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Home > Vol 4, No 1 (2011) > Marcelina

ENTERAL FEEDING: SISTEMATIC LITERATURE REVIEW

ALIMENTAÇÃO ENTERAL: REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA.

 

Marcilio de Souza Marcelina. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos da Universidade Federal Fluminense (UFF). marciliomarcelina@hotmail.com .

Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem. Professora Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 

Abstract: The patient, debilitated, chronic diseases or other pathologies, which depends on care and, in particular that makes use of enteral nutrition - NE, combined with advanced technology, is becoming a reality. The enteral feeding provides the amount of nutrients compatible with the existing metabolism. This study aims to identify the scientific production of nursing, national and international, demonstrating reports available regarding the efficacy of enteral nutrition and care, based on scientific evidence for the treatment of nutritional imbalance in the inpatient environment of high complexity. The methodology used was computerized literature search, 10 articles and selected national and international patient. The results were: Nursing plays a fundamental role within the team Enteral Nutrition (EN), develops, since maintenance actions and control of track selection and volume administered to the most varied reactions that the patient may experience during therapy.We conclude that enteral feeding satisfactory environment requires highly complex maintenance actions, control the route of choice of the volume to be administered and still monitoring, management individualized to prevent  complications.  

 Keywords: Enteral nutrition, nursing care and intensive care unit

Resumo: O paciente, debilitado, portador de doenças crônicas ou de outras patologias, que depende de cuidado e, em especial que faz uso de nutrição enteral - NE, aliado a tecnologia avançada, vem tornando-se uma realidade. A alimentação enteral fornece a quantidade de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente. O presente estudo tem como objetivo Identificar as produções científicas de enfermagem, nacionais e internacionais, demonstrando relatos disponíveis quanto a eficácia da alimentação enteral  e do cuidado, baseado em evidências científicas  para o tratamento do desequilíbrio nutricional do paciente internado no ambiente de alta complexidade. a metodologia utilizada foi pesquisa bibliográfica computadorizada, sendo 10 artigos nacionais e internacionais selecionados e analisando. Os resultados obtidos foram: A enfermagem exerce papel fundamental dentro da equipe de Nutrição Enteral (NE), desenvolve, desde ações de manutenção e controle da via de escolha e o volume administrado, até as mais variadas reações que o paciente pode apresentar durante a terapêutica. Concluímos que a alimentação enteral satisfatória no ambiente de alta complexidade requer ações de manutenção , controle da via de escolha do volume a ser administrado  e ainda monitorização, gestão individualizada com prevenção de complicações. 

Palavras chave: Nutrição Enteral,  cuidado de Enfermagem e Unidade de Terapia Intensiva 

 

INTRODUÇÃO

 

O cuidar de um paciente, debilitado, portador de doenças crônicas ou de outras patologias, que depende de cuidado e, em especial que faz uso de nutrição enteral - NE,  aliado a tecnologia avançada, vem tornando-se uma realidade. A alimentação enteral fornece a quantidade de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente.

A Resolução RCD nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde ,  de 6/7/00, define nutrição enteral como sendo:

“ (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada por uso de sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades  nutricionais, em  regime   hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” ¹

Os pacientes graves freqüentemente apresentam condições potenciais para a desnutrição que podem ocorrer de forma mais agressiva e acelerada por possuírem como agravante a própria condição clínica. Esta condição também pode estar presente nas cirurgias de grande porte, pela necessidade de suporte ventilatório  prolongado   com   intubação orotraqueal, procedimentos dialíticos, associando-se também a falha no reconhecimento da necessidade da terapia nutricional precoce.

 As alterações do estado nutricional podem surgir como conseqüência do inadequado aporte de nutrientes, ou como resultado de uma alteração no metabolismo. ¹

           A estratégia de PICO foi utilizada com a finalidade da construção da pergunta  que orienta essa pesquisa, seleção dos descritores e busca das evidencias.   PICO  representa um acrônimo para  Paciente,  Intervenção (prescrição), e “Outcomes” (Resultado) . No quadro 1, é apresentado esquematicamente o uso da estratégia no presente estudo.

 

Quadro 1

 

ACRÔNIMO	DEFINIÇÃO	DESCRIÇÃO
P	Paciente ou diagnóstico de enfermagem	Paciente de alta complexidade submetido a infusão de alimentação enteral
I	Prescrição	Infusão de Alimentação Enteral
C	Controle ou comparação	Controle do Aporte Nutricional
O	Resultado	Reduzir o desequilíbrio nutricional

 

Questão Clínica Flamejante:

 

No cliente de alta complexidade, qual a eficácia da Alimentação enteral , para o tratamento do desequilíbrio nutricional?

