Journal of Specialized Nursing Care
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Higiene bucal no paciente de alta complexidade: controle de infecção - revisão da literatura
Oral
hygiene in highly complex patient: infection control - literature review
Jairo
Moraes Romani. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem
em Cuidados Intensivos/Universidade Federal Fluminense (UFF). jairo_romani@yahoo.com.br.
Profª.
Drª. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br.
RESUMO.
Os
pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), na maioria das
vezes, não possuem higienização oral adequada. Essa condição de deficiência
de higiene oral em pacientes graves desencadeia frequentemente complicações
sistêmicas e orais. Este estudo tem como objetivo identificar relatos
relacionados a higiene oral que apontem o controle de infecção em pacientes
hospitalizados em UTI. Trata-se de uma investigação bibliográfica e
descritiva, pois a mesma delineia relações entre fenômenos, descrevendo suas
características. A higiene bucal deficiente é comum em pacientes internados em
UTI, o que propicia a colonização do biofilme bucal por microrganismos patogênicos,
especialmente por patógenos respiratórios. A pneumonia nosocomial é a causa
mais comum de morte entre as infecções adquiridas em ambiente hospitalar e a
segunda infecção hospitalar mais comum. Conclui-se que o procedimento adequado
de higiene bucal para o paciente de alta complexidade deve contemplar a escovação
e o uso de soluções antissépticas. Sobretudo,
recomenda-se a observação e a avaliação realizadas pelo enfermeiro, que deve
decidir qual material e equipamento utilizar, e com que frequência devem ser
empregados.
Palavras-chave:
Higiene
bucal, controle de infecções, pacientes internados.
ABSTRACT.
Most
of Intensive Care Unit (ICU) patients do not have a decent oral hygiene. So,
this lack of care with their mouth can lead to several problems. This paper’s
goal is to select other studies that relate oral hygiene and infection control
on ICU patients. It is a descritive and bibliographical investigation, because
it describes its phenomena and its characteristics. The lack of care with oral
hygiene conceives patogenic bacteria at the respiratory system. Nosocomial
pneumonia is the most common cause of death among hospital-acquired infections
and the second most common nosocomial infection. So, nurses must brush these
patients teeth and antiseptic solutions properly. Above all, it is recommended
observation and evaluation performed by nurses, who must decide which materials
and equipment used, and how often they should be employed.
Keywords:
Oral hygiene, infection control, critically Ill.
INTRODUÇÃO
Há
tempos se suspeita da relação de doenças bucais e sistêmicas. Desde então,
muito se tem estudado e inúmeras pesquisas vêm se desenvolvendo com os
resultados evidenciando cada vez mais
essa possível relação.
Em
contrapartida, a promoção e a prevenção da qualidade de vida vêm sendo a
temática de muitas conferências e debates que contextualizam o cotidiano da saúde.
O
indivíduo hospitalizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), na grande parte
dos casos, é totalmente dependente de cuidados básicos (como higiene oral) e,
frequentemente, encontra-se colonizado por patógenos provenientes da doença de
base que o levou à internação. Contudo, ocorre também a colonização oral
por microorganismos existentes no ambiente hospitalar1.
Dessa
forma, a higiene oral deficiente, comum em pacientes de alta complexidade,
propicia a colonização do biofilme bucal, especialmente por patógenos
respiratórios, favorecendo o surgimento de complicações infecciosas1.
Por
muito tempo, a prática de enfermagem, no que se refere à realização de
higiene oral em UTI, foi destinada ao conforto do paciente. Os profissionais não
relacionavam a realização do cuidado com a prevenção da ocorrência de infecções
hospitalares, subestimando os benefícios da prática de higiene oral quando
comparada a outros cuidados avaliados como mais importantes1.
Neste
estudo, para se chegar à questão clínica, utilizou-se a seguinte estratégia
chamada PICO:
|
Acrônimo |
DEFINIÇÃO |
DESCRIÇÃO |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Cliente
de alta complexidade |
|
I |
Prescrição |
Cuidado
com a higiene oral |
|
C |
Controle
ou comparação |
- |
|
O |
Resultado |
Diminuição
do potencial para infecção |
A
pesquisa foi guiada pela seguinte pergunta clínica: no cliente de alta
complexidade, como o cuidado com a higiene oral pode ser eficaz na diminuição
do potencial para infecções?
