Journal of Specialized Nursing Care
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THE EMERGENCY SERVICE OF CARDIAC PATIENTS-
Sistematic
Literature Review
O ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE PACIENTES CARDÍACOS - Revisão
Sistematizada da Literatura
Camila
Isabela Bessa de Souza1
Enfermeira Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados
Intensivos Adulto/Idoso 1Universidade Federal Fluminense (UFF) enfcamilabessa@yahoo.com.br
Profa.
Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
RESUMO. Introdução:
atualmente, as doenças não transmissíveis são responsáveis por 17,7 milhões
de morte ao ano e representam quase 60% das mortes em todo o mundo. Objetivo:
o objetivo do estudo é verificar com uso da estratégia PICO e através de evidências,
quais
métodos ou técnicas aumentam os benefícios e reduzem as complicações no
atendimento emergencial de pacientes cardíacos? Metodologia: o
presente estudo é uma pesquisa bibliográfica com coleta de dados de 10/10/2012
a 04/02/2013 nas bases os (Scielo, Lilacs e MedLine). Resultados:
a eficácia da terapia para síndrome coronária aguda (SCA) é dependente da
decisão rápida dos pacientes de procurar tratamento. Ainda há grandes
falhas no atendimento emergencial pode-se dizer que seja pela grande demanda, o
número reduzido de profissionais, a falta especialização para atendimentos
emergenciais que necessitam de rápida tomada de decisão precisa. Conclusão:
no entanto o enfermeiro deve estar apto para acolher, identificar os sintomas
das diferentes emergências cardíacas, classificar a gravidade do quadro clínico,
garantir continuidade no atendimento de acordo com o tempo estabelecido necessário
para o início dos sintomas e gerir o fluxo dos pacientes e a necessidade do
paciente ser reclassificado.
Palavras-chaves: Acolhimento;
Processos
de Enfermagem; Enfermagem
em Emergência;
Keywords:
Emergency
Nursing;Outcome
and Process Assessment (Health Care); Risk
Classification.
INTRODUÇÃO
Atualmente,
as doenças não transmissíveis são as principais causas de mortalidade nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento (1), são responsáveis por 17,7 milhões de morte ao ano e
representam quase 60% das mortes em todo o mundo (2).
Nos
Estados Unidos, a cada 19 segundos uma pessoa é acometida por uma doença
coronariana e a cada um minuto há uma morte devido o evento. O infarto agudo do
miocárdio afeta 1,1 milhões de americanos a cada ano e causa a morte de 529
mil (1). Não
existem dados que confirmem os dados no Brasil, mas estima-se que a prevalência
seja próxima a dos Estados Unidos. No Brasil cerca de 4 milhões de
atendimentos são relacionados a dor torácica (9)
.
O
presente estudo justifica-se pela necessidade que há de estudos relacionados ao
atendimento emergencial devido o grande aumento do uso desse serviço nos últimos
anos e a ação rápida e eficiente dos profissionais de saúde ser fator
diferencial para a diminuição da presença de morbimortalidade aos pacientes
assistidos.
O
aumento da demanda de pacientes tornou os serviços de emergências ainda mais
desafiadores devido à sobrecarga de trabalho dos profissionais, carência de
formação profissional qualificada e ausência de estratégias gerenciais
eficiente para uma prestação de cuidados de emergência qualificados e que
garantam a segurança do paciente (3).
O
objetivo do estudo é verificar com uso da estratégia PICO e através de evidências
responder a pergunta clínica.
Quadro
1: estratégia PICO
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem de alta complexidade |
Pacientes
cardíacos |
|
I |
Prescrição
de enfermagem |
cuidados
cardíacos |
|
C |
Controle
ou comparação |
*** |
|
O |
Resultado |
Aumento dos benefícios e redução das complicações |
***Não
há grupo de cotrole ou comparação.
PERGUNTA
CLÍNICA
Quais
métodos ou técnicas aumentam os benefícios e reduzem as complicações no
atendimento emergencial de pacientes cardíacos?
