Journal of Specialized Nursing Care
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CARE
NURSES INTENSIVIST IN NUTRITION ENTERAL IN A PATIENT UNDER THE USE OF MECHANICAL
VENTILATION IN AN
OS
CUIDADOS DO ENFERMEIRO INTENSIVISTA NA NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTE SOB A
UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
Hivy
FF Monteiro
– Enfermeira. Pós-graduanda em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto e
Idoso pela Universidade Federal Fluminense. hivydefatima@gmail.com
Isabel
CF da Cruz
– Doutora em Enfermagem. Titular na
Universidade Federal Fluminense. isabelcruz@uol.com.br
ABSTRACT:
Care
for critical patients deserve great demand for professional support and
attention, especially when it comes to a patient who is mechanically ventilated
making use of enteral nutrition. Given the large number of patients in the ICU
are in use VM, evidence describing the importance of training for nurses who are
able to provide inherent monitoring of ventilatory parameters and alarms,
mobilization, removal care secretions, heating and humidification of inhaled
gases, as well as the control of the patient's hemodynamic conditions in order
to minimize adverse effects. However, this care is redoubled when the patient is
on enteral nutrition, where to watch the execution of the procedure, use of
equipment, technical handling not to damage tissues and prevent infections. The
completion of a procedure based on the best evidence makes care more
patient-centered nursing and contributes to a reduction in complications.
Keywords:
Nurse;
Enteral Nutrition; Respiration Artificial.
Os
cuidados ao paciente crítico merecem grande demanda de apoio profissional e
atenção, pois sendo este um paciente de alta complexidade, deve ser monitorado
24h por dia verificando se houver qualquer alteração. Mais complexo ainda se
torna ao paciente que está sob ventilação mecânica fazendo uso de nutrição
enteral, assim, enquadramos esta pesquisa, com o interesse único de descrever
sobre este fato.
Cerca
de
43% e 88% dos pacientes críticos internados em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) apresentam desnutrição proteico-energética, configurando-se, assim,
como um problema frequente e prevalente, principalmente nos pacientes ventilados
mecanicamente. Sabe-se que pacientes que permanecem por mais tempo sob ventilação
mecânica (VM) apresentam um pior desfecho clínico, maior tempo de permanência
hospitalar e alto índice de infecções e de mortalidade. No entanto, um aporte
calórico adequado pode promover o desmame da VM em pacientes críticos,
reduzindo o tempo de internação hospitalar e a ocorrência de infecções1.
A
VM é um dos suportes à vida de grande importância em UTI e constitui um dos
recursos mais utilizados nessas unidades, consistindo no emprego de uma máquina
que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente, com
o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio e
atenuar a carga de trabalho respiratório de pacientes com insuficiência
respiratória2.
Tendo
em vista o elevado número de pacientes internados na UTI que estão em uso de
VM, é de suma importância que os enfermeiros estejam capacitados a prestar
cuidados inerentes à monitorização dos parâmetros ventilatórios e dos
alarmes, à mobilização, à remoção de secreções, ao aquecimento e à
umidificação dos gases inalados, bem como ao controle das condições hemodinâmicas
do paciente, visando a minimizar os efeitos adversos.
Para
tanto, cabe à enfermagem monitorar sinais e sintomas de hipóxia, tais como:
alterações de comportamento, letargia, cefaleia, agitação, perda de
concentração, taquicardia, taquipnéia, aumento súbito da pressão arterial,
arritmias, cianose e sinais de alteração do padrão respiratório, comunicar
à equipe médica as alterações observadas e administrar a terapia prescrita.
Estudos
relatam que
A
necessidade de usar o suporte nutricional impõe-se quando a máquina biológica
humana perde a capacidade de se ressuprir de forma adequada, e ocorre quando há
falta de substratos metabólicos com consequente diminuição das funções biológicas.
Suporte
Nutricional tem como definição o conjunto de procedimentos terapêuticos para
a manutenção ou recuperação do estado nutricional podendo ser através de
uma Nutrição Oral Especializada (NOE), Nutrição Enteral (NE) ou Nutrição
Parenteral (NP). A avaliação nutricional consiste em conhecer a dieta e os
problemas que possam existir antes, durante e depois da dieta, realização de
exames físicos e solicitações de exames laboratoriais3.
