Journal of Specialized Nursing Care
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PATIENTS
WITH
SEVERE CARDIAC ARREST: MANAGEMENT
SHARES RESUSCITATIVE -
Sistematic Literature Review
PACIENTES
GRAVES COM
PARADA CARDÍACA:
GERENCIAMENTO DAS
AÇÕES DE RESSUSCITAÇÃO
- Revisão Sistematizada da Literatura.
Willian
de Andrade Pereira de Brito1. Enfermeiro.
Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem
Profa.
Dra. Isabel Cruz. Titular
da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract:
Objective:
Identify the importance of managing the actions of resuscitation in patients
with severe heart failure and highlight the role of the nurse in this process. Methods:
We performed a systematic literature review, consisting of a computerized
literature search for the period 2007 to 2012, the rates of the journals Acta
Paulista, Brazilian Journal of Nursing, Journal of the
Key
words:
cardiopulmonary
resuscitation; cardiac
arrest; Intensive Care.
Resumo:
Objetivo:
Identificar a importância do gerenciamento das ações de ressuscitação em
pacientes graves com parada cardíaca e destacar a atuação do enfermeiro nesse
processo. Método: Foi realizada uma
revisão sistematizada da literatura, consistindo de uma pesquisa
bibliográfica computadorizada, no período de
Descritores:
Ressuscitação
cardiorrespiratória; Parada cardíaca; Terapia Intensiva.
Questão Clínica:
Pacientes
em terapia intensiva com parada cardíaca, o gerenciamento das ações de
ressuscitação cardiopulmonar, são eficazes pra reverter a PCR?
Através
da pergunta clínica a pesquisa se desenvolve na tentativa de entender se o
gerenciamento das ações de ressuscitação cardiopulmonar, somente, seria
eficaz para reverter a PCR ou se existem outros fatores que implicariam no
resultado dessas ações. Além de entender a importância do Enfermeiro dentro
deste gerenciamento, por ser este profissional o que passa maior tempo em
contato com o paciente e por ser o responsável pelo gerenciamento dos demais
membros da equipe de enfermagem. No
quadro
Quadro
1
- Estratégia PICO, Niterói, 2012.
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
|
P
|
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Pacientes
em terapia intensiva com parada cardiorrespiratória |
|
I |
Prescrição |
Gerenciamento
das ações de ressuscitação cardiopulmonar |
|
C |
Controle
ou comparação |
__________________ |
|
O |
Resultado |
Reverter
a PCR |
Trata-se
de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, no período de
Prática
baseada em evidências é a utilização da melhor evidência científica para
subsidiar a tomada de decisão clínica. Identificar a melhor evidência requer
adequada construção da pergunta de pesquisa e de revisão da literatura. A
ferramenta que dá suporte para a construção dessa pergunta de pesquisa e para
uma busca bibliográfica adequada, é a estratégia PICO. PICO
representa um acrônimo para Paciente,
Intervenção, Comparação
e “Outcomes” (desfecho)(1).
Combinação
dos componentes do estudo na estratégia PICO:
(Pacientes
em terapia intensiva com parada cardiorrespiratória)
AND (Gerenciamento
das ações de ressuscitação cardiopulmonar)
AND (Reverter
a PCR).
Abaixo no quadro 2, encontra-se uma tabela que classifica a força de evidência
de cada artigo, citado nesse estudo.
Quadro
2 - Força da evidência, Niterói, 2012.
|
Tipo
de força da evidência |
|
I
- Evidência
forte a partir de pelo menos uma publicação de revisão sistemática de
múltiplos experimentos controlados randomizados, bem delineados. II
- Evidência
forte a partir de pelo menos uma publicação de experimento controlado,
randomizado, corretamente projetado, com tamanho apropriado e em cenário
clínico apropriado. III
- Evidência
a partir de apenas um experimento bem delineado, sem randomização, de
apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais,
ou de estudos caso-controle. IV
- Evidência
a partir de estudos não experimentais por mais de um centro ou grupo de
pesquisa. V
- Opiniões
de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos
descritivos ou aleatórios de comitês de especialistas. |
No
âmbito hospitalar os profissionais da área de saúde deparam-se constantemente
com situações que requerem atuação imediata e rápida, principalmente quando
relacionado a pacientes críticos pois envolvem risco de morte. A parada
cardiorrespiratória (PCR) é um dos exemplos, uma vez que a chance de sobrevivência
após o evento varia de 2% a 49% dependendo do ritmo cardíaco inicial e do início
precoce da reanimação(2).
