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Patients in intensive care units in contact precautions: A challenge for the care of a nurse.

Pacientes em unidades de terapia intensiva em precaução de contato: Um desafio para os cuidados da enfermeira

 Michelle Mendonça Nimrichter. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto e Idoso / Universidade Federal Fluminense (UFF), michelle.nim@ig.com.br

 Profª.Drª Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract

The control of nosocomial infection in intensive care units requires nurse an overall adherence to all the rules of control and prevention of contamination of patients by contact caused by microorganisms resistant to antibiotic treatment. Objective: This study aims to analyze the role of the nurse in intensive care units and their importance to the success of prevention measures adopted by hospitals to combat hospital infections. Method: This is a critical review of existing literature on the subject. Articles were collected in the databases LILACS, MEDLINE and SCIELO between 2009 and 2014, of which a summary is made, to analyze the content. Results: The results showed unanimity of the authors on the importance that acquires adherence to prescribed standards for hand hygiene and use of PPE, in order to reduce morbidity and mortality from nosocomial infections among ICU patients. Conclusion: This study indicates stating that the role of the nurse is of the utmost importance for the prevention and control of hospital infection programs successful and able to reduce the positive cases of contamination in the intensive care environment. Recommendation: There should be greater incentive to information under the control of the spread of multiresistant organisms in intensive care unit.

Key-words: Nursing; Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Prevention Measures

Resumo

O controle da infecção hospitalar em unidades de terapia intensiva exige da enfermeira a total adesão a todas as normas de controle e prevenção da contaminação dos pacientes por contato causada por microrganismos resistentes ao tratamento com antibióticos. Objetivo: Este estudo visa analisar o papel da enfermeira nas unidades de terapia intensiva e sua importância para o sucesso das medidas de prevenção adotadas pelos hospitais para combater a infecção hospitalar. Método: Trata-se de revisão crítica da literatura existente sobre o tema. Foram selecionados artigos coletados nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO, entre 2009 e 2014, dos quais é feito um resumo, para análise do conteúdo. Resultado: Os resultados mostraram unanimidade dos autores quanto à importância que adquire a aderência às normas prescritas para higienização das mãos e uso dos EPI, para que se reduzam os índices de morbi-mortalidade por infecção hospitalar, entre pacientes internados em UTI. Conclusão: O estudo permite concluir afirmando que o papel da enfermeira é da maior importância para que os programas de prevenção e controle da infecção hospitalar tenham sucesso e consigam reduzir os casos positivos de contaminação em ambiente de tratamento intensivo. Recomendação: Deve haver maior incentivo à informação sobre o controle da disseminação de organismos multirresistentes em ambiente de terapia intensiva.

Palavras-chaves: Enfermagem; Unidade de Tratamento Intensivo; Infecção hospitalar; Medidas preventivas.

Introdução

Situação – Problema:

A razão pela escolha do DE: risco de contaminação para o cliente de alta complexidade em terapia intensiva baseou-se em estudos que mostram que pacientes críticos são mais vulneráveis à infecção hospitalar, em comparação às demais unidades. O risco de infecção é diretamente proporcional à gravidade da doença, às condições nutricionais, à natureza dos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, bem como ao tempo de internação, entre outros aspectos¹. Nos últimos anos, a incidência de infecção hospitalar associada a microrganismos resistentes tem aumentado em todo o mundo. A aquisição de microrganismos ocorre, geralmente, a partir da transmissão pelo contato das mãos dos profissionais com os pacientes e pelo contato direto do paciente com material ou ambiente contaminado².

Dentro desse contexto, os hospitais devem adotar medidas habituais de prevenção e controle de infecções, através das precauções padrão¹.

Neste sentido, entendemos que, durante a assistência ao paciente, a equipe multiprofissional pode contribuir para redução dos índices de infecção hospitalar, através da adoção de tais precauções¹.

Quadro 1: Estratégia PICO (Desdobramento da pergunta clínica nas suas categorias)

Pergunta clínica:

Qual o nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre as medidas de prevenção mais indicadas para a infecção hospitalar?

Objetivo: Identificar as produções científicas de enfermagem utilizando a estratégia PICO para determinar a melhor evidência possível para melhorar o conhecimento de enfermeiros e enfermeiras sobre as medidas de prevenção e tratamento da infecção hospitalar.