As
Diretrizes Brasileiras em Terapia
Nutricional (DITEN), Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN)
e Sociedade Americana de Nutrição
Enteral e Parenteral (ASPEN) recomendam, no que diz respeito ao início da
Nutrição Enteral (NE) que se o tubo digestivo estiver viável e o paciente
hemodinamicamente estável, a NE deve ser iniciada dentro de
Neste
sentido, a enfermagem, exclusivamente, possui um papel ponderante no controle da
Nutrição Enteral (NE), desde a manutenção e controle da via escolhida, o
volume administrado e até as mais variadas reações que o paciente possa
apresentar durante esta terapêutica.
De acordo com os problemas
apontados, faz-se necessário uma intervenção eficaz por parte do enfermeiro,
baseada em conhecimentos técnico-científicos, que possibilitem a adequação
de cuidados referentes à nutrição enteral evitando assim, riscos à saúde do
paciente.
Além
de ter a estratégia PICO como questão norteadora para a realização deste
artigo, a busca de evidências disponíveis acerca da temática, sob método de
revisão sistemática, tem por finalidade oferecer um atendimento de melhor
qualidade para o paciente, o que promoverá sua saúde com mais rapidez e eficiência.
JUSTIFICATIVA
É de suma importância que o
enfermeiro saiba quais são os cuidados de enfermagem que podem ser realizados
ao paciente crítico sob ventilação mecânica durante a necessidade de nutrição
enteral, bem como os riscos e reações adversas que um cuidado incompleto ou
mal oferecido pode acarretar à saúde deste cliente.
O enfermeiro tem a responsabilidade
primária nos cuidados com sondas, administração de medicamentos e na assistência
ventilatória. Os conhecimentos
desses profissionais sobre as técnicas empregadas, nesse processo, influenciam
diretamente os resultados do tratamento5.
QUESTÃO
CLÍNICA
No
cliente de alta complexidade, qual cuidado (ou protocolo) de enfermagem quanto
à nutrição enteral é recomendado para o paciente crítico sob ventilação?
OBJETIVO
Identificar
as melhores evidências disponíveis nas produções científicas de enfermagem
sobre o cuidado oferecido pelo enfermeiro na nutrição enteral ao paciente crítico
que necessita da ventilação mecânica.
De
acordo com o exposto e mediante a realização deste estudo, buscaram-se evidências
científicas na literatura sobre os cuidados de enfermagem na nutrição enteral
ao paciente crítico que faz uso de ventilação mecânica.
PICO
Quadro
1:
Estratégia PICO (Desmembramento)
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Cliente
de alta complexidade sob ventilação mecânica. |
|
I |
Prescrição |
Administrar
dieta através do suporte nutricional enteral. |
|
C |
Controle
ou comparação |
NA* |
|
O |
Resultado |
Manter
o peso e o estado nutricional. |
* NA – Não se aplica.
No
cliente de alta complexidade, qual cuidado (ou protocolo) de enfermagem quanto
à nutrição enteral é recomendado para o paciente crítico sob ventilação?
METODOLOGIA
Pesquisa
bibliográfica computadorizada compreendida no período de
Foram utilizados em todas as bases
de dados os seguintes termos de busca controlados, extraídos do Mesh
(Medical
Subject Headings):
Nurse. Enteral nutrition. Respiration artificial. Intensive Care Unit. Nursing
Intensive Care. Nursing Care. Weight Gain. Energy requirement. Therapy
nutricional, e do
Decs (Descritores em Ciência da Saúde):
Enfermeiro.
Nutrição Enteral. Respiração Artificial. Unidade de Terapia Intensiva.
Cuidados intensivos. Cuidados de enfermagem. Ganho de Peso. Necessidade energética.
Terapia nutricional.
Para combinação dos descritores
foram utilizados os componentes da estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C) AND
(O). Os descritores foram cruzados aos pares, utilizando-se o operador booleano
AND. Para localizar o maior número de artigos, realizou-se cruzamento do
primeiro descritor com o segundo e do primeiro com o terceiro.
Algumas
combinações utilizadas na busca foram: nurse AND enteral nutrition; nurse AND
respiration artificial; nurse AND intensive Care Unit; enteral nutrition AND
respiration artificial; enteral nutrition AND intensive care unit; respiration
artificial AND intensive care unit; enfermeiro AND nutrição enteral;
enfermeiro AND respiração artificial; enfermeiro AND unidade de tratamento
intensivo; nutrição enteral AND respiração artificial; nutrição enteral
AND unidade de tratamento intensivo; respiração artificial AND unidade de
tratamento intensivo.
A pré-seleção dos artigos foi
realizada a partir da leitura interpretativa do “abstract” de cada artigo
encontrado nas buscas. Os artigos pré-selecionados foram lidos e analisados,
sendo separados aqueles que apresentavam evidências pertinentes ao tema.
