Journal of Specialized Nursing Care

The implications of nursing diagnosis: impaired verbal communication to the client of high complexity in intensive care - Systematic Literature Review

As implicações do diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada para o cliente de alta complexidade em terapia intensiva  - Revisão Sistematizada da Literatura

Raquel de Abreu Pinheiro e Souza. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos /Universidade Federal Fluminense(UFF). raquelabreups@yahoo.com.br 

Profa. Dra. Isabel  Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The unconscious or comatose patient is a challenge to effective communication; the patient’s neurological status creates doubts about the level of hearing and sensory perception and limits the communication of nurses. Objective: To identify the scientific production of nursing, the best evidence for nursing care in the sensory stimulation of the unconscious patient unable to communicate their needs verbally. Method: Literature review from electronic search in databases and virtual libraries. Data collection occurred between March and June 2014. It was selected 10 scientific studies for the sample to be analyzed. The results analyzed were of the thematic study and evidence-based practice. Results: The evidence resulted in conflicting findings about the effects of stimulation in unconscious patients. According to researchers, communication with unresponsive patients is described as limited, essentially related to nursing interventions to be performed only. However, there are sufficient evidences to support the assumption that there is an increasing mental activity and emotional awareness in unconscious patient stimulated. Findings described in the literature also clearly indicate a correlation between auditory stimulus and increases in arterial blood pressure, heart rate, respiratory rate, intracranial pressure, body and facial movement. Conclusion: The literature review revealed a lack of studies that investigated what nurses actually say to their patients, emerging the need for additional empirical research. The available studies suggest that intensive care nurses do not provide enough verbal communication to their patients and highlight several points of concern.

Keywords: Unconsciousness; Communication; Coma; Nurse–Patient Relations.

 Resumo: Problema: O paciente inconsciente  ou em coma é um desafio para uma comunicação eficiente; seu estado neurológico cria dúvida sobre seu grau de percepção auditiva e sensitiva e limita a comunicação do enfermeiro. Objetivo: Identificar nas produções científicas de enfermagem, as melhores evidências para o cuidado de enfermagem na estimulação sensorial do paciente inconsciente, impossibilitado de comunicar suas necessidades verbalmente. Método: Revisão bibliográfica realizada através da busca eletrônica em bases e bibliotecas virtuais. A coleta de dados ocorreu entre os meses de março e junho de 2014. Foram selecionados 10 artigos científicos para compor a amostra a ser analisada. Os resultados foram analisados aos quais se adequavam a temática do estudo e da prática baseada em evidências. Resultados: As evidências resultaram em achados conflitivos acerca dos efeitos da estimulação em pacientes inconscientes. Segundo pesquisadores, a comunicação com pacientes irresponsivos é descrita como limitada, essencialmente relacionada apenas com as intervenções de enfermagem a serem realizadas. Há, no entanto, suficientes evidências para apoiar o pressuposto de que há uma crescente atividade mental e consciência emocional em pacientes inconscientes estimulados. Achados descritos na literatura também apontam claramente uma correlação entre estimulo auditivo e aumentos na pressão sanguínea arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão intracraniana, movimentação corporal e facial. Conclusão: A revisão da literatura sobre o tema revelou a escassez de estudos que investigaram o que enfermeiros de fato dizem a seus pacientes, emergindo a necessidade de pesquisas empíricas adicionais. Os estudos disponíveis sugerem que enfermeiros de terapia intensiva não oferecem suficiente comunicação verbal a seus pacientes e destacam diversos pontos preocupantes.

Palavras-chave: Inconsciência; Comunicação; Coma; Relação Enfermeira-Paciente.

 Introdução

A razão pela escolha do tema/DE: Comunicação verbal prejudicada para o cliente de alta complexidade em terapia intensiva baseou-se pelo fato do paciente crítico, inconsciente, estar impossibilitado de se comunicar verbalmente. Como os enfermeiros constituem o grupo profissional que passa a maior parte do tempo em contato com esse cliente, a comunicação enfermeira/paciente se torna uma habilidade importante para a enfermagem.

Muitas vezes a comunicação com esse tipo de paciente tem baixa prioridade enquanto o enfermeiro atende à demanda de equipamentos altamente técnicos para sustentar a vida e recuperação do paciente. Isto sugere uma perda potencial de oportunidades para a estimulação verbal de pacientes inconscientes pelos profissionais de saúde que mais passam tempo com eles. A estimulação sensorial pode ser um fator importante no processo de reabilitação precoce. A justificativa para a implementação de intervenções de estimulação sensorial é melhorar o nível geral de responsividade e consciência do paciente, promovendo cuidado, orientação, valor terapêutico, reduzindo o risco de distúrbios psicológicos, angústia, ansiedade e favorecendo o relaxamento.

Os profissionais de enfermagem devem utilizar a comunicação como instrumento para humanizar o cuidado, minimizando sua ansiedade causada pela sua condição de passividade imposta pela doença e hospitalização.¹

Há, no entanto, suficientes evidências para apoiar o pressuposto de que há uma crescente atividade mental e consciência emocional em pacientes inconscientes estimulados. Achados descritos na literatura também apontam claramente uma correlação entre estímulo auditivo e aumentos na pressão sanguínea arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão intracraniana, movimentação corporal e facial. ² 

Pergunta Clínica:

Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico: Comunicação verbal prejudicada, qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução? 

Quadro 1: Estratégia PICO

 Metodologia  

Utilizou-se para fim de pesquisa a abordagem de estudo de pesquisa bibliográfica computadorizada compreendida no período de 2009 a 2014, utilizando os portais: BIREME e CAPES com as seguintes bases: MEDLINE (Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e EMBASE.

Foram utilizados os seguintes termos de busca controlados, extraídos do Mesh (Unconsciousness; Communication; Coma; Nurse–Patient Relations; Intensive Care) e do Decs (Inconsciência; Comunicação; Coma; Relação Enfermeira-Paciente; Terapia Intensiva).

Foram utilizados operadores booleanos (AND) e combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Para localizar o maior número de artigos, realizou-se o cruzamento dos descritores destacados.

Utilizaram-se como critérios para inclusão dos artigos pré-selecionados: tempo de publicação a partir de 2009, artigos publicados em periódicos online, idioma em português ou inglês.

Posteriormente, foi realizada leitura interpretativa, sendo excluídos aqueles que não abordavam diretamente da temática do estudo e pacientes entubados. Assim, obteve-se um número de 10 (dez) artigos, sendo destes 6 (seis) em inglês e 4 (quatro) em português, ao qual é nossa bibliografia potencial.

            Após leitura interpretativa, foram incluídos na amostra final dez artigos que condiziam diretamente ao tema abordado pelo PICO. Foram excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram os critérios de inclusão, previamente determinados, bem como artigos com textos incompletos, publicações em anais, teses e resumos.

Os resultados das buscas foram descritas na tabela 1. A primeira coluna apresentada as diversas combinações dos descritores para ampliar o universo de artigos, a segunda coluna apresentada o respectivo número de artigos encontrados e a terceira coluna apresenta o número de artigos aproveitados em cada busca. 

Tabela 1 - Combinação de palavras-chave e número de artigos encontrados na busca bibliográfica nos portais BIREME e CAPES, utilizando os critérios de inclusão. Rio de Janeiro, Mar/Jun 2014.

Na primeira etapa de busca, as palavras chave foram arranjadas em duplas e trios. Os artigos encontrados foram selecionados primariamente de acordo com o título. Após essa fase, realizou-se leitura crítica dos resumos para nova seleção dos artigos.

Foram incluídos para leitura interpretativa do texto completo e busca de evidências apenas os artigos científicos que atendiam os critérios de inclusão e que correspondessem a mesma temática estudada nesta pesquisa.

Durante a busca bibliográfica foram encontrados 59 artigos científicos que atendiam a temática do estudo. Desse total foram selecionados 10 artigos científicos para compor a amostra a ser analisada, sendo 04 artigos científicos de periódicos brasileiros e 06 de periódicos estrangeiros.

Os resultados foram analisados a luz da temática do estudo e da prática baseada em evidências cujo referencial base para a identificação do nível de evidência foi a Classificação do Journal American Medical Association³. 

 Síntese das evidências científicas

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais.

Rio de Janeiro, 2014.

 Discussão dos resultados sobre as evidências científicas  

            Os ambientes das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são estressantes, ocasionam sobrecarga de trabalho e utilizam muitos recursos tecnológicos. Depoimentos de profissionais de enfermagem revelam que há prevalência de ações mecânicas e rotineiras para cumprir as tarefas impostas em detrimento do cuidado holístico¹².

A tecnologia beneficia o cuidado ao paciente, oferece maior segurança e economiza o tempo da equipe, mas deve ser utilizada de forma a não substituir a presença humana com seu toque, olhar ou palavra, visto que esses elementos são insubstituiveis¹³.

            O paciente inconsciente ou em coma, é um desafio para uma comunicação eficiente; seu estado neurológico cria dúvidas sobre seu grau de percepção auditiva e sensitiva e limita a comunicação do enfermeiro. Quando não se conhece a demanda do paciente, torna-se difícil a implementação de cuidados voltados para suas necessidades específicas¹⁴.

O grau em que enfermeiros iniciam e estabelecem comunicação com seus pacientes ainda parece ser influenciada pela extensão de resposta global do indivíduo, e em pacientes irresponsivos, a comunicação é muitas vezes limitada a uma breve explicação prévia diante da realização de um procedimento de enfermagem¹⁵.

A percepção auditiva dos pacientes em coma, tanto fisiológico como induzido, em relação à comunicação verbal ao seu redor sempre foi muito questionada e, até hoje, mesmo com os avanços da Medicina e da neurociência, ainda não temos uma resposta precisa do que acontece na mente desses pacientes durante a experiência de estar em coma.

Como existem muitas duvidas em relação ao que ocorre com o paciente em coma precisamos aprender outros meios de percebê-los. Manifestações ou correlatos fisiológicos das emoções são respostas autonômicas, comandadas pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA), frente a um estímulo. Aumento da frequência cardíaca, respiratória e rubor da face são exemplos de manifestações fisiológicas de uma emoção positiva. Uma emoção negativa também desencadeia aumento da frequência cardíaca e respiratória, mas ao contrario da anterior, o individuo empalidece e sua frio. As emoções também podem provocar manifestações comportamentais, isto é, respostas motoras e essas podem ser estereotipadas (reflexas ou involuntárias) ou até bastante complexas envolvendo ações voluntárias¹⁶.

            A audição parece ser o último sentido que é perdido, e tal afirmação pode ser sustentada através dos relatos de pessoas que retornaram desse estado. A maioria relata dados sensoriais auditivos como sons, palavras, frases, vozes familiares etc. Por isso, é extremamente importante o ambiente sonoro em que o paciente está inserido, bem como as conversas paralelas ao lado do leito e a própria comunicação com o paciente, principalmente antes da realização de qualquer procedimento.

            Em pesquisa realizada em hospital escola da cidade de São Paulo, destacou-se que o paciente comatoso responde com alterações na saturação de oxigênio, frequência respiratória e expressão facial ao ouvir um familiar lendo uma mensagem ou ao ouvir uma musica favorita. Embora tais respostas não sejam satisfatórias para a neurociência é importante preocupar-se com o que e falado próximo ao paciente inconsciente, pois não é possível afirmar quanto esses pacientes são capazes de ouvir¹⁷.

Em outra pesquisa, revelou-se que, apesar do exposto acima, os profissionais se comunicam verbalmente com o paciente inconsciente, além de utilizar o toque e “brincadeiras” para descontrair o ambiente. Como resposta aos estímulos sonoros, o paciente movimenta as extremidades do corpo e efetua a abertura ocular. Vale ressaltar que alguns membros da equipe de enfermagem são mais sensíveis para interpretar as respostas do paciente, especialmente quando se trata da comunicação não verbal e de emoções¹⁸. 

As evidências resultaram em achados conflitivos acerca dos efeitos da estimulação em pacientes inconscientes. Há, no entanto, suficiente evidencias para apoiar o pressuposto de que há uma crescente atividade mental e consciência emocional em pacientes inconscientes estimulados. Achados descritos na literatura também apontam claramente uma correlação entre estimulo auditivo e aumentos na pressão sanguínea arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão intracraniana, movimentação corporal e facial^19,20,21.

Segundo pesquisadores, a comunicação com pacientes irresponsivos é descrita como limitada, essencialmente relacionada apenas com as intervenções de enfermagem a serem realizadas. Quatro áreas problemáticas foram identificadas: dificuldades básicas na comunicação com pacientes que não são capazes de responder, pressões do ambiente de trabalho, conhecimento limitado sobre as necessidades de pacientes inconscientes, e conhecimento limitado do porque e de como se comunicar com pacientes inconscientes²².

Além do cuidado físico, de importância irrefutável, do controle técnico dos monitores e do estabelecimento de uma relação interpessoal com o paciente, o enfermeiro pode atuar diretamente sobre o ambiente, orientando o paciente quanto ao tempo e ao espaço, favorecendo a sua recuperação pela redução de sons desagradáveis, selecionando de forma criteriosa algumas músicas e leituras, evitando comentários negativos próximos aos pacientes e favorecendo uma sensação de harmonia e bem estar.

Outra alternativa encontrada por pesquisadores foi a realização da Prescrição de enfermagem em prol desses pacientes. Pela Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986, art. 8o, inciso I, “f”, e incumbência privativa do enfermeiro a prescrição de enfermagem, que viabiliza a descrição do plano de cuidados diários do individuo que esta sob sua responsabilidade. No caso do paciente inconsciente, a prescrição favorece a conscientização da equipe de enfermagem a estimular e interagir com esse paciente. Foram encontradas prescrições relacionadas a interação e a comunicação com o paciente inconsciente. Os conteúdos descritos nas prescrições foram divididos em categorias como: orientar paciente quanto aos procedimentos a serem realizados, realizar mudança de decúbito, atentar para sinais de manifestação de dor, massagem de conforto após o banho e conforto emocional, observar faces de dor, favorecer conforto e tranquilidade, passar energia positiva para o paciente, observar alteração de sinais vitais, questionar o paciente sobre dor e compreensão, preserva o pudor do paciente, identificar-se para o paciente, orientar a família a conversar com o paciente e realizar estimulação tátil. A sistematização da assistência de enfermagem por meio do registro é importante, pois proporciona a comunicação efetiva entre os membros da equipe e a avaliação da eficácia do cuidado prestado²³.

Conclusões

Comunicar-se com pacientes inconscientes persiste como um problema no contexto das unidades de terapia intensiva, e oportunidades de promover estratégias de comunicação efetivas e potencialmente terapêuticas têm sido perdidos. Há, no entanto, evidências o suficiente para apoiar o pressuposto de que pacientes inconscientes podem ouvir, e que estímulos verbais são efetivos em provocar uma resposta. Não obstante, as inconsistências na literatura apontam para a necessidade de estudos mais detalhados sobre o efeito do estimulo de voz em pacientes comatosos.

A revisão da literatura sobre o tema revelou a escassez de estudos que investigaram o que enfermeiros de fato dizem a seus pacientes, emergindo a necessidade de pesquisas empíricas adicionais. Porém, os estudos disponíveis sugerem que enfermeiros de terapia intensiva não oferecem suficiente comunicação verbal a seus pacientes e destacam diversos pontos preocupantes. Enfermeiros tendem a se concentrar mais nos aspectos técnicos do trabalho e geralmente falham na assistência das necessidades psicológicas e sociais dos pacientes por uma comunicação insuficiente ou inefetiva. Para isso, devem-se realizar frequentes capacitações e atualizações da equipe de enfermagem frente às diversas alternativas para a comunicação com os pacientes inconscientes ou impossibilitados de verbalizar. Estimular o desenvolvimento de novas pesquisas buscando continuamente o aprimoramento de estratégias de comunicação verbal e não verbal, caracterizam-se como uma medida promissora para a instituição e para o paciente.

A estratégia PICO foi considerada uma técnica facilitadora na busca de conhecimento científico durante a prática assistencial. Através dela, foi possível responder as situações problemas buscando as recomendações de melhores evidências no meio cientifico. Também favoreceu o desenvolvimento profissional e a atualização frequente do enfermeiro frente às demandas da assistência.

Os estudos apresentaram forças de evidência fortes, moderadas a fracas. Nesse sentido, as recomendações descritas possuem positiva indicação na prática de enfermagem. Além disso, são benéficas, seguras e possuem baixo custo, tornando viável a sua utilização e incorporação à rotina dos serviços de terapia intensiva.

Acredita-se que esta pesquisa foi de suma importância para área de saúde, principalmente para a enfermagem, pois conseguiu demonstrar alternativas para melhor comunicação e estimulação precoce do paciente inconsciente. Contribuiu ainda para o crescimento da enfermagem e conhecimento científico para aplicação e melhoria da prática assistencial. 

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