Metodologia  

O estudo baseou-se no tipo de pesquisa descritiva, pois este fornece um conhecimento aprofundado a respeito do tema, exigindo uma série de informações acerca do que se define estudar³. Foi concentrado no método de revisão bibliográfica, onde se levanta e analisa os dados relativos ao que já foi publicado em relação a um ou mais tópicos, capazes de construir um tema de pesquisa de cunho científico⁴.

Realizou-se o levantamento bibliográfico, no período de outubro a novembro de 2014, em ambiente virtual, através da Biblioteca Virtual em Saúde, onde foram utilizados os sites da Lilacs, Medline, Scielo e Bedenf, sendo empregados os descritores de forma associada com o tema Terapia Intensiva, para refinar a busca, e foi usado o boleador “AND”. Em um segundo momento houve um refinamento do material encontrado, utilizando como critério de exclusão o recorte temporal, empregando apenas obras publicadas a partir de 2009 e obras que se encontram em línguas que não sejam o português e o inglês, apresentando-as a seguir em forma de tabela para melhor compreensão dos dados. Foram encontrados 2.051 artigos, conforme disposto no quadro abaixo. Após a exclusão das obras que se repetiam nas bases de dados, restaram 1.021 artigos.

Quadro 1 – Artigos encontrados nos bancos de dados

Em um terceiro momento, os resumos dessas obras foram lidos e excluídos aquelas em que a temática diferencia do tema do estudo, sobrando 56 artigos, que foram lidos com atenção especial para os resultados e conclusão, o que reduziu o número anteriormente encontrado para apenas 09 artigos, sendo destes 5 (seis) em inglês e 4 (quatro) em português, sendo reunidas através da relação, título, resumo e conteúdo, visando atender ao objetivo do presente estudo.

Força da Evidência

A qualidade de cada estudo foi avaliada usando escalas adaptadas de checklists de metodologia existentes, e os escores são registados em tabelas de evidências. Em seguida, a qualidade da base de evidência foi avaliada usando métodos adaptados do Grupo de Trabalho GRADE⁵. Resumindo, as tabelas GRADE são desenvolvidas para cada uma das intervenções ou questões abordadas dentro das tabelas de evidências. Nas tabelas GRADE acham-se a intervenção de interesse, quaisquer resultados listados nas tabelas de evidências que sejam julgadas como clinicamente importantes para o grupo de trabalho, a quantidade e tipo de evidência para cada resultado, os achados relevantes, e o GRAU DE EVIDÊNCIA (GRADE) para a dada intervenção ou questão. Para questões de terapia ou mais difíceis, o grau de evidência para cada resultado é considerado alto se a base de evidência incluir um RCT (artigo) ou uma revisão sistemática de artigos, baixo se a base de evidência incluir somente estudos observacionais, ou muito baixo se a base de evidência consistir somente de estudos descritivos (ou seja, estudos não controlados) ou a opinião de especialistas. O GRADE inicial é então modificado por oito critérios. Os critérios que podem diminuir o GRADE de uma base de evidência incluem baixa qualidade de estudos individuais, achados inconsistentes entre os estudos, não encaixe dos achados do estudo à questão do estudo, imprecisão das estimativas do estudo e tendências da publicação. Os critérios que podem aumentar o GRADE incluem uma grande magnitude de efeito, um gradiente de resposta à dose, ou inclusão de perturbadores não medidos que possam aumentar o tamanho do efeito. Para as questões relativas às medições de diagnóstico (por ex., sensibilidade de valores preditivos) ou medições descritivas (por ex., prevalência ou incidência), o GRADE de evidência inicial pode ser alto, mesmo se a base de evidência só incluir desenhos de estudos descritivos, tais como estudos de seção cruzada. O GRADE inicial pode então se modificado por critério similar àquele usado para terapia ou questões difíceis. As definições de GRADE são as seguintes:

1. Alta – É muito improvável que pesquisas posteriores venham a mudar a confiabilidade na estimativa do efeito.

2. Moderada – É provável que pesquisas posteriores afetem a confiabilidade na estimativa do efeito e que possam mudar a estimativa.

3. Baixa – É muito provável que pesquisas posteriores afetem a confiabilidade na estimativa do efeito e é provável que mudem a estimativa.

4. Muito baixa – Qualquer estimativa do efeito é muito incerta⁵.

Após determinar o GRADE da base de evidência para cada resultado de uma dada intervenção ou questão, o GRADE geral da base da evidência para aquela intervenção ou questão é calculado. O GRADE geral é baseado no GRADE mais baixo para os resultados considerados críticos pelo grupo de trabalho, para fazer uma recomendação⁵.