Dentre os artigos encontrados, foram
incluídos aqueles que atenderam aos seguintes critérios de seleção: artigos
sobre seres humanos, escritos em língua portuguesa e inglesa, que estivessem
disponíveis eletronicamente no formato de texto completo; publicação em periódicos
de Enfermagem onde se deveria obter no mínimo de 06 (seis) artigos estrangeiros
e 04 (quatro) nacionais.
Após a leitura interpretativa,
foram incluídos na amostra final dez artigos que mais se enquadravam ao tema
abordado pelo PICO. Foram excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram
os critérios de inclusão, previamente determinados, bem como os artigos de
populações não humanas.
Os resultados estão apresentados no
quadro de forma que as unidades de interesse para o estudo pudessem ser
agrupadas e melhor visualizadas em: autor (es); data e país; objetivo; força
de evidência; tipo de estudo e instrumento; principais achados e conclusões do
autor (es).
DISCUSSÃO
Neste
estudo foram identificados os cuidados de enfermagem na nutrição enteral do
paciente em uso de ventilação mecânica, explicitando os cuidados que devem
ser tomados com este fator em um centro de terapia intensiva.
Este
cuidado é redobrado quando este paciente se encontra em nutrição enteral,
pelo fato de que se deve ter cuidado na execução do procedimento, utilização
do equipamento, técnica no manuseio para não lesionar tecidos e evitar infecções.
Couto,
Moreira e Hoher1 (2012) realizaram um estudo buscando identificar a
melhor evidencia para o cuidado de enfermagem ao paciente critico submetido à
ventilação mecânica e nutrição enteral. Os autores afirmam que os pacientes
que permanecem por mais tempo sob VM apresentam um pior desfecho clínico, maior
tempo de permanência hospitalar e de mortalidade. No entanto, um aporte calórico
adequado pode promover o desmame da VM em pacientes críticos, reduzindo o tempo
de internação hospitalar e a ocorrência de infecções.
Oliveira7
(2010) apresentou resultados que indicam que os riscos de perda de proteína
corporal e reservas calóricas podem ser reduzidos através da intervenção da
equipe de enfermagem, evitando a disfunção múltipla dos órgãos e sistemas.
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser iniciada o mais precocemente possível,
dentro de 48 à 72h da admissão, visto que atenua a resposta inflamatória de
fase aguda mediada por toxinas, preserva a integridade da mucosa intestinal e
diminui do risco de translocação bacteriana.
Schijindel13
descreve que os estudos que visam melhorar o suporte nutricional por meio
da implementação baseadas em evidência não conseguiram demonstrar
significativos efeitos positivos sobre a sobrevivência do paciente, pois as
metas nutricionais como proposta para os marcadores substitutos para a nutrição
ideal não eram alcançadas. A falta de resultados de relevância clínica da
terapia nutricional em estudos anteriores pode, portanto, ser explicada por não
atingir o fornecimento adequado de energia e proteína.
Silva14
relata que o índice de pacientes sob ventilação mecânica nas Unidades
de TratamentoIntensivos é considerável, no entanto, não existe um método
preciso para avaliação da função gastrointestinal. Em geral, a nutrição
enteral (NE) é o método recomendado, mas uma grande preocupação com a NE é
a discrepância entre o que lhe foi prescrito e a quantidade de nutrientes
administrados, ressaltando que este não atua como um marcador de sinal de
disfunção gastrointestinal.
O
enfermeiro do CTI tem um importante papel na visualização destes valores, bem
como na prescrição e na administração, não deixando de apresentar-se ao
paciente como um profissional com segurança na atividade ao qual está
realizando.
Assim
sendo, Dornelles8 (2012) afirma que, cabe ao profissional de
enfermagem prevenir as complicações associadas à ventilação mecânica
correlacionada à nutrição enteral, garantindo a sincronização da respiração
do paciente com ventilador, mantendo o bom funcionamento do ventilador mecânico
e ofertando suporte energético e calórico adequados ao bom estado do paciente
para que resulte em uma recuperação mais rápida e no desmame da VM sem
quaisquer riscos ao cliente.
Os
métodos utilizados para a reabilitação do paciente sob VM em NE devem ser
praticados em todas as unidades de saúde, de forma intensificada, visto que o
quadro clínico do paciente que é vulnerável por se encontrar em um CTI e
precisando de aporte respiratório.
A
compreensão dessa realidade é de suma importância para o profissional de
enfermagem, tanto na mensuração da qualidade dos cuidados prestados quanto nos
custos deste procedimento para a instituição.