A
parada cardiorrespiratória (PCR) é caracterizada pela ausência de
responsividade, apneia ou respiração agônica e ausência de atividade mecânica
cardíaca, confirmada pela ausência de pulso central. Os distúrbios do ritmo
mais comumente encontrados nas situações de PCR são: Fibrilação Ventricular
(FV), Taquicardia Ventricular sem pulso (TV), Atividade Elétrica sem Pulso (AESP)
e Assístolia(2-3).
Com
o progressivo aumento na frequência da PCR não somente em áreas críticas, há
necessidade de capacitação de todos os profissionais de saúde, em especial o
enfermeiro por se encontrar em contato direto e prolongado ao individuo, pois a
sobrevivência do paciente depende da competência e instituição imediata das
manobras de ressuscitação
cardiopulmonar (RCP).
Durante
a última década do século XXI, houve um aumento marcante na promoção de
programas de treinamento em ressuscitação cardiopulmonar (RCP)(4).
Apesar
da RCP constituir a principal ação adotada quando instalado um quadro de
parada cardiorrespiratória, e utilizado para evitar a mortalidade nessas
situações, alguns fatores devem ser considerados, tais como as características
dos pacientes hospitalizados, que muitas vezes, estão em situação grave, com
afecções multissistêmicas, doenças de prognóstico ruim, doenças crônicas
em fase terminal, além desses, pacientes que possuem uma grande probabilidade
de reversão da PCR, se o gerenciamento das ações de ressuscitação não
forem executadas de forma ideal o resultado pode reverter-se em dano ao
individuo(4).
Ademais,
alguns estudos revelam que inúmeros fatores podem influenciar na execução e
consequentemente no resultado das manobras de RCP, como a demografia local, as
causas do colapso, a estrutura física do indivíduo, a idade e outros fatores.
A
partir daí, muitas instituições têm adotado o
registro
das ações de maneira sistemática, as manobras de RCP e os resultados obtidos(5).
A
equipe de enfermagem é formada por profissionais que permanecem na maior parte
do tempo próximo ao paciente, sobretudo dos pacientes críticos, sendo
fundamental que saibam agir em situações de emergência, como nos casos de
parada cardíaca. O enfermeiro, geralmente, é o responsável pela primeira
abordagem da avaliação de uma PCR, e pelo início das manobras de ressuscitação(2-5).
Dessa forma, é dever deste profissional registrar essas informações de
maneira completa e detalhada, o que exige conhecimento e competência. Além
disso, as anotações realizadas pela equipe de enfermagem fornecem suporte para
a evolução de enfermagem, por meio da reflexão a respeito dos cuidados
prestados e respectivas respostas do paciente, comparando-se aos resultados
esperados. O registro dos procedimentos realizados pelo enfermeiro durante o
atendimento à PCR é fundamental, para que sejam avaliados sinais e sintomas
iniciais, a sequência e eficácia da assistência prestada, a evolução
clinica, mediante as ações realizadas e garantir desse modo, a segurança do
cliente e a avaliação do gerenciamento das ações fornecidas(6-7).
Estudos
mostram que a parada cardíaca súbita é uma das principais causas de morte em
todo o mundo, contudo alguns enfermeiros encontram dificuldades na abordagem
desse quadro, principalmente os profissionais recém-formados, o que reforça a
questão do treinamento constante aos enfermeiros e profissionais de saúde de
uma forma geral, para que o atendimento seja eficaz e os registros no prontuário
sejam fidedignos(8).
No
quadro 3, pode-se observar as obras utilizadas nesse estudo, identificando a sua
força de evidência, tipo de estudo e os principais achados e conclusões dos
autores.
