Journal of Specialized Nursing Care
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Risk for aspiration to the patient of high complexity
in intensive care – Systematic Literature Review
Risco
de aspiração para o paciente de alta complexidade em terapia intensiva –
Revisão Sistematizada da Literatura
Fernanda
Gomes Beje.
Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados
Intensivos / Universidade Federal Fluminense (UFF). fgbeje@yahoo.com.br
Doutora Isabel Cruz. Professora Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: Problem: Patients in intensive care units are at constant risk of life, because
their health conditions, thus the role of the nurse. The risk of aspiration is
one of the most mentioned nursing diagnoses. Objective: To identify the scientific production related to nursing
which intervention (or protocol) more effective nursing for highly complex
client diagnosed with aspiration risk. Method:
Computerized literature search in databases and virtual libraries, used as
inclusion criteria, studies published from 2009 to 2014 performed in adult
patients and / or elderly, intubated or tracheostomy and mechanical ventilation.
10 Articles of nursing journals to help answer the clinical question were used.
The results were seen as the study of the subject and evidence-based practice. Results:
There is no single intervention, but a combination of the most appropriate
interventions, namely, the high headboard, proper oral hygiene, suction of
secretions, measure gastric residue and keep the tracheal tube cuff inflated. Conclusion:
This study was of great importance for health, especially for nurses who
exercise their function in intensive care units, as presented results for a
better care of critical patients undergoing invasive ventilation and enteral
nutrition. In addition to providing scientific knowledge and
attitudes to nurses in improving care.
Key-words: Respiratory aspiration; Nursing diagnosis; Intensive care units.
Resumo:
Problema: Pacientes
em Unidades de Terapia Intensiva estão em constante risco de vida, devido suas
condições de saúde, sendo importante o papel do enfermeiro. O risco de aspiração
é um dos mais apontados diagnósticos de enfermagem. Objetivo:
Identificar nas produções científicas relacionadas à enfermagem qual
intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para o cliente de alta
complexidade com o diagnóstico de Risco de Aspiração. Método:
Pesquisa bibliográfica computadorizada em bases de dados e bibliotecas
virtuais, utilizados como critérios de inclusão, estudos publicados no período
de 2009 a 2014, realizados com pacientes adultos e/ou idosos, intubados ou
traqueostomizados e em ventilação mecânica. Foram utilizados 10 artigos de
periódicos de enfermagem para auxiliar na resposta da pergunta clínica. Os
resultados foram observados conforme o tema do estudo e da prática baseada em
evidências. Resultados: Não existe
uma intervenção isolada, porém uma combinação de intervenções mais
adequadas, quais sejam, cabeceira do leito elevada, higiene oral adequada,
aspiração de secreções, medir resíduo gástrico e manter o cuff da cânula
traqueal inflado Conclusão: Este
estudo foi de grande importância para a área da saúde, principalmente para
enfermeiros que exercem sua função em Unidades de Terapia Intensiva, pois
apresentou resultados para um melhor cuidado ao paciente crítico submetido à
ventilação invasiva e à dieta enteral. Além de fornecer conhecimento científico
e atitudes para aos enfermeiros na melhoria da assistência.
Palavras-chave:
Aspiração respiratória; Diagnóstico de enfermagem; Unidades de Terapia
Intensiva.
Introdução
A
preferência do tema (diagnóstico de enfermagem): Risco de aspiração para o
paciente de alta complexidade dá-se pelo motivo que os pacientes críticos
muitas vezes estão em condições de uso de dieta enteral ou em ventilação
mecânica, dificultando a perviedade de vias aéreas.