 

 

OBJETIVO

Identificar as produções científicas de enfermagem, nacionais e internacionais,  demonstrando relatos disponível quanto a eficácia da alimentação enteral e do cuidado, baseado em evidências científicas  para o tratamento do desequilíbrio nutricional do paciente internado no ambiente de alta complexidade.

 

METODOLOGIA

 

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada nas seguintes bases eletrônicas: Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), no período de 10/08/2010 e 25/11/2010.

Como critérios de inclusão foram: Artigos publicados no formato científico em português e inglês no período de 2006 a 2010, tratar-se de estudos realizados por enfermeiros e publicados em periódicos de enfermagem  e tratar-se de Nutrição enteral e cuidados de enfermagem em pacientes de alta complexidade.

Dos 38 textos identificados, foram selecionados 10 para análise devido às implicações para uma melhor prática. Dos artigos selecionados, 4 estão em português e 6 em Inglês.

Utilizamos como termos de busca os seguintes descritores: Nutrição enteral/ enteral nutrition; Plano de Assistência de Enfermagem/Patient Care Planning; Unidade de Terapia Intensiva/Intensive Care Units.

Foram excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram os critérios de inclusão, previamente determinados, bem como artigos de populações não humanas.

A análise se deu a partir de subdivisão por autores, onde buscava-se evidências a partir do  objeto de estudo proposto sendo que para cada um deles extraía-se a eficácia da nutrição enteral e do cuidado de enfermagem.

 

 

Resposta Baseada em Evidência Cientifica:

 

A terapia nutricional enteral (TNE) tem sido empregada rotineiramente como alternativa bem sucedida para melhorar as condições nutricionais nos pacientes hospitalizados. A TNE tem sido considerada sempre que possível como o método de escolha para pacientes internados, principalmente os de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois estes não possuem condições de alimentação por via oral suficientes para atingir o mínimo de suas necessidades energéticas, normalmente aumentadas pelo estresse fisiológico. A nutrição enteral precoce beneficia o estado nutricional, reduz o tempo de internação hospitalar e proporciona melhor reembolso diário ao Sistema de Saúde hospitalar.

 

 

RESULTADOS

 

A enfermagem exerce papel fundamental dentro da equipe de Nutrição Enteral (NE), desenvolve, desde ações de manutenção e controle da via de escolha e o volume administrado, até as mais variadas reações que o paciente pode apresentar durante a terapêutica.  É fundamental que todos os profissionais de enfermagem sejam capacitados para atuar de forma integral com a equipe multidisciplinar, e prestar cuidados não só específicos em NE, mas de forma global, para obter resultados efetivos. ³

 

Para pacientes críticos  que não podem consumir uma dieta oral, nutrição enteral é mais recomendado do que a nutrição parenteral, pois a incidência de complicações infecciosas e os custos são mais baixos em nutrição enteral. Uma alimentação enteral deve ser iniciada nas primeiras 24-48 horas de internação nos doentes críticos que estão recebendo suporte ventilatório e hemodinâmico, cuja condição é estável.  Encontraram uma redução na unidade de terapia intensiva (UTI) e mortalidade hospitalar, quando a nutrição enteral foi iniciada dentro de 24 horas após o início da ventilação mecânica. A alimentação contínua é preferível à alimentação intermitente, pois a primeira pode oferecer profilaxia adicional para úlceras de estresse, embora o mecanismo é desconhecido. Full-força, fórmula diluída deve ser utilizada para todas alimentação enteral. ²

As principais razões que limitam a administração da Terapia nutricional enteral nos pacientes graves, são: 1º) o refluxo, 2º) os procedimentos médicos e de enfermagem, 3º) diarréia, 4º) distensão abdominal, 5º) problemas com a sonda e 6º) náuseas/ vômitos, conseqüentemente resultando em baixo aporte calórico à esses pacientes. O conhecimento  e controle  desses fatores  pelo enfermeiro permitem a adoção de medidas, como: O seguimento de protocolos de infusão que podem otimizar a administração da Terapia nutricional enteral, possibilitando o melhor fornecimento dos nutrientes  aos pacientes graves, ¹ solicitar a implementação da alimentação, oportunidade de aumentar a taxa de administração da fórmula para atingir as necessidades nutricionais dos objetivos desejados, as interrupções na alimentação, a elevação da cabeceira da cama, e impedir a oclusão de tubos de alimentação.  O número de intervenções, sugere que "o conhecimento do enfermeiro com a nutrição enteral é essencial para alcançar resultados ideais para os pacientes( quadro 2).  A investigação disponível suporta a premissa de que "conhecimento dos enfermeiros podem influenciar diretamente o sucesso de um programa de apoio nutricional² ( quadro 3).

