Effectiveness of endotracheal suction and upper airway in the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of literature

Suelen Miranda Mendonça; Isabel CF da Cruz

Journal of Specialized Nursing Care

Effectiveness of endotracheal suction and upper airway in the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of literature

Eficácia da aspiração traqueal e de vias aéreas superiores na prevenção de pneumonia associada à ventilação: revisão sistematizada da literatura

Suelen Miranda Mendonça. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos da Universidade Federal Fluminense (UFF). sln_miranda@yahoo.com.br .
Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem. Professora Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The mechanical ventilation equipment is not prescribed by a nurse, but it is up to him assist in the process of decision making, identifying immediate risk factors, signs and symptoms that may lead the client to this condition. This is a computerized literature search, whose search was conducted in an electronic database of nursing based on the PICO strategy. The research aims to answer the clinical question flaming: On patient of high complexity, which is the effectiveness of nurse prescribing endotracheal aspiration and upper airway for patients in use of mechanical ventilation per unit in the treatment and prevention of ventilator-associated pneumonia? Ten articles were used for the study. Was sought in this study the best scientific evidence to answer the clinical question and present the best scientific evidence. Completing the study was contraindicated the use of physiological solution on endotracheal suctioning because the risks outweigh the benefits. No difference was related to better outcome as the aspiration of an open or closed. It is suggested financial investment and research into new products in the market, continuing education, creation of protocols and knowledge exchange among the multidisciplinary team.

Keywords: intensive care units; suction; ventilator-associated pneumonia

Resumo: A ventilação mecânica por aparelho não é prescrita pelo enfermeiro, mas cabe a ele auxiliar no processo de tomada de decisão, identificando de imediato os fatores de riscos, sinais e sintomas que possam levar o cliente a esta condição. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, cuja busca foi realizada em bases eletrônicas de dados de enfermagem baseando-se na estratégia PICO. A pesquisa tem como objetivo responder à pergunta clínica flamejante: No cliente de alta complexidade , qual é a eficácia prescrição de enfermagem aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores para clientes em uso de ventilação mecânica por aparelho no o tratamento e prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica? Foram utilizados 10 artigos para o estudo. Foi buscado neste estudo a melhor evidência científica para responder à pergunta clínica e apresentarem a melhor evidência científica. Concluindo o estudo foi contra-indicado o uso de solução salina isotônica na aspiração endotraqueal pois os riscos superam os benefícios. Não houve diferença relacionado a melhor resultado quanto à aspiração de sistema aberto ou fechado. Sugere-se investimento financeiro e pesquisa acerca dos novos produtos no mercado, além de educação continuada, criação de protocolos e troca de conhecimento entre a equipe multidisciplinar.

Palavras-chave: unidade de terapia intensiva, sucção; pneumonia associada ao ventilador

Introdução

A pneumonia associada ao ventilador é a segunda causa mais comum de infecção hospitalar nos Estados Unidos, fato este que é associado à necessidade de uso do ventilador por mais de 24 horas.²

Neste âmbito o enfermeiro deve ter o conhecimento clínico oferecendo ao cliente e família uma assistência de boa qualidade, buscando na literatura a melhor prática baseada nas evidências. Os pacientes em uso de ventilação mecânica requerem técnicas específicas para a prevenção de pneumonia associada ao respirador como a aspiração traqueal e de vias aéreas superiores contínuos, sendo responsabilidade do enfermeiro padronizar a freqüência destes cuidados e não só identificar como treinar a equipe para reconhecer quadros clínicos que exigem estes cuidados.

Embora a ventilação mecânica por aparelho não seja prescrita pelo enfermeiro, cabe a ele participar do processo de tomada de decisão, identificando de imediato os fatores de riscos, sinais e sintomas que possam levar o cliente a ser entubado.

Assim, o estudo tem por objetivo responder à pergunta clínica flamejante: No cliente de alta complexidade , qual é a eficácia prescrição de enfermagem aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores para clientes em uso de ventilação mecânica por aparelho no o tratamento e prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica?