Os
enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva necessitam de extenso conhecimento
científico sobre patologias, para realizar uma assistência de qualidade,
utiliza-se como base o Diagnóstico de Enfermagem de NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association), que permite planejar o cuidado fundamentado em
conhecimentos científicos e utilização do raciocínio. 1
Dentre
os profissionais de uma equipe multidisciplinar de saúde numa Unidade de
Terapia Intensiva, os enfermeiros são aqueles que têm mais contato com
pacientes por longos períodos de tempo, durante a internação. Os diagnósticos
de enfermagem contribuem numa melhor interação da equipe de enfermagem e por
consequência uma assistência de enfermagem de qualidade. 2
A
predileção pela intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva, no
cuidado dos pacientes graves, contribui na troca gasosa adequada àqueles
acometidos por algum tipo de insuficiência respiratória. Porém, está
associado há complicações potencialmente graves, tais como lesões da língua,
palato, boca, úvula, esófago, laringe, traqueia, entre outras áreas, que
podem afetar o processo de deglutição, causando disfagia orofaríngea. 3,
4
A
aspiração do conteúdo gástrico é um caminho primário de entrada bacteriana
nos pulmões e é um fator importante no desenvolvimento de pneumonia associada
à ventilação mecânica (PAV). 5
A
traqueostomia também é um procedimento habitual, devendo o enfermeiro
especialista prestar a máxima assistência na prevenção de complicações
futuras, como possíveis infecções, traqueomalácea, ruptura de pele e fístula
traqueoesofágica. Um dos cuidados mais importantes é a remoção de secreções,
realizada pela sucção e permitindo que o paciente tussa. 6
O
diagnóstico de risco de aspiração é definido como risco da provável entrada
de secreções gastrintestinais, orofaringeas, sólidas ou líquidas, na árvore
brônquica. 2 Para o
diagnóstico de enfermagem risco de aspiração, as intervenções propostas
pela NIC são: controle das vias aéreas, monitorização respiratória e precauções
contra aspiração. 1
Sendo
o enfermeiro, integrante importante da equipe multidisciplinar que atende o
paciente em tal situação, faz-se a seguinte pergunta clínica para esta situação:
“Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico de Risco de Aspiração,
qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução?”
|
ACRÔNIMO |
DEFINIÇÃO |
DESCRIÇÃO |
|
P |
Paciente ou Diagnóstico de
enfermagem ou diagnóstico médico |
Risco de aspiração |
|
I |
Prescrição |
Intervenções que
proporcionem menor chance de broncoaspiração. |
|
C |
Controle ou comparação |
Não se aplica |
|
O |
Resultado |
Prevenção da entrada de
secreções gastrintestinais e orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias
traqueobrônquicas. |
Metodologia
Pesquisa
bibliográfica computadorizada, no período de 2009 a 2014, utilizando os
portais BIREME e PUBMED com as seguintes bases: MEDLINE (Literature Analysis and
Retrieval System Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde). Foram utilizados os seguintes termos de busca controlados extraídos
do Decs (aspiração respiratória, diagnóstico de enfermagem, unidades de
terapia intensiva) e do Mesh (respiratory aspiration, nursing diagnosis,
intensive care units).
A
estratégia de busca utilizou a combinação dos componentes da estratégia
PICO, considerou conjuntos de termos relacionados à população do estudo (P);
à intervenção avaliada (I); ao tipo de estudo a ser incluído (tipo de
estudo) e à exclusão de estudos de estudos pediátricos e neonatais (limites).
Foram selecionados descritores dos vocabulários controlados de cada base de
dados, assim como descritores não controlados, que foram combinados entre si,
dentro de cada conjunto de termos com o operador booleano OR.
Foram
utilizados como critérios de inclusão, os estudos publicados nos idiomas inglês,
português e espanhol, realizados com pacientes adultos e/ou idosos, dos sexos
feminino e masculino internados em unidades de terapia intensiva, intubados ou
traqueostomizados e em ventilação mecânica.
Dentre
todos os artigos encontrados, foram utilizados 10 artigos de periódicos de
enfermagem, sendo 04 artigos de periódicos nacionais e 6 artigos de periódicos
estrangeiros, para auxiliar na resposta da pergunta clínica. Todos os artigos
utilizados foram publicados entre 2009 e 2014, e contribuíram para a prática
clínica de modo a ampliar a base de conhecimentos e habilidades do enfermeiro.
Os
resultados foram observados conforme o tema do estudo e da prática baseada em
evidências, para tanto foi utilizado como referência para a identificação do
nível de evidência a Classificação do Jornal American Medical Association. 7
Síntese das evidências científicas:
|
Autor(es).
Data & País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
de evidência |
Tipo
do estudo & instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor(es) |
|
Mirna
Fontenele de Oliveira, Maria Célia de Freitas. 2009, Brasil.1 |
Identificar
os Diagnósticos de Enfermagem mais freqüentes e propor intervenções
para mulheres internadas em uma UTI. |
Nível
1 – Grau A |
Estudo
retrospectivo, realizado em prontuários de mulheres internadas. |
Elaborados
dez Diagnósticos de Enfermagem, sendo quatro de risco e seis reais. |
A
necessidade do uso do diagnóstico de enfermagem no cotidiano
possibilitando o cuidado integral. |
|
Regina
Kelly Guimarães Gomes, Marcos Venícios de Oliveira Lopes. 2013, Brasil. 2 |
Identificar
os diagnósticos de enfermagem encontrados em pacientes internados em UTI.
|
Nível
2 – Grau A |
Estudo
descritivo. |
Os
principais diagnósticos de enfermagem identificados foram déficit de
autocuidado: alimentação, mobilidade física prejudicada, risco de
aspiração, perfusão tissular ineficaz e risco de infecção . |
Os
pacientes avaliados apresentaram diagnósticos relacionados com alterações
fisiológicas necessitando de cuidados específicos. |
|
Norma
A. Metheny, Rita A. Frantz. 2013, EUA. 5 |
Indicações
de como posicionar os pacientes |
Nível
3 – Grau C |
Revisão
sistemática de estudos observacionais |
O
uso da cabeceira do leito elevada para evitar a aspiração e úlceras de
pressão em pacientes críticos. |
Estudos
demonstram que não existe uma elevação de cabeceira ideal, porém
indicam de 30 a 45º na prevenção de úlcera por pressão e aspiração.
|
|
Linda L. Morris,
Andrea Whitmer, Erik
McIntosh. 2013,
EUA. 6 |
Principais
cuidados com traqueosto-mia e complicações em UTI. |
Nível
3 – Grau C |
Revisão
sistemática da literatura, seguida de análise de conteúdo. |
Situações
emergenciais (hemorragia, exteriorização e obstrução da cânula) são
resolvidas com eficácia quando os suprimentos necessários estão disponíveis
à beira do leito. |
Fornecer
o cuidado adequado na UTI, estratégias para a prevenção de complicações,
e gestão de emergências de traqueostomia. |
|
Yücel
ŞÇ, Eşer I, Güler EK, Khorshid L. 2011, Turquia.8 |
Abordar
os diagnósticos de enfermagem em pacientes com suporte de ventilação
mecânica em uma UTI. |
Nível
1 – Grau A |
Ensaio
clínico e estudo observacional. |
As
categorias com maior incidência foram segurança / proteção e atividade
/ repouso. As categorias com a menor incidência foram conforto e relações
de papéis. |
Análise
futura destes resultados pode fornecer orientação para as intervenções
de enfermagem que abordam as muitas necessidades dessa população,
apoiando sua recuperação. |
|
Débora
Oliveira Favretto, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira, Silvia Rita
Marin da Silva Canini, Livia Maria Garbin, Fernanda Titareli Merízio
Martins, Maria Célia Barcellos Dalri. 2012,
Brasil. 9 |
Identificar
e analisar evidências oriundas de ensaios clínicos controlados e
randomiza-dos sobre os cuidados relacionados à aspiração de secreções
endotraque-ais em pacientes adultos, em estado críti-co, intubados e sob
ventilação mecânica. |
Nível
3 – Grau C |
Revisão
sistemática da literatura, seguida de análise do conteúdo. |
Identificaram-se
evidências quanto a seis categorias de intervenções relacionadas à
aspiração endotraqueal, as quais foram analisadas segundo desfechos
referentes a alterações hemodinâmicas e dos gases sanguíneos, colonização
microbiana, infecção nosocomial, dentre outros. |
As
evidências obtidas são relevantes para a prática da aspiração
endotraqueal, entretanto, os riscos de viés dos estudos selecionados
comprometem a sua confiabilidade. |
|
Amina
M. A. Seliman, Aziza H. El-Soussi, Mohamed A. A. Sultan e Sahara Y. Othman.
2011, Egito.10 |
Avaliar
o efeito da aplicação das orientações de enfermagem para a alimentação
por sonda sobre a ocorrência de aspiração entre pacientes criticamente
enfermos |
Nível
1 – Grau A |
Ensaio
clínico e estudo observacional. |
Foi
encontrada relação consistente entre a ocorrência de aspiração e seus
fatores de risco. |
Os
resultados indicaram que as diretrizes de alimentação por sonda podem
minimizar a ocorrência de aspiração em pacientes criticamente enfermos. |
|
Sabrina Guterres da Silva, Eliane Regina Pereira
do Nascimento, Raquel Kuerten de Salles. 2012, Brasil.
11 |
A
construção de um conjunto de prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica, por profissionais de enfermagem e fisioterapia em
uma UTI. |
Nível
3 – Grau D |
Pesquisa
qualitativa (convergente-assistencial). Entrevistas
individuais e grupos de discussão. |
Critérios
da prática baseada em evidências e composto por quatro cuidados de
prevenção: higiene oral com clorexidina, cabeceira elevada, pressão do cuff
entre 20-30 cmH2O; e cuidados com aspiração das secreções. |
A
implementação dessas recomendações pode auxiliar a prática
assistencial, contribuindo para redução das taxas de pneumonia associada
à ventilação mecânica. |
|
Norma A. Metheny. 2012,
EUA. 12 |
Medidas
de Prevenção da aspiração em idosos com Disfagia |
Nível
3 – Grau C |
Pesquisa
de natureza bibliográfica. |
A aspiração ocorre em cerca de 40% a 50% dos pacientes
com AVC com disfagia |
O fornecimento de cuidados dentários adequados
regularmente reduz o risco de pneumonia aspirativa |
|
Norma A. Metheny,
Jami Davis-Jackson e Barbara J. Stewart. 2010,
EUA 13 |
Avaliar
a eficácia de uma intervenção, para reduzir o risco de aspiração em
um grupo de pacientes em ventilação mecânica, que recebem a alimentação
por tubo. |
Nível
1 – Grau A |
Ensaio
clínico controlado e randomizado |
A
maioria dos pacientes do grupo 2, mantinham cabeceira do leito elevada a
pelo menos 30 graus, poucos
pacientes com resíduo gástrico elevado, menor frequência de aspirações
e menos casos de pneumonia. |
A
combinação de cabeceira elevada a pelo menos 30 graus e a utilização
de um sítio de alimentação do intestino delgado pode reduzir a incidência
de aspiração e pneumonia nos pacientes em estado crítico, alimentados
por tubos. |
Discussão
Em
ventilação mecânica os pacientes perdem a barreira de proteção natural
entre a orofaringe e a traqueia sendo expostos aos fatores de risco que predispõem
a infecções. Além disso, quando em sedação, perdem o reflexo de tosse,
podendo acumular secreções anteriores ao cuff da cânula endotraqueal,
aumentando a colonização da árvore brônquica e secreções para as vias aéreas
inferiores. 11
Os
pacientes que recebem suporte ventilatório mecânico apresentam vários diagnósticos
de enfermagem, indicando que esta é uma situação complexa de enfermagem,
dentre os diagnósticos, o risco de aspiração encontra-se presente em grande
parte, se não em todos os casos internados. 8, 2
Grande
parte dos pacientes apresentam as seguintes condições que os levam ao diagnóstico
de enfermagem Risco de Aspiração: alimentação por sonda, motilidade
gastrointestinal diminuída ou resíduo gástrico aumentado, presença de tubos
gastrointestinais, presença de traqueostomia ou tubo endotraqueal, redução do
nível de consciência. 1, 2
A
aspiração endotraqueal propõe manter as vias aéreas livres, retirando
mecanicamente secreções pulmonares acumuladas, principalmente em pacientes em
uso de vias aéreas artificiais. Trata-se de um procedimento importante, porém acarreta
complicações como lesão na mucosa traqueal, dor, desconforto, infecção,
alteração dos parâmetros hemodinâmicos e dos gases arteriais, broncoconstrição,
atelectasia, aumento da pressão intracraniana, alterações do fluxo sanguíneo
cerebral, dentre outros. 9
Quanto
à aspiração da cânula de traqueostomia, deve ser parte integrante da avaliação
dos pacientes, observado pela fácil passagem do cateter de aspiração e
retorno de secreções, confirma a colocação correta da cânula de
traqueostomia. É essencial monitorar possíveis vazamentos no cuff da cânula,
que podem promover extravasamento de secreções em torno da ostomia, podendo
provocar pneumonia. 6
Artigo
revela que os cuidados relacionados à realização da higiene oral não é
seguido como recomendado; desconhecimento quanto à pressão do cuff da cânula
de traqueostomia; desinformação sobre os aspectos legais da profissão, bem
como as normas e procedimentos da terapia nutricional. 4
Quanto
à alimentação enteral é uma das mais frequentemente usada para práticas de
enfermagem em estado grave pacientes para manter ou melhorar o estado
nutricional. A dieta enteral é mais fisiológica, menos onerosa e mais fácil
de administrar do que a alimentação parentérica. Também mantém uma mucosa
intestinal normal e reduz o perigo de bactérias e toxinas que atravessam a
parede do trato gastrointestinal. 10
Resposta
Baseada em Evidência Científica
Atualmente,
utilizam-se com grande frequência protocolos de cuidados de enfermagem, estes
reúnem um pequeno grupo de intervenções que, quando implantadas em conjunto,
resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde. Em determinado
estudo, quatro cuidados apresentam fortes evidências com relação à sua
efetividade para prevenção da aspiração. Os cuidados são: higiene oral com
clorexidina 0,12%; elevação da cabeceira entre 30-45°; pressão do cuff entre
20-30 cm H2O; e cuidados com aspiração das secreções. 11
Tendo
como um dos principais cuidados de enfermagem a aspiração endotraqueal (AET),
responsável em retirar secreções em excesso, mantem as vias aéreas pérvias,
melhorando a ventilação e a oxigenação. Tal procedimento é fundamental para
estabilizar a função do pulmão, visto que a prótese ventilatória influencia
na fisiologia da tosse e do sistema mucociliar, podendo causar atelectasias,
infecções, comprometimento respiratório, obstrução do tubo endotraqueal,
alterações hemodinâmicas e morte. 3 A queda do nível de consciência
aumenta o risco de aspiração, pois interferem na capacidade de paciente em
proteger as vias aéreas do conteúdo gástrico regurgitado. 10
Embora
essencial, a AET, sobretudo quando realizada de forma imprópria, pode acarretar
riscos e complicações graves ao paciente, incluindo aumento da pressão
arterial e da pressão intracraniana, hipoxemia, arritmias cardíacas, parada
cardíaca e/ou respiratória, broncoespasmo, atelectasias, infecções
nosocomiais, hiperestimulação vagal, danos à árvore traqueobrônquica,
ansiedade, sangramentos, instabilidade cardiovascular, alterações neurológicas
e até morte. 3 É importante que o enfermeiro tenha conhecimento
baseado em evidências científicas válidas, sobre os diferentes métodos e
aspectos relacionados à aspiração endotraqueal. 9
Uma
das considerações mais importantes para a traqueostomia é a mobilização
eficaz de secreções, e um cateter de sucção é a ferramenta mais importante
para essa finalidade. 6
Outra
intervenção importante em estudos está relacionada ao controle da pressão do
cuff da cânula endotraqueal, prevenindo fugas em torno do óstio, minimizando a
aspiração traqueal do conteúdo gástrico e secreções orofaríngeas. 10
Porém, a pressão não deve
ser elevada, evitando assim o comprometimento da perfusão traqueal, podendo
levar a isquemia local, estenose, fístulas e traqueomalácia. 11
Como
alternativa para cabeceira elevada, um estudo pioneiro mostrou que a posição
de Trendelenburg lateral pode contribuir na prevenção da PAV, pois foi
observado que esse posicionamento, além de evitar a aspiração pulmonar,
contribui para limpeza do muco em pacientes intubados. 11
A
dificuldade de elevar a parte superior do corpo, a depressão dos reflexos da
tosse e deglutição e o aumento da pressão intragástrica, podem levar à
aspiração de secreções. 1
Conforme
outro estudo observa-se que, enfermeiros que trabalham em Unidades de Terapia
Intensiva tem conhecimento sobre a postura mais adequada do paciente durante a
alimentação. Tal cuidado é muito importante para os pacientes acamados a
maior parte do tempo, e em tais casos, existem evidências de que colocar o
paciente sentado com a cabeça elevada, durante e após a alimentação, evita o
fluxo de alimentos para a laringe, podendo reduzir o risco de aspiração. 4
A
importância da higiene oral adequada, a cada 4 horas com intervalo máximo de 8
horas, se destaca como cuidado integrante na prevenção da pneumonia aspirativa
e pneumonia associada à ventilação mecânica, pois contribui na eliminação
de secreções orais contaminadas pela colonização patogênica na boca. 4,12
Ainda
sobre a higienização adequada da cavidade oral é de extrema importância,
principalmente ao paciente submetido à ventilação mecânica, pois existe
diminuição da produção salivar e impossibilidade de mastigação,
contribuindo no surgimento de biofilme dental, um importante reservatório de
patógenos que, se broncoaspirados podem causar a PAV. Tal intervenção deve
ser realizada por três vezes ao dia. 11
Quanto
aos pacientes alimentados por sondas enterais ou gástricas, pesquisas sugerem
que precisam de uma combinação de cuidados especiais, como cabeceira elevada a
pelo menos 30 graus, durante infusões contínuas e medir resíduo gástrico a
cada 4 horas. 10,12 Em geral, os pacientes alimentados no estômago
tende a ter mais microaspirações do que os pacientes alimentados para além do
piloro. 13 A medição do volume residual gástrico é uma técnica
utilizada para evitar a aspiração, o volume quando for superior a 200 mL
determina que os pacientes estão em maior risco de aspiração. 10
Conclusões
De
acordo com os resultados encontrados no presente estudo, pode-se concluir que a
maioria dos cuidados de enfermagem, proporcionados aos pacientes internados em
Unidades de Terapia Intensiva, foram citados em grande parte dos trabalhos
pesquisados. Isto leva a acreditar que não existe uma intervenção isolada que
proporcione mais benefícios para prevenir o Risco de Aspiração, mas sim uma
combinação de intervenções mais adequadas a estes pacientes, promovendo
melhoria e redução no diagnóstico de enfermagem proposto.
Além
da importância do enfermeiro especialista em CTI em reconhecer os sinais e
sintomas deste público estudado, é função do mesmo implantar em tempo hábil
todas as intervenções necessárias, quais sejam, cabeceira do leito elevada,
higiene oral adequada, aspiração de secreções, medir resíduo gástrico e
manter o cuff da cânula traqueal inflado (tubo traqueal ou traqueostomia).
Entretanto,
aplicar os protocolos na prática assistencial constitui-se um desafio. Estudos
sugerem que esses sejam dinâmicos e implementados em conjunto com a equipe de
saúde, para que haja motivação de todos os envolvidos, permitindo a avaliação
contínua da assistência prestada e a criação de metas terapêuticas claras.
A
estratégia PICO contribuiu na identificação da melhor evidência científica
para subsidiar a tomada de decisão do enfermeiro perante os problemas
apresentados dos pacientes críticos com risco de aspiração, tais como entrada
de secreções gastrintestinais e orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias
traqueobrônquicas.
Os
critérios que nortearam a escolha desses elementos foram o nível de evidência
dos estudos (fortes, moderadas a fracas). Destaca-se, ainda, a fácil
aplicabilidade dessa combinação de intervenções, devido à simplicidade dos
cuidados, os quais não necessitam de aumento na carga de trabalho dos
profissionais ou custos adicionais para a instituição, possibilitando assim
sua aplicação em qualquer UTI.
Este
estudo foi de grande importância para a área da saúde, principalmente para
enfermeiros que exercem sua função em Unidades de Terapia Intensiva, pois
apresentou resultados para um melhor cuidado ao paciente crítico submetido à
ventilação invasiva e à dieta enteral. Além de fornecer conhecimento científico
e atitudes para os profissionais de enfermagem na melhoria da assistência.
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