 

 

         Quadro 2  -  Força de evidência, segundo Harris - 2001

 

 

 

 

 

 

Quadro 3 – Publicações localizadas, segundo o tema: Alimentação enteral, mencionadas nas bases de dados, Niterói, 2010.

Autor (es), país e ano de publicação	Objetivo da pesquisa	Força da evidência*	Tipo de estudo	Principais achados	Conclusões do (s) autor (es)
Shepherd,A. EUA, 2009 (4)	Conhecer os principais tipos de suporte nutricional e as indicações.         Enumerar as complicações associadas com o suporte nutricional e sugerir manejo adequado.	A	Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência	Os pacientes que recebem suporte nutricional enteral ou parenteral devem ser monitorada com clínicos, índices nutricionais e laboratoriais, de acordo com as rotinas hospitalares.	A posição do enfermeiro(a) permite reconhecer a desnutrição o que lhe permite desempenhar um papel importante na sua gestão. No entanto, o CIN (2007) argumenta pacientes garantindo recebem apoio adequado é um esforço de equipe multidisciplinar.
Beemer A.C, EUA, 2007   (5 )	Gerenciar a dieta no paciente renal.	B	Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência	Gerenciar dieta enteral pode ser complicado.qundo  destinados  a doença hepática, combinada com a dependência de diálise aumenta a complexidade da dieta.	A ingestão de uma dieta equilibrada é possível, quando respeita os medicamentos anti-encefalopatia. O desequilíbrio pode causar  desnutrição e / ou alcoolismo crônico. Este cenário representa um desafio especial para a equipe Multidisciplinar  que trabalha para uma boa qualidade de vida para o paciente.
Hau Le D.,et L, EUA, 2010 (6)	Objetivo é mostrar  que cateteres revestidos com antibióticos  ou etanol pode ser implantado, uma vez que parecem ser eficazes na redução da infecção em relação  ao cateter e, portanto, reduzir ainda mais o risco de IFALD.	B	Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.	Na visão nutricional, o objetivo final é fornecer suporte calórico necessário e  fazer a transição do PN para Nutrição enteral plena (PT) com sucesso. .	A falha intestinal (FI) é uma condição de má absorção que se dá à diminuição da massa intestinal funcional necessária para a digestão e absorção adequada de nutrientes para o líquido, e as exigências de crescimento.
A.M. Bourgault, L. Ipe, J.Weaver, S. Swartz, P. J. O’Dea, Canadá, 2007 (2 )	Rever a literatura. Elaboração de diretrizes baseadas em evidências para a alimentação enteral. preencher as  lacunas no conhecimento dos enfermeiros relacionadas  a nutrição enteral .	A	Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência	Embora tenha sido previsto um aumento do conhecimento dos enfermeiros após o programa educacional, os escores dos testes realizados antes do programa foram menores do que o previsto. A falta de acesso, tempo, conhecimento e outros recursos, impediram a investigação de ser aplicadas na prática clínica.	O desenvolvimento de novas  diretrizes baseadas em evidências é apenas um passo em direção à mudança prática. Formação de enfermeiros e médicos sobre as diretrizes que devem ser contínuos, tanto para promover a utilização das orientações. orientações e para evitar a interrupção desnecessária de alimentação.
Marshall AP, West SH, 2006 EUA  7	Analisar as possíveis praticas do cuidado associada a nutrição enteral verificando  se a entrega da alimentação enteral pode contribuir na desnutrição.	B	Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência	A prática das enfermeiras da unidade de terapia intensiva variadas, incluindo alguma práticas que poderiam contribuir na alimentação prejudicado do cliente critico.	O descobrimento do estudo mostra que as práticas de nutrição associadas com a entrega de alimentações enteral podem contribuir para a deficiência da alimentação no cliente em estado critico.