Figura 1 – Fluxograma de Seleção das Teses

Após Leitura dos Resumos:   N = 56 artigos

Após Exclusão de Duplicatas:   N = 1.201 artigos

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: A autora (2014).

 

Síntese das evidências científicas

 

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais.

Rio de Janeiro, 2014.

 

 

Autor(es), data e país	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo de estudo e instrumentos	Principais achados	Conclusões do(s) autor(es)
Oliveira AC, Cardoso CS, Mascarenhas D, 2009, Brasil6	Identificar os fatores que facilitam ou dificultam a adesão às precauções de contato, pelas profissionais de um CTI de hospital geral.	Moderada	Estudo transversal, utilizando um questionário semiestruturado para coleta de dados.	Os fatores dificultadores da adesão à higienização das mãos foram o esquecimento, falta de conhecimento, distância da pia, irritação da pele e falta de materiais. O uso do capote apresentou maior dificuldade pela sua ausência no box, acondiciona-mento inadequado, calor e ao eu uso coletivo. O uso de luvas foi a conduta de maior facilidade na prática cotidiana.	Os resultados apontam a necessidade de implementar medidas de precaução a fim de minimizar a disseminação de microrganismos resistentes.
Araújo MFM, Beserra EP, Marques MB, Moreira RAM, Araújo TM, Caetano, JA, 2010, Brasil7		Alta	Estudo qualitativo desenvolvido com nove profissionais de saúde de um hospital escola. Adotou-se como instrumento da coleta de dados entrevistas e roteiro semiestruturado sobre possíveis problemas detectados para o controle das infecções hospitalares. Os resultados foram organizados pela técnica categorial, em seguida analisados à luz do referencial de Morse e Field.	O espaço físico inadequado, jornada laboral extensa, juntamente com a grande rotatividade de pacientes foram os principais problemas verificados no combate às infecções hospitalares. A falta de infraestrutura do serviço na implementação de um trabalho dentro de condições assépticas adequadas também foi citada.	A parceria entre a unidade de terapia intensiva e a Comissão de Controle da Infecção Hospitalar é um desafio importante para que ambos sejam co-participantes no controle e prevenção das infecções hospitalares.
Vandijck DM, Labeau SO, Vogelaers DP, Blot SI, 2010, USA8	Fazer a avaliação atualizada das recomenda-ções baseadas em evidências para a prevenção de infecções nosocomiais.	Moderada	Estudo exploratório, descritivo e experimental. A coleta de dados foi feita por questionário e observação direta.	As aptidões e o conhecimento sobre as recomendações de consenso baseada em evidências para a prevenção e controle da infecção foi achada como bastante deficiente.	O primeiro passo deveria ser aumentar a aderência dos enfermeiros de UTIs para as recomendações dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças.
Souza ELV, Nascimento JC, Caetano JA, Ribeiro RCV, 2011, Brasil9	Analisar a utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs) pelos trabalhado-res de enfermagem nas UTIs de hospital de emergência.	Baixa	Estudo exploratório, descritivo e transversal. A coleta de dados foi feita através de entrevista e observação.	Os resultados revelaram que os técnicos e auxiliares de enfermagem têm consciência da importância do uso de EPIs, porém não os utilizam com a devida frequência, devido a problemas de ordem comportamental e de logística.	O estudo dá margem a uma reflexão quanto à importância da identificação de facilidades e dificuldades encontradas pela equipe na utilização dos EPIs.
Cohen B, Hyman S, Rosenberg L, Larson E, 2012, USA10.	Documentar a frequência, tipo e duração dos contatos feitos pelos trabalhadores de cuidados de saúde com outras equipes do hospital e visitas a pacientes em UTIs.	Baixa	Estudo de seção cruzada em que foram observados os pacientes de três hospitais acadêmicos, com registro de ocorrências da entrada de alguém no quarto do paciente.	As entradas no quarto ficaram na faixa de 0 a 28 por paciente (média 5,5) e os pacientes receberam visitas de 0 a 18 pessoas diferentes por hora (média 3,5).	Os padrões de exame dos contatos dos pacientes pode melhorar o entendimento da dinâmica de transmissão das infecções nos hospitais. Novos modelos de transmissão devem considerar os papéis dos trabalhadores de cuidados de saúde além as enfermeiras e médicos designados para o paciente.
