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REVIEW ARTICLES

 

Enteral nutrition: systematized literature review for a clinical protocol

 

Nutrição enteral: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico

 

Laryssa Baptista de Azevedo Ferreira1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1

1Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT
It has the objective to identify the current scientific production of nursing to define customer care / family regarding enteral nutrition therapy and design a clinical protocol, aimed at improving care and patient safety. It is a systematized review, from a computerized literature search the databases LILACS, COCHRANE, EMBASE and MEDLINE, they were selected 20 articles nursing, national and international, in the years between 2010 to 2015. The enteral nutrition it is paramount in the treatment of critically ill patients admitted to the intensive care unit (ICU) as it assists in maintaining the body in the optimization of the required nutritional goals and healing of pressure ulcers. But the constant interruptions of the diet and affected by errors nursing alter the nutritional values, may compromise the health and safety of these patients. It concludes that the standardization of the nursing process and evidence-based knowledge they demonstrate alternatives to advance the work done by nurses in enteral nutrition. Therefore, it is recommended to build clinical protocol.
Keywords: Nutrition Enteral; Intensive Care Units; Nurses; Patient Safety.

RESUMO
Dispõe os objetivos de identificar a produção científica atual de enfermagem para definir o cuidado do cliente/família em relação à terapia de nutrição enteral e elaborar um protocolo clínico, visando à melhoria da assistência e a segurança do paciente. Trata-se de uma Revisão Sistematizada, a partir de uma pesquisa bibliográfica computadorizada pelas bases de dados LILACS, COCHRANE, EMBASE e MEDLINE, em que foram selecionados 20 artigos de enfermagem, nacionais e internacionais, nos anos entre 2010 a 2015. A nutrição enteral é primordial no tratamento dos pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva (UTI), pois auxilia na manutenção do organismo, na otimização das metas nutricionais necessárias e na cicatrização das úlceras por pressão. Porém, as constantes interrupções da dieta e os erros acometidos pela enfermagem alteram os valores nutricionais, podendo comprometer a saúde e a segurança desses pacientes. Conclui-se que a padronização do processo de enfermagem e o conhecimento baseado em evidências demonstram serem as alternativas para o avanço do trabalho efetuado pela enfermagem na nutrição enteral. Sendo assim, recomenda-se a construção protocolo clínico.
Palavras-chave: Nutrição Enteral; Unidade de Terapia Intensiva; Enfermeiros; Segurança do Paciente.

 

INTRODUÇÃO

A nutrição enteral ocorre a partir da instalação de uma sonda, que passa pela boca ou nariz até ao estômago, duodeno, ou jejuno, sendo a primeira estratégia utilizada quando não houver a possibilidade de se alimentar por via oral. Geralmente realizada no setor de terapia intensiva(1,2). Ao iniciarmos a nutrição enteral precocemente, permiti alcançar as metas nutricionais mais rapidamente, sendo assim, reduzindo as infecções, duração da ventilação mecânica, estadia hospitalar, morbidade e mortalidade(3).

No entanto, a desnutrição é frequente em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI), em virtude dos ruins resultados dos pacientes críticos, as crescentes despesas da saúde e as interrupções da própria nutrição enteral, tendo como principais motivos: oclusão do lúmen intrínseco pela administração de medicamentos e/ou dietas; fixação inadequada ocorrendo perda parcial ou total dos mesmos; realização de procedimentos; condutas médicas e de enfermagem; intolerância gastrointestinal; êmese; tosse e outros(1,4).

Vale ressaltar, que 78% dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensivas sofrem incidentes sem lesão e eventos adversos, que por muitas vezes podem ser evitados. Tudo isso, devido à sobrecarga de trabalho de enfermagem, pelo aumento dos dias de internações e pelo crescente risco de morte dos pacientes. Sendo assim, os gerentes de enfermagem devem coordenar para impedir a sobrecarga de trabalho e aprimorar a qualidade da assistência(5).

Mediante a isso, a segurança do paciente deve ser prioridade para toda a equipe de enfermagem, principalmente os enfermeiros, devido aos mesmos terem a função principal no resultado positivo da terapia, através da manutenção do trato gastrointestinal, do manejo da nutrição enteral e nas resoluções mediantes as intercorrências terapêuticas(6).

Dessa forma, os profissionais devem estar sempre mais qualificados, para discernir rapidamente e corretamente a necessidade humana atingida, aplicar o processo de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva e diferenciar os cuidados para cada paciente, traçando e executando as prescrições de enfermagem baseadas em evidências, verificando assim, sua condição de saúde para se alcançar as metas estabelecidas(7).

Frente à importância da nutrição enteral em pacientes críticos, faz-se necessário avaliar os cuidados de enfermagem prestados, a fim de apontar os erros mais comuns que impedem esses pacientes de alcançar as metas nutricionais e direcionar nas mudanças necessárias para a melhoria da assistência.

O objeto da pesquisa são as melhores e as atuais evidências científicas encontradas. Diante dos argumentos surge a questão norteadora: Quais são as intervenções de enfermagem baseadas em evidências para os pacientes críticos que estão em uso da terapia de nutrição enteral?

Teve como objetivos: Identificar a produção científica atual de enfermagem para definir o cuidado do cliente/família em relação à terapia de nutrição enteral; elaborar um protocolo clínico, visando à melhoria da assistência e a segurança do paciente.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma Revisão Sistematizada que se deu a partir de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada no período de abril a junho de 2015, a fim de reunir, analisar e atualizar as evidências científicas relevantes ao tema retratado.

As bases de dados foram a LILACS, COCHRANE, EMBASE e MEDLINE, com os termos de busca controlados: Nutrição Enteral, Unidade de Terapia Intensiva, Enfermeiros, Segurança do Paciente, presentes no Decs e no Mesh. O operador booleano utilizado foi AND. Posteriormente, classificados a força de evidência de cada periódico, conforme Oxford(21).

Os critérios de inclusão foram artigos de enfermagem em português, inglês e espanhol, nos anos entre 2010 a 2015, sobre adulto/idoso que sejam pertinentes ao tema e conforme os termos de busca controlados, encontrados em bases de dados. Os critérios de exclusão são periódicos sobre gestantes e gastrostomia, abaixo do ano de 2010, que sejam de sites e os que não se enquadrem aos termos mencionados anteriormente.

Síntese das evidências científicas
Através do fluxograma abaixo, baseado no PRISMA, foi possível explicar toda a trajetória para a escolha dos 20 artigos para a construção da Revisão Sistematizada:

Fluxograma 1 – Métodos para a escolha das mais atuais e melhores evidências científicas

 

 

RESULTADOS

Após a seleção detalhada dos 20 artigos, foi possível a construção dos resultados. Todos os artigos foram analisados, classificados conforme sua força de evidência, seguindo como referência à escala de Oxford21 e destacadas suas principais informações, de acordo com o quadro 1 abaixo.


Quadro 1 – Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2015

Autor(es), Data & País

Objetivo(s) da pesquisa

Força da evidência

Tipo do estudo & instrumento

Principais achados

Conclusão do(s) autor(es)

1- Stewart ML. Agosto; 2014 – Estados Unidos da América.

Listar as consequências da desnutrição em pacientes críticos; discutir como atualmente as rotinas de enfermagem podem contribuir para as interrupções na nutrição enteral em pacientes graves; descrever as intervenções de enfermagem.

2C.

-Descritivo exploratório.

-Análise da rotina hospitalar na nutrição enteral.

Os principais motivos das pausas da nutrição enteral são devidos a procedimentos, as atividades técnicas e a intolerância gastrointestinal.

Ações devem ser executadas para na nutrição enteral, como: o posicionamento correto; os procedimentos de enfermagem; a utilização dos pro-cinéticos quando preciso e a aplicação de um protocolo de apoio à nutrição para ajudar os enfermeiros.
2-Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F Agosto; 2015 –Canadá.

 

Avaliar a eficácia e segurança da alimentação pós-pilórica do que a gástrica para adultos criticamente enfermos que necessitam de alimentação por sonda enteral.

1B.

-Ensaio clínico controlado, randomizado ou quase-randomizado.

-Os prontuá- rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

A alimentação pós-pilórica está associado às baixas taxas (30% a menos) de pneumonia em comparação com a sonda gástrica.

A inserção de um tubo de alimentação pós-pilórica parece ser seguro e não foi associada a aumento de complicações quando comparado com inserção de tubo gástrico.

3- Racco M. Agosto; 2012 – Estados Unidos da América.

Oferecer um protocolo na terapia enteral para melhorar a eficiência na realização dos objetivos nutricionais.

1B

-Ensaio clínico controlado, randomizado.

-Através de formulários específicos.

Quando ofertada a nutrição enteral entre as primeiras 24 a 48 horas de internação na UTI, resulta-se na diminuição da mortalidade dos pacientes.

Ao iniciar o protocolo de nutrição enteral, construído no estudo, possibilitou que os pacientes alcançassem as metas nutricionais antes do que a forma padrão hospitalar.

4- Pereira SRM, Coelho MJ, Mesquita AMF, Teixeira AO, Graciano SA. Agosto; 2013 – Brasil.

Descrever as principais causas de retirada não planejadas da sonda de alimentação em uma Unidade de Terapia Intensiva e analisar as ações que tiveram impacto para a redução desta intercorrência.

2B.

-Transversal com coorte retrospectivo.

-Através de relatórios.

Foram 4228 pacientes/dia utilizando a nutrição enteral em que a retirada da sonda pelo paciente foi de 50% e obstrução da sonda 36%.

As prevalentes formas de retirada da sonda de alimentação foram devido o paciente e a obstrução. Dentre as prevenções sugeridas na pesquisa, sobre a obstrução da sonda se destacaram.

5- Novaretti MCZ, Santos EV, Quitério LM, Daud-Gallotti RM. Outubro; 2014 – Brasil.

Estudar, prospectivamente, a influência da carga de trabalho da enfermagem no risco de incidentes sem lesão e de eventos adversos em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva.

1B.

-Estudo de coorte prospectivo e descritivo.

-Preenchi-mentos de formulários específicos e visitas diárias.

Os 380 pacientes que foram estudados, 20,8% deles progrediram para óbito, com elevada taxa de incidentes sem lesão com 84,6%, e 74,2% sofreram ao menos um evento adverso durante a presença hospitalar.

Os incidentes sem lesões e os eventos adversos estão relacionados à esfera da enfermagem, na maioria das vezes. É fundamental a gestão dos profissionais visando à segurança dos pacientes.

6- Colaço AD, Nascimento ERP. Outubro; 2014 – Brasil.

Construir coletivamente com uma equipe de enfermagem um bundle de intervenções para o paciente em nutrição enteral na UTI.

2B.

-Pesquisa Convergente Assistencial.

-Realizadas entrevistas individuais semiestrutura-das e os grupos de discussão.

Apesar de a nutrição enteral ser indispensável na recuperação do doente crítico, a utilização dessa via está associada a um maior risco de aspiração e, consequentemen-te, à pneumonia.

A metodologia empregada na produção do bundle colaborou para o engajamento da equipe do processo de pesquisa e na identificação da relevância desse instrumento para a prática clínica.

7- Ramalho Neto JM, Fontes WD, Nóbrega MML. Agosto; 2013 - Brasil.

Construir um instrumento para coleta de dados de enfermagem em adultos internados na UTI Geral, fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta.

1B.

-Pesquisa ação.

-A análise dos enfermeiros e aplicação de um questionário norteador.

Ressalta-se a importância de um instrumento que ajude na comunicação, pensamento clínico e organização dos dados de cada paciente crítico, buscando melhorias na assistência ao paciente e família.

O instrumento de coleta de dados de enfermagem, embasado nas Necessidades Humanas Básicas de Horta, organiza a prática assistencial na UTI, dando maior visibilidade nas práticas, engrandece a profissão e o cuidado prestado.

8- Compton F, Bojarski C, Siegmund B, van der Giet M. Setembro; 2014 – Estados Unidos da América.

Avaliar o impacto de um protocolo de apoio nutricional na prescrição de nutrição e entrega na Unidade de Terapia Intensiva.

2B.

-Estudo descritivo, com coorte retrospectivo. 

-Os prontuá- rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

As metas da nutrição enteral foram alcançadas em 74% dos pacientes internados, tendo a diminuição do tempo para atingir essas metas após a implantação do protocolo de apoio nutricional.

O estudo demonstrou que a introdução de um protocolo de apoio nutricional melhorou consideravelmente a organização da nutrição enteral em pacientes da UTI.

9- Cervo AS, Magnago TSBS, Carollo JB, Chagas BP, Oliveira AS, Urbanetto JS. Junho; 2014 – Brasil.

Apontar os eventos adversos relacionados ao uso de Terapia de Nutrição Enteral.

1B.

-Estudo descritivo exploratório, longitudinal.

-Os prontuá-
rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

Destacou-se que a ingestão da dieta foi em volume menor que o estimado aos pacientes, porque adquiriram em média 428 ml a menos, isto é, cerca de 40% do volume prescrito.

As informações apontam estratégias para assegurar a efetividade da terapia nutricional, auxiliar nos indicadores de qualidade e na diminuição dos eventos adversos.

10- Blanc G, Meier MJ, Stocco JGD, Roehrs H, Crozeta K, Barbosa DA. Fevereiro; 2015 - Brasil.

 

Avaliar a efetividade da terapia nutricional enteral no processo de cicatrização das úlceras por pressão em adultos e idosos.

1A

-Revisão sistemática.

-Buscas online pela base de dados Cochrane.

Os maiores números de úlceras por pressão cicatrizadas foram nos grupos experimentais com 61,5%. E 39 pacientes que usaram um suplemento nutricional misto, após três semanas de intervenção, constataram a redução significativa da área em 29%.

A Terapia de Nutrição Enteral com fórmulas proteicas e micronutrientes pode for­necer benefícios ao processo de cicatrização. Com isso, precisa sempre ser acompanhada por uma equipe multiprofissional.

11 - Cox J, Rasmussen L. Dezembro; 2014 – Estados Unidos da América.

Descrever o impacto da nutrição sobre feridas; identificar nutrientes que promovem a cicatrização de feridas; discutir os cuidados de enfermagem para a alimentação enteral.

1B.

-Descritivo exploratório.
 
-Através das visitas hospitalares.

A avaliação deve abranger a ingestão nutricional do paciente e a perda de peso antes da admissão; o nível atual da gravidade da doença; a funcionalidade do trato gastrointestinal, e o nível atual de risco ou o estágio de úlceras de pressão existentes.

A combinação de um exame adequado do estado nutricional e risco para úlceras de pressão; a administração de micronutrientes e macronutrientes para promover a cicatrização de feridas são soluções práticas para melhorar o estado nutricional de pacientes críticos.

12- Ribeiro LMK, Oliveira Filho RS, Caruso L, Lima PA, Damasceno NRT, Soriano FG. Junho; 2014- Brasil.

Avaliar os fatores que influenciam a adequação da Terapia de Nutrição Enteral (TNE) administrada na UTI de um hospital universitário.

1B.

-Pesquisa observacional com coorte prospectivo.

-Utilizados formulários, visitas a UTI e análise estatística.

Vale salientar que 82% dos pacientes permaneceram em jejum por <48 horas antes do início da TNE 80% alcançaram 100% da meta em <36 horas, e somente um paciente ocorreu depois de 96 horas da admissão.

O valor inadequado oferecido na terapia nutricional está ligado aos pacientes com reação de fase aguda exacerbada. Já a recuperação da via oral, foi menor nos pacientes acima de 60 anos, correndo maior risco de disfagia.

13- Assis MCS, Silva SMR, Leães DM, Novello CL, Carla RSM, Elza DM, et al. Dezembro; 2010 – Brasil.

Avaliar se a dieta enteral prescrita aos pacientes internados na UTI de um hospital brasileiro de alta complexidade em que foi efetivamente administrada e os principais motivos que levaram a sua interrupção.

2B.

-Descritivo exploratório.  

-Os prontuá-rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

Os pacientes receberam 40% a menos do prescrito na terapia nutricional. Em que os principais motivos foram as paradas para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Conclui-se que os pacientes críticos adquirem menos volume do que o prescrito nos seus dias de internação na UTI adulta.
 

14- Baggio MA, Pomatti DM, Bettinelli LA, Erdmann AL. Fevereiro; 2011 – Brasil.

Compreender as experiências vivenciadas pelos profissionais de enfermagem sobre a privacidade do paciente internado em UTI e suas implicações.

1B.

-Estudo de coorte prospectivo com análise temática.

-Entrevistas individuais, semiestrutura-das.

Muitas das vezes manter a privacidade do paciente na UTI é difícil, devido à estrutura física e a complexidade do cuidado prestado.

O paciente tem direito, e é dever profissional, a privacidade. O estudo construiu uma reflexão e possibilidades de alterações na prática profissional.

15- Schmidt DRC, Paladini M, Biato C, Pais JD, Oliveira AR. Fevereiro; 2013 – Brasil.

Avaliar a QVT e a presença da Síndrome de Burnoutentre profissionais de enfermagem de Unidade de Terapia Intensiva.

2B.

-Descritivo e correlacional, de corte transversal.

-Com a caracterização dos sujeitos e questionários.

Destacou-se que a taxa da Qualidade de Vida no Trabalho foi maior para as pessoas que escolheram trabalhar nas UTIs, se comparados aos que não tiveram essa opção.

Mesmo com a satisfação no trabalho é preciso entender e ficar atento, pois os profissionais da UTI estão diretamente ligados a dor e a morte dos pacientes, e a complexidade dos cuidados.

16- Brand CI, Fontana RT. Fevereiro; 2014- Brasil.

Investigar saberes e práticas da equipe de enfermagem sobre biossegurança em UTI, bem como identificar situações de risco biológico que o trabalhador está exposto e a adesão das unidades a Norma Regulamentadora 32.

2C.

-Estudo descritivo.

-Realizadas entrevistas com perguntas semiestrutura-das e análise sistemática.

Trabalhadores de enfermagem sofreram acidentes com agentes biