Journal of Specialized Nursing Care
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A
elevação da cabeceira atuando para prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica
Revisão
Sistematizada da Literatura
The
elevation of the head acting for prevention of ventilator-associated pneumonia.
Systematized
Review of Literature
Suely
de Morais Falcão Almeida, Enfermeira,
Aluna do Curso de Especialização
em Enfermagem em Cuidados Intensivos para Adulto e Idoso da Universidade Federal
Fluminense (UFF). Email:suelymoraisfalcao@gmail.com
Isabel
Cruz Enfermeira, Professora,
Doutora em Enfermagem.
Titular da UFF. Email: isabelcruz@uol.com.br
ABSTRACT:
Patients
in intensive care often require the use of an artificial airway, it has its
depressed level of consciousness, respiratory failure, trauma or need for
aspiration of secretions, making them susceptible to pneumonia associated with
mechanical ventilation. The objective of this study is to investigate the
effectiveness of elevating the head by 30 to 45 among other prevention measures.
The method used was a computerized literature search in the databases online,
over the period 2007 to 2012. It was observed that the elevation of the head at
30 and 45, is one of the most simple and effective prevention. We conclude that
good nursing practices associated with elevated bed rest at 30 and 45, may
prevent ventilator-associated pneumonia. It is recommended the creation of a
protocol for prevention, constant training of staff and preparation of posters
displaying the results of the performance of the team in prevention.
Key-words: intensive care, patient positioning, ventilator-associated pneumonia
RESUMO:
Pacientes
internados em terapia intensiva frequentemente necessitam da utilização de uma
via aérea artificial, pois tem seu nível de consciência diminuído, falência
respiratória, traumas ou necessidade de aspiração de secreções , o que os
torna suscetíveis a pneumonia associada a ventilação mecânica. O objetivo
deste estudo consiste em investigar a eficácia da elevação da cabeceira em 30
a 45º dentre outras medidas como prevenção. O método utilizado foi uma
pesquisa bibliográfica computadorizada nas
bases de dados Online, no período de 2007 a 2012. Observou-se que a elevação
da cabeceira em
30º e 45º, é uma das formas mais simples e eficaz de prevenção. Conclui-se
que boas práticas de enfermagem associada à elevação de cabeceira em 30 e 45º,
pode prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica. Recomenda-se a
criação de um protocolo para prevenção, constantes treinamentos da equipe e
confecção de cartazes expondo os resultados
da atuação da equipe na prevenção.
Palavras-chave:
cuidados intensivos, posição do paciente, pneumonia associada à ventilação
mecânica
SITUAÇÃO
PROBLEMA
As
instituições de saúde tem se preocupado cada dia mais em prevenir infecções
hospitalares, realizando estudos e treinamentos para a melhora dos resultados. As
infecções hospitalares (IH) elevam as taxas de morbidade e de mortalidade,
ampliam o tempo de permanência dos pacientes no hospital e, consequentemente,
oneram os custos para os serviços de saúde.(1)
Pneumonia
associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das principais causas de morte por infecção
hospitalar nas UTIs. PAV ocorre em 9% a 28% dos pacientes tratados
com ventilação mecânica, e as taxas de mortalidade para PAV são de 24% para
50%.
A
pneumonia é a segunda principal infecção nasocomial em unidades de terapia
intensiva (UTI), quando associada à
ventilação mecânica, é a infecção que mais acomete os pacientes
internados. Definimos PAV como uma
infecção pulmonar que surge entre 48 e 72 horas após a entubação
endotraqueal e a instalação da ventilação mecânica invasiva, o diagnóstico
é baseado em critérios clínico e radiológicos, como presença de infiltrados
novos e persistentes, temperatura > 38,3ºc, leucocitose ou leucopenia, secreção
brônquica purulenta,um organismo isolado a partir do sangue, o isolamento de um
agente etiológico de uma amostra obtida por meio de sucção de aspiração
através do tubo endotraqueal ou de traqueostomia
ou um destes.
São
fatores de risco para PAV: idade avançada acima de setenta anos, rebaixamento
do nível de consciência, entubação e reentubação traqueal, condições
imunitárias, uso de drogas imunossupressoras, choque, doenças graves, antecedência
de DPOC, tempo prolongado de ventilação mecânica, aspirado do condensado
contaminado dos circuitos do ventilador, desnutrição, contaminação exógena
entre outros. A presença do tubo
orotraqueal instalado nas vias aéreas impede o paciente de tossir e aumenta a
produção de secreções, esse agrupamento
de secreção é de aproximadamente 100 a 150 ml num período de 24
horas, e uma vez aspirados torna-se a principal porta de entrada de bactérias
no trato respiratório inferior.