Schwab F, Meyer E, Geffers C, Gastmeier P, 2012, Alemanha11.	Investigar o impacto da ocupação de leitos (proporção pacien-te:leito), a proporção enfermeiro:paciente e a proporção enfermeiro:paciente ventilado em infecções da corrente sanguínea hospitalar e pneumonia em 182 UTIs.	Alta	Análise dos dados relatados mensalmente pelos hospitais da Alemanha ao sistema de supervisão hospitalar para infecções hospitalares em 2007. A informação do número de trabalhadores de cuidados de saúde e os parâmetros da estrutura foram obtidos por questionários e analisados usando modelos de equação de estimativa generalizada.	No total, 1313 casos de pneumonia e 513 casos de BSI foram relatados por 182 UTIs em 1921 meses de supervisão e 563.177 pacientes/dia.	Um parâmetro do pessoal que reflete a intensidade do cuidado, como a proporção enfermeiro:paciente ventilado, pode permitir melhor avaliação da carga de trabalho e dos recursos, especialmente no momento em que os recursos de enfermagem estão sendo reduzidos e as infecções hospitalares aumentando.
Bathke J, Cunico PA, Maziero ECS, Cauduro FLF, Sarquis LMM, Cruz EDA, 2013, Brasil12	Investigar a infraestrutura material e a adesão à higienização das mãos em UTI do Sul do Brasil.	Moderada	Pesquisa observacional, por obser-vação direta não participante e emprego de instrumento autoaplicável com Texte de X2, estatística descritiva e análise de discurso quantitativa.	Embora os profissionais superestimem a adesão, reconheçam a prática como relevante e refiram não haver fatores de impedimento, a adesão foi de 28,6% e significativamente menor antes do contato e dos procedimentos assépticos do que após o contato com o paciente.	A infraestrutura apresentou-se deficiente em funcionalidade. Os resultados implicam riscos para a segurança dos pacientes, sendo relevante o planejamento de ações corretivas e que promovam essa prática.
Djukic M, Kovner CT, Brewer CS, Fatehi FK, Bernstein I, 2013, USA13	Examinar dois grupos de enfermeiras recém- registradas, com dois anos de interval, para comparar a participação nas atividades de qualidade hospitalar.	Moderada	Entrevista com questionário.	Exceto quanto às práticas específicas para reduzir as taxas de infecção hospitalar com o uso da lavagem das mãos, nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois grupos.	Foi observado um aumento no número de hospitais que participam de programas formais dirigidos a aumentar o engajamento dos enfermeiros nas iniciativas de qualidade e segurança desde 2008.
Bae S-H, Brewer CS, Kelly M, Spencer A. 2014, USA14	Examinar a natureza e prevalência do uso de pessoal de enfermagem temporário em UTIs e as relações entre o uso de pessoal de enfermagem temporário e a ocorrência de infecções hospitalares associadas à corrente sanguínea e à ventilação dos pacientes.	Alta	Estudo longitudinal retrospectivo de dados coletados mensalmente em 12 UTIs em seis hospitais. Análise por modelos qui-quadrado, ANOVA e de regressão lógica.	As UTIs usam altos níveis de pessoal de enfermagem temporário, mas esse uso não foi associado a infecções nosocomiais. As percepções dos enfermeiros com relação à adequação dos recursos foram significativamente associadas às infecções hospitalares.	Não foi achada evidência ligando o pessoal de enfermagem temporário às infecções hospitalares, mas sim que as percepções da adequação do pessoal eram relacionadas à infecções hospitalares.
Laki AS, Zigheimat F, Ebadi A, Najarkolaei FT, 2014, Irã15	Desenvolver e validar diretrizes baseadas em evidência para a prevenção de infecções hospitalares em UTIs.	Baixa	Estudo desenvolvi-mental da qualidade de 32 normas avaliadas com a check list de validade e confiabilidade. Novas Normas de evidência baseadas no modelo Stetler foram planejadas. A análise dos dados foi executada usando estatística descritiva e SPSS.	A qualidade de 32 diretrizes disponíveis foi baixa (84,37%) e a qualidade de 15,63% foi moderada. Dezoito diretrizes de prevenção de infecção hospitalar foram planejadas tendo 100% delas boa qualidade.	Devido à importância da prevenção da infecção hospitalar e como a qualidade das diretrizes disponíveis não é boa, diretrizes baseadas em evidências podem reduzir o risco de infecção em pacientes.

 

Discussão

Os autores estudados apontam com unanimidade para a importância do controle da infecção hospitalar, ao constatarem a grande influência desta doença e de problemas colaterais por ela trazidos ao paciente já debilitado, nas taxas elevadas de morbi-mortalidade apresentadas pelos pacientes infectados.