De
acordo com os dados evidenciados observa-se a necessidade de uma intervenção
de qualidade e eficácia da equipe de enfermagem, pois o paciente encontra-se
hospitalizado em um centro de terapia intensiva estando vulnerável a infecções
devidas aos dispositivos nele instalados.
Este
estudo apresentou algumas formas de cuidados de enfermagem voltados à nutrição
enteral em paciente com VM. Entre os principais cuidados a ser considerados pela
equipe de enfermagem, evidenciou-se que, quanto mais precocemente for realizado
a NE, mais rápido o paciente evoluirá, diminuindo assim, seu tempo de internação
e obtendo a alta hospitalar.
Percebeu-se
a necessidade de periódicos científicos que evidenciam, na íntegra, a importância
do cuidado do enfermeiro na nutrição enteral em pacientes críticos sob
ventilação mecânica.
|
Autor(es),
Data &
País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo &
instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor(es) |
|
Schijindel
RJMS,2009 Amsterdã na Holanda. |
Em
uma base hipotética, marcadores substitutos para a nutrição ideal no
que diz respeito à energia e fornecimento de proteína propuseram a ser o
fornecimento de energia, medido por calorimetria indireta, e prestação
de 1,2 a 1,5 g de proteína por kg de peso pré-admissão para gravemente
doente pacientes. |
Tipo
IV |
Este
foi um estudo de coorte observacional prospectivo |
Duzentos
e quarenta e três pacientes seqüenciais preencheram os critérios de
inclusão. Destes, 184 pacientes foram alimentados exclusivamente com
a nutrição enteral, quatro pacientes foram alimentados exclusivamente
com a nutrição parenteral e 55 pacientes receberam nutrição enteral e
parenteral durante o período de ventilação mecânica. |
Pacientes
do sexo feminino atingindo os dois gols de energia e proteína têm
melhores resultados do que aqueles atingindo apenas a meta de energia. No
presente estudo os homens não se beneficiaram com a nutrição ideal. |
|
Rodrigues
YCSJ, Studart RMB, Andrade IRC 2012
dez Brasil |
Avaliar
o conhecimento dos enfermeiros sobre ventilação
mecânica nas
unidades de terapia intensiva (UTIs) de um hospital de referência em
Fortaleza. |
Tipo
IV |
Estudo
transversal, quantitativo |
A
participação do enfermeiro é mínima na definição de parâmetros,
extubação, desmame e aspiração. |
Ao
avaliar o conhecimento dos enfermeiros referente à ventilação mecânica
nas unidades de terapia intensiva foi constatado que há distanciamento
desse profissional em relação a esse suporte |
|
Azevedo
SO, Escudeiro CL 2007 Brasil |
Descrever
o planejamento da assitencia ao cliente em suporte nutricional realizado
pelo enfermeiro. |
Tipo
IV |
abordagem
qualitativa do tipo exploratório |
O
estudo contribuira para o ensino ,a assitencia e a pesquisa que poderá
ser utilizado como fonte de literatura pelo conteúdo de ações voltadas
para o cuidado planejamento da assistência ao cliente hospitalizado em
suporte nutricional. |
Apontam
para a necessidade de novas praticas e condutas técnicas para um cuidar
considerando a cultura,a individualidade e integralidade do cliente
hospitalizado. |
|
Pasinato
VF, Berbigier MC, Rubin BA 2013
Brasil |
Avaliar
a adequação do manejo nutricional do paciente séptico a diretrizes de nutrição
enteral para
pacientes críticos. |
Tipo
IV |
Estudo
de coorte prospectivo |
Cerca
de 50% atingiu as metas calóricas e proteicas no 3o dia
de internação na unidade de terapia intensiva. |
Embora
expressivo o número de pacientes sépticos que iniciaram a nutrição
enteral precocemente, metas calóricas e proteicas no 3o dia
da internação foram atingidas apenas pela metade destes, percentual que
diminui no 7o dia. |
|
Mota
MLS 2010
Brasil |
avaliar
o conhecimento do enfermeiro de unidade de terapia intensiva sobre as
recomendações para a correta administração de medicamentos, por sondas
nasogástrica e nasoenteral |
Tipo
IV |
Estudo
exploratório-descritivo, com abordagem quantitativa |
Dos
enfermeiros, 36,7% relataram não dar atenção às formas farmacêuticas
disponibilizadas pelo setor de farmácia na hora da utilização por
sonda. |
A
diferença entre a teoria referente à administração de medicamentos por
sonda e o conhecimento dos enfermeiros é preocupante, devido ao fato de a
trituração de comprimidos de liberação modificada destruir essa