Os dados para resposta da pergunta clínica foram baseados na estratégia PICO que orientou a formulação a pergunta clínica, resultados, descritores e intervenções baseadas em evidências. Foram montados quadros para melhor especificar o conteúdo do estudo. O Quadro 1 apresenta o uso da estratégia PICO e o quadro 2 apresenta os artigos que se adequaram ao objetivo proposto.

Quadro 1- Estratégia PICO

ACRÔNIMO	DEFINIÇÃO	DESCRIÇÃO	DESCRITOR
P	Adultos em uso de ventilação mecânica	Indivíduo com idade superior a 18 anos internado em UTI	unidades de terapia intensiva/ intensive care units
I	Ventilação mecânica por aparelho (aspiração endotraqueal e vias aéreas superiores	Técnica que remove secreções pulmonares e manter permeabilidade das vias aéreas	sucção/ suction
C	NA*	NA*	NA*
O	Equilíbrio da ventilação e perfusão/ e controle de infecção	O quanto os níveis de saturação e infecção são mantidos dentro dos parâmetros desejáveis ou de normalidade ao se comparar as técnicas	Pneumonia associada à ventilação/ Ventilator-associated pneumonia

* NA – Não se aplica

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada nas seguintes bases eletrônicas: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Os descritores utilizados foram baseados na estratégia PICO³: (P) pacientes em uso de ventilação mecânica; (I) aspiração endotraqueal e vias aéreas superiores; (O) equilíbrio da ventilação e perfusão e controle de infecção.

Foram incluídos neste estudo artigos científicos publicados no período de 2005 a 2010, que se tratassem de periódicos específicos de enfermagem nos idiomas português ou inglês. Apenas um dos artigos é de 2005 por responder melhor à pergunta clínica. Os artigos selecionados relatavam prescrições de enfermagem que demonstrassem as melhores evidências científicas para prevenção de pneumonia associada à ventilação.

Os descritores utilizados foram: unidades de terapia intensiva/ intensive care unit, sucção/ suction e pneumonia associada à ventilação/ ventilator-associated pneumonia.

RESULTADOS

Dez artigos foram utilizados para análise por responderem à pergunta clínica flamejante. Deste total, quatro artigos estão na língua portuguesa e seis em língua inglesa resultando no quadro 2 que descreve as características abaixo:

Quadro 2- Resultados

Autores	Objetivos	Evidência	Tipo de estudo	Principais achados	Conclusões
Oliveira AC, Clemente WT, Lucas TC, Martinho GH Brasil; 2006 ¹	Determinar os principais sítios de ocorrência das IH e a prevalência dos microorganis-mos multirre-sistentes na UTI.	II	estudo epide-miológico e descritivo	Dentre os sítios de infecção, o foco respiratório é o mais comum 33,6% e a cultura positiva em número maior foi a de secreção traqueal com 54,5% positivas	A pneumonia é a infecção mais freqüente em pacientes de UTI.
Oliveira AC, Horta B, Martinho GH, Dantas LV, Ribeiro MM. Brasil; 2007 ⁵	determinar a incidência de IH, colonização por microorganismos resistentes e principais agentes e taxa de mortalidade.	II	estudo epide-miológico, prospectivo e descritivo	83% dos pacientes foram submetidos a algum tipo de procedimento invasivo como ventilação mecânica e outros e a pneumonia foi a segunda causa mais incidente de IH com taxa de 31,6%.	Busca-se combater a infecção e resistência bacteriana frente a adoção de uso de equipamento de proteção individual, higienização das mãos e educação permanente multiprofissional.
Truppel TC. Meier MJ. Calixto RC. Peruzzo SA. Crozeta K. Brasil; 2009 ¹²	reestruturar a Sistematiza-ção da Assistência de Enfermagem (SAE) em (UTI)	IV	Estudo metodológico	Ventilação espontânea prejudicada e padrão respiratório ineficaz apareceram em 95% e 75% dos pacientes, sendo propostas prescrições para estes diagnóstico	Sugeriu-se novos estudos sobre CIPE, grupo para validar diagnósticos, revisão de cuidados prescritos e estudos que associem diagnóstico, prescrição e resultados
Kuriako-se A; EUA; 2008 ¹⁰	revisar os efeitos adversos da instilação de sol. fisiológica durante a aspiração traqueal e identificar o papel da enfermeira durante o procedimento	IV	revisão bibliográfica	A instilação de sol. fisiológica na aspiração traqueal pode causar diminuição da saturação, dispnéia, aumento da pressão intracraniana e pneumonia	O enfermeiro intensivista deve utilizar as caracte-rísticas descritas no modelo de sinergia e aplicá-los nos pacien-tes que necessitam de aspiração traqueal.
Akgul S. Kanan N; EUA; 2006¹¹	revisar os efeitos de solução isotônica de cloreto de sódio antes da aspiração traqueal	IV	Revisão bibliográfica	Alguns estudos não revelaram diferença clínica quando usado ou não soro fisiológico e outros revelaram aumento de freq. cardíaca, dispnéia em idosos, redução de SPO2, PaO2, PCO2 e deslocamento de bactérias para trato resp. inferior.	não se recomenda a prática rotineira de uso de solução salina isotônica na aspiração traqueal.
Scherzer R. EUA; 2006 ⁹	avaliar o impacto da aspiração da secreção subglótica sobre a prevalência de PAV	IV	revisão bibliográfica	Nos pacientes que receberam aspiração subglótica o percentual de PAV foi menor ou houve início tardio de diagnóstico de PAV.	A asp. sub-glótica deve ser usada para reduzir a incidência de PAV e mais estudos devem ser feitos para apoiar esta conclusão
Pedersen CM. Rosendahl-Nielsen M. Hjermind J. Egerod I. Reino Unido, 2009 ⁷	revisar a literatura disponível sobre a aspiração endotraqueal de pacientes intubados e fornecer recomendações baseadas em evidências	IV	revisão bibliográfica	A aspiração traqueal deve ser feita a cada 8 horas quando necessário, o diâmetro da sonda deve ocluir menos da 1/2 do tubo, a duração deve ser menos que 15 s, a pres-são deve ser a mínima, não se deve usar soro fisiológico nem hiperinsuflação e tanto sistema aberto quanto fechados são indicados	A revisão da literatura demonstrou a necessi-dade de novas inves-tigações pois a documen-tação era limitada e faltavam for-tes evidên-cias , suge-rindo maior número de ensaios controlados e estudos qualitativos.
Cutler C, Davis N. EUA; 2005 ⁸	Observar higiene oral realizada em pacientes em ventilação mecânica, usar intervenção educativa e definir as melhores práticas	IV	Estudo observacional	Deve-se realizar inspeção oral, escovação de dentes, higiene a cada 2/4 horas, aspiração de orofaringe e hidratação labial nos para prevenir PAV.	Foi imple-mentado um protocolo de higiene oral e educação continuada e a equipe se motivou a aumentar a frequência dos procedi-mentos.
Hsieh HY. Tuite PK. EUA; 2006 ²	enfatizar as estratégias de prevenção de PAV e , melhorar os cuidados dos enfermeiros cumprindo estas recomendações de prevenção.	IV	revisão bibliográfica	descreve os procedimentos que podem evitar PAV como: higiene das mãos, cabeceira de 30 a 45º, solução oral antissép-tica, evitar distensão gástrica, VNI, desmame pre-çoce, troca de circuito do ven-tilador, aspira-ção subglótica e evitar extu-bação acidental	Recomenda-se usar todas as estratégias de preven-ção de PAV relacionados aos cuidados de enferma-gem, além de educação continuada para redução de incidência desta compli-cação
Ruffell A. Adamcova L. Inglater-ra; 2008⁹	revisar a literatura disponível e identificar as evidências atuais de enfermagem e medicina baseada intervenções para apoiar os profissio-nais na pre-venção da PAVM em seus pacien-tes.	IV	revisão bibliográfica	Relata formas de prevenção de PAV como elevação da cabeceira, higiene oral, troca de circuito do ventilador, filtros adequa-dos. Recomen-da aspiração subglótica, con-traindica uso de sol. fisiológica e não relata diferença entre sistema de as-piração aberto ou fechado, além de propor novas técnicas, equipamentos e cuidado multi-disciplinar.	Deve-se implementar intervenções de enferma-gem baseada em evidência na prevenção de PAV para reduzir o tempo e custo de internação do paciente na UTI