METODOLOGIA
O
presente estudo é uma pesquisa bibliográfica com coleta de dados de 10/10/2012
a 04/02/2013 nas bases os (Scielo,
Lilacs e MedLine) com os seguintes descritores/key-words: Acolhimento/
Risk Classification ; Processos
de Enfermagem/ Outcome
and Process Assessment (Health Care);
Enfermagem
em Emergência/ Emergency Nursing.
Foram
utilizados operadores booleanos (AND e OR) e combinação dos componentes da
estratégia PICO na pesquisa. A análise restringiu-se as pesquisas científicas
publicada nos últimos cinco anos (
Quadro
2 - Força de evidência
|
Tipo
de força de Evidência |
Descrição |
|
I |
Evidência
forte a partir de pelo menos uma publicação de revisão sistemática de
múltiplos experimentos controlados randomizados, bem delineados. |
|
II |
Evidência
forte a partir de pelo menos uma publicação de experimento controlado,
randomizado, corretamente projetado, com tamanho apropriado e em cenário
clínico apropriado. |
|
III |
Evidência
a partir de apenas um experimento bem delineado, sem randomização, de
apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais,
ou de estudos caso-controle. |
|
IV |
Evidência
a partir de estudos não experimentais por mais de um centro ou grupo de
pesquisa. |
|
V |
Opiniões
de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos
descritivos ou aleatórios de comitês de especialistas. |
RESULTADOS
Tabela
2 - Publicações localizadas nas bases de dados.
|
Autor(es), Data e País |
Objetivo da Pesquisa |
Força da Evidência |
Tipo de Estudo e instrumentos |
Principais Achados |
Conclusões do Autor(es) |
|
Moeini
M, Mahmoudian SN, Khalifezadeh A, Pour AH. 2010
Brasil |
Determinar
os intervalos de tempo entre o início dos sintomas de ataque cardíaco à
terapia trombolítica em pacientes com elevação do segmento ST infarto
do miocárdio (IAM) em hospitais selecionados de Isfahan University of
Medical Sciences. |
TIPO
III |
Descritivo
qualitativo. |
A
duração média do intervalo de tempo entre o início dos sintomas de
ataque cardíaco à primeira ação, a fim de procurar assistência médica
era 01h16min, a partir do início dos sintomas para a admissão em unidade
de emergência era 02h29min e da admissão na unidade de emergência à
administração de trombolítico era 01h04min. |
Intervalo
de tempo entre o início dos sintomas, procurar assistência médica e à
chegada da unidade de emergência neste estudo tiveram uma melhor condição
do que outros estudos, mas o intervalo entre a admissão de emergência e
terapia trombolítica foi maior do que outros estudos. |
|
Asencio
JMM, Santos FJM, Herrera JCM, et al. 2010 Espanha |
Desenvolver
as teorização e modelagem para a concepção de uma intervenção
multifacetada em gestão de casos de pacientes com doenças crônicas (DPOC
e insuficiência cardíaca). |
TIPO
IV |
Pesquisa
Qualitativa |
Apesar
de grande parte de a população sofrer de condições crônicas, a
natureza e o alcance do serviço domiciliar nem sempre são destinado à
diminuição dessas condições. |
Foram
observadas dificuldades ao reproduzir algumas intervenções complexas em
diferentes contextos. Assim, consideramos que uma conceituação
anterior e modelagem seria útil, a fim de definir o serviço, para
identificar possíveis barreiras e orientar o processo ao longo do Sistema
de Saúde. |
|
Becker
E. 2009 Brasil |
Verificar
o perfil dos usuários de um serviço de urgência e emergência de um
hospital do Vale do Rio dos Sinos/RS. |
TIPO
IV |
Quantitativo,
transversal, descritivo. |
A
predominância foi masculina com 52%. A faixa etária prevalente foi dos
18 aos 29 anos com 23% e a idade média foi 44 anos. Conforme o destino
dado aos pacientes após o atendimento foi obtido os seguintes resultados:
39% tiveram alta imediatamente após o atendimento , 19% foram
encaminhados diretamente ao especialista. |
O
estudo mostra que embora o serviço em questão tenha muitos atendimentos
de urgência e emergência, também há muitos casos que poderiam ser
resolvidos ou prevenidos na atenção básica em saúde, melhorando o
status de atendimento no serviço. |
|
Bastos
AS, Beccaris LM, Contrin LM, Cesarino CB. 2012 Brasil |
Caracterizar
o perfil das pessoas com infarto agudo do miocárdio (IAM) atendidas em um
serviço de emergência e verificar o tempo de chegada (delta T).
