.
Canziani¹³, 2006. Brasil.	Análise do Hiperparatireoidismo na DRC.	10 Prontuários	Pesquisa Documental	Prontuários	O Hiperparatireoidismo é uma condição apontada como causa da anemia na DRC.
Abensur⁵, 2006. Brasil.	A Avaliação do Hiperparatireoidismo como complicação para advento da anemia na DRC.	20 Prontuários	Pesquisa Documental	Prontuários	O Hiperparatireoidismo é uma complicação na DRC, o Enfermeiro deve conhecer as complicações e avaliar a doença óssea.
Abensur⁵, 2006. Brasil	Análise da deficiência funcional de Ferro, na Doença Renal Crônica.	10 Prontuários	Pesquisa Documental	Prontuários	Deficiência de ferro e Anemia na Doença Renal Crônica

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos.e Transplante.

Discussão

A avaliação crítica dos artigos selecionados aponta algumas implicações para a prática de enfermagem com o tratamento para anemia no cliente em HD⁷ ao avaliar a deficiência de ferro em clientes dialíticos identificaram que o uso da terapia com ferro é essencial para equilibrar os fatores hormonais e, desta maneira, obter melhor oxigenação tecidual. Segundo os autores, a enfermagem ao ser responsável por administrar ferro endovenoso e EPO, deve observar sinais e sintomas adversos que os clientes possam apresentar. Um fato importante e que deve ser alvo de atenção de toda a equipe é a lenta velocidade de infusão do ferro endovenoso, o que contribui para que não haja reação ao fármaco.

A enfermagem é o seguimento mais complexo dentro de uma unidade de diálise, então o enfermeiro deve monitorar resultados bioquímicos de hematócrito e hemoglobina, confrontando-o com a prescrição e utilização de EPO e ferro endovenoso e, após a administração realizar o aprazamento. Desta maneira, é possível acompanhar as infusões e resposta do organismo do cliente, excluindo outros fatores intervenientes. Neste sentido, o enfermeiro assistencialista deve, ainda, orientar sua equipe para uma anticoagulação adequada, com vistas a preservar o sistema de hemodiálise e, assim, evitar a perda de 300ml de sangue, caso o sistema precise ser desprezado.

Nos casos de anemia grave (hemoglobina menor que 6g/dL), é de competência do enfermeiro assistencialista a instalação de hemotransfusão. A assistência de enfermagem na hemotransfusão sanguinea deve se criteriosa com os sinais vitais aferidos antes e após infusão sanguinea, bem como registrado o número da bolsa, tipagem sanguinea e fator RH. A enfermeira deve ter como cuidado trocar o equipo de hemotransfusão a cada bolsa infundida.

Segundo Fava e cols⁸ as complicações que ocorrem com maior freqüência durante as sessões de HD são a hipertensão e hipotensão arterial, devido principalmente a alterações sistêmicas como a anemia. Cuidados como mudança de posição e avaliação do nível de consciência devem ser freqüentemente prestados, porém, a maioria destes não é registrada nos prontuários. Deve-se garantir que a ficha de acompanhamento diário do paciente contenha os registros de pulso, temperatura, respiração e pressão arterial (PA), sendo esta última monitorada de hora em hora.

Em uma revisão de literatura para avaliar o contexto biotecnológico da HD, destacou-se que o enfermeiro deve observar e tratar quando o cliente apresenta anemia, alteração da quimiotaxia dos neutrófilos, diminuição da função dos linfócitos, tendência hemorrágica com disfunção das plaquetas. O enfermeiro, no atendimento às necessidades e expectativas do paciente em HD deve utilizar em sua prática profissional a sistematização da assistência de enfermagem⁹.

Segundo Pruet e cols⁷, o o uso de ferro é essencial para equilibrar os fatores hormonais e conduzir a uma melhor oxigenação tecidual. Entretanto, o estado inflamatório interfere a disponibilidade de ferro, levando a deficiência funcional de ferro⁵. Como a eficiência dialítica está relacionada à menor estado inflamatório sistêmico, a enfermagem deve estar atenta à adequação dos fatores relacionados, como fluxo de sangue (fluxo de bomba), tempo de diálise, fluxo de dialisato e o tipo de acesso vascular.

Para descrever o impacto da infecção em clientes renais crônicos anêmicos Breiterman-white¹² observou clientes em hemodiálise e destacou que, estes freqüentemente têm uma imunidade abaixo do normal por deficiência de fatores que estimulam a produção de células de defesa e estão mais predispostos à ocorrência de anemia. Deve-se minimizar impacto das infecções e condições inflamatórias para assim, melhorar os parâmetros hematológicos.

Como o hiperparatireoidismo é capaz de contribuir também para a inflamação e promover uma “resistência” ao uso da EPO, o enfermeiro deve ainda conhecer a evolução da doença óssea na DRC terminal, acompanhar os níveis de paratormônio (PTH) semestralmente e estimular a terapêutica adotada pela equipe médica.

Brattich¹⁰ afirma que pacientes em diálise diabéticos e hipertensos são os mais afetados pela anemia. Estes clientes devem, portanto, ser alvo de orientações sobre o uso correto da medicação, adequação dialítica e orientações sobre repouso e atividade física. Na avaliação das atividades diárias de 12 clientes com DRC, metade destes associaram a anemia com o baixo ânimo para a realização das atividades diárias. A aplicação de um instrumento que meça a atividade física diária dos clientes renais crônicos é importante para melhor aplicação das terapias em diálise^11. Sendo assim, além da enfermagem orientar a terapêutica e monitorar os sintomas apresentados durante o tratamento para reversão da anemia, deve-se também promover orientações quanto ao nível de atividade física, períodos de descanso ao longo do dia.

Conclusão

Os cuidados de enfermagem no cliente em hemodiálise com anemia ultrapassam as orientações sobre armazenamento correto das medicações e controle dos fatores relacionados á sua terapêutica durante a sessão de HD. O enfermeiro pode atuar na minimização da inflamação, reforçando o cumprimento dos parâmetros relacionados à eficiência dialítica e à adesão ao tratamento do hiperparatireoidismo. Além disso, a equipe de enfermagem deve estar atenta aos quadros depressivos associados ao quadro de fadiga e piora da qualidade de vida. Nos casos mais graves, a enfermagem deve monitorizar resultados bioquímicos mensalmente e, quando necessário solicitar infusões de hemotransfusão, e acompanhar sua administração.

Referências Bibliográficas

¹Kasmi WH, Kausz AT, Khan S, et al. Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001; 38:803-12.

²Hsu CY, McCulloch CE, Curhan GC. Epidemiology of anemia associated with chronic kidney insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutritional Examination Survey. J Am Soc Neprol 2002; 13: 504-10.

³Cody J, Daly C, Campbell M, et al. Recombinant human erythropoetin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients. Cochrane Datab Sus Rev 2005; 3:CD3266.

⁴Besarab A, Levin A. Defining of renal anemia management period. Am J Kidney Dis 2000; 36 (suppl 3): S13-S23.

⁵Abensur H. Aspectos Atuais da Anemia na Doença Renal Crônica: J Brás Nefrol 2006; 28 (2): 104-107.

⁶Abensur H. Anemia da doença renal crônica. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica: Jornal Brasileiro de Nefrologia. J Bras Nefrol 2004; 26 (supl 3): 26-28.

⁷Pruet B, Johnson S, O´Keefe N. Improving IV iron and anemia manangement in the hemodialisis setting: a collaborative CQI approach. Nephr Nurs J 2007; 34 (2): 206 - 14.

⁸Fava SMCL, et al. Complicações mais freqüentes relacionadas aos pacientes em tratamento dialítico. Rev Min Enf 2006; 10(2): 145-150.

⁹Rodrigues MCS. A atuação do enfermeiro no cuidado ao portador de insuficiência renal crônica no contexto biotecnológico da hemodiálise. Nursing 2005; 82 (8): 135-143.

¹⁰Brattich M. Comorbid Diseases in patients on dialysis: the impact on anemia. Nephr Nurs J 2007; 34 (1): 72-7.

¹¹Thomas-Hawkins C. Assessing role activities of individuals receiving long-term hemodialysis: psychometric testing of the revised Inventory of Functional Status-Dialysis. Intern J Nursing Studies 2008; 18 (42): 687– 94.

¹²Breiterman-white R. Infection and inflammation in patients on dialysis: an underlying contributor to anemiaan epoetin alfa hyporesponse. Nephr Nurs J 2006; 33 (3): 319-24.

¹³ Canziani F. Deficiência de Ferro e anemia na Doença Renal Crônica; J Brás. Nefrol 2006; 28 (2): 86-90.

JSNCARE

Share |

Username
Password
Remember me