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REVIEW ARTICLES

 

 

Security and preparation of patient on discharge process of UTI: systematic review of literature for a clinical protocol

 

A segurança do paciente na preparação de sua alta na UTI: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico



Kyra Vianna Alóchio1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1

1Universidade Federal Fluminense

 

ABSTRACT
The Goal was to support scientific literature that could bring evidence on actions that cooperate and enable safe behavior in the patient transition from hospital to discharge. In order to do that, a systematic and electronic literature search was used. The Data collection was preceded in virtual bases (LILACS, MEDLINE) and PubMed from May to October 2015. There were 20 pieces of literature listed that have been presented in systematized form. The results pointed the effectiveness of using clinical scales as predictors of customers in the discharge criteria and the use of cards as a way of demonstrating how to perform care in the home environment. In conclusion, even though features such as scales and cards are effective, professional clinical approach cannot be ruled out, as these instruments require careful evaluations before use.
Descriptors: Nursing Care; Intensive Care Units; Health Education
Keywords: Patient Discharge; Patient Safety; Attitude of Health Personnel

RESUMO
Objetivou-se levantar as literaturas cientificas que trouxessem evidencias sobre ações que instrumentalizem e viabilizem as condutas seguras na transição do paciente de alta hospitalar. Para tanto se utilizou de uma pesquisa bibliográfica eletrônica e sistematizada. A coleta dos dados foi procedida em âmbito virtual das bases da BVS (LILACS, MEDLINE) e PubMEd nos meses de maio a outubro de 2015.  Foram elencadas 20 literaturas que foram apresentadas de forma sistematizada. Os resultados apontaram a efetividade do uso de escalas clínicas como preditoras nos critérios de alta da clientela e o uso de cartões como forma de transmissão dos cuidados a serem realizados no âmbito domiciliar. Conclui-se que apesar de recursos como escalas e cartões serem efetivos a abordagem clinica do profissional não pode ser descartada, pois os mesmos instrumentos necessitam de avaliações criteriosas antes de seu uso.
Descritores: Cuidados de enfermagem, Unidades de cuidados intensivos; Educação em saúde.
Palavras-chave: Alta do Paciente; Segurança do Paciente; Atitude do Pessoal de Saúde.

 

INTRODUÇÃO

O processo pós-alta de pacientes de unidades críticas envolve grande sensibilização da equipe acerca de práticas educacionais que viabilizem a continuidade dos cuidados, em âmbito de outras unidades e em nível domiciliar, sendo elas destinadas a equipe multidisciplinar ou a membros do núcleo familiar.

Estudo longitudinal realizado no âmbito de duas instituições governamentais no estado de São Paulo analisou os critérios definidos para o advento de alta do paciente critico relacionando os índices de mortalidade, carga de trabalho da equipe assistencial e transferência dos pacientes a outros setores de menor complexidade. Os indicadores demonstraram que 20% dos pacientes foram a óbito durante a permanência no setor, dos sobreviventes, no total de 480, correspondentes a 64,60% tiveram alta para as unidades intermediárias e 32,90% foram transferidos diretamente à unidade de internação, enquanto que 2,50% dos pacientes tiveram outros destinos, e conclui a importância destas outras unidades na recepção e sobrevida dos pacientes em processo de alta da unidade de tratamento intensivo.(1)

Paralelo ao processo de alta ao paciente, resultados de pesquisa prospectiva intervencionista aponta que em uma amostra de 228 pacientes, no critério de orientação pós alta, 44% dos pacientes apontaram o médico, 11% o estudante de Medicina, 7% integrantes da equipe de Enfermagem e 35% desconheciam a função de quem por último os orientou.(2)

A alta do paciente deve ser considerada sob a interação e planejamento multidisciplinar a pratica onde o enfermeiro desempenha um papel crucial na investigação, registro para que o resgate de condutas possa ser reavaliada por outros profissionais de equipe, favorecendo o bem estar do paciente e continuidade de condutas terapêuticas. Outro fator influente se dá na dificuldade de comunicação com outros setores de saúde, como por exemplo, a atenção básica próximo a casa do cliente.(3)

Sob o processo de interação e repasse de informações pertinentes a continuidade do processo do cuidado ressalta-se como habilidade do enfermeiro intensivista a comunicação e liderança, que são tidas como competências essenciais para a promoção de um trabalho saudável.(4)

São considerados como desafios globais de acordo com a OMS, a prática de higiene das mãos em estabelecimentos de Saúde, a cirurgia segura, quer nas chamadas soluções de segurança para o paciente – medicamentos com nomes e embalagens semelhantes, o controle de soluções eletrolíticas concentradas, a garantia da medicação correta em transições dos cuidados (conciliação medicamentosa), a identificação do paciente e comunicação correta durante a transmissão do caso.(5)

No processo de elaboração do processo revisional, constituiu-se a pergunta clinica, utilizando como metodologia norteadora a estratégia de PICO, onde P=Problema, I=Intervenção, C= Controle e O= Resultados/ Outcomes, conforme o quadro1.  A estratégia de PICO pode ser utilizada como ferramenta para a elaboração de questões de diversas naturezas derivadas da pratica clínica, gerenciamento de recursos humanos e materiais e de instrumentos de avaliações de sintomas, entre outros. (6)

 

Constituição da Pergunta Clínica pela estratégia de PICO

P- Problema

Segurança do paciente no pós-alta

I- Intervenção

Orientações aos pacientes/equipe em processo de alta das unidades intensivas

C-

Não aplicável

O-Outcomes

Processo seguro de alta do cliente

Quadro 1: Constituição da pergunta clinica de pesquisa

 

Mediante a problemática de saúde que se reafirma no processo de transição do paciente no advento de alta e se questiona clinicamente: Que recursos a enfermagem intensiva pode lançar no processo de orientação para alta a fim de promover a segurança do paciente?
O presente estudo objetiva atender através do processo revisional sistematizado a questão clinica de pesquisa acima estreitada.

 

MÉTODO

Pesquisa bibliográfica virtual, realizada nos períodos de maio a outubro de 2015, no âmbito das bases de dados  Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde)e Medline (Medical Literature acessadas pelo portal de BVS (Biblioteca Virtual da Saúde) com os thesauros alta do paciente, segurança do paciente e atitude do pessoal de saúde e  na base PubMed com o uso dos mesh-therms: Health Education, Intensive Care, Patient Discharge , ambas as buscas foram realizadas com uso da expressão booleana and.

Os critérios de inclusão adotados na elegibilidade das produções foram: Artigos, intervalo temporal de publicação em 5 anos (2010 a 2015), possuir evidencias cientifica e grau de recomendação em EBE- revisões sistemáticas, estudos de coorte, ensaios clínicos controlados e estudos de caso controle, com graus de recomendações de A a B e níveis de evidência entre 1A a 3B, de acordo com a Oxford Centre for Evidence- based Medicine. Como critérios de exclusão adotados foram: artigos não relacionados à temática proposta, artigos indisponíveis ao acesso livre e gratuito.

Em síntese, a construção da revisão sistematizada envolveu a reflexão de 20 produções, alinhadas aos critérios propostos pela pesquisa e a inclusão de 6 literaturas complementares tais como  manuais de saúde do Ministério da Saúde (01), livros específicos em Enfermagem em Cuidados Intensivos (03)  artigos complementares (02) que complementaram as percepções dos autores no processo de revisão sistemática.

Os dados foram tratados, dispostos em uma planilha digital e categorizados em níveis de evidência de acordo com Oxford Centre for Evidence- based Medicine. (ANEXO 1) Ao final, constituiu-se uma síntese textual, visando demonstrar os resultados e evidencias cientificas obtidas em relação à temática exposta.

 

RESULTADOS E DISCUSSÕES

As bases que trouxeram melhores resultados para o processo revisional sistematizado foi a LILACS (N= 17). A  PubMed retorno o quantitativo de 3 artigos. A busca dos artigos para o processo de revisão sistematizada obedeceu ao fluxo conforme a figura 1.

 

 
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Figura 1: Organograma do processo de busca em bases de dados (Fonte: Dados de pesquisa)


Os anos de publicação dos artigos selecionados forma de 2013 (N=10), seguidos pelos anos de 2010 (N=4), 2011 (N= 3). Relativos aos anos de 2012 (N=1), 2014 (N=1) e 2015 (N=1).

Da tipologia de estudo incluídas no processo revisional, 13 eram do tipo coorte prospectivo, 5 do tipo coorte retrospectivo e 1 revisão sistemática. Em relação a origem da publicação (país), são estudos originários do Brasil (N=9), EUA (N=6), Austrália (N=2), Canadá (N=2), França (N=1). Analisando grau de recomendação dos estudos 14 possuem recomendação A e 6 estudos possuem recomendação B. Já no quesito nível de evidencia, com evidencias 1A (N=1), 1B (N=13) e 2B (N=6).

 Concernente aos instrumentos de coleta dos estudos elencados o quadro 2, sintetiza os métodos de coleta de dados mais comuns. Vale ressaltar que um estudo pode ter se beneficiado do uso de um ou mais instrumentos específicos nos processos de coleta de dados.

 

Tipo de Instrumento

Quantitativo de estudos

Descrição

Bancos de dados específicos/prontuários

9

IMPACT

Uso de questionários específicos em saúde

3

Questionário HAQ
Questionários EQ-5D
Questionário EQ- VAS

Uso de questionários semi-estruturados

1

-------

Uso de escalas específicas

4

Escala de MIF
Escala de Apache II
International Standards for Neurological Classification
Spinal Injury Association Impairmente Scale

Entrevistas semi-estruturadas

4

------

Quadro 2: Métodos de coletas citados pelos autores dos estudos. Fonte: Dados de Pesquisa


As revistas onde foram publicados os artigos seguem descritas no quadro 3.

Nome da Revista

Quantitativo de artigos

AJCC-AMJ Critic Care

2

Revista de Saúde Publica

1

Revista Col. Brasileira de Cirurgia

1

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

3

Revista Latino Americana de Enfermagem

3

ACRM- Archives of Phisical Medicine and Rehabititation

1

Pediatr. Phys. Therapy

1

Ann. Intern. Med

1

Critical Care

2

Health and Quality of life Outcomes

1

BMC Health Services Research

1

J. Gen. Intern. Med

2

Jornal Brasileiro de Pneumologia

1

Quadro 3: Nome das revistas e quantitativos.  Fonte: Dados de pesquisa


Revistas internacionais publicaram mais sobre a temática alta do paciente. No cenário nacional, das literaturas incluídas no processo revisional, destacam-se em numero de publicações a Revista Brasileira de Terapia Intensiva (N=3) e a Revista Brasileira de Enfermagem (N=3).Todo o movimento de busca e classificação dos estudos permitiu um conhecimento sobre as produções que abordam a temática pós-alta em terapia intensiva, estreitando saberes sobre as evidencias que são demonstradas sob forma sintetizada através do quadro 4.

 

1º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2015

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

A

1B

Autores:

CHOI, J; DONAHOE, MP;  ZULLO, TG; HOFFMAN, LA.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: PUBMED

 

Tipo

Instrumentos

Coorte prospectivo

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais. Uso de HAQ (Health Assessment Questionnaire)

Objetivos:

O objetivo do estudo foi a) descrever as restrições do estilo de vida e sofrimento entre cuidadores de pacientes críticos e gravemente enfermos. B) Explorar como a vida dos cuidadores, restrições de estilo angustia podem diferir de acordo com os pacientes e características dos cuidadores.

Principais Achados:

Cuidadores de pacientes crônicos e gravemente enfermos foram questionados sobre os déficits em seu estilo de vida em um período de 1 e 6 meses de cuidados. Os dados revelam percentuais de dificuldade em realizar algo para si (47%), ansiedade e medo (44%) bem como dificuldades nas áreas de recreação social.

Conclusão dos Autores:

O estudo sugere que intervenções devem ser realizadas neste grupo e questão, visando diminuir a sensação de isolamento gerado pelo cuidado de pacientes com problemas funcionais, promovendo assim maior independência de pacientes e cuidadores.

2º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2014

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

B

2B

Autores:

DA SILVA, AS; VALÁCIO, RA; BOTELHO, FC; AMARAL, CFS

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte retrospectivo

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais (prontuários)

Objetivos:

Analisar os motivos de atraso na alta hospitalar de pacientes internados em enfermarias de clínica médica.

Principais Achados:

Os motivos relacionados aos atrasos da alta hospitalar foram: aguardando exames complementares, resultados de exames, procedimentos cirúrgicos, inter-consulta com outras clinicas e relacionados a responsabilidade medica, planejamento de alta e suporte extra-hospitalar, nível de cuidado apropriado inviável ou recursos hospitalares indisponíveis e outros motivos. Dos 117 pacientes que experimentaram atrasos em sua alta a grande maioria (33%) teve um motivo de atraso e (25%) apresentou ao menos 4 a 6 motivos de atraso.

Conclusão dos Autores:

Os autores concluíram que em maior parte os atrasos foram atribuídos a realização de exames complementares ou a liberação dos mesmos, fato este que suscita um problema na gestão e nos sistema de direcionamento de recursos aos setores.

3º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

ABREU REIS, PGTde; NAKAKOGUE, C; NAKAKOGUE, T; NASR, A; TOMASICH,  FDS; COLLAÇO, IA.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: LILACS

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Questionário semi-estruturado

Objetivos:

O estudo objetivou avaliar o grau de entendimento das orientações de alta dos pacientes do pacientes do pronto de socorro e instituir um sistema de cartões ilustrados demonstrando as repercussões no seu uso.

Principais Achados:

A clientela soube referenciar a finalidade das prescrições, porém foi demonstrado o pouco conhecimento relativo ao nome do medicamento e efeitos adversos;
35% desconhecia o profissional encarregado pela alta e 65% ficaram confusos de o profissional que ofertou a informação eram estudante de medicina ou profissional de enfermagem. O uso de cartões de alta se mostrou efetivo em pacientes com apenas um procedimento;

Conclusão dos Autores:

Os cartões pós- alta se mostraram uma estratégia efetiva no entendimento prescritivo, porém não substituem o contato do profissional com o cliente.

4º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

CURZEL, J;  FORGIARINI,JR LA;  RIEDER, Mde M.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Observacional Prospectivo

Uso de Escala de MIF

Objetivos:

O estudo pretendeu avaliar a aquisição de independência funcional após 30 dias de alta da UTI.

Principais Achados:

Menores pontuações em escala foram obtidos na variável locomoção e maiores pontuações foram obtidos na variável auto-cuidado. Existe uma melhora funcional após 30 dias da UTI quando os agravos não são relacionados a ventilação mecânica e a Sepse.
A fisioterapia realizada em pacientes no período de internação pode modificar os desfechos nos níveis de dependência do cliente.

Conclusão dos Autores:

O estudo não observou achados relevantes em relação a comparações de gênero, idade e diagnóstico clinico, no entanto denota a melhora na independência funcional dos pacientes no intervalo de 30 dias.

5º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

VESZ PS; COSTANZI M; STOLNIK D; DIETRICH C; DE FREITAS KL; SILVA LA; DE ALMEIDA CS;  DE SOUZA CO; ONDERE J;  SOUZA DL; NEVES TE;  MEISTER MV; BARBOSA ES; DE PAIVA MP; CARVALHO TS;  SAVI A;  MACCARI JG; CREMONESE RV; RIBEIRO Mde C; TEIXEIRA C

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Uso de entrevista semi-estruturada e escalas Barthel e Karnofsky modificadas

Objetivos:

O estudo objetivou avaliar os aspectos funcionais e psicológicos dos pacientes imediatamente após alta da unidade de terapia intensiva.

Principais Achados:

O estudo demonstrou o aumento do grau de dependência na clientela após uma semana de internação;

Conclusão dos Autores:

Existe a gradativa deterioração, perda funcional, aumento da dependência, depressão e distúrbio de sono em pacientes após 1 semana de internação na UTI.

 

 

6º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

CARDOSO, LGdosS, CHIAVONE, PA

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte observacional prospectivo

Avaliação dos clientes através da escala Apache II e analises através de programa EPinfo versão 3.5.2

Objetivos:

Analisar o desempenho da Apache II medido com base nas ultimas 24 horas de internação na unidade de terapia intensiva, nos pacientes com transferência para as enfermarias.

Principais Achados:

A utilização da APACHE II pelo enfermeiro pode ser útil para estratificar os pacientes com risco maior de óbito na saída da unidade intensiva para unidades intermediárias.

Conclusão dos Autores:

Resultados da APACHE II de saída demonstram a capacidade em níveis de discriminação e calibração da escala na previsibilidade dos índices de mortalidade no pós alta.

7º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

B

2B

Autores:

CONTRIN, LM; PASCHOAL, VD;  BECCARIA, LM; CESARINO, CB; LOBO, SMA.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: LILACS

Tipo

Instrumentos

Coorte retrospectivo

Entrevista semi-estruturada aplicadas aos sujeitos via telefone e Questionários  EQ-5D e EQ-VAS.

Objetivos:

O estudo objetivou avaliar a sobrevivência de pacientes com sepse grave.

Principais Achados:

Grande taxa de mortalidade dos pacientes internados com sepse após a alta em 1 ano. Relação de problemas moderados a graves afetando as diversas dimensões da vida de clientes mais velhos.

Conclusão dos Autores:

Sobreviventes de sepse tiveram altos índices de mortalidade sendo que idosos tiveram maiores problemas em dimensões de vida. Concluiu-se que esforços devem ser direcionados na investigação destas seqüelas em longo prazo.

8º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

DE ARAUJO, T G; RIEDER, MdeM; KUTCHACK, FM; FRANCO FILHO, J W;

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: LILACS

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Bancos de dados específicos/ Institucionais, programas estatísticos SPSS, ANOVA E ROC.

Objetivos:

O objetivo do estudo foi A) identificar os pacientes com risco de retornar as unidades de terapia intensiva, os motivos e as taxas de readmissões B) Descrever a sensibilidade da escala Stability and Workload Index for Transfer.

Principais Achados:

Pesquisa realizada em dois setores intitulados UTI1 e UTI 2. Não foram demonstradas variações no quesito gênero em relação aos desfechos de morte e readmissões de pacientes nas unidades. Observou-se considerável porcentagem de readmissões precoces (menos de 48 horas). Na UTI 1 elevada mortalidade associada a readmissão. Os óbitos dos clientes ocorreram em tempo menor que 7 dias em enfermarias. O uso da Escala Swift foi avaliada em suas especificidades nos dois setores.

Conclusão dos Autores:

A escala Swift apresentou bons resultados na estimativa de alta na UTI1 (pacientes com características de clinica cirúrgicas). Existem limitações no uso da escala mediante as realidades dos serviços em que se observam lotações e ocupações elevadas. Houve, no entanto, pouca sensibilidade na predição de alta em pacientes com quadros respiratórios e neurológicos.

 

 

9º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

A

1B

Autores:

DEJONG, G; WEQIOANG, T; CHING-HUI, H; CHERRY, J; KARAM, C; BALLARD,  PH; SMOUT, RJ; HORN, SD.;  ZANCA, JM.; HEINEMANN, AW; HAMMOND, FM; BACKUS, D;

 

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: PUBMED

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Uso de escala  International Standards for Neurological Classification e American Spinal Injury Association Impairment Scale

Objetivos:

O objetivo do estudo foi determinar/identificar as taxas de re-hospitalização de pacientes acometidos de lesões pós traumáticas.

Principais Achados:

As comorbidades cutâneas, respiratórias e urinarias foram consideradas altamente previsíveis, a educação é tida como aspecto importante na prevenção de complicações médicas. O estilo de vida foi fator influente nas taxas de re-hospitalização.

Conclusão dos Autores:

A taxa de re-internação dos clientes é alta no primeiro ano. As razões apontadas como preditores são as infecções do trato urinário, respiratório e cutâneas. No grupo estudado não houve associação entre o quesito educacional do paciente e diminuição de taxas de re-hospitalização.

10º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

A

1B

Autores:

PINEDA, RG; CASTELLANO, A; ROGERS, C; NEIL, JJ; INDER, T;

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: PUBMED

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Questionário estruturado

Objetivos:

O objetivo do estudo foi determinar os fatores associados com a mãe sobre o desenvolvimento da criança e as intenções de seguir com serviços de terapia intensiva no pós-alta.

Principais Achados:

Mães de RN pré-termo foram pesquisadas em relação ao desenvolvimento de seus bebes pós- vivenciarem a alta de UTI.  Análises preliminares da amostra do estudo demonstraram uma relação entre o resultado neuro-comportamental com lesões cerebrais, e aspectos neuro-comportamentais com a idade gestacional, e o resultado neuro-comportamental com a gravidade médica no momento do nascimento

Conclusão dos Autores:

È denotada a preocupação materna em relação ao desenvolvimento infantil.
Fatores maternos que incluem menor número de irmãos e depressão foram mais associados aos relatos de preocupação com o desenvolvimento do RN. Medidas como fisioterapia e terapia ocupacional podem ajudar no processo de informação e preparo para alta.

11º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

B

2B

Autores:

WAGNER, J; GLABER, NB; RATCLIFFE, SJ; BROWN, SES; STROM, BL; HALPERN, SD.

TIPO DE ESTUDO E INSTRUMENTOS

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte retrospectivo

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais de hospitais vinculados ao banco de dados IMPACT.

Objetivos:

Determinar como três medidas de tensão nas UTI’s (Censo de UTI, novas admissões e acuidade média) medidas em dias de alta de pacientes podem influenciar na permanência e nos resultados pós-alta.

Principais Achados:

As pressões por leitos podem ter fortes influencias sobre as altas de pacientes no setor. As restrições do tempo de permanência podem influenciar na comunicação (handoffs). As elevações das variáveis de tensão foram associadas a maiores chances de readmissões em 72 horas.

Conclusão dos Autores:

Apesar da tensão por leito em relação ao censo do paciente, acuidade e novas admissões, pacientes do EUA podem se beneficiar de um sistema eficiente de alocação dos pacientes.

 

 

12º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2013

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: CANADÁ

A

1A

Autores:

HOSEIN, S; BOBROVITZ, N; BERTHELOT, S; ZYGUN, D; GHALI, WA; STELFOX,HT.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Revisão Sistemática

Busca eletrônica nas bases de dados Ovid EMBASE, Ovid Medline, CINAHL, Pubmed e Cochrane Central Register of Controlled Trials

Objetivos:

O objetivo do estudo foi a) sintetizar a literatura publicada sobre as ferramentas previsão de eventos adversos para alta da UTI e b) descrever as características operacionais e c) avaliar a eficácia clinica.

Principais Achados:

Em maior parte dos estudos revisados a APACHE foi utilizada para medir a gravidade. O autor cita Laupacis et al., (1997) que estabelece 3 critérios para aplicação de escalas de predição clinica. A escala Swift também foi eleita como boa preditora clinica nos eventos de admissão e mortalidade pós –alta.

Conclusão dos Autores:

As escalas podem ser utilizadas como boas preditoras do julgamento clínico e na oferta dos cuidados médicos. A pontuações de MIR, Badawi e Breslow se mostraram efetivas, no entanto, há a necessidade de avaliá-las antes de aplicá-las clinicamente.

13º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2012

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: AUSTRALIA

A

1B

Autores:

MCPHAIL, S; HAINES, T.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Prospectivo Longitudinal

Questionário de qualidade de vida EQ-5D

Objetivos:

Avaliar a precisão com que pacientes idosos em quadros subagudos admitidos em hospital de reabilitação podem antecipar sua alta e melhorar sua qualidade de vida.

Principais Achados:

Os pacientes admitidos na internação hospitalar para a reabilitação foram capazes de prever sua saúde e sua qualidade de vida no pós-alta através do uso do formulário EQ-5D, com um nível moderado de precisão em cada 5 domínios (mobilidade, cuidados pessoais, atividades diárias, dor e desconforto, ansiedade e depressão). Os autores ressaltam que o uso deste questionário em pacientes idosos e em reabilitação torna-se uma antecipação em caráter de previsão (profecia) auto-realizável. (?)

Conclusão dos Autores:

Concluem que o uso do instrumento como preditor pode aumentar a fundamentação de um trabalho empírico, que poderá apoiar a tomada de decisão conjunta, a formulação de tratamento e modelos de cuidado centrados no paciente s durante a reabilitação da doença ou lesão aguda.

14º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2011

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: FRANÇA

B

2B

Autores:

LAUPLAND, KB; MISSET, B, SOUWEINE, B, TABAH, A; AZOULAY, E; GOLDGRAN-TOLEDANO, D;  DUMENIL; AS; VÉSIN, A;  JAMALI, S; KALLEL, H; CLEC’H, C;  DARMON, M;  SCHWEBEL, C;  TIMSIT, JF

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte Retrospectivo

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais.

Objetivos:

O objetivo do estudo foi investigar a mortalidade e o tempo de readmissão de que receberam alta da UTI

Principais Achados:

Existe um risco maior de morte de pacientes associadas com as admissões em setor durante a noite se comparados aos finais de semana e dias de semana. Pacientes em alta da UTI a noite ou finais de semana são mais propensos a morrer do que pacientes que receberam alta durante a semana. 

Conclusão dos Autores:

As altas noturnas de pacientes na UTI estão associadas a altos índices de mortalidade

15º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2011

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

B

2B

Autores:

WALZ, SE; SMITH, M; COX, E; SATTIN,J; KIND, AJ.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte Retrospectivo

Prontuários do Sistema de Informações Laboratoriais.

Objetivos:

O estudo objetivou determinar a prevalência e natureza de testes laboratoriais pendentes no pós-alta da clientela e sua inclusão nos resumos hospitalares.

Principais Achados:

Da amostra pertencente ao estudo de 564 pacientes, 181 (32%) estavam de alta com exames laboratoriais pendentes, sendo que pacientes com fraturas de quadril foram os mais acometidos (35%), seguidos por AVC (29%) e câncer (23%). Dos testes pendentes os mais comuns foram as microbiologias (27%), seguidos por testes laboratoriais comuns (5,3%) culturas de urina (13%) e de sangue (12%). O artigo discute as taxas de re-hospitalização destes pacientes mediante aos problemas potenciais que podem ter passado despercebidos em exames prévios.

Conclusão dos Autores:

O estudo conclui que esta lacuna gerada na entrega e comunicações dos exames podem influir na assistência de pacientes com comorbidades subagudas não identificadas. Deve-se aprimorar também a forma de realização da comunicação dos sistemas laboratoriais no período pós-alta.

16º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2011

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

TEIXEIRA, C; CABRAL, CdaR; HASS, JS; OLIVEIRA, RPde; VARGAS, MAdeO;
FREITAS, APdaR; FLEIG, AHD; TREPTOW, EC; RIZZOTTO, MIB.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: LILACS

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Entrevista Semi-estruturada aplicada aos sujeitos via telefone

Objetivos:

O estudo objetivou determinar e avaliar as taxas de mortalidade de pacientes DPOC’s dois anos após a alta da UTI.

Principais Achados:

Da amostra total de 231 pacientes, 165 não participaram por morte em um período variável entre 6, 12 e 24 meses/ não quiseram participar ou não foram encontrados. Dos 66 participantes houve a redução da capacidade funcional através do uso da escala de Karnofsky.

Conclusão dos Autores:

Existe uma grande mortalidade neste grupo, fato este que limitou o estudo, porem, dos pacientes sobreviventes avaliados houve a constatação de bons índices no seu auto-cuidado apesar da redução de sua capacidade funcional.

 

 

17º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2010

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: EUA

B

2B

Autores:

KIND, AJH;  THORPE, CT; SATTIN, JA; WALZ, SE; SMITH, MA.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte Retrospectivo

Consulta a Prontuários e acervos de pós- alta de pacientes.

Objetivos:

O estudo objetivou: A) Analisar a relação entre processos de trabalho clínico, características fornecidas e sumário de alta B) Identificar as abordagens que promovem a alta qualidade das documentações.

Principais Achados:

14% dos resumos foram criados em tempo maior do que 24 horas de pós -alta do cliente. 80% foram criados por residentes e 95% analisados e assinados por médicos assistentes. Muitas informações foram omitidas pelos especialistas sobretudo na categoria plano de cuidados futuros no que diz respeito a dieta, instruções de atividades e terapias (metade não apresentaram estes itens). Nomes e endereços foram incluídos quando a entrada do cliente se dava por sistema e não manual.

Conclusão dos Autores:

Concluiu-se que no grupo em questão os resumos pós alta omitem recomendações e componentes críticos de especialistas na comunicação do plano de cuidados, desta forma é necessário compreender como a ausência destas informações podem impactar na alta do cliente e no sistema.

18º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2010

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: CANADÁ

A

1B

Autores:

CUTHBERTSON, BH;  ROUGHTON, S; JENKINSON, D; MACLENNAN,G;  VALE L;

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte Prospectivo

Entrevista via telefone

Objetivos:

O objetivo do estudo foi estudar a qualidade de vida comparando com a população geral e determinar os desfechos de pacientes que receberam alta da UTI após 5 anos.

Principais Achados:

67% dos pacientes sobreviveram após 5 anos de alta. A maior taxa de mortalidade ocorreu entre o 1º e o 5º anos após-alta. Houve perda na qualidade de vida e aspectos físicos após os 3 primeiros meses de pós alta com estabilização lenta ao longo do primeiro ano.

Conclusão dos Autores:

Pacientes de pós alta de UTI tiveram altos índices de mortalidade no curso de 5 anos. A qualidade de vida foi pouco restabelecida no primeiro ano.

19º ARTIGO

FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2010

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: BRASIL

A

1B

Autores:

SILVA,MCMda; SOUSA,RMCde;  PADILHA,KG.

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: LILACS

Tipo

Instrumentos

Prospectivo Longitudinal

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais/Programa de analise estatística Stata for Windows 8.0 e SPSS 13.0 for Windows

Objetivos:

Estudo objetivou caracterizar os pacientes de UTI e identificar os fatores a que ser relacionaram os processos de alta nestas unidades.

Principais Achados:

Existem atrasos na monitorização precoce dos pacientes e este fato incide na sobrevida dos clientes.
20% dos pacientes morreram durante a permanência na UTI. Dos sobreviventes 64% foram transferidos para unidades de internação e 2,5% tiveram outros destinos. Pacientes mais graves tiveram maior chance de serem admitidos em unidades intermediárias.

Conclusão dos Autores:

Que a alocação adequada dos pacientes nas unidades de tratamento contribui para a sobrevida da clientela.

20º ARTIGO

                                           FORÇA DE EVIDENCIA

Ano de Publicação: 2010

Grau de recomendação:

Evidencia:

País: AUSTRALIA

A

1B

Autores:

WILLIAMS, TA;   LESLIE, G;  FINN, J; BREARLEY, L; ASTHIFA, M; HAY, B;  LAURIE, K; LEEN, T;  O'BRIEN, K; STUART, M;  WATT, M.

 

Tipo de Estudo e Instrumentos

Base de Dados: MEDLINE

Tipo

Instrumentos

Coorte prospectivo

Coleta em banco de dados específicos/ institucionais.

Objetivos:

O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade clinica dos cuidados de enfermagem prestados na alta da terapia intensiva e o acompanhamento nas áreas gerais.

Principais Achados:

Traz a experiência na implementação de equipes de extensão em enfermagem em UTI. Sinalizam os benefícios de implementação destas equipes em caráter educacional e nos indicadores de readmissões de pacientes no setor.

Conclusão dos Autores:

Concluem a importância da atuação do serviço na transição de pacientes da UTI para os setores de cuidados gerais e na provisão de suporte educacional, ações estas que impactaram significantemente nos números.

 

 

 

Quadro 4: Artigos elencados ao processo revisional sistematizado

Unidades críticas representam grande dispêndio na empresa hospitalar, portanto a pressão ocasionada sobre a capacidade do setor e demandas dos clientes tidos como não complexos forçam um cenário de indicações e decisões de alta a pacientes que ainda necessitam de cuidado sob vigilância intensiva. (7,8)

Os recursos tecnológicos dispostos nos setores de UTI tornam mais eficientes o apoio ao diagnóstico da clientela. (9)

A liberação do paciente da UTI deve ocorrer quando existem condições hemodinâmicas e ventilatórias estáveis. Desta forma uma determinação previsível da clientela que se beneficiaria de um tempo maior de internação antes da transferência para unidades intermediárias faz-se necessário. (10)

No entanto, a condução do mesmo paciente para unidades clinica de menor complexidade e até mesmo para a alta domiciliar envolvem processos de comunicação eficientes para que a continuidade das condutas de tratamento seja efetiva e os índices de mortalidade se reduzam. (2)

A  comunicação efetiva é fonte de suporte para propiciar a colaboração durante o tratamento bem como nos planos estruturais recuperar e manter a vida em situações de extremo desamparo. (11)

Pesquisas  ressaltam que as taxas de readmissões em UTI e as mortes no pós-alta relativas ao mesmo evento de internação tem sido utilizadas como indicadores da qualidade do serviço prestado nas unidades. Dados reforçam que altas à noite e em finais de semana são mais passíveis a re-hospitalizações e óbitos.  Observa-se também considerável porcentagem de readmissões precoces (em até 48 horas) e os índices de mortalidade, variam desde algumas semanas, estendendo-se do 1º ano ao 5º ano pós alta, e em até um período máximo de 15 anos. (12,13,14,15,16,17)

As perdas da qualidade de vida, da capacidade funcional física, ansiedade e depressão são fatores pertinentes e merecem maior atenção da equipe. Evidencias demonstram sobrecarga de cuidadores na prestação dos cuidados ao cliente complexo no pós alta. Ações de restabelecimento fisioterápico durante a internação e de terapia ocupacional são apontadas como benéficas ao restabelecimento do cliente. (18,19,20,21,22,23)

Outros fatores são apontados como prejudiciais a uma alta segura tais como relatos médicos incompletos, exames pendentes, atrasados ou não realizados e a falta de parecer de especialistas. (8,14,24,25) 

Experiências benéficas com equipes de enfermagem no acompanhamento pós-alta, intituladas “equipes de proximidade” são relatadas. Estudos realizados ressaltam que as mesmas reduziram os índices de 40% dentro de (re) internação nas primeiras 48 horas para 33% dentro das primeiras 48 horas. A atuação do serviço corroborou para um processo de planejamento da alta de forma obter com previsibilidade os fatores que serão intervenientes no quadro geral do paciente, atuando assim de maneira oportuna, assistida e previsível. (7)

O uso de escalas preditoras em saúde como a Escala de MIF, Escala de Swift, Pontuações de Breslow, Bradawi e MIR,  Escala de Karnosfsky, Escala de Barthel, Escala de Apache II (em UTI’s e em enfermarias nas primeiras 24 horas), International Satandards for Neurological Classification e Spinal Injury Association Impairmente Scale (pacientes neurológicos, pós cirurgias espinhais) demonstraram-se efetivas diminuindo assim os indicadores de re-hospitalizações e óbitos. Dados sugerem que a pontuação MIR seja mais efetiva em eventos de readmissão e de pós-alta. Também foi sinalizado como estratégia pertinente o uso de cartões pós-alta na promoção do entendimento do paciente nas condutas simples que devem ser aplicadas em seu domicílio.(2,10,12,13,16,20,26)

Cuthbertson em relação às considerações de Loupacis et al, delineou três critérios de regras para o uso de predições clinicas: 1º a ferramenta deve ser validada para prover evidencias da precisão e reprodutibilidade; 2º a ferramenta utilizada tem que ser preditiva o suficiente para poder proporcionar a equipe confiança e os resultados orientarem suas decisões 3º a ferramenta deve ser efetivamente usada pelos clínicos, deve ser fácil de usar usando-se a memória, instrumento eletrônico ou papel.(17)

 

CONCLUSÃO

Através do processo revisional conclui-se que a assistência de enfermagem e da equipe multidisciplinar da equipe de UTI transpassa o fator beira-leito e assume co-responsabilizações maiores na continuidade das condutas de tratamento quando o paciente recebe alta, tanto para outros setores, quanto para sua residência.

A comunicação e registros se mostram ferramentas oportuna e indispensáveis,  no intuito de reunir em qualidade informações pertinentes ao quadro clinico do cliente e cuidados clínicos, favorecendo a elaboração criteriosa dos elementos que concernem a sua segurança e favorecendo seu processo de alta.

Em relação ao uso de escalas clínicas, tais ferramentas se mostraram boas preditoras na avaliação dos setores, elegibilidade clinica de alta e possibilidades de não-manutenção de condições favoráveis ao autocuidado.  Um fator limitante aos usos de escalas é a sua tradução em língua vernácula e sua regulação de uso no âmbito nacional. No entanto, a acurácia clínica não pode ser apartada do profissional, tendo em vistas que as escalas em muitos casos não refletem as condições necessárias de acontecimentos e casos individuais, as mesmas podem indicar a equipe falhas das indicações clinicas através de indicadores calibrados de re-hospitalizações nas primeiras 48 horas e óbitos.

No entanto, sob bases cientificas visando à elaboração de um protocolo clinico efetivo aos profissionais de enfermagem que atuam na assistência beira-leito, as experiências relatadas nos estudos conduzem para a formação de equipes de proximidades, sendo estas equipes com atuação no intra e no extra hospitalar e o uso de cartões pós alta, especificando ao cliente ou ao cuidador as ações de cuidado que devem ser realizados em seu período domiciliar. 

Estudos advertem que a educação do paciente nos assuntos relacionados à sua saúde são condutas importantes na prevenção de complicações e de (re)internações.  A referência do profissional a que fornece informações deve ser clara, a fim de evitar enganos sobre a proposta de continuidade dos cuidados, contemplando sua segurança.


REFERÊNCIAS

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2. Reis PGTA, Nakakogue C,  Nakakogue T,  Nasr A,  Tomasich FDS,  Collaço IA. Orientações de alta: cartões padronizados ajudam na compreensão dos pacientes do pronto socorro?. Rev. Col. Bras. Cir. [ internet ]. 2013 [ cited 2015 Nov 01 ] 40(4):335-341. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v40n4/v40n4a14.pdf

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4. Terry CL. Enfermagem em terapia intensiva desmistificada: um guia de aprendizado. Porto Alegre: AMGH; 2013, 480 p.

5. Ministério da Saúde (Brasil). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília : Ministério da Saúde; 2014. 40 p.

6. Santos CMC, Pimenta CAM, Cuce NMR. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev. Latino-Am. Enfermagem  [ Internet ]. 2007  June [ cited  2015  Dec  01 ] ;  15( 3 ): 508-511. Available from:  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692007000300023&lng=en.

7. Williams TA, Leslie G, Finn J, Brealey L, Asthifa m, Hay B, et al. Clinical Effectiveness of a Critical Care Nursing Outreach Service in Faciliting Discharge From the Intensive Care Unit. Am J Crit Care. [ internet ] 2010 Sept [ cited 2015 Oct 10 ] 19: e63-e72. Available from: http://ajcc.accnjounals.org/content/19/5/e63.long.

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9. Jerônimo RAS. Técnicas de UTI. 2ªEd. São Paulo: Rideel, 2001.

10. Cardoso LGS, Chiavone PA.  APACHE II medido na saída dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva na previsão da mortalidade. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013 maio-jun.; 21(3):[ 09 telas ].

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26. Hosein FS, Bobrovitz N, Berthelot S, Zygun D, Ghali WA, Stelfox HT. A systematic review of tools for predicting severe adverse events following patient discharge from intensive care units. Crit Care [ internet ] 2013 [ cited 2015 Sept 13 ] 17(3): R102. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056089/?tool=pubmed

 

 

ANEXO 1

 
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