Em
um mundo globalizado, é necessário explorar tendências e convertê-las em
atitudes eficazes, no cuidado do paciente. Isso exige competência, habilidade e
atitude, diferenciadas por parte do profissional envolvido na execução
desse processo2.
Reconhecendo
a importância da higiene oral em pacientes de alta complexidade para a prevenção
de infecção e para a boa prática do processo de enfermagem, apresentou-se
como objetivo: identificar, na literatura, artigos relacionados à higiene oral
que apontem o controle de infecção em pacientes hospitalizados em UTI.
METODOLOGIA
A
pesquisa utilizou, como material, artigos científicos publicados nas principais
revistas indexadas às bases de dados PubMed, LILACS, MEDLINE e SciELO.
Foram utilizados como descritores indexados do
Mesh: Oral Hygiene, Infection Control, Critically Ill e, como termos de busca
extraídos do DeCS, Higiene Bucal, Controle de Infecções, Pacientes
internados. Além disso, foi realizada uma busca nas referências citadas dos
artigos selecionados nas bases de dados.
Os
critérios de inclusão foram: artigos que abordaram técnicas e soluções
utilizadas de higiene bucal em pacientes hospitalizados em UTI, publicados em
inglês e em português, no período de 2007 até 2012, com textos disponíveis
na íntegra.
A
seleção das publicações foi realizada mediante a leitura criteriosa do título
e do resumo, a fim de verificar a adequação com a pergunta clínica. Além
disso, foram extraídas, de cada artigo, informações acerca das características
e do rigor metodológico, intervenção estudada e principais resultados
encontrados. A análise dos dados extraídos foi realizada de forma descritiva.
Assim,
a partir da amostra obtida, foram selecionados seis artigos em língua inglesa e
quatro artigos em língua portuguesa.
A
cavidade oral, no que diz respeito às doenças periodontais e a certas
desordens sistêmicas, tem um importante papel em infecções adquiridas em
hospitais e enfermarias, especialmente infecções do trato respiratório4.
É
possível que mediadores do hospedeiro, como citocinas e prostaglandinas, que são
elevadas na saliva de indivíduos com doença periodontal, promovam inflamação
pulmonar e infecção se aspiradas para as vias aéreas baixas. Três vias ligam
infecções orais e efeitos sistêmicos: toxinas e produtos de infecção como
resultado de bacteremia; injúrias metastáticas devido à circulação de
toxinas de bactérias orais e o processo inflamatório que esses microorganismos
provocam4.
A
cavidade oral é o primeiro portal de entrada para microorganismos patogênicos
que causam infecções sistêmicas, sendo a pneumonia uma delas4.
As
pneumonias nosocomiais são desenvolvidas em ambiente hospitalar e não estão
presentes, ou incubadas, no paciente no momento de sua internação. Por ser uma
das principais causas de morbimortalidade em indivíduos internados, e ainda impôr
altos custos à população, na medida em que aumenta a demanda terapêutica e o
tempo de permanência hospitalar, tem sido reconhecida como importante problema
de saúde pública no mundo. No Brasil, as infecções respiratórias
hospitalares são responsáveis por 13 a 18% de todas as infecções adquiridas
nesse ambiente5.
A
pneumonia é uma infecção aguda dos pulmões, que pode produzir sinais e
sintomas respiratórios, como tosse, respiração curta e rápida, produção de
secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não-específicos,
incluindo febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactérias são
a causa mais frequente dessas infecções, e as pneumonias bacterianas são
usualmente as mais fáceis de serem prevenidas e tratadas3.
A
pneumonia nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais comum e a causa
mais comum de morte entre as infecções adquiridas em ambiente hospitalar3.
Alguns
fatores parecem estar associados à pneumonia nosocomial configurando grupos
vulneráveis: pacientes submetidos à intubação orotraqueal e/ou ventilação
mecânica; pacientes com rebaixamento do nível de consciência; indivíduos vítimas
de aspiração de grande volume de secreção; condição oral deficiente;
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica; idosos; uso prévio de
antimicrobianos; presença de sonda gástrica; trauma grave e broncoscopia
recente5.
Em
associação a todos esses fatores, em ambiente hospitalar, existe uma maior
probabilidade de se lidar com pacientes imunologicamente comprometidos devido a
doenças ou a medicamentos, com diminuição do fluxo salivar devido a
procedimentos, como a desidratação terapêutica (com o objetivo de aumentar a
função respiratória e cardíaca), além do decréscimo do reflexo da tosse e
da capacidade de higiene diminuída, entre outros, que fazem com que esse grupo
de pacientes tenha um risco maior de desenvolver outras doenças3.
A
boca sofre colonização contínua, apresentando praticamente metade de toda a
microbiota presente no corpo humano e, em adição a esse fato, a placa
bacteriana serve de reservatório permanente de microrganismos, podendo
determinar infecções à distância3.
Para
o desenvolvimento de pneumonia nosocomial , há a necessidade de que patógenos
alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos
de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos (reflexo glótico,
reflexo da tosse e sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e
complemento) e celulares (leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos)
3.
Em
adultos saudáveis, o organismo que predomina na cavidade oral é
Streptococcus v iridans,
mas a flora oral nos pacientes em estado de saúde crítico muda e passa a ser
predominantemente de organismos gram-negativos, constituindo-se em uma flora
mais agressiva. Essa flora pode ser composta por Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenza
e Pseudomonas aeruginosa3.
A
condição de higiene oral está relacionada com o número de espécies de bactérias
presentes na boca. Em pacientes internados em UTIs, a higiene oral já é
normalmente precária, além do fato de que esses indivíduos estão expostos a
diversos outros fatores adicionais, como a diminuição da limpeza natural da
boca promovida pela mastigação de alimentos duros e fibrosos e a movimentação
da língua e das bochechas durante a fala. Há também a redução do fluxo
salivar pelo uso de alguns medicamentos, que contribuem para o aumento do
biofilme e, consequentemente, de sua complexidade, favorecendo a colonização
oral por patógenos respiratórios3.
A
higiene oral precária por si só está relacionada a infecções pulmonares
subsequentes, ao maior número de episódios de febre e ao desenvolvimento de
pneumonia, quando comparamos esse tipo de pacientes com grupos de pacientes com
adequada higiene oral3.
São
sugeridos três prováveis mecanismos para associar o biofilme oral às infecções
respiratórias. A higiene oral deficiente contribuiria para o aumento da
concentração de patógenos na saliva, que poderiam ser aspirados para o pulmão
em quantidade suficiente para deteriorar as defesas imunes. Através de condições
específicas, o biofilme oral poderia abrigar colônias de patógenos pulmonares
e facilitar seu crescimento. Além disso, as bactérias presentes no biofilme
oral poderiam facilitar a colonização das vias aéreas superiores por patógenos
pulmonares3.
|
Autor(es),
Data & País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo & instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor(es) |
|
Silva
LD, Nepomuceno RM, Silva EF, et al. 2012. Brasil. |
Identificar
na literatura artigos relacionados a higiene oral nos pacientes intubados. |
|
Pesquisa
bibliográfica. Artigos
científicos indexados em bases de dados e livros. |
A
escovação, a aspiração continua, o posicionamento em decúbito
lateral, a verificação da pressão do cuff e o uso da cânula orofaríngea
são considerados etapas imprescindíveis da técnica de higiene oral no
paciente intubado. |
A
higiene oral do paciente intubado deve ser realizada de forma sistemática
e a equipe enfermagem precisa ser sensibilizada quanto à importância do
cuidado para o paciente. |
|
Brito
LFS, Vargas MAO, Leal SMC. 2007. Brasil. |
Registrar
como é operacionalizado o cuidado com
a higiene oral; Identificar situações cotidianas na unidade de
terapia intensiva que interferem na promoção da
higiene oral. |
|
Investigação
qualitativa, descritiva e exploratória. A
coleta de dados foi realizada por entrevista semi-estruturada. |
Fatores
burocráticos ainda interferem na prestação de uma assistência mais
integralizada. |
Existem
dificuldades no entendimento das conseqüências que a não promoção da
higiene oral pode acarretar na evolução clínica dos pacientes no estado
de síndrome do déficit no autocuidado. |
|
Amaral
SM, Cortês AQ, Pires FR. 2009. Brasil. |
Revisar
a literatura sobre a importância do microambiente oral no desenvolvimento
da pneumonia nosocomial. |
|
Pesquisa
bibliográfica. Livros
e artigos científicos indexados em bases de dados. |
O
microambiente oral está associado à evidência crescente na patogênese
das infecções respiratórias em pacientes hospitalizados. A
negligência aos cuidados orais é um fator de risco para o
desenvolvimento das pneumonias nosocomiais. |
Inserir,
no protocolo de prevenção da pneumonia nosocomial, o monitoramento e a
descontaminação da cavidade oral de pacientes hospitalizados por
profissionais qualificados pode ser um grande aliado na redução da
colonização pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, redução
da incidência de pneumonias nosocomiais. |
|
Kahn
S, Garcia CH, Júnior JG, et al. 2012. Brasil. |
Verificar
a existência de um protocolo de controle de infecção oral nos hospitais
do Estado do Rio de Janeiro. |
|
Investigação
qualitativa, descritiva e exploratória. Foi
empregado como instrumento de coleta um questionário. |
39%
dos hospitais pesquisados responderam positivamente
quando questionados se existia na instituição algum
procedimento destinado aos pacientes internados,
impossibilitados de realizarem, por
si somente, a prática de métodos mecânicos e
químicos de remoção de placa (no caso de UTIs). |
Existe
a necessidade de se criar um protocolo de controle de infecção da
cavidade oral para contribuir para a redução da mortalidade de pacientes
internados e propor medidas preventivas para este fim. |
|
Oliveira
TFL, Filho ISG, Passos JS, et al. 2011. Brasil. |
Identificar
os fatores associados à pneumonia nosocomial em hospital público de
Feira de Santana, Bahia. |
|
Estudo
caso-controle. Foram
empregados, como instrumentos de coleta, questionários, prontuários médicos
e exames clínicos bucais. |
Embora
a bactéria seja um fator necessário para a doença respiratória, ela
sozinha não é suficiente para causar a infecção. Outros fatores estão
envolvidos e devem ser considerados, como aqueles que afetam o controle
neurológico da deglutição e respiração e, assim, favorecem a aspiração
de bactéria bucal. |
Enfatizar
a conscientização profissional, para buscar a excelência no atendimento
com competência profissional, e abordagem holística do indivíduo
hospitalizado, visando minimizar a ocorrência de pneumonias nosocomiais. |
A
ausência de atenção com a higiene bucal resulta no aumento da quantidade e da
complexidade da placa dental, que pode favorecer a interação bacteriana entre
bactérias indígenas da placa e patógenos respiratórios. Essas interações
podem resultar na colonização da placa dental pelos patógenos respiratórios.
As bactérias orais podem ser liberadas da placa bacteriana dental para as secreções
salivares, podendo então ser aspiradas no trato respiratório inferior e causar
doença respiratória4.
A
redução dos focos de infecção de origem bucal vão desde cuidados e técnicas
locais de higienização, como a busca de produtos que auxiliem na homeostasia
do ambiente bucal e na redução da flora bacteriana6.
Essencialmente,
existem duas formas de remover a placa dental e seus microrganismos associados:
através de intervenções mecânicas e/ou farmacológicas. Esses processos
incluem a descontaminação com a administração de antibióticos sistêmicos,
a descontaminação local com o uso tópico de antissépticos orais e a escovação
dentária. A necessidade de utilização de um
desses meios ficou evidente quando estudos demonstraram que, após 48h da admissão
em UTI, todos os pacientes apresentam na orofaringe colonização por bacilos
gram-negativos, frequentes agentes etiológicos das pneumonias nosocomiais,
passando então o biofilme a ser considerado um importante reservatório de patógenos
respiratórios3.
Tem
sido demonstrado que higiene oral mecânica com ou sem antissépticos como o
gluconato de clorexidina a 0,12% não somente reduz a prevalência de colonização
por patógenos orais mas também reduz a ocorrência de pneumonias em 50%4.
O
digluconato de clorexidina 0,12% apresenta ação antibacteriana prolongada e um
mecanismo de ação catiônica: adere fortemente aos substratos aniônicos,
permanece nos substratos, é liberada gradualmente por até 8 horas, seu
mecanismo é ativo contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Ele é um
antisséptico tópico bucal indicado no tratamento e prevenção de infecções
orais em pacientes imunocomprometidos1.
A
clorexidina é um composto sintético derivado de uma bis-biguanida que, pelas
suas características, apresenta um alto nível de atividade, própria dos
antimicrobianos de alto padrão, sem, no entanto, ter os efeitos secundários
que a maioria apresenta1.
Técnica
de higiene oral para o paciente de alta complexidade
Estudos
afirmam a finalidade da higiene oral na prevenção do desconforto e do acúmulo
de bactérias na cavidade oral, sugerindo os seguintes materiais na realização
da técnica: cuba rim; solução antisséptíca; manteiga de cacau ou
vaselina; espátula de madeira; gaze não estéril; 2 seringas de 20ml;
copo descartável com água; luva de procedimento; cânula orofaríngea; sonda
de aspiração traqueal; frasco coletor e vácuo; cufômetro; fixador de tubo
orotraqueal; toalha, escova e pasta de dente1.
A
higiene oral no paciente de alta complexidade deve ser promovida através das
seguintes etapas1:
lavar as mãos; explicar o procedimento para o cliente; reunir o material na
mesa de cabeceira; calçar luvas e paramentar-se com outros equipamentos de
proteção individual (avental de manga longa, máscara e óculos). Colocar o
paciente em posição de decúbito lateral; caso o paciente esteja com sonda
nasogástrica sem dieta, abri-la, para evitar náuseas e refluxo do conteúdo gástrico
para a boca; colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do
paciente, com forro plástico, se necessário; testar a pressão do balonete do
tubo orotraqueal (cuft) e garantir a fixação do tubo no centro da boca;
introduzir cânula orofaríngea; conectar a sonda de aspiração ao aspirador e
manter aspiração durante todo procedimento; injetar, com seringa, água e solução
antisséptica pelo orifício da cânula orofaríngea e pelas laterais,
continuando o procedimento de aspiração, através da cânula orofaríngea e
laterais; retirar a cânula orofaríngea e continuar a aspiração. Fazer a
limpeza dos dentes, gengivas, língua e palato, com escova de dente seguindo a técnica
de escovação: segure a escova em um ângulo de 45 graus e escove com
movimentos que vão da gengiva à ponta dos dentes. Com suaves movimentos
circulares, escove a face voltada para a bochecha, a face interna dos dentes e
a superfície usada para mastigar. Com movimentos suaves, escove também a língua
para remover bactérias e purificar o hálito.
Após
a escovação, com espátula envolta em gaze e solução antisséptica passe nas
seguintes estruturas: raspando a língua no sentido postero-anterior; passar nas
bochechas no sentido postero-anterior; no palato no sentido postero-anterior;
aplicar nas superfícies dos dentes no sentido da gengiva para os dentes.
Finaliza-se
a técnica recolocando a cânula orofaríngea após lavá-la em água estéril
ou substituí-la por outra estéril. Proceder à troca da fixação do tubo
endotraqueal; enxugar os lábios com a toalha e lubrificá-los com manteiga de
cacau ou vaselina; recompor a unidade; retirar luvas e lavar as mãos; registrar
o procedimento no prontuário do paciente.
CONCLUSÃO
O
conhecimento atual sobre a microbiota oral e da orofaringe (associado à evidência
crescente de sua participação na patogênese das infecções respiratórias em
pacientes hospitalizados) faz com que a negligência aos cuidados orais seja um
fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias nosocomiais. O investimento
em implementação de protocolos de cuidados com a saúde oral para diminuir
riscos de doenças sistêmicas infecciosas é uma medida de grande valia para a
saúde pública e privada. Inserir, no protocolo de prevenção, o monitoramento
e a descontaminação da cavidade oral com medidas simples (como limpar os
dentes dos pacientes com escovas dentais e realizar profilaxia da cavidade oral
com a utilização de gluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia)
mostram redução da incidência de infecção nosocomial em pacientes
internados em UTI.
Conclui-se
que a higiene oral do paciente de alta complexidade deve ser realizada de forma
sistemática e que a equipe de enfermagem precisa ser sensibilizada quanto à
importância do cuidado para o paciente. O desenvolvimento correto da técnica
de escovação e o emprego adequado de soluções antissépticas contribuem para
a melhora do quadro clínico, reduz o risco de infecções, controla a
microbiota oral e propicia condições favoráveis à melhora do paciente.
Pode-se
ressaltar que alguns pontos são extremamente importantes para a eficácia da
higiene oral, dentre eles citam-se a remoção mecânica da sujidades com a
escovação, a aspiração (que deve ser contínua durante todo o procedimento),
o decúbito lateral como meio preventivo de bronco-aspiração, a utilização
de cânula orofaríngea para ajudar na limpeza oral e escolha dos antissépticos
que previnem o acúmulo de bactérias. Contudo, vale lembrar que, embora a
tecnologia dos equipamentos e os produtos farmacológicos sejam importantes,
eles não substituem a observação e a avaliação realizadas pelo enfermeiro,
que deve decidir qual material e equipamento utilizar, e com que frequência
devem ser empregados.
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