Identificar como o paciente foi transportado e correlacionar o delta T com
o tratamento e prognóstico do mesmo. |
Tipo
II |
Pesquisa
transversa |
A
maioria dos pacientes era do gênero masculino, com idade média de 62,35
± 14,66 anos. Os sintomas apresentados foram dor no tórax, região epigástrica
ou desconforto torácico associado à dispneia e/ou sudorese súbita. A
maioria dos pacientes foi transportada por ambulância e submetida a
cateterismo cardíaco, seguido de angioplastia. O delta T encontrado foi
9h54min ± 18h9min. A letalidade global do estudo foi de 3,85%. |
O
reconhecimento dos sinais e sintomas do IAM pelo paciente foi fator
determinante para a procura de atendimento especializado e aqueles com
menor delta T apresentaram melhor prognóstico. |
|
Dracup
K, McKinley S, et al. 2008 Brasil |
Avaliar
o nível de conhecimento sobre a doença cardíaca e sintomas da ACS em
pacientes com doença cardíaca isquêmica com alto risco para um novo
evento cardíaco. |
TIPO
II |
Estudo
descritivo, quantitativo. |
Quarenta
e seis por cento dos pacientes tinham níveis baixos de conhecimento. A
pontuação média foi de 71%. Maior escore de conhecimento foi
significativamente relacionado com o sexo feminino em idade mais jovem e
com ensino superior. |
Mesmo
após o diagnóstico de SCA e numerosas interações com os médicos e
outros profissionais de saúde, o conhecimento sobre os sintomas e
tratamento de doença cardíaca continua
pobre. Pacientes necessitam de reforço continuado sobre a natureza
dos sintomas cardíacos, os benefícios do tratamento precoce, e seu
status de risco. |
|
Kontos
MC, Diercks DB, Kirk JD. 2011 Estados
Unidos |
Descrever
o atendimento adequado ao paciente com dor torácica. |
TIPO
IV |
Revisão
da Literatura |
A
avaliação seriada (a cada 15-30 minutos) deve ser realizado
rotineiramente em pacientes com sintomas contínuos ou achados ECG que são
sugestivos, mas não um diagnóstico de isquemia. |
A
avaliação inicial do paciente com dor torácica aguda deve ser rápida e
incluem eletrocardiograma, medição de um conjunto de marcadores cardíacos
iniciais e história e exame físico que incidem sobre variáveis hemodinâmicas
e evidências de disfunção sistólica. |
|
Duarte
ER, Pimentel Filho P, Stein A. 2007 Brasil |
Identificar
a frequência da dor torácica na emergência e a descrição dos eventos
na internação em seis meses. |
TIPO
II |
Estudo
transversal e estudo de caso. |
Entre
80.184 pacientes, 1.564 (2%) apresentavam dor torácica. Foram
avaliados 52 pacientes, 69% internaram (38% com infarto, 27% angina e 4%
dor não-anginosa). |
Constatou-se
uma baixa freqüência (2%) dos atendimentos devido a dor torácica não-traumática,
porém elevada incidência de infarto e angina instável. |
|
Ferreira
AMC, Madeira MZA. 2011 Brasil |
Levantar
a produção científica referente à assistência sistematizada
a pacientes acometidos por dor torácica na sala de emergência. |
TIPO
IV |
Revisão
da Literatura |
Nos
modelos de atendimentos imple mentados na maioria das unidades de dor torácica,
mencionados nos artigos avaliados, utilizou-se, além da avaliação clínica
e eletrocardiográfica, métodos que permitem tanto uma melhor capacidade
de diagnosticar quanto de estratificar riscos, adotando condutas rápidas
e eficientes. |
Um
modelo sistematizado de atendimento, utilizando um fluxograma ou