Quadro
3
- Publicações localizadas nas bases (Medline, Lilacs, Scielo), Niterói, 2012.
|
Autor(es),
Data & País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo & instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor(es) |
|
Bellan
MC, Araújo IIM, Araújo S. 2010, Brasil |
Aplicar
um programa de capacitação teórica para enfermeiros na ressuscitação
cardiopulmonar e comparar o conhecimento
teórico do grupoA-controle com o grupoB-experimental. |
Tipo
II |
Tratou-se
de uma investigação prospectiva intervencionista e comparativa |
Observou-se
uma predominância do sexo feminino em ambos os
grupos. Quanto à pós-graduação (latu sensu), 11/21 no grupo A e 16/ 38
no grupo B referiram ter curso de especialização (p=NS). |
Os
conteúdos abordados e os instrumentos utilizados para a avaliação
subsidiaram de forma favorável a execução e avaliação do
programa de capacitação elaborado e implementado para o atendimento
de PCR/RCP pelos enfermeiros. |
|
Fernandes
AP, Vancini CR, Cohrs F, Moreira RSL. 2010, Basil |
Analisar
a qualidade das anotações de enfermagem relacionadas à ressuscitação
cardiopulmonar, comparando-as ao protocolo validado
Utstein,
em um hospital universitário |
Tipo
IV |
Estudo
retrospectivo, exploratório, descritivo, de abordagem quantitativa |
Dos
144 prontuários consultados, 74 foram dispensados por não haver nenhuma informação
registrada. Nos encontrados, não
havia anotações referentes à causa imediata da
PCR e intervenções realizadas. |
As
anotações foram escassas e, frequentemente, não
realizadas. A utilização do modelo Utstein
favorece
a anotação sequencial dos eventos, evitando a perda de dados. |
|
Yousef
K, Pinsky MR, DeVita MA, Sereika S, |
Determinar
demográfias(idade, raça, sexo) e clínicas (Índice de Comorbidade de
Charlson na admissão, admitindo diagnóstico, área de cuidados de
origem, serviço de admissão) diferentes entre os pacientes que tiveram e
não tiveram a experiência de instabilidade cardiorrespiratória. |
Tipo
IV |
Estudo
piloto prospectivo longitudinal |
A
Instabilidade cardiorrespiratória ocorreu em 34% dos pacientes. O ICC foi
a única variável associada com condições de instabilidade. |
Embora
a relação entre Índice de Charlson de Comorbidade e instabilidade
cardiorrespiratória sejam
pouco consistentes,
os sistemas de vigilância atuais podem melhorar a detecção de
instabilidade |
|
Miyadahira
AMK, Quilici AP, Martins CC, Araújo GL, Pelliciotti JSS. 2008, Brasil |
Comparar
a habilidade psicomotora e o conhecimento teórico da técnica de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP), utilizando o DEA, antes e após
treinamento. |
Tipo
IV |
Trata-se
de um estudo exploratório, descritivo. |
Pode-se
afirmar que o treinamento em laboratórios adequadamente aparelhados pode
habilita-lo para o atendimento emergencial. |
O
aumento significativo de acertos nos itens do instrumento de avaliação,
após o treinamento, indica que houve melhora no desempenho dos
participantes |
|
Hickey
AP, Kimberlee G, Tong E, Schiffer NP, Connor JA. 2012, EUA. Sardo
PMG, Sasso GTMD. 2008, Brasil. Whitcomb
JJ; Zaiti
ASS, Carey MG, Kozik EM, Pelter MM. 2012, EUA Kristine
MR. 2012, EUA Whitcomb
JJ; Blackman VS. 2007, EUA Santos
CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. 2007, Brasil Braun
S, Krüger J, Souza EN, Silva ERR. 2012, Brasil |
Descrever
e compreender a enfermagem e as características organizacionais de
cuidados cardiovasculares em hospitais infantis. Desenvolver
uma prática educativa
de Aprendizagem Baseada em Problemas
em RCP/SBV. Descrever
o conceito sobre a abordagem na decisão de ressuscitar por
manobras cardiopulmonares e a morte natural. Descrever
os índices de morte súbita cardíaca. Identificar
programas de treinamento e padronizar os cuidados de enfermagem. Fornecer
uma visão sobre a história da RCP e explorar o fenômeno da parada cardíaca
súbita. Descrever
o uso da estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e
busca bibliográfica. Avaliar
a qualidade de vida (QV) de pacientes submetidos ao implante de