propriedade. |
|
Couto
CFL, Moreira JSM, Hoher JÁ
2012 dez Brasil |
avaliar
a adequação energética dos pacientes politraumatizados em suporte
ventilatório internados na unidade de terapia intensiva de um hospital público
de Porto Alegre (RS |
Tipo
IV |
Estudo
de coorte prospectivo |
Os
tempos medianos de internação hospitalar, permanência na unidade de
terapia intensiva e ventilação mecânica foram de 29, 14 e 6 dias,
respectivamente. |
Os
pacientes incluídos neste estudo não receberam com precisão o aporte
energético prescrito . |
|
Oliveira
SM 2010 Brasil |
Avaliar
a prevalência de complicações gastrointestinais e a adequa-ção calórico-protéica
de pacientes críticos em uso de terapia de nutrição enteral. |
Tipo
IV |
Estudo
retrospectivo |
a
dieta ofertada foi adequada e todos os pacientes apresentaram algum tipo
de complicação |
Apesar
da elevada prevalência de compliaçoes gastro intestinais ,não foi
observada uma inadequação na oferta caloica. |
|
Dornelles
C 2012
Brasil |
Conhecer
as experiências vividas por pacientes que fizeram uso de ventilação
mecânica invasiva
em Unidades de Terapia Intensiva de dois hospitais do extremo sul do
Brasil. |
Tipo
IV |
pesquisa
qualitativa |
Os
resultados apontam que as dificuldades relatadas relacionaram-se
especialmente com a presença da via
aéreaartificial. |
As
experiências dos pacientes críticos com a ventilação mecânica podem
contribuir para uma melhor avaliação de suas necessidades. |
|
Rodrigues
YCSJ, Studart RMB, Andrade IRC 2012
dez Brasil |
Avaliar
o conhecimento dos enfermeiros sobre ventilação
mecânica nas
unidades de terapia intensiva (UTIs) de um hospital de referência em
Fortaleza. |
Tipo
IV |
estudo
transversal, quantitativo |
A
participação do enfermeiro é mínima na definição de parâmetros,
extubação, desmame e aspiração. |
Ao
avaliar o conhecimento dos enfermeiros referente à ventilação mecânica
nas unidades de terapia intensiva foi constatado que há distanciamento
desse profissional em relação a esse suporte. |
|
Loss
SH . 2013 Brasil |
Avaliar
a incidência, os custos, e mortalidade associadas à doença crítica crônica
(CCI), e identificar preditores clínicos de CCI em uma unidade de terapia
intensiva geral. |
Tipo
IV |
Este
foi um estudo de coorte observacional prospectivo |
Comprimento
total de permanência hospitalar, custos e mortalidade foi
significativamente maior entre os pacientes com ICC. |
CCI
afeta uma população distinta em unidades de terapia intensiva, com maior
mortalidade, custos e hospitalização prolongada.Fatores identificáveis
no momento da admissão ou durante a primeira semana na unidade de
terapia intensiva pode ser usado para prever o CCI. |
RESPOSTA
À PERGUNTA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
De
acordo com o citado no decorrer do trabalho, há um grande percentual de
pacientes internados em um Centro de Terapia Intensiva que apresentam disfunções
energéticas, e este índice é ainda maior nos pacientes sob ventilação mecânica,
por estarem mais vulneráveis. Este fator é um motivo importante para que o
paciente faça uso da nutrição enteral.
Os
pacientes em no estado citado apresentam um risco elevado de desenvolver infecção
devido aos aparelhos utilizados para manter seu estado vital, uma vez que seu
quadro clínico é crítico e necessita de monitorização contínua por parte
da equipe de enfermagem.
A
realização deste estudo permitiu a identificação de evidências ao qual o
enfermeiro deve-se atentar para um melhor cuidado prestado pela equipe de
enfermagem ou pela equipe que vai observar e verificar os monitoramentos do
ventilador mecânico e da nutrição enteral, para que as práticas
assistenciais sejam mais eficazes e seguras para o paciente.
A
realização de um procedimento com base nas melhores evidências torna o
cuidado mais centrado no paciente e contribui para uma redução das complicações.
Em
suma, o enfermeiro deve avaliar criticamente junto com sua equipe a necessidade
de instalação da SNE analisando o custo-benefício e se o procedimento pode
oferecer riscos ao paciente. Logo, a prática baseada em evidências é uma
forma de respaldar o profissional de saúde em suas atividades e manter um nível
de conhecimento atualizado a respeito do assunto pesquisado.
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JSNCARE