algoritmo, é crucial para a adequada seleção dos pacientes com dor torácica,
não só diminuindo a chance de o paciente ser liberado inadequadamente,
evitando, também, internações desnecessárias e redução no índice de
mortalidade por estas doenças. |
|
Santos
JCA, Piaggi LFD. 2010 Brasil |
Conhecer
a visão do enfermeiro do Pronto Socorro sobre o atendimento ao paciente
com suspeita de infarto agudo do miocárdio |
TIPO
IV |
Pesquisa
bibliográfica. |
No
que se refere à especialização em Urgência e Emergência, 75% dos
enfermeiros não a tinham no período da pesquisa. De maneira que a
especialização confere ao enfermeiro maior capacitação técnica e
científica para a tomada de decisões mais apropriadas, objetivando o máximo
os seus cuidados. |
O
sentimento mais prevalente relatado pelos enfermeiros ao atenderem é o
medo, e os fatores que interferem na sua atuação estão relacionados com
os recursos materiais insuficientes. Sugere-se o aperfeiçoamento e
treinamento profissional para maximizar o atendimento. |
|
WIT
MAM, Bos-Schaap AJCM, Hautvast RWM, Heestermans AACM, Umans VAWM. 2012 HOLANDA |
Escrever
a contribuição e o papel da enfermeira no Centro Médico Alkmaar. |
TIPO
V |
RELATO
DE CASO |
A Mortalidade
entre 1236 pacientes foi de 4%, enquanto 0,4% dos pacientes apresentaram
um infarto do miocárdio. Cirurgia adicional foi necessária em apenas 2%
desses estáveis pacientes
pós-infarto. O tempo médio de permanência foi de 5,9 ± 14,5 dias. |
Este
estudo observacional confirma que é viável e eficaz uma enfermeira
liderar a unidade de cuidados pós-operatórios cardíacos. |
|
Farrohknia
N, et al. 2012 Suécia |
Investigar
a evidência científica para escalas de triagem na emergência. |
Tipo
IV |
Revisão
sistemática |
Escalas
de triagem usados em
emergências são suportados, na melhor das hipóteses, por
evidência
limitada . Muitas vezes, a evidência é mais fraca,
e insuficiente. A
capacidade dos sinais vitais individuais
incluídas nas escalas diferentes para prever o resultado raramente, ou
nunca, foi estudado no contexto da emergência. |
Há
deficiências na evidência científica em que escalas de triagem disponíveis
atualmente se baseiam. Forte evidência científica é necessária para
determinar qual dos sinais vitais e principais queixas têm o maior valor
prognóstico na triagem. |
|
Alexander
KP, Newby LK, Cannon CP,
et al. 2007 |
Identificar
as áreas em que há evidência suficiente disponível para orientar a prática,
bem como para determinar as áreas que merecem um estudo mais aprofundado
nas doenças coronarianas presentes no cuidado dos idosos. |
TIPO
IV |
Descritivo,
qualitativo. |
A
heterogeneidade entre os idosos aumenta os riscos relacionados com o
tratamento. Pois uma abordagem
uniforme diminui a compreensão dos principais benefícios e os riscos. |
Embora
alguns estudos recentes tivessem descritos os efeitos do tratamento em
pacientes mais velhos, outros continuam a excluir os pacientes com base na
idade. Os resultados de análises de subgrupos de idade devem ser
relatados de forma consistente em todos os ensaios, incluindo os riscos
absolutos e relativos de eficácia e segurança. |
DISCUSSÃO
A
eficácia da terapia para síndrome coronária aguda (SCA) é dependente da
decisão rápida dos pacientes de procurar tratamento.
O tempo do início dos sintomas até a procura pelo atendimento influencia a
morbimortalidade do paciente. No caso do IAM, as taxas de sobre vida aumentam em
50% se a reperfusão for alcançada em uma hora. Caso o tratamento atrase 30
minutos reduz a expectativa de vida em um ano (4).
Segundo
a IV Diretriz da Sociedade Brasileir de cardiologia sobre Tratamento do IAM, os
fatores que mais influenciam na demora do paciente a procurar ajuda são:
desconhecimento dos benefícios do atendimento rápido, a não identificação
da dor torácica como um sintoma cardíaco; atendimento de urgência não disponível
(4).
Anualmente,
cerca de 250 mil pessoas morrem antes de chegar ao hospital. Estudos têm
mostrado que metade das vítimas de infarto do miocárdio agudo esperou mais de
duas horas para ser ajudado (1).
O
tempo médio entre o início dos sintomas até a admissão ao hospital é de
Um
grande número de paciente procura o primeiro atendimento em unidades básicas
de saúde e/ou se medicam antes de irem ao serviço de emergência (4).
Na
maioria das vezes, o primeiro contato do paciente em uma unidade de saúde é
com a equipe de enfermagem. É imprescindível que haja a distinção dos sinais
e sintomas que necessitam de ação emergente (3).
A
unidade de emergência necessita de profissionais treinados e com aperfeiçoamento
técnico cientifico na prática. A literatura indica que a prática da
enfermagem de emergência está inteiramente ligada a competência clínica,
desempenho, cuidado holístico e metodologia científica (3).
O
atendimento deve ser resolutivo e responsável, no acolhimento a profissional
deve avaliar o cliente de forma integral com análise crítica (11) .
Entre os profissionais de saúde, o que em sua formação possui ênfase na
valorização das necessidades do paciente e na gerencia que o permiti realizar
a avaliação inicial, encaminhar o indivíduo a clínica e setor adequado,
supervisionar o fluxo de pacientes e os profissionais de saúde. O enfermeiro
deve ter uma visão abrangente do setor e exercer a liderança (3).
O
sintoma mais frequente nas emergências cardiovasculares é a dor torácica
aguda não traumática, a equipe de enfermagem precisa de destreza, agilidade e
habilidade para agir de acordo com as prioridades (6).
A
dor torácica possui variedades de causas clínicas, o diagnóstico diferencial
deve ser realizado rapidamente de forma precisa. Outros sintomas relatados na
literatura são dor irradiada para o membro superior esquerdo (MSE), dispneia
e/ou sudorese súbita, dor em MSE e dor em região epigástrica (4).
Identificar
a dor torácica como de origem anginosa e determinar o risco de eventos cardíacos
maiores em indivíduos com suspeita de SCA envolve muitos fatores. Essa
estimativa é útil para direcionar o local de tratamento, a forma de tratamento
que pode ser de forma farmacológico ou através de procedimento de
revascularização (7).
Se
durante o exame clínico houver suspeita de SCA, o eletrocardiograma (ECG) deve
ser realizado até 10 minutos após a chegada do paciente a unidade. Também de
se realizado dosagem de marcadores de lesão miocárdica (CPK, CPK-MB, troponina
T e I). Se os dados forem negativos, o exame deve ser repetido após
A utilização dos marcadores de enzimas cardíacas precocemente nas primeiras 6 horas a partir dos primeiros sintomas é um diferencial para o diagnóstico, pois o baseado somente nos critérios clínicos e no ECG pode ser difícil e possui maior probabilidade de erro. Apenas 41% a 56% dos pacientes com IAM que chegam à emergência apresentam supradesnivelamento do segmento ST, sendo possível diagnóstico, como bloqueio de ramo esquerdo, inversão de onda T, infra-desnivelamento de segmento ST ou mesmo eletrocardiograma (ECG) normal. A confirmação ou exclusão de infarto nesse grupo de pacientes e a medida das enzimas miocárdicas no soro, associados a critérios clínicos eletrográficos, desempenham um papel ímpar no diagnóstico das SCA (8).