A.M.Brotherton; P.A Judd,2007EUA (8).	O Objetivo  de  revisar estudos que envolve a qualidade de vida em pacientes adultos submetidos a nutrição por sonda enteral.	B	Revisão bibliográfica computadorizada.	A qualidade  de vida do paciente , que se alimenta por sonda enteral é bem menor quando comparado aos pacientes com alimentação por via oral.Os fatores que podem estar relacionados ao impacto a qualidade de vida são sintomas comuns como náuseas,Vômitos , diarréia e  fadiga.	A qualidade de vida , para os paciente que necessitam de nutrição enteral é um desafio para  o Enfermeiro (a) e para a Equipe Multidisciplinar, em vista que esta deverá traçar metas para minimizar ou eliminar os prejuízos  causado pela utilização da sonda enteral.
Fujino. V;  Nogueira, Brasil, 2007 (¹)	Pesquisar os principais fatores Que limitam a administração da terapia nutricional enteral	A	Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência	Vantagens: não exige bomba de infusão e permite custo menor . Desvantagens: maior risco de aspiração, náuseas, vômitos,diarréia, intolerância à alimentação e maior instabilidade na glicemia capilar	O conhecimento e controle desses fatores pela equipe multiprofissional,permitem a adoção de medidas,como o seguimento de protocolos de infusão que podem otimizar a administração da terapia nutricional enteral.
Mucci S et al Brasil, 2010 (9)	Pesquisar através da aplicação de um questionário  sócio-demográfico e clínico e utilizada a escala Child-Turcotte-Pugh  para avaliação da gravidade da doença.	B	Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência	A maior parte dos pacientes (80%) necessitou de auxílio do entrevistador para ler as perguntas, porém, não foi observada dificuldade dos pacientes em escolher as respostas. O tempo médio de aplicação do CLDQ foi de 15 minutos (± 5).	A tradução e a adaptação cultural do CLDQ para o português, no Brasil, foram realizadas, tendo sido cumprida esta importante etapa para sua validação e utilização em nosso meio.
Mendes.KS; Galvão C M, Brasil, 2008 (10)	O estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre o conhecimento científico produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório.	B	Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência	Dos estudos analisados, apenas três eram nível de evidência II (forte), ou seja, ensaio clínico randomizado controlado; seis estudos com nível de evidência IV, sendo quatro estudos descritivo-exploratórios e dois estudos de caso; cinco estudos com nível de evidência VI, sendo relatos de experiência; e seis estudos eram revisão de literatura, os quais não têm classificação de nível de evidência de acordo com o referencial adotado	Que o profissional é responsável pelo gerenciamento da assistência prestada aos pacientes e familiares e executa atividades assistenciais, administrativas, ensino e pesquisa, as quais são cruciais para o sucesso do transplante de fígado.
Scheren F, Rosanelli CS, Loro MM, et al,  Brasil, 2010 ( 3)	Conhecer a percepção dos familiares responsáveis pelo cuidado de indivíduos que fazem uso de nutrição enteral, em relação às orientações recebidas do enfermeiro para a alta hospitalar, quanto aos cuidados com esta, e sua aplicabilidade no domicílio.	A	Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência	Duas categorias analíticas, uma aborda as orientações do Enfermeiro, recebidas pelo familiar cuidador, durante o período de internação, acerca dos cuidados com a nutrição enteral e a outra referente às possibilidades de aplicação destes cuidados no domicílio.	As orientações para a alta hospitalar, ofertadas pelo enfermeiro, ocorrem de forma fragmentada, sem um plano de cuidados individualizado, fator este, que pode interferir nos cuidados ao indivíduo em nutrição enteral, no espaço domiciliar.