O conhecimento, pelos membros da equipe de enfermagem, dos processos infecciosos, da resistência bacteriana e das medidas estratégicas indicadas para que seja reduzido o contato e com isto a incidência de infecções em ambiente de UTI, pode fazer a diferença entre os percentuais atingidos de prevalência da contaminação hospitalar, com quadro de piora do paciente, podendo levar a óbito.

As alterações do perfil do paciente e no ambiente do cuidado de saúde, que vêm modificando as condições socioeconômicas, aliadas aos avanços nas áreas científicas, com a tecnologia da informação, desafiam a profissão de enfermagem, em particular aqueles profissionais que se dedicam aos cuidados intensivos. Todas essas mudança podem sem dúvida afetar a maneira como a profissão estará sendo praticada em futuro próximo. Um entendimento abrangente desses fatores é portanto essencial se a enfermagem pretender enfrentar e vencer os desafios apresentados pelo ambiente de cuidados críticos do amanhã. Devido precisamente ao fato de as evoluções de alta tecnologia serem geralmente muito caras ocorrerem em um passo rápido, ainda sendo esperadas muitas delas, o foco contínuo sobre os processos básicos de enfermagem, o papel central dos cuidados, bem como a manutenção da confiança na capacidade de fornecer um cuidado ao paciente seguro, de alta qualidade e baseado em evidências irá progressivamente tornar-se um desafio aos enfermeiros de cuidados críticos. Particularmente, os perfis de aptidões e conhecimentos básicos permanecem como pré-requisitos na prevenção de infecções hospitalares, que é uma complicação principal contínua e uma ameaça aos pacientes de unidades de cuidados intensivos⁸.

O contato dos trabalhadores de saúde pode ser uma forma importante de transmissão de infecções entre os pacientes, embora pouco se saiba sobre os padrões de contato dos pacientes com o pessoal e os visitantes do hospital. Devido à importância da interação frequente entre os membros da equipe multidisciplinar e o paciente, para garantir a segurança e a qualidade do cuidado, limitar os contatos certamente não é do melhor interesse do paciente nem da equipe de cuidados. Estudar os padrões de contato, entretanto, pode melhorar potencialmente o entendimento de como ocorre a transmissão e ter assim um papel importante nos esforços para mitigar o risco de infecção, pela mudança dos padrões de fluxo de trabalho, para reduzir as oportunidades de transmissão, enfatizando a importância da aderência às precauções padrões e de isolamento, e conformando a estrutura do pessoal, nas enfermarias do hospital¹⁰.

Devido ao maior uso de pessoal de enfermagem temporário em unidades de cuidados intensivos, os administradores da enfermagem em unidades de cuidados intensivos precisam monitorar os níveis de pessoal de enfermagem temporário e desenvolver uma abordagem sistemática para os hospitais administrarem esses ajustes da enfermagem, o que pode reduzir os atritos de enfermeiros de cuidados intensivos temporários e permanentes. Além de medidas quantitativas do pessoal de enfermagem, as percepções dos enfermeiros com relação à adequação do pessoal pode ser usada para medir o pessoal de enfermagem em relação a resultados adversos dos pacientes¹⁴.

A infecção hospitalar é um dos problemas mais importantes nos centros de cuidados de saúde e para pacientes das unidades de cuidados intensivos. O desenvolvimento de normas baseadas em evidências para a prevenção de infecções nosocomiais pode ter um grande impacto na redução dessas infecções¹⁵.

Conclusão

As principais sugestões para medidas de prevenção e controle são no sentido de que a equipe multidisciplinar de enfermagem apresente envolvimento e comprometimento com as boas normas de higiene, principalmente com a lavagem das mãos, que deve ser frequente e completa; que sejam enfatizados os cuidados com os instrumentos, principalmente os perfuro-cortantes; que sejam determinadas, divulgadas e implementadas, em todas as instituições de saúde, medidas de precaução visando minimizar a disseminação de microrganismos resistentes; sempre que possível, que seja fomentada a parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; que sejam realizados programas e eventos para alertar contra imprudência, imperícia e falta de informação dos membros das equipes de enfermagem e incentivar as precauções de contato e de limpeza ambiental; que seja valorizado o uso dos EPIs; que seja dada maior atenção à limpeza dos equipamentos utilizados para lavagem das mãos e outros processos de higienização corporal, de roupas, uniformes, instrumentos e equipamentos.

Os enfermeiros são o maior grupo de provedores de cuidados de saúde nos Estados Unidos, e os líderes e especialistas em cuidados de saúde concordam que engajar os enfermeiros registrados nos esforços para melhoria da qualidade é essencial para melhorar o sistema de cuidados da saúde, o cuidado do paciente e a saúde da nação. Infelizmente, a despeito de alguns estudos demonstrarem o valor dos esforços feitos para melhorar a qualidade desenvolvidos por enfermeiros, há muito poucos enfermeiros envolvidos nesses esforços, e este número não vem crescendo.

Tem havido um aumento no número de hospitais que participam de programas formais dirigidos para o aumento do comprometimento de enfermeiros com as iniciativas voltadas para qualidade e segurança, de alguns anos para cá. Espera-se que esta tendência venha a aumentar a probabilidade de participação nessas atividades, dos membros de equipes interdisciplinares hospitalares.

 

Referências

 

1     Morais GSN, Costa SFG, Fontes WD, Carneiro AD. Comunicação como instrumento básico no cuidar humanizado em enfermagem ao paciente hospitalizado. Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2009: 22(3):323-327. Disponível em:http://www2.unifesp.br/acta/artigo.php?volume=22&ano=2009& numero=3&item=14. Acesso em 23 mar. 2014.

 

2     Jesus LMT, Simões JFFL, Voegeli D. Comunicação verbal com pacientes inconscientes. Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2013. 26(5):506-513. Disponível em: http://www2.unifesp.br/acta/artigo.php?volume=26&ano=2013& numero=5&item=16. Acesso em 23 mar. 2014.Jesus

 

3     Rudio, FV. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 18.ed. Petrópolis: Vozes, 1995. 128p. p. 72-77.

 

4     Ruiz, JA. Metodologia científica: guia para eficiência nos estudos. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

 

5     HICPAC – Healthcare Infection Control Practices Advisory Nursing Committee. Updating the Guideline Methodology of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Nursing Committee. 2013.

 

6     Oliveira AC, Cardoso CS, Mascarenhas D. Precauções de Contato em Unidade de Terapia Intensiva: Fatores Facilitadores e Dificultadores para a Adesão do Profissional. Rev Esc Enferm USP 2009; 44(1);161-5.

 

7     Araújo MFM, Beserra EP, Marques MB, Moreira RAM, Araújo TM, Caetano, JA. Dificuldades dos profissionais de saúde no controle de infecções hospitalares. Revol: Revista de Enfermagem UFPE On Line. 2010.

 

8     Vandijck DM, Labeau SO, Vogelaers DP, Blot SI. Prevention of nosocomial infections in intensive care patients. Nurs Crit Care, 2010 Sep-Oct; 15(5):251-6.

 

9     Souza ELV, Nascimento JC, Caetano JA, Ribeiro RCV. Uso dos equipamentos de proteção individual em unidade de terapia intensiva. Revista de Enfermagem III(4), jul 2011.

 

10   Cohen B, Hyman, S, Rosenberg L,  Larson E. Frequency of Patient Contact with Health Care Personnel and Visitors: Implications for Infection Prevention. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 Dec; 38(12):560-565.

 

11 Schwab F, Meyer E, Geffers C, Gastmeier P. Understaffing, overcrowding, inappropriate nurse:ventiled patient ratio and nosocomial infections: which parameter is the best reflection of deficits? The Journal of Hospital Infection; 80(2): 133-9. February 2012.

 

12   Bathke J, Cunico, PA, Maziero, ECS, Cauduro FLF, Sarquis LMM, Cruz EDA. Infraestrutura e adesão à higienização das mãos: desafios à segurança do paciente. Rev Gaúcha Enferm 2013;34(2):78-85.

 

13   Djukic M, Kovner CT, Brewer CS, Fatehi FK, Bernstein I. Early-Career Registered Nurses´ Participation in Hospital Quality Improvement Activities. J Nurs Care Quality, 2013.

 

14   Bae S-H, Brewer CS, Kelly M, Spencer A. Use of temporary nursing staff and nosocomial infections in intensive care units. Journal of Clinical Nursing. 2014.

 

15   Laki AS, Ziheimat F, Ebadi A, Najarkolaei FR. Development and validation of the guidelines for preventing Nosocomial Infections in the intensive care units: The evidence-based approach. Iran J Crit Care Nurs 2014;7(2):110-5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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