RESPOSTA
A PERGUNTA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICA
A
realização de uma triagem por profissional qualificado e que encontra-se
sempre atualizado, o atendimento nos primeiros minutos em que o paciente chega a
unidade, o diagnóstico diferencial e rápido, a realização de ECG em até 10
minutos após a chegada do paciente e marcadores de enzimas cardíaca com
resultados em até 30 minutos são alguns métodos que beneficiam a redução da
morbi-mortalidade do paciente que chega a unidade hospitalar de emergência com
problemas cardíacos. Apesar disso há um grande desafio de aplicar a teoria á
prática, devido superlotações das unidades e má gerenciamento. Para isso é
necessário que o gestor da unidade disponibilize aparelhos de ECG, invista em
equipamentos laboratoriais que disponibilizam o resultado rápido, mas que
principalmente invista em recursos humanos, ao viabilizar em sua unidade o número
adequado de profissionais de saúde e disponibilize educação permanente. Já
para os profissionais de saúde é necessário que eles busquem se qualificar
cada vez mais e ofereça um serviço não mecanizado, mas baseado em evidências
através de conhecimento científico e pensamento crítico. Ao enfermeiro é
necessário também que pratique sua liderança ao gerir adequadamente cada
setor e atentar para as condições gerais do paciente e de sua equipe.
CONCLUSÃO
Ainda
há grandes falhas no atendimento emergencial pode-se dizer que seja pela grande
demanda, o número reduzido de profissionais, a falta especialização para
atendimentos emergenciais que necessitam de rápida tomada de decisão precisa.
No entanto o enfermeiro deve estar apto para acolher, identificar os sintomas
das diferentes emergências cardíacas, classificar a gravidade do quadro clínico,
garantir continuidade no atendimento de acordo com o tempo estabelecido necessário
para o início dos sintomas e gerir o fluxo dos pacientes e a necessidade do
paciente ser reclassificado.
É
inúmera e grande a responsabilidade do enfermeiro, para que sua função seja
realizada com maior eficiência e para a segurança do paciente é necessário
que o profissional receba treinamento específico (10). Foi
verificado que na cidade do Rio de Janeiro poucos locais possuem pós-graduação
em emergência e que nenhuma das universidades públicas oferece tal curso
apesar da grande necessidade que há, já que a o número de atendimento e de
profissionais que trabalham em tal setor aumentam a cada ano.
É
necessário que a população conheça melhor os sintomas iniciais e saiba como
proceder ao apresentá-los para que o tempo de chegada do indivíduo a unidade
seja modificada. A educação em saúde da comunidade deve acontecer de forma a
alcançar diferentes faixas etárias e grupo social.
REFERÊNCIAS
1)
Moeini
M, Mahmoudian SN, Khalifezadeh A, Pour AH. Revendo
os intervalos de tempo entre o início dos sintomas para a terapia trombolítica
em pacientes com elevação do segmento ST infarto do miocárdio (IAM). Nurs Res Obstetrícia.
2010; 15(1): 379-385.
2)
Asencio
JMM, Santos FJM, Herrera JCM, et al. Design
of a case management model for people with chronic disease (Heart Failure and
COPD). Phase I: modeling and identification of the main components of the
intervention through their actors: patients and professionals (DELTA-icE-PRO
Study). 2010; 10:
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Acesso em: 03/02/2013.
3)
Becker
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Novo Hamburgo, 2009.
4)
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Beccaris LM, Contrin LM, Cesarino CB. Tempo de chegada do paciente com infarto
agudo do miocárdio em unidade de emergência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;
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5)
Dracup
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6)
Kontos
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7)
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8)
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9)
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11)
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