dispositivo cardíaco |
Tipo
II Tipo
III Tipo
II Tipo
II Tipo
IV Tipo
III Tipo
II Tipo
II |
Trata-se
de um estudo baseado em uma análise descritiva. Estudo
descritivo e exploratório Estudo
descritivo e exploratório Trata-se
de um estudo baseado em uma análise descritiva. Estudo
descritivo e exploratório Estudo
descritivo e exploratório Estudo
descritivo e exploratório Estudo
transversal |
Parâmetros
de enfermagem e unidade variaram significativamente. A maioria dos
enfermeiros (70%) tinham bacharelado e trabalhou em tempo integral. O
estudo evidenciou que
a ABP permite ao educador avaliar o processo
de aprendizagem do acadêmico em
várias dimensões, e funciona como um fator
motivacional. Ocorre
uma grande imparcialidade na definição exata e a conduta em ambas as
situações. Os
índices de morte súbita variam com a faixa etária e a existência de
doenças de base. Existem
inúmeros programas de treinamento para os profissionais, mas não de
forma padronizada. A
RCP foi avançando ao longo do tempo com os avanços da ciência da indústria
farmacêutica O
PICO descreve todos os componentes relacionados ao problema identificado e
estruturar a pergunta de pesquisa. A
maioria dos pacientes sabiam que os dispositivos poderiam sofrer algum
tipo de interferência. |
Cuidados
intensivos cardiovasculares variam muito entre hospitais infantis. Existem
oportunidades para suporte e manutenção de uma força de trabalho de
enfermagem entre gerações. Apesar
de percebermos que os acadêmicos estavam profundamente
enraizados nos processos tradicionais de ensino,
acreditamos que esta prática educativa de Aprendizagem Baseada
em Problemas em RCP/SBV os estimulou a
adotarem um papel ativo na construção da sua própria aprendizagem. A
ação de não ressuscitar entra em conflito constante com a morte
natural, pois está relacionada com fatores emocionais e religiosos. Concluí-se
que a morte súbita varia com a faixa etária, entretanto é mais
presentes em indivíduos com idade mais elevada. É
necessário o desenvolver uma padronização desses treinamentos e de alta
qualidade para que formem profissionais mais qualificados. Nos
dias atuais, muitas questões éticas e religiosas envolvem a questão da
RCP. A
estratégia PICO orienta a construção da pergunta de pesquisa e da busca
bibliográfica e permite que o profissional ao ter uma dúvida ou
questionamento, localize, de modo acurado e rápido. A
amostra em estudo apresentou escores inferiores de qualidade de vida nos
aspectos físicos, emocionais e estado geral de saúde. |
O
conhecimento sobre as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, e a
conduta a ser tomada de forma sistemática e ágil, são fundamentais para um
bom prognóstico quando se refere à PCR. Entretanto, inúmeros fatores
preexistentes podem contribuir para o sucesso ou não do procedimento, como por
exemplo, a existência de um acesso venoso profundo, uma via aérea avançada
estabelecida, a idade, doença de base do paciente, as comorbidades, estrutura
demográfica do local, o número de profissionais envolvidos na reanimação, o
tempo de parada cardíaca e o momento de identificação dessa parada, entre
outros(2-5).
Estudos
atuais em PCR têm enfatizado cada vez mais dados epidemiológicos, como idade e
doenças preexistentes, o que são de extrema importância, a fim de relacionar
aos fatores de risco, prognóstico e às diferenças no tratamento de cada
individuo(9).
Essas
questões nos levam a refletir que o gerenciamento das ações de ressuscitação
cardiopulmonar para a reversão de uma parada cardíaca em pacientes críticos
é, sem dúvida, eficaz para o sucesso da ação, entretanto compreende-se que o
determinante de um bom prognóstico ao paciente, não envolve somente a manobra
propriamente dita, mas os inúmeros fatores citados anteriormente em conjunto
com a RCP. Cabendo assim, aos profissionais de saúde envolvidos, a identificação
desses fatores preestabelecidos, para que dessa forma, seja possível gerenciar
as ações necessárias para o sucesso da conduta de forma única e específica
para cada indivíduo em questão(4-10).
