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Qual o melhor anti-hipertensivo para a população negra brasileira?[1]

Isabel CF da Cruz[2]

. Breve descrição do contexto:

A Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) tem como uma de suas diretrizes o incentivo à produção do conhecimento científico e tecnológico em saúde da população negra, assim como a implementação do processo de monitoramento e avaliação das ações pertinentes ao combate ao racismo e à redução das desigualdades étnico-raciais em saúde.

No que se refere ao tratamento da hipertensão arterial, são escassos os estudos científicos sobre a eficácia dos medicamentos em relação à população negra brasileira (pretos & pardos), inclusive com desagregação de dados sobre gênero, sejam estes medicamentos fornecidos gratuitamente pelo SUS ou não.

Porém, ainda que escassos, os estudos revelam disparidades significativas nos resultados da terapia medicamentosa anti-hipertensiva com menor controle da pressão arterial na população negra quando comparada com a população branca, (sem identificar se há desigualdade também de gênero).[1] Obviamente que o tratamento da HAS inclui também (e principalmente) mudanças no estilo de vida (exercícios físicos, técnicas de controle do estresse, cessação do tabagismo e alcoolismo) e adoção de alimentação saudável. Esta parte não farmacológica do tratamento é, de certa forma, negligenciada na prática clínica talvez em razão da exigência de habilidades culturalmente sensíveis por parte do profissional de saúde para abordar a “recusa” do(a) paciente em seguir a terapia.

. Descrição do problema:

Dúvidas sobre o tratamento adequado da HAS têm surgido e os técnicos das instituições de saúde têm tido dificuldade para responder com base em evidências científicas fortes. Em 2010, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, por meio de sua Área Técnica Saúde da População Negra, emitiu uma Nota Técnica na qual expunha dúvidas sobre a eficácia dos inibidores da ECA para a população negra e solicitava ao Núcleo de Farmacovigilância do CVS uma investigação junto ao produtor dos medicamentos sobre as referências relatadas quanto à eficácia e aos eventos adversos relacionados a população negra.

De certo modo, estas dúvidas chegaram ao plenário do Comitê Técnico de Saúde da População Negra (CTSPN), do Ministério da Saúde, e a plenária decidiu pela consulta à área técnica de Assistência Farmacêutica, mais especificamente ao Comitê Nacional de Promoção do Uso Racional de Medicamentos (CNPURM) visando a uma colaboração no sentido de se estabelecer um protocolo clínico que supere as iniquidades no tratamento da HAS na população negra.

Pois, ainda que as pesquisas internacionais atentem para o fato de a hipertensão arterial ser mais prevalente e mais intensa na população negra em todo o mundo e que haja diferenças nas respostas das pessoas às medicações, no Brasil, a etnofarmacologia pouco avança talvez em razão do racismo institucional mantenedor da ilusão de que aqui todas as pessoas são absolutamente iguais: sem cor, sem etnia e até sem sexo. Ignoram-se as diferenças entre as populações e, principalmente intra-populações[2].

Desconhecemos a eficácia dos medicamentos para o controle da hipertensão seja de forma isolada, seja de forma combinada, para a população negra brasileira. Dentre os medicamentos para tratamento da hipertensão oferecidos gratuitamente pelo SUS, temos:

Fonte: Elenco oficial dos medicamentos disponibilizados pela rede própria do programa Farmácia Popular do Brasil. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/elenco_fp1_20_08_12.pdf. Acesso em 30/11/2012.

Cabe observar que quando comparamos os medicamentos oferecidos pelo SUS para o controle da HAS com o consenso estabelecido pela International Society on Hypertension in Blacks (ISHIB)[3] e outros pesquisadores[4] [5], notamos a concordância de quase todos os atualmente preconizados para tratamento da população negra com ou sem lesão em órgãos-alvo. Há também divergências. Uma delas, por exemplo, é a oferta do medicamento metildopa. No caso de pessoas negras com HAS, há um estudo de 1983[3] no qual a eficácia da metildopa para as pessoas negras foi desconstruída em razão de não manter a pressão arterial dentro da meta terapêutica, além dos muitos e severos efeitos adversos.

Todavia, em que pese a oferta gratuita de medicamentos anti-hipertensivos em sua maioria estar em consonância com instituições internacionais e, talvez, por conseguinte, adequada às necessidades da população negra brasileira, verificamos que a orientação dada em manuais de referência para os profissionais de saúde quanto ao uso dos medicamentos precisa urgentemente ser revista.

Tomamos como exemplos os Cadernos da Atenção Básica (CAB), mais especificamente o número 15[4] por ser um manual técnico sobre o tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) para os profissionais de saúde do SUS e o protocolo produzido pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC)[5].

Merece destaque o fato de que o protocolo do GHC representa um esforço importante no sentido de elaborar um protocolo clínico que considere a cultura e a composição étnica da população, em especial, quando estes fatores têm uma implicação fisiológica. O Grupo Hospitalar Conceição apresenta um cuidado de saúde baseado numa constatação de que os(as) clientes são diversos etnicamente e respondem de forma diferente aos medicamentos, portanto, nesta situação específica não devem ser tratados “iguais”. Todavia, as evidências científicas que fundamentam o protocolo do GHC não possuem grau I de recomendação para a prática clínica. Assim, devido à necessidade expressa, por exemplo, na nota técnica do Estado de São Paulo com referência às observações de médicos maranhenses sobre os medicamentos anti-hipertensivos, novas (e mais fortes) evidências precisam ser buscadas para a efetivação de um protocolo clínico que promova o controle da HAS na população negra brasileira com uma excelente relação custo-benefício.

No nosso entendimento, discrepâncias como as identificadas nos manuais do SUS tornam necessário que o Ministério da Saúde inicie (e mantenha) um amplo debate com as Sociedades Científicas Médica e Farmacêutica, assim como com os profissionais de saúde, gestores e movimento social ligado ao SUS, sobre a melhor terapia anti-hipertensiva para a população negra brasileira, em relação a custo, benefício e promoção da adesão ao tratamento.

O que sabemos

O consenso da ISHIB estabeleceu a seguinte árvore de decisão (figura 1) para orientar os profissionais de saúde e médicos quanto ao tratamento da HAS em negros.

Figura 1. Estratificação de risco da HAS e algoritmo de tratamento[6]. Fonte: Flack J M et al. Hypertension 2010;56:780-800

Cabe observar que a ISHIB atenta para o fato de as amostras dos sujeitos das pesquisas clínicas nem sempre serem representativas da população negra o que exige maior cautela na adoção do algoritmo.

No que se refere à população brasileira, é pouco o que sabemos e nem sempre é fácil localizar as informações sobre saúde nas quais os dados estejam desagregados e discutidos por raça/cor. Todavia, temos que trabalhar com os recursos que possuímos.

Na busca literária feita, encontramos um estudo sobre o tratamento da hipertensão no Brasil em pacientes clientes de planos de saúde cujos autores Nobre et al[6] , sem coletar a informação raça/cor, verificaram que dos pacientes estudados encontravam-se no grupo: A (HA estágios 1 e 2, risco adicional baixo e médio) = 1.054 (37,51%); B (HA e PA limítrofe, risco adicional alto) = 689 (24,52%); C (HA e PA limítrofe risco adicional muito alto, incluindo diabéticos) = 758 (26,98%) e D (HA com nefropatia e proteinúria > 1 g/l) = 309 (11%).

A maioria tinha idade média em torno de 60 anos e era do sexo feminino. Nos quatro grupos de diferentes níveis de risco, 913 deles (32,5%) faziam uso de monoterapia (BRA II 40,5%; IECA 23%, ACC 23%, BB 16,5% ou diurético 11,3%), enquanto os outros 1.897 (67,5%) valiam-se de prescrições com uso de mais de uma medicação anti-hipertensiva. As médias de PA nesta população foram: 138,9 ± 17,1 e 83,1 ± 10,7 mmHg. Fatores relacionados ao menor controle da PA: idade, circunferência abdominal, diabete, tabagismo e doença coronariana.

Observemos, entretanto, as freqüências de pressão arterial não controlada nos Grupos, respectivamente, A (pessoas de risco baixo) 38,3%; B (risco adicional alto) 57,5%, C (risco adicional muito alto e diabéticos) 58,2% e D (hipertensão e nefropatia) 67,6% de indivíduos.

Ainda que Nobre et al retoricamente perguntem qual a razão de se conseguir tão pouco controle da pressão arterial, eles citam seus próprios estudos e de outros para avaliar que os fatores contribuintes para o baixo valor de controle da pressão arterial estão centrados em variáveis relacionadas ao médico e ao paciente, devendo ser consideradas: baixa adesão às prescrições, custos dos medicamentos, crenças sobre o tratamento e à própria doença, baixa frequência às consultas, efeitos adversos, além de outras. No nosso entendimento, porém, no que se refere à população negra brasileira, especificamente, podemos considerar também que o baixo controle da pressão arterial, mesmo sob atendimento médico e em uso de terapia antihipertensiva pode ser tanto por inadequação do medicamento às condições biológicas da pessoa negra como também à condição psicossocial negativa decorrente das ideologias discriminatórias vivenciadas pela população levando a pessoa a não aderir ao tratamento percebido por ela como imposto e não negociado.

. Processo de obter dados:

Uma rápida revisão da literatura científica, em outubro de 2012, nas principais bases de dados, utilizando termos de busca controlados, combinando os componentes da estratégia PICO, permitiu a localização no askMedline de 23 artigos de (17 para anti-hypertensive for Black patient AND Meta-Analysis), (06 para anti-hypertensive for African-American patient AND Meta-Analysis). Apenas 03 foram aproveitados para este estudo em razão da possibilidade de acesso ou a um resumo completo ou à íntegra do artigo.

Na BIREME foram encontrados 03 artigos para os descritores antihipertensivos AND  negros, na forma de revisão sistematizada. Cabe ressaltar que um destes especificamente trata sobre a ação do antihipertensivo em mulheres de diferentes raças. Na tentativa de encontrar estudos brasileiros, restringimos esta mesma seleção aos artigos em português, encontrando 02.

Na Scielo foram identificados 06 artigos pelo descritor antihipertensivo, com a leitura dos resumos, identificamos 3 que trata da população negra, sendo que destes 1 foi excluído por não ser sobre o tratamento antihipertensivo.

Foram descartados os artigos que não tratam especificamente da população negra nos resultados e conclusões.

A nossa amostra é, portanto, composta por 7 artigos que se seguem:

Legenda: AA Antagonista da Aldosterona; ACC Antagonistas do Canal do Cálcio (NIF nifedipina); BB Betabloqueador; BAA bloqueador alfa-adrenérgico; BRA Bloqueador dos Receptores da Angiotensina; HCTZ hidroclorotiazida; iECA Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina; SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona; PAS pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica; D diurético

. Análise e interpretação:

Nesta breve revisão da literatura, optamos por não estabelecer nenhuma recomendação com base nos estudos identificados e analisados. Entendemos que é este o trabalho que precisa ser feito a partir de pesquisas realizadas preferencialmente com a população negra brasileira.

Os artigos identificados nos sugerem que não há consenso médico sobre qual o melhor medicamento para controlar a hipertensão arterial na população negra[14] ainda que praticamente todos concordem que o diurético exerce um papel significativo ainda mais quando associado a outro medicamento resultando em maior controle da pressão arterial.

Todavia, também há evidências científicas que apontam os medicamentos (e suas combinações) que têm eficácia maior nesta população e recomendam sua utilização[15], ainda que os valores pressóricos descritos sejam superiores a 130/80, meta determinada pelo JNC 7[8] para a população negra.

Quanto aos medicamentos fornecidos pelo SUS, constatamos a partir dos estudos da nossa amostra (ainda que 2 estudos não especifiquem a medicação), dos manuais do SUS e do algoritmo da ISHIB, o que se segue:

* recomenda o monitoramento (ADVANCE For Nurses: 2011 Top Drugs-Hypertension)

Enquanto o GHC no seu protocolo chama atenção do clínico para o fato de a raça/cor ser um critério para a escolha do(s) fármaco(s), o CAB mais do que ignorar este aspecto para o estabelecimento da terapia, ainda faz uma observação sobre em “Hipertensão em populações especiais (pág 33)” onde afirma que no Brasil predominam os miscigenados como se os “miscigenados” não fossem negros. Todavia, chama a atenção para estudos com negros norte-americanos (sem referí-los) onde os inibidores da ECA se mostraram menos ineficazes que outras classes de medicamentos para a prevenção do AVC, em especial. O GHC também considera que estas não são medicações de primeira escolha.

Entretanto, o protocolo da ISHIB[9] apresentado na figura 1 recomenda os inibidores principalmente ou como alternativa os bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina (SRA) como tratamento na prevenção primária da HAS.

Os artigos da nossa amostra com alta força de evidência convergem, em parte, com o protocolo da ISHIB por indicarem o uso de BSRA associado ou não à HCTZ e ao BCC.

Cabe ressaltar que como os estudos chamam a atenção para o fato de o sucesso no controle da pressão poder estar associado à combinação de medicamentos, o ideal para determinação do uso ou não de iECA; BRA ou BB para a pessoa negra é a realização prévia do exame de sangue sobre a atividade plasmática da renina. Pacientes com alto nível de renina respondem melhor ao BB do que à HCTZ. Por outro lado, pacientes com baixos níveis de renina, em uso de ACC e iECA tiveram aumento da pressão sistólica[10].

Se no programa de farmácia do SUS são fornecidos medicamentos gratuitos que não são citados nos protocolos clínicos, também há um que embora referido no consenso do ISHIB não é fornecido gratuitamente à população:

O antagonista da aldosterona é citado pelo protocolo do GHC como indicação obrigatória nos casos de insuficiência cardíaca e pós-enfarte, por exemplo.

Diante do exposto nos quadros acima e das controvérsias identificadas, consideramos a necessidade de explicitar o processo de construção dos protocolos clínicos no SUS para as diferentes populações (negros, mulheres, crianças, etc) e suas necessidades específicas.

Ainda que o SUS oferte medicamentos com um grau de eficácia estabelecida para a população negra, o estabelecimento de protocolos clínicos que desconsideram as especificidades desta população não sugere que o racismo institucional está em operação nas instituições de saúde?

Além disso, em que pese o SUS fazer a dispensação gratuita destes medicamentos, persistem a baixa adesão e o precário controle da hipertensão arterial na população em geral. As razões podem ser oriundas dos determinantes sociais da saúde ou dos preconceitos ou ainda, segundo Havranek (2008), pela inabilidade de mensurar e intervir nos determinantes genéticos do distúrbio e na resposta ao tratamento, fazendo com que os resultados terapêuticos sejam mínimos na população negra.

Todavia, se as diferenças na resposta ao tratamento medicamentoso são decorrentes do genótipo individual ou do pertencimento a um grupo étnico, somente as pesquisas poderão afirmar.

. Medidas chaves para a mudança (ou melhoria):

Uma vez que a maioria da população brasileira é negra (preta mais parda), faz-se necessário construir um protocolo clínico no SUS que estabeleça a melhor terapêutica para a redução das complicações e mortes relacionadas à hipertensão arterial com base em evidências científicas.

Neste sentido, o Comitê Técnico de Saúde da População Negra (CTSPN), solicita ao Comitê de Uso Racional de Medicamentos do Ministério da Saúde uma grande discussão com as Sociedades Científicas sobre os medicamentos de referência, sua eficácia e eventos adversos relacionados à população negra.

Porém, é preciso chamar atenção para o fato de que a utilização apenas de meta-análises para a construção de um consenso brasileiro pode não ser a melhor ou única alternativa, tendo em vista que, segundo Messeri et al [16] no caso de pacientes negros, eles geralmente estão sub-representados. Neste caso são necessárias técnicas metaanalíticas que explorem as variáveis de confusão em decorrência do desenho da pesquisa e das características dos pacientes.

Além disso, é preciso considerar na formulação do protocolo farmacológico as estratégias que promovam a adesão da população negra à terapia, como por exemplo, a instituição de tratamento monoterápico (medicações combinadas).

. Estratégias para mudanças:

Cabe ressaltar que o CTSPN não solicita um protocolo clínico “baseado em raça”, mas sim a realização de estudos abrangentes, ensaios clínicos com amostras representativas que permitam estabelecer quais medicamentos (ou suas combinações) são eficazes para o controle da hipertensão arterial sistêmica na população negra brasileira e que, consequentemente, com base nas evidências científicas, o SUS aumente os recursos para o(a) médico(a) poder individualizar a prescrição (incluindo exames dos níveis plasmáticos de renina e combinando, se necessário, os medicamentos) e oferte as medicações que reconhecidamente têm impacto positivo na população negra brasileira, propiciando tanto o uso racional do(s) medicamento(s) quanto a adesão à terapia pelo(a) usuário(a) do SUS.

. Próximos passos:

Realizar estudos multicêntricos sobre a resposta à medicação anti-hipertensiva ofertada pelo SUS entre os grupos étnicos que compõem a população brasileira, observando que a análise dos dados seja feita com desagregação do item raça/cor (gênero e idade como variáveis de interesse uma vez que mulheres e adultos jovens estão também praticamente ausentes nos grupos amostrais).

A partir do resultado do estudo multicêntrico, estabelecer um consenso e um protocolo clínico sensível às especificidades étnicas e culturais da população negra, em especial, e da população brasileira como um todo.

Observar ainda o uso racional do(s) medicamento(s) para tratamento da HAS visando a promoção da adesão da população negra, em particular, à terapia (mínimo de efeitos adversos, formas simples de administração, monoterapia, etc), a partir do que já foi sumarizado por Garcia et al [17] na figura abaixo:

Ao modelo teórico sobre o processo de adesão ao tratamento da hipertensão arterial, observamos que o medicamento anti-hipertensivo é um importante antecedente da adesão do(a) paciente ao controle da hipertensão, tal como suas crenças e conhecimentos sobre a condição clínica. Portanto, devemos também considerar no tratamento clínico o conhecimento e crenças do(a) paciente sobre a medicação prescrita e sua relação ou conflito com os valores do(a) paciente, seu pertencimento étnico-cultural, possíveis efeitos adversos, obtenção junto ao SUS e confiança nos profissionais de saúde.

Em síntese, devemos ir além no estudo sobre o(s) melhor(es) anti-hipertensivo(s) para a pessoa negra com HAS e igualmente garantir a participação do(a) paciente no tratamento de modo a conquistar, a partir de negociação, tanto a mudança do estilo de vida quanto a adesão ao(s) medicamento(s) mais eficaz(es), fazendo com que ele(a), por meio do autocuidado, alcance o controle da pressão arterial, a prevenção de complicações e uma melhor qualidade de vida.

O CTSPN abre este diálogo com o CNPURM na perspectiva de melhorar ainda mais a política de distribuição de medicamentos e garantir o uso racional do melhor medicamento para a população negra brasileira portadora de HAS, garantindo a sua adesão à terapia medicamentosa assim como o alcance das metas terapêuticas para os valores da pressão arterial de modo a prevenir todas as consequências nefastas da HAS não controlada e o custo do uso de uma medicação ineficaz.

Referências

[2] Havranek, EP. From Black and White to Shades of Gray: Race and Renin-Angiotensin System Blockade, Journal of the American College of Cardiology, Volume 51, Issue 19, 13 May 2008, Pages 1872-1873, ISSN 0735-1097, 10.1016/j.jacc.2008.01.039. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109708007092)