Fonte: UFF - Especialização em Cuidados Intensivos Adulto/Idoso

 

DISCUSSÃO

 

A nutrição enteral em pacientes criticamente doentes tem sido amplamente debatido. Algumas das perguntas inclui o tempo ideal para iniciar a alimentação enteral, gástrica contra a colocação do tubo do intestino delgado, e que os marcadores devem ser utilizados para medir a intolerância à nutrição enteral.Embora algumas dessas perguntas ainda precisam ser respondidas, mais evidências disponíveis desde a década de 1990 para orientar a prática. ²

Estudos apresentados mostraram que a ocorrência da desnutrição é  comum  no ambiente de alta complexidade, ocasionando complicações na evolução clinica, sendo a nutrição enteral uma medida terapêutica eficaz   e  em contínuo   crescimento de uso nos  hospitais.

Os estudos apontaram que o uso e eficácia da nutrição enteral se dá não somente em pacientes no ambiente de alta complexidade, mas também em outras clinicas e inclusive no ambiente domiciliar, cabendo ao enfermeiro a orientação, acompanhamento, monitoramento da alimentação enteral e consequentemente implementação de protocolos e medidas quanto á infusão, avaliação e prevenção de complicações quanto ao uso da alimentação enteral.

A revisão da literatura demonstrou que as principais razões que limitam a administração da Terapia nutricional enteral nos pacientes graves, são: 1º) o refluxo, 2º) os procedimentos médicos e de enfermagem, 3º) diarréia, 4º) distensão abdominal, 5º) problemas com a sonda e 6º) náuseas/vômitos, consequentemente resultando em baixo aporte calórico à esses pacientes. ¹

Sugestão para a prática do enfermeiro

 Os cuidados de enfermagem ao cliente de alta complexidade é o que se espera, no sentido de diagnosticar, avaliar, monitorar e implementar protocolos para eficácia da terapêutica nutricional, além de orientação educativa através das práticas de enfermagem, orientação educativa de toda equipe, diagnóstico precoce da desnutrição e definição imediata da terapia nutricional a ser adotada, visando  intervir em fatores extrínsecos e intrínsecos possivelmente modificáveis como: procedimentos médicos e de enfermagem, obstrução, refluxo,diarréia, distensão abdominal, náuseas/ vômitos e problemas com a sonda.

Cabe ao enfermeiro colocar em prática, diante dos resultados apresentados, a conduta terapêutica mais eficaz e de maior embasamento científico disponível para atuar diante do cliente de alta complexidade.

 

CONCLUSÃO: 

 

A terapia enteral vem demonstrando-se eficaz e parte integrante do tratamento ao paciente de alta complexidade, sendo ele hepatopata ou acometido de outras patologias que requeira sua internação no ambiente de alta complexidade, visto que os mesmos podem apresentar desequilíbrio nutricional como resultado de pobre ingestão de alimentos, má absorção dos nutrientes e/ou deterioração de funções orgânicas com necessidades de reposição calórica protéica.

A identificação precoce da desnutrição, bem como o uso da alimentação enteral de forma terapêutica para o tratamento do desequilíbrio nutricional diminui o risco das complicações ocasionadas pelo estado nutricional prejudicado e colabora de forma favorável na evolução clínica do cliente de alta complexidade, devendo ser avaliada a via de administração e forma de infusão, podendo ocorrer necessidades de introdução de sondas.

O método de infusão da alimentação enteral deverá ser ministrado a cada instante pelo enfermeiro com finalidade preditiva da correta infusão e melhor aproveitamento do aporte nutricional específico. Espera-se que após adoção de condutas de infusão adequados , ocorra manutenção ou normalização dos indicadores do estado nutricional.

A infusão da alimentação enteral no cliente de alta complexidade requer um acompanhamento multidisciplinar cabendo ao enfermeiro avaliar e acompanhar o paciente em terapia nutricional , estabelecer protocolos e procedimentos, documentos ou resultados da avaliação da terapia nutricional, desenvolver atividades de garantia da qualidade para um bom aporte nutricional do paciente.

A alimentação enteral satisfatória no ambiente de alta complexidade requer ações de manutenção , controle da via de escolha do volume a ser administrado  e ainda monitorização, gestão individualizada com prevenção de complicações.

 

      REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.      Fujino. V ;  Nogueira A.B.N.S.L . Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. arq.cienc.saúde 2007 out-dez;14(4):220-6 220

2.      A.M. Bourgault, L. Ipe, J.Weaver, S. Swartz, P. J. O’Dea . Development of Evidence-Based Guidelines and Critical Care Nurses, Knowledge of Enteral Feeding . Crit Care Nurse August 1, 2007 

3.      Scheren F, Rosanelli CS, Loro MM, et al. Nutrição Enteral No Domicílio: Orientações Do Enfermeiro E Aplicabilidade Na Ótica Do Familiar. Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun

4.      Shepherd,A . Nutrition support 2: Exploring different methods of administration Nursing Times; 105: 5, 14-16.10 February, 2009

5.      Beemer A.C  Medical nutrition therapy when kidney disease meets liver failure Nephrology Nursing Journal, Nov-Dec,2007

6.      Hau Le D et AL .Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral inovadoras para falência intestinal. 2010 EUA

7.      Marshall AP, WEST SH. Enteral in the criticaly ill: Are nursing pratices contributing to hypocaloric feeding Itensive Crit Care Nurs2006; 22:95-105 

8.      Brotherton, A. M; Judd, P.A , Quality of life in adult enteral tube feeding patients . The British Dietetic association 2007; 20: 513-522

9.      Mucci S et al Adaptação cultural do Chronic Liver Disease Questionnaire  para população brasileira. Cad. Saúde Pública vol.26 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2010

10.  Mendes.KS; Galvão C M Transplante de fígado: evidências para o cuidado de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.16 no.5 RibeirãoPreto Sept./Oct. 2008.

 

 

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