*Força de evidência, segundo Domenico e Ide, 2003 ⁴

*IH- infecção hospitalar; UTI- unidade de terapia intensiva; SPO2-saturação de oxigênio; CIPE- classificação internacional para prática de enfermagem; PaO2-pressão parcial de oxigênio arterial; PCO2- pressão de dióxido de carbono; PAV- pneumonia associada a ventilação

Discussão

A unidade de terapia intensiva é um setor propenso a altas taxas de infecção hospitalar e grande número de procedimentos invasivos, dentre eles a ventilação mecânica.¹^,5

A pneumonia associada à ventilação pode se dar através de propagação contígua, disseminação hematogênica, inalação e aspiração. A mais freqüente rota é a aspiração de conteúdo gástrico.² Este tipo de pneumonia possui diversos fatores de risco que são divididos em não modificáveis e modificáveis, que podem ser evitados com intervenções de enfermagem. São eles: profilaxia de úlcera de estresse, posição supina, nutrição enteral, não aspiração subglótica, pressão intracuff de <20 cmH2O, e traqueostomia. Dentre os não modificáveis incluem paciente do sexo masculino, doenças pulmonares preexistentes, coma, trauma craniano e falha no sistema de múltiplos órgãos.²

A Hi Lo tubo Evac desenvolveu um tubo endotraqueal especializado que permite a sucção contínua de secreções da região subglótica. Um estudo da aspiração subglótica na redução de pneumonia associada ao ventilador demonstrou que os pacientes que recebem a aspiração da secreção subglótica tiveram início tardio da pneumonia nosocomial. Nenhum evento adverso em relação a este procedimento foi mencionado.⁶

Um estudo relacionado às melhores evidências quanto à aspiração endotraqueal sugere que a aspiração deve ser realizada somente quando necessário em intervalo não maior que 8 horas observando sintomas de tosse audível ou visível, dessaturação, esforço respiratório e aumento de pressão nas vias aéreas, sugerindo utilizar sempre a ausculta pulmonar. Quanto ao diâmetro da sonda de aspiração sugere que a sonda de aspiração deve fechar menos de metade da luz do tubo endotraqueal e em relação à pressão de sucção recomenda usar a menor pressão possível, em torno de 80 a 120 mmHg, não introduzindo além da carina e voltar 1 a 2 cm antes da sucção. A hiperoxigenação com 100% de oxigênio foi recomendada 30 segundos antes e depois da aspiração para evitar queda na saturação de oxigênio. Recomenda-se que a técnica não deve durar mais que 15 segundos, que o frasco de aspiração e conexão devem ser trocados a cada 8 horas e deve ser usada técnica asséptica. Contraindica-se o uso de soro fisiológico na aspiração devido risco de infecção e a hiperinsuflação antes da aspiração devido ao risco de barotrauma.⁷ Entretanto, a conclusão do próprio estudo sugere maiores investigações sobre as informações acima e algumas evidências do estudo estavam ultrapassadas.

