Journal of Specialized Nursing Care
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NURSING
CARE PATIENT CRITICAL BLOOD GLUCOSE WITH UNSTABLE RISK RELATED TO INADEQUATE
MONITORING:
SYSTEMATIC LITERATURE
REVIEW
CUIDADO
DE ENFERMAGEM NO PACIENTE CRÍTICO COM RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL RELACIONADO
À MONITORIZAÇÃO INADEQUADA: REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA.
Luana Souza da Silva. Enfermeira.
Aluna do curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos
Adulto/Idoso. Universidade Federal Fluminense (UFF). luanasouzarj10@hotmail.com.
Profa.
Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF.
isabelcruz@uol.com.br.
Abstract: Diabetes mellitus is a major
public health problem, and the micro- and macrovascular complications common
squeal to long-term disease. It is important for nurses to maintain an adequate
monitoring of blood glucose in critically ill patients, to prevent any unstable
blood glucose risk of complications. The objective of this research is to
identify the nursing scientific production, using the PICO strategy to find the
best evidence available to prevent the risk of unstable blood glucose related to
inadequate monitoring of blood glucose in patients in intensive care unit (ICU).
Methodology: This study was performed using computerized literature search in a
virtual environment, in the case of a systematic review of the literature. Were
selected as the data source 10 articles in national and international nursing
journals from 2009 to 2014 that met the inclusion criteria from the study.
Responding to the clinical question: The best found nursing intervention is the
nurse intensivist perform adequate monitoring of blood glucose every hour
initially and after every 2 hours, assessing signs of hyperglycemia and
hypoglycemia, facilitating therapeutic change, while within the customer in the
intensive care unit (ICU). Conclusion: Therefore it is noteworthy that this
study based on scientific evidence contributes to the work of nurses about the
need to manage, guide, promote safe, effective and to facilitate nursing care,
where the intensive care nurse should assess plan and execute a monitoring safe
glycemic in the intensive care unit, promoting health and well-being of its
customers.
Key Words: Nursing, Blood Glucose,
Intensive Care Units.
Resumo: O diabetes mellitus é um grave problema de saúde
pública, sendo as complicações micro- e macrovasculares sequelas comuns ao
longo prazo da doença. É importante que o enfermeiro mantenha uma monitoração
adequada da glicemia no paciente crítico, para que não ocorram complicações
de risco de glicemia instável. O objetivo desta pesquisa é Identificar a produção
científica de enfermagem, usando a estratégia PICO para localizar a melhor
evidência disponível para prevenir o risco de glicemia instável relacionado
à monitoração inadequada da glicemia, no paciente em unidade de terapia
intensiva (UTI). Metodologia: Este estudo foi realizado por meio de pesquisa
bibliográfica computadorizada em ambiente virtual, tratando-se de uma revisão
sistematizada da literatura. Foram selecionados como fonte de dados 10 artigos
de periódicos de enfermagem nacionais e internacionais no período de 2009 a
2014, que atendessem os critérios de inclusão desde estudo. Respondendo à
pergunta clínica:
A melhor intervenção de enfermagem encontrada é o enfermeiro realizar o
monitoramento adequado da glicemia capilar a cada hora inicialmente, e após a
cada 2 horas, avaliando sinais de hiperglicemia e hipoglicemia, viabilizando as
mudanças terapêuticas, durante a permanência do cliente na unidade de terapia
intensiva(UTI). Conclusão: Portanto vale ressaltar que
este estudo baseado em evidência científica contribui para a atuação do
enfermeiro acerca da necessidade de gerenciar, orientar, promover de forma
segura, eficaz, facilitando um cuidado de enfermagem, onde o enfermeiro de
cuidados intensivos deve avaliar planejar e executar uma monitoração glicêmica
segura na unidade de terapia intensiva, promovendo saúde e bem-estar aos seus
clientes.
Palavras – Chave: Enfermagem,
Glicemia, Unidade de Terapia Intensiva.
Introdução
O interesse por está temática surgiu
através de leituras de artigos na biblioteca virtual de saúde (BVS), onde
obtive o interesse de pesquisar o diagnóstico de enfermagem risco de glicemia
instável e os cuidados de enfermagem na unidade de terapia intensiva (UTI).
O diabetes mellitus é um grave problema
de saúde pública, sendo as complicações micro- e macrovasculares sequelas
comuns ao longo prazo da doença. Sendo responsável por aproximadamente 65% da
mortalidade¹-²-³.
No Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), o
organismo é capaz de produzir insulina, mas tem dificuldade de processá-la e
com isso não metaboliza adequadamente a glicose na corrente sanguínea
ocorrendo a hiperglicemia²-³-.
O diagnóstico de enfermagem (DE) risco
de glicemia instável é definido como variação dos níveis de glicose no
sangue em relação aos parâmetros normais⁴. É
importante que a enfermeira mantenha uma monitoração adequada da glicemia no
paciente crítico, para que não ocorram complicações de risco de glicemia
instável⁵-⁶.
A hipoglicemia é comum no tratamento da
diabetes mellitus e naqueles que fazem uso de insulina, definida como valor glicêmico
inferior a 70mg/dl, podendo causar morte cerebral, se não for tratada em tempo⁵-⁶-⁷.
O número de pessoas com DM2 está
aumentando em todos os países, na América Central e do Sul foi estimada em
26,4 milhões de pessoas portadoras da doença em 2013 sendo está estimativa
para 592 milhões, em 2035⁵-⁶.
A hiperglicemia e hipoglicemia se
manifestam por sintomas como poliúria, polidsia, visão turva, fraqueza, mal
estar, letargia, perda de peso e polifagia⁵. Está associada com danos em longo prazo, disfunção e falência
de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos⁸-⁹-¹⁰-¹¹.
Diante dos dados acima citados, surge à pergunta clínica: Para o
cliente de alta complexidade com o diagnóstico de risco de glicemia instável,
qual a intervenção de enfermagem mais eficaz para sua resolução?
O objetivo desta pesquisa é Identificar
a produção científica de enfermagem, usando a estratégia PICO para localizar
a melhor evidência disponível para prevenir o risco de glicemia instável, no
paciente em unidade de terapia intensiva (UTI).
A estratégia PICO foi empregada para
questão de pesquisa e para construção da pergunta, auxiliando na busca
bibliográfica. O quadro 1 representa a descrição dos componentes da estratégia
PICO.
Quadro
1: Estratégia PICO.
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Paciente
adulto internado em UTI com risco de glicemia instável. |
|
I |
Prescrição |
Monitorar
sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia. |
|
C |
Controle
ou comparação |
*Na |
|
O |
Resultado |
Prevenir
ocorrências de hiperglicemia e de hipoglicemia. |
*Na: Não se aplica.
Metodologia
Este estudo foi realizado por meio de
pesquisa computadorizada, a qual consiste no levantamento e na análise crítica
baseada em evidências de pesquisa nos periódicos de enfermagem nacionais e
internacionais. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Internacional em Ciências
da Saúde (MEDLINE) e Literatura Latino –
American e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram utilizados os critérios
de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2009 a 2014,
escritos nos idiomas português, inglês e espanhol em periódicos de
enfermagem, realizados por enfermeiros e tratarem – se, como foco principal de
paciente adulto, com risco de glicemia instável relacionado à monitoração
inadequada da glicemia em unidade de terapia intensiva ou artigos que abordassem
informações relevantes ao estudo. Foram
excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram os critérios de inclusão,
previamente determinados, bem como os artigos de populações não humanas. Para
implicações de acordo com o tema abordado.
Os termos empregados para a busca descritores/Key-words foram: Enfermagem/Nursing,
Glicemia/Blood Glucose, Unidade de Terapia Intensiva/ Intensive Care Units. Para
a busca bibliográfica das evidências foi utilizada uma combinação dos
componentes da estratégia PICO: (P) Paciente adulto internado em UTI com risco
de glicemia instável. AND (I) Monitorar
os sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia. AND (C) Não há.
AND (O) Prevenir ocorrências de hiperglicemia e hipoglicemia.
Síntese
das Evidências Científicas
Com
os dados obtidos, foi feita uma tabela no quadro 2 que representa as principais
evidências encontradas. Incluindo autores, objetivo da pesquisa, força da evidência,
tipo de estudo, principais achados e conclusões dos autores.
Para
classificação da força da evidência foi utilizado como referência a escala
de Joana Briggs¹².
Quadro
2:
Publicações localizadas nas bases de dados.
|
Autor
(es), Data & País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo & instrumento |
Principais
achados |
Conclusão
do autor (es) |
|
|
Chianca TCM; Lima APS; Salgado PO; 2012.