Sabe-se
que muitas são as práticas que podem ser realizadas para prevenir a pneumonia
associada à ventilação mecânica, tais como: lavagem de mãos, higiene oral,
aspiração subglótica e endotraqueal, utilização de soluções estéries nos
equipamentos e troca dos mesmos conforme protocolo da instituição, elevação
da cabeceira em 30 e 45º,interrupção de sedação, mensuração de resíduo gástrico,
instalação e controle da dieta enteral e protocolo de TEV e PUD. A mais
simples e menos onerosa é a elevação da cabeceira a 30 e 45º.
JUSTIFICATIVA
O
tema foi escolhido, visto que a maioria dos pacientes internados em terapia
intensiva são submetidos à entubação orotraqueal x ventilação mecânica,
tornando-se suscetíveis a pneumonia associada à ventilação mecânica. Logo,
esse estudo visa buscar evidências científicas para a mais simples forma de
prevenção, a elevação da cabeceira.
Tabela 1 – Desmembramento da estratégia
PICO
|
P |
Pacientes
internados em unidade de terapia intensiva, submetidos à ventilação mecânica |
|
I |
Elevação
da cabeceira a 30 e 45º |
|
C |
XX |
|
O |
Prevenção
a Pneumonia associada à ventilação mecânica |
PERGUNTA
CLÍNICA
No
cliente de alta complexidade, qual é a eficácia da elevação da cabeceira a
30 e 45º, para prevenção da pneumonia associada
à ventilação mecânica?
OBJETIVO
O
presente estudo visa identificar nas produções científicas de enfermagem as
melhores práticas baseadas em evidências, em relação ao melhor
posicionamento dos pacientes submetidos a ventilação mecânica, internados em
uma unidade de terapia intensiva para prevenir a pneumonia associada à ventilação
mecânica.
METODOLOGIA
Esse
estudo caracteriza-se como revisão de literatura, referente à prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica.
A
busca dos artigos foi realizada nos meses de setembro à novembro de 2012, nas
bases de dados PubMed e Portal de Revistas de Enfermagem. Os critérios de
inclusão dos artigos selecionados para
revisão de literatura foram: artigos que abordassem a prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica; artigos publicados em inglês e português;
no
período de 2007 a 2012, foram excluídos os artigos que não abordavam o
posicionamento da cabeceira a 30 e 45º.
A
busca foi realizada por cada termo em separado com a
combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C )
AND (O). Onde (P) refere-se ao paciente internado em terapia intensiva,
submetido à ventilação mecânica, (I) refere-se à elevação da cabeceira em
30 a 45º e (O) refere-se à prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Em
um segundo momento, realizou-se leitura interpretativa do material obtido, com
caráter exploratório, a fim de
verificar o interesse da pesquisa. A
amostra constituiu-se de 11 artigos, 07 em inglês e 04 em português.
RESULTADOS
No
presente estudo, foram identificados as informações presentes nas publicações
localizadas nas bases de dados (Tabela 2), referente à força de evidência,
principais achados e conclusões dos autores.
Tabela 2 – Publicações localizadas nas
bases de dados.
|
Autor(es),
Data |
Objetivo
da |
Força
da |
Tipo
do estudo |
Principais |
Conclusão
do |
|
&
país |
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evidência |
&
instrumentos |
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Louise
e cols (2) observa em seu estudo que o posicionamento é um fator
modificável, e o posicionamento do
paciente com a cabeceira em 30 a 45º deve ser utilizado
preferencialmente à menos que contra indicado. Observou-se que a equipe
mantém a elevação de cabeceira, quando o paciente está em uso de nutrição
enteral e em status de desmame de prótese ventilatória, descartando seu uso
quando os pacientes encontravam-se com diminuição da pressão arterial média,
uso de suporte inotrópico e falência de órgãos. Ou seja, o uso da elevação
da cabeceira foi menor que o recomendado.
Frank
Lyerla et al (3) também
observa em seu estudo que a equipe mais uma vez relaciona a elevação da
cabeceira à pacientes em uso de nutrição enteral, pacientes com diagnósticos
pulmonar, diminuindo seu uso para pacientes com diagnósticos gastrointestinais
e outras patologias, a elevação foi maior para pacientes com IMC baixo,
desprezando seu uso em pacientes com IMC entre 25,0 e 29,9 (acima do peso).
Observou também a não observância por parte da enfermeira na elevação da
cabeceira de seus pacientes.
Enquanto
que Mary Beth Sedwick et al(4) no uso de práticas baseadas em evidências
relata a importância da criação de um conjunto ventilador e práticas de
enfermagem, que ajudem na redução da PAV, conclui que o cumprimento rigoroso e
a responsabilidade para iniciar os protocolos, tão como o uso de uma ferramenta
de feedback para a equipe, houve uma melhora para os pacientes e a maior
colaboração da equipe interdisciplinar, gerando diminuição de custos para a
instituição.