Considerando
que na maioria das vezes o enfermeiro é o membro da equipe que primeiro se
depara com a situação de PCR, este precisa possuir conhecimentos sobre
atendimento de emergência, com tomada de decisões rápidas, avaliação de
prioridades e estabelecimento de ações imediatas(9-11). O que leva
a pensar em um ponto chave para o sucesso da RCP e os fatores que a englobam,
como: a preparação e o conhecimento científico dos profissionais de saúde
sobre a PCR, sua identificação e a forma de agir em cada caso específico.
Sendo nesse caso o profissional enfermeiro, o foco principal, por ser
frequentemente o primeiro a identificar uma PCR e ser responsável por coordenar
a ação dos demais membros da equipe de enfermagem(12).
Esses fatos são de grande importância aos enfermeiros, principalmente aos especializados em prestar cuidados intensivos ao cliente, pois ao que se refere a pacientes em terapia intensiva com parada cardiorrespiratória, identificou-se que possuir um gerenciamento das ações de ressuscitação cardiopulmonar necessita mais do que uma visão regrada somente na manobra de RCP propriamente dita. Deve-se agir sim, de forma organizada e sistematizada com parâmetros nos fatores preestabelecidos pelo individuo antes e durante a PCR, para que dessa forma possamos ter um gerenciamento eficaz das ações, e não utilizar a RCP como único fator determinante para o estabelecimento da reversão da parada cardíaca.
Conclusões
Concluímos
que, em uma parada cardiorrespiratória, principalmente em casos de pacientes
que se encontram na terapia intensiva é utilizado sem dúvida as manobras de
ressuscitação cardiopulmonar, entretanto o gerenciamento das ações de
ressuscitação não ocorrem de forma eficaz, devido a inúmeros fatores
relacionados a questão como: a demografia do espaço físico, a patologia de
base do paciente, a idade, entre outros. Pois o gerenciamento das ações de
ressuscitação não se refere somente a parte mecânica, prática e sistemática
da execução de manobras e administração de fármacos, mas sim um conjunto de
informações única, referente a cada caso específico, que devem ser
utilizadas em parceria com as manobras de RCP para obtermos o resultado
esperado.
Esse
estudo nos mostra que ao se referir à reversão da PCR, estão sendo abordadas,
atualmente outras temáticas além das manobras de resuscitação propriamente
ditas, pois se percebeu que outros fatores influenciam no sucesso ou não da PCR.
Esse ponto é positivo, pois demonstra uma preocupação no aperfeiçoamento da
assistência de forma singular para cada individuo. Entretanto, observou-se uma
falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre essa nova abordagem,
pois estão muito voltados a pensar no quadro apresentado pelo paciente naquele
exato momento, sem se preocuparem em ter uma visão holística dos fatores
relacionados, o que nos leva a ressaltar a importância da formação acadêmica
desses profissionais, principalmente do profissional enfermeiro, por ser na
maioria das vezes o primeiro a identificar o quadro de parada cardíaca e por
gerenciar as ações de outros profissionais de enfermagem durante a ressuscitação.
Os
profissionais de saúde têm que desenvolver a competência de identificar os
pacientes com potencial eminente de parada cardiorrespiratória, além de
atentar para os fatores relacionados que possam favorecer ou não a sua atuação
no momento da PCR. Porém a grande parte dos profissionais não adquire essa
postura de atuação já no momento da graduação, até mesmo por falta de
conhecimento e por essa visão de atuação ser atual, o que nos reflete em
profissionais que só vão se deparar com essas situações pós-formados, mal
preparados para uma conduta adequada.
Sendo
esse fator um dos determinantes para um bom prognóstico ao pacientem em parada
cardiorrespiratória. Por esse motivo deve ser intensificada na graduação, de
forma a estimular a visão holística do profissional, no caso o enfermeiro,
sobre esse tipo de situação, onde sua ação pode ser crucial para a sobrevivência
do individuo.
Referências
1
- Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da
pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev. Latino-am Enfermagem 2007;
15(3). http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n3/pt_v15n3a23.pdf.
11
– Whitcomb
JJ; Blackman VS. Cardiopulmonary Resuscitation: How Far Have We Come?
Dimensions of Critical Care Nursing. 26(1):1-6, January/February
2007. http://journals.lww.com/dccnjournal/Abstract/2007/01000/Cardiopulmonary_Resuscitation__How_Far_Have_We.1.aspx.
12
- Whitcomb JJ;
JSNCARE