Brasil¹. |
Identificar nos registro de prontuários de
pacientes internados em uma UTI adulto os diagnósticos de enfermagem. |
Nível
I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Verificou-se que 36% dos diagnósticos de
enfermagem formulados foram diagnósticos de risco. Entre os 28 diagnósticos
identificados o risco de
glicemia instável atinge 80% dos clientes em unidade de terapia intensiva
(UTI). |
Este estudo permitiu identificar os diagnósticos
de enfermagem mais frequentes em uma unidade de terapia intensiva de
adultos e mapeá-los às necessidades humanas básicas. |
|
|
Grossi SAA, Lottenberg AS, Lottenberg AM,Manna TD,
Kuperman H. Brasil². |
Identificar a frequência e magnitude nos
ajustes das doses de insulina e avaliar a efetividade dos ajustes no
controle metabólico. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
A monitoração glicêmica sanguínea
manteve-se em melhor controle metabólico, confirmando a maior
sensibilidade dos testes sanguíneos em detectar as flutuações nos níveis
de glicose. |
A monitoração da glicemia possibilitou maior
número de ajustes e aplicações na terapêutica insulínica, como um
melhor controle metabólico. |
|
|
Marinho NBP, Vasconcelos HCA, Alencar AMPG,
Almeida PC, Damasceno MMC. 2013. Brasil³. |
Avaliar o risco para diabetes mellitus tipo 2
e sua associação variáveis clinicas. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Verificou-se que 25,3% dos
usuários tinham idades ≥45 história prévia de glicose alta e 47% história
familiar de diabetes. |
A obtenção da glicemia em níveis normais
pode melhorar os resultados do paciente, é um desafio para o enfermeiro. |
|
|
Garcia PC, Fugulin
FMT . Brasil⁵. |
Analisar o tempo utilizado pela equipe de
enfermagem para assistir aos pacientes internados em unidade de terapia
intensiva adulto. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Observa-se que as horas médias de assistência
de enfermagem despendidas aos pacientes internados na unidade de terapia
intensiva adulto, foram inferiores às indicadas por COFEN E ANVISA. |
Os resultados demonstram a influência do
tempo de assistência de enfermagem, provida por enfermeiros, no resultado
do cuidado ministrado aos paciente assistido na unidade de terapia
intensiva adulto. |
|
|
Sauer P, Elizabeth
R, Van HORN. 2009. EUA⁶. |
Analisar os riscos potenciais da insulina IV
para controle glicêmico do paciente crítico. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Fornecer ao enfermeiro subsídio para aumentar
a segurança dos pacientes e da suporte para a gestão de protocolos de
insulina IV. |
O s enfermeiros são essenciais para
implementação bem sucedida dos protocolos e controle glicêmico estrito
é benéfico e seguro para a maioria dos pacientes. |
|
|
Corbin AE,Carmical D, Goetz JÁ, Gadomski VO,
Knochelmann C, et; al; EUA; 2010⁷. |
Descreve um programa global de uma instituição
de protocolos para gerenciar hiperglicemia hospitalar. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Incentivar o enfermeiro de cuidados intensivos
a se tornar essencial para o controle glicêmico. |
O protocolo de insulina IV melhorou o controle
da glicemia. |
|
|
Gomes RKG, Lopes MVO. 2013. Colômbia⁸. |
Identificar os diagnóstico de enfermagem
apresentados pelos pacientes internados na unidade de terapia intensiva
(UTI), de acordo com a taxonomia da NANDA internacional. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Estes resultados são consistentes com estudos
anteriores desenvolvidos com indivíduos internados em unidade de terapia
intensiva. |
Os pacientes avaliados têm diagnósticos
relacionados com alterações fisiológicas que precisam de cuidados específicos. |
|
|
Galiano GMA, Calvo MAS, Feito TMA, Aliaga BMW,
Leiva MS, Mujica PB. 2012. Chile⁹. |
Identificar o estado de saúde de pacientes
diabéticos tipo 2. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
Atualmente afeta 7% da população adulta em
todo mundo. Na América Latina, a prevalência de diabetes mellitus tipo 2
(DM2) depois de 40anos sobe para mais de 20%. |
Nenhum paciente cumpriu 100% das recomendações
das diretrizes. Importante seguir as recomendações para melhorar o
controle metabólico e reduzir as complicações. |
|
|
López
MOM, Pinzón ADD, González EB, Martínez EDP. 2009. Chile¹⁰. |
Determinar o efeito de fatores biológicos de
pacientes com diabetes mellitus tipo 2. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura. |
A situação crônica de saúde provoca inúmeras
restrições e alterações no padrão de vida. |
Promovendo saúde e mudanças de comportamento
os pacientes podem agir com a equipe de saúde para melhorar o controle da
doença e prevenir ou retardar as complicações. |
|
|
Galiano GMA, Calvo MAS, Feito TMA, Aliaga BMW,
Leiva MS, Mujica PB.2013. Chile¹¹. |
Avaliar a satisfação do paciente com
características de tratamento de diabetes. |
Nível I |
Revisão Sistematizada da Literatura.. |
A prevalência desta doença em adulto
aumentou de 6,3% em 2003 para
9,4% em 2010, mostrando uma alta prevalência de complicações
especialmente mau controle metabólico acentuada pela dificuldade de segui
um tratamento medicamentoso e vida não farmacológico. |
A insatisfação com características de
tratamento de DM2 é mais associada a complicações. |
|
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|
Discussão
A
monitoração adequada da glicemia, não é fácil, pois a enfermeira encontra
muitas barreiras como à falta de comprometimento da equipe, que muitas das
vezes, não é comprometida com suas funções e nem com o cliente⁶-⁷.