DISCUSSÃO
Os
cuidados de enfermagem a um paciente em VM necessitam de competência técnica e
interpessoal. O enfermeiro precisa perceber as alterações no estado de saúde
dos pacientes, interpretar e intervir corretamente, utilizando o processo de
enfermagem. Sendo assim, é fundamental a organização da assistência, visando
à manutenção de um rigor técnico no controle dos cuidados prestados,
prevenindo complicações, diminuindo custos e melhorando a qualidade (5).
Observa-se que o enfermeiro (a) deve orientar sua equipe em relação as práticas
baseadas em evidências, nas atividades preventivas da PAV. Porque
a educação desempenha um papel na influência da prática clínica (6).
Estudos mostram que a equipe técnica sub-utiliza a intervenção de elevação
da cabeceira, medida mais eficaz, simples e sem custos, relacionam a mesma
somente quando em uso de nutrição enteral, pacientes com diagnósticos de
patologias pulmonares e/ou com massa muscular diminuída, a elevação da
cabeceira vai muito além, deve ser implementada a todos os pacientes, a não
ser que contra indicada, pois este cuidado diminui o refluxo gástrico e a
aspiração pulmonar, prevenindo o desenvolvimento da PAV. Assim como a higiene
oral, que vai muito além de higiene e conforto. Em 76% dos casos de PAV, as
bactérias que colonizam a boca e pulmão são os mesmos (6).
A
criação de um pacote (conjunto de ações preventivas), pela equipe
interdisciplinar que atua na unidade de terapia intensiva, que descreva práticas
para prevenção, tais como: lavagem de mãos, higiene oral, aspiração subglótica
e endotraqueal, utilização de soluções estéreis nos equipamentos, troca dos
mesmos conforme protocolo da instituição, interrupção de sedação, mensuração
de resíduo gástrico, instalação e controle da dieta enteral e protocolo de
TEV e PUD. Este estudo sugere constantes treinamentos
para equipe, uma vez comprovado que conhecimento melhora à prática clínica,
outro ponto fundamental é a instalação de cartazes no setor, uma vez que nem
todos os funcionários tem oportunidade de participar dos mesmos. Outro ponto
importante é o feedback para a equipe, dos resultados obtidos com a implementação
das novas práticas.
Uma sugestão é fixar na cabeceira do leito uma espécie de régua, para que o posicionamento mantenha-se entre 30 e 45º, uma vez que práticas baseadas em evidência comprovam que cada pessoa tem uma visão dessa altura, correndo o risco de estar com o posicionamento errado, com a visualização da régua toda a equipe multidisciplinar pode realizar a vigilância, outra sugestão é a criação por exemplo de um protocolo de prevenção, uma espécie de “relógio da cabeceira”, como é feito com a mudança de decúbito, de 2 em 2 horas, uma espécie de ronda, verificando o posicionamento da cabeceira, realizando aspiração e higiene oral caso necessário.
CONCLUSÃO
As
orientações de 2003 dos Centros de Controle e Prevenção de doenças recomendam a elevação do HOB
em um ângulo entre 30 ° e 45 ° para evitar PAV. Elevação HOB, a este nível é o primeiro de quatro componentes
recomendados pelo Institute for Healthcare Improvement para a prevenção de PAV. Mais recentemente, a elevação
HOB foi reconhecido pela Comissão Mista como uma de suas "medidas
essenciais" para monitorar e melhorar o atendimento de pacientes críticos.(7)
Nesse
estudo observou-se a sub-utilização da elevação da cabeceira para pacientes
submetidos à prótese ventilatória e/ou associada somente aqueles pacientes
com alimentação enteral e com complicações pulmonares, a equipe de
enfermagem deve visualizar todos os seus pacientes como potenciais para
adquirir a PAV, a elevação
da cabeceira deve ser mantida em todo o período inclusive o noturno, a não ser
que patologicamente seja contra indicado.
Conclui-se
que pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva, uma vez que
submetidos à ventilação mecânica, mantidos com a cabeceira elevada entre 30
e 45º, previnem a pneumonia associada à ventilação mecânica.
Cabe
ao enfermeiro(a), manter-se atualizado das melhores práticas baseadas em evidências,
oferecendo treinamentos a sua equipe,constante acompanhamento, realização de
reuniões com a equipe mutidisciplinar, assim como a confecção e
constante atualização dos protocolos, que servem de guia para o melhor
atendimento. A aplicação deste gera economia para a instituição de saúde e
benefícios para o paciente, que tem chances de ficar menos tempo internado, com
consequente redução dos custos assistenciais, estresse para si, para os
familiares e para o profissional de saúde.
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