Uma pesquisa criou um grupo de intervenção e educação continuada em higiene oral completa como medidas preventivas de pneumonia associada à ventilação. O protocolo sugere que seja inspecionada a cavidade oral a cada 12 horas, escovação de dentes a cada 12 horas, limpeza oral com antisséptico a cada 2 horas, aspiração de orofaringe a cada 6 horas, troca dos circuitos de aspiração e hidratação da boca e lábios. Os autores distribuíram kits de higiene bucal e era usada uma escova de sucção que segundo o estudo não é muito utilizada pelo seu alto custo.⁸

Foi comparado o calor e troca de umidade do filtro HME (heat and moisture exchange) com o filtro com aquecimento sistema de umidificação HHS (heated humidification system) e foi demonstrado que pacientes com HHS tinham uma menor incidência de pneumonia associada ao ventilador do que aqueles com filtro HME.⁹

No que trata da aspiração endotraqueal com uso ou não de solução fisiológica, justificou-se o uso de solução afim de diluir e afrouxar secreções espessas, lubrificar o cateter e estimular tosse. Quanto às contraindicações da técnica foram justificadas por provocar, aumento da pressão intracraniana e frequência cardíaca, infecção, ansiedade, pneumonia, diminuição da saturação de oxigênio, dispnéia, dispersão de bactérias para o trato respiratório inferior⁹, redução da pressão parcial de oxigênio arterial, hipoxemia, broncoespasmo, estimulação vagal e diminuição na saturação de oxigênio.^{10, 11}

Em casos de lesão intracraniana pode aumentar mais a pressão intracraniana por estimular a tosse, além de aumentar a freqüência cardíaca e pressão arterial.¹⁰

Em relação ao uso de aspiração sistema aberto ou fechado, um estudo não revelou diferença significativa entre os dois procedimentos embora o sistema aberto tenha sido mais eficaz na remoção de secreções e o fechado seja melhor em relação a manter o volume pulmonar e PEEP (pressão expiratória positiva final).⁷

Quanto à sistematização da assistência de enfermagem foram propostas para o diagnóstico de ventilação espontânea prejudicada as intervenções: gasometria arterial, expansibilidade torácica e uso de musculatura acessória, ausculta pulmonar, avaliar saturação, avaliar sinais e sintomas de infecção pulmonar, observar sincronismo entre paciente e ventilador e avaliar sintomas de hipoxemia.¹²

Em relação às intervenções que servem tanto para ventilação espontânea prejudicada quanto à prevenção de pneumonia associada ao respirador foram citadas o uso de ventilação não invasiva e pressão positiva, evitar extubação não planejada e evitar hiperdistensão gástrica verificando estase a cada 4 horas sendo aceito volume residual gástrico é de 100 a 200 mL e caso ultrapasse, a alimentação enteral deve ser interrompida por 1 a 2 horas e posteriormente reavaliada.² Também foram citados a importância da lavagem técnica das mãos, uso de antisséptico bucal, troca dos circuitos do respirados, drenagem de secreção subglótica,²^,9 avaliar possibilidade de desmame ventilatório ²^,9e posição semi-fowler²^,9,1², exceto em casos de hipotensão arterial, índice cardíaco baixo, espinha instável ou lesão pélvica, procedimento de enfermagem / médica em andamento em que a cabeça da cama elevação seria inadequado e posição prona.²

Novos equipamentos como o tubo endotraqueal revestido com prata foram citados na literatura como sendo bloqueador da formação de biofilme, reduz adesão bacteriana e possui atividade antimicrobiana de amplo espectro. Acredita-se que deve-se substituir o tradicional cuff que é o HVLP por um tubo endotraqueal com um baixo volume. Um balonete de baixa pressão e concluiu-se que este apresentou melhores resultados clínicos e reduziu a pneumonia associada à ventilação. Há ainda uma cânula de traqueostomia com características semelhantes ao tubo endotraqueal está sendo desenvolvida. ⁹

Sugestões para a prática do enfermeiro

Com a introdução de novas tecnologias no âmbito hospitalar surge a necessidade de formar profissionais cada vez mais capacitados, em especial nas unidades de terapia intensiva onde o cliente necessita de cuidados especializados nas 24 horas. O enfermeiro deve planejar, prescrever e implementar os cuidados de enfermagem, tendo como um de seus focos a prevenção à infecção hospitalar no intuito de garantir assistência de qualidade e livre de riscos.

Conclusão

Concluiu-se que a respeito do uso de ventilação mecânica, a pneumonia associada ao uso do respirador é a mais frequente em UTI. As intervenções propostas pelo estudo sugere novas pesquisas acerca do diagnóstico de ventilação espontânea prejudicada e criação de protocolos baseados na sistematização da assistência de enfermagem.

Buscando melhores evidências para aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores em pacientes entubados, é contraindicado uso de solução fisiológica neste procedimento pois os riscos superam os benefícios. Quanto à aspiração sistema aberto ou fechado não houve diferença nos resultados ficando esta decisão ao poder de decisão clínica do enfermeiro de acordo com o estado e diagnóstico do paciente. Não se deve ultrapassar 15 segundos no procedimento e deve ser feita a hiperoxigenação antes e depois, e uso de técnica asséptica.

O estudo pretende conscientizar as ações e práticas de enfermagem na prevenção de pneumonia associada ao ventilador, sugerindo aplicação dos protocolos em relação à técnica correta de aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores, estabelecer intervalos regulares para aspiração e tempo de duração do procedimento, estimular higiene oral com solução antisséptica, educação continuada e troca de conhecimentos entre a equipe multidisciplinar, orientando também quanto à identificação de sinais que indiquem necessidade da intervenção proposta: a aspiração.

Sugere-se maiores estudos e investimentos financeiros no tubo com aspiração subglótica assim como pesquisa baseada em evidências dos novos produtos e intervenções que estão surgindo para que possamos exercer a profissão com competência, ética e segurança reduzindo custos de internação e proporcionando melhor qualidade do cuidado prestado.

Referências Bibliográficas

1- Oliveira AC, Clemente WT, Lucas TC, Martinho GH. Nosocomial infections and microbial resistance in Intensive Care Unit of a University Hospital. Online Braz J. of Nursing [online]. 2006 [Acessed in 12 May 2010]; 5 (2). Avaliable at :

http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/login?source=%2Findex.php%2Fnursing%2Farticle%2FviewArticle%2F311%2F67

2- Hsieh HY. Tuite PK. Prevention of Ventilator Associated Pneumonia: What Nurses Can Do? Dimens Crit Care Nurs. 2006; 25(5): 205-208

3- Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latino-Am Enfermagem. 2007;15:508-11

4- Domenico EBL, Ide CAC. Enfermagem baseada em evidências: princípios e aplicabilidades. Rev Latinoam Enferm. 2003; 11(1): 115-8

5- Oliveira AC, Horta B, Martinho GH, Dantas LV, Ribeiro MM. Nosocomial infections and bacterial resistance in patients from a Teaching Hospital Intensive Care Unit. Online Braz J. of Nursing [online]. 2007 [Acessed in 18 May 2010]; 6 (2). Avaliable at : http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/login?source=%2Findex.php%2Fnursing%2Farticle%2FviewArticle%2Fj.1676-4285.2007.837%2F208

6- Scherzer R. Subglottic Secretion Aspiration in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: a review of the literature. Dimens Crit Care Nurs. 2010; 29(6): 276-280

7- Pedersen CM. Rosendahl-Nielsen M. Hjermind J. Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-What is the evidence? Intensive Crit Care Nurs. 2009; 25:21-30;

8- Cutler C, Davis N. Improving oral care in patient receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2005;14:389-394

9- Ruffell A. Adamcova L; Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure. Nurs Crit Care. 2008; 13(1):44-53

10- Kuriakose A. Using the Synergy Model as Best Practice in Endotracheal Tube Suctioning of Critically Ill Patients. Dimens. Crit. Care Nurs. 2008; 27(1): 10-15

11- Akgul S. Kanan N. A Current Conflict: Use of Isotonic Sodium Chloride Solution on Endotracheal Suctioning in Critically Ill Patients. Dimens Crit Care Nurs. 2006; 25(1):11-14

12- Truppel TC. Meier MJ. Calixto RC. Peruzzo SA. Crozeta K. Systematization of Nursing Assistance in Critical Care Unit. Rev. bras. enferm. [online] 2009 [Acessed in 16 Aug 2010]; 62(2). Avaiable at: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200008&lng=en&nrm=iso

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