Pois muitos não usam o resultado dos testes glicêmicos para ajustar a terapia
e o valor das fitas testes da glicemia é muito caro, contribuindo muitas das
vezes para uma monitoração inadequada⁸.
As fitas testes devem ser armazenadas adequadamente, de preferência na
embalagem original e em temperatura de 2 a 30 graus para um resultado dos testes
glicêmico adequado⁷-⁹.
Como
atribuição, o enfermeiro deve atuar na monitoração adequada da hiperglicemia
e da hipoglicemia com cuidados específicos direcionados à terapia, diminuindo
a chance de maiores complicações. Devem constar no prontuário do paciente os
valores a serem administrados baseados nos resultados dos testes glicêmicos com
o glicômetro²-³.
O
enfermeiro é responsável pela manutenção da monitoração adequada da
glicemia, devendo seguir um protocolo de insulina conforme prescrição médica
e anotar no prontuário do cliente todos os registros relacionados aos diagnósticos
identificados, as respostas do cliente e as condutas realizadas pela equipe de
saúde⁷-¹⁰.
Com
um panorama da tendência glicêmica do cliente crítico, permite o enfermeiro e
a equipe de saúde, saber o que contribui para o descontrole glicêmico e evitar
ocorrências de hipoglicemia e hiperglicemia com o objetivo de prevenir e manter
o melhor perfil glicêmico, evitando complicações crônicas da doença⁸.
É
importante que o enfermeiro fique atento aos resultados dos testes glicêmicos
para fazer mudanças imediatas na infusão de insulina, garantindo uma melhora e
bem estar ao cliente⁶.
A monitorização da glicemia determina a necessidade de intervenção⁵-⁹.
Uma
meta glicêmica em clientes críticos internados em UTI de 80 – 110mg/dl tem
mostrado uma redução das complicações na hiperglicemia⁵-⁹-¹⁰.
Os valores glicêmicos de 140-180mg/dl reduzem o risco de complicações quando
comparado com valores glicêmicos mais altos, diminuindo o risco de hipoglicemia.
Os autores sugerem uma comparação entre dois protocolos 80-110mg/dl versus
140-180mg/dl⁷.
A padronização do processo de medição
de glicose melhora significativamente o controle glicêmico, evolução clínica
e segurança do paciente¹⁰.
O monitoramento da glicemia sanguínea é feito pela infusão de insulina
intravenosa, sendo necessário o ajuste da insulina de acordo com a glicose,
mantendo sempre o paciente estável e garantido seu conforto e sua reabilitação¹⁰.
É
necessária uma atenção rigorosa do enfermeiro ao realizar a Instalação e
controle rigoroso da infusão contínua de insulina em bomba infusora, pois sua
administração inadequada pode causar hipoglicemia severa, podendo resultar em
danos neurológicos, agitação, confusão, coma e morte do paciente⁵-⁶-⁸.
Ao
Realizar a monitoração adequada da glicemia é importante lavar as mãos antes
e após cada cuidado com o cliente para evitar risco de infecção e sempre usar
técnicas assépticas de forma criteriosa ao inserir ou manipular os cateteres⁹.
A
glicemia capilar é o teste mais utilizado na UTI, pois é rápido e ajuda o
enfermeiro, avaliar a eficácia das intervenções⁹.
Os testes glicêmicos laboratoriais são mais precisos nos resultados, mais leva
muito tempo para disponibilizar o resulto para o enfermeiro e equipe de saúde.
Porém sua recomendação é uma vez ao dia para confirmação dos resultados⁸.
Posicionar
corretamente o paciente a 30°graus, devendo sempre avaliar as condições das
extremidades dos membros para realização das glicemias capilares⁶-⁸-¹⁰.
Executar as glicemias de acordo com o rodízio de punção digital¹⁰.
Proporcionar uma higiene oral adequada e um bom cuidado da pele mantendo sua
integridade⁶-⁹-¹⁰.
O
enfermeiro deve atuar na prevenção do cliente com risco de glicemia instável
e ficar atento ao aparecimento de sinais e sintomas de hiperglicemia e
hipoglicemia persistentes ou quando o cliente mostrar piora notificar o médico¹⁰.
Resposta Baseada em Evidência Científica
O enfermeiro deve atuar na elaboração
dos protocolos desenvolvidos pela equipe de saúde, pois é o profissional que
monitora e planeja cuidados de enfermagem específicos para o cliente, tendo
como resultado o monitoramento glicêmico adequado⁶. É necessário o enfermeiro de cuidados intensivos fazer
uma avaliação clínica e ficar atenta a reconhecer sinais de hipoglicemia e
hiperglicemia para uma intervenção de enfermagem com qualidade⁸-⁹.
O
enfermeiro deve fazer o controle glicêmico avaliando cada paciente sem colocar
em risco sua segurança, pois o risco de uma monitoração inadequada da
glicemia pode levar a um risco potencial da hipoglicemia⁶.
O
monitoramento rigoroso da glicemia na unidade de terapia intensiva (UTI) é um
grande desafio para o enfermeiro sendo importante a comunicação entre a equipe
para um cuidado de qualidade e uma assistência da terapia intensiva eficaz⁸.
O
enfermeiro é capacitado para desempenhar um papel primordial evitando complicações
sérias através de um cuidado sistematizado, para cada paciente. É importante
o enfermeiro prevenir ocorrências de hiperglicemia e hipoglicemia garantindo a
segurança do cliente e sua reabilitação⁶.
A
melhor intervenção de enfermagem encontrada é o enfermeiro realizar o
monitoramento adequado da glicemia capilar a cada hora inicialmente, e após a
cada 2 horas, avaliando sinais de hiperglicemia e hipoglicemia, viabilizando as
mudanças terapêuticas, durante a permanência do cliente na unidade de terapia
intensiva(UTI)⁵-⁶-⁷-⁸-⁹.
Conclusão
É importante a enfermeira conhecer as
manifestações clínicas e o tratamento do monitoramento adequado da
hipoglicemia e da hiperglicemia, para planejar cuidados de enfermagem mais específico
e eficaz.
É fundamental o enfermeiro capacitar os
técnicos de enfermagem acerca da necessidade de promover, proteger e cuidar do
cliente crítico, garantindo por meio da educação permanente uma assistência
capacitada e humanizada.
A equipe de enfermagem treinada pelo
enfermeiro deve programar cuidados de enfermagem baseados em evidência
cientifica, monitorando a glicemia e qualquer sinal de instabilidade do paciente
crítico.
A monitoração adequada do perfil glicêmico
do paciente diabético em cuidados intensivos diminui a ocorrência dos níveis
de glicose sanguínea. Porém a prevenção da ocorrência de hipoglicemia e
hiperglicemia é um desafio para o enfermeiro, onde é necessário um
treinamento dos ajustes da insulina e o do controle da glicemia ideal.
Sugiro aos enfermeiros outros estudos
que abordem o cliente diabético de alta complexidade no monitoramento adequado
da glicemia e na segurança do cliente crítico. Sendo necessária uma padronização
dos protocolos de inslinoterapia e das condutas de enfermagem.
Portanto vale ressaltar que este estudo
baseado em evidência científica contribui para a atuação do enfermeiro
acerca da necessidade de gerenciar, orientar, promover de forma segura, eficaz,
facilitando um cuidado de enfermagem, onde o enfermeiro deve avaliar planejar e
executar uma monitoração glicêmica segura na unidade de terapia intensiva,
promovendo saúde e bem-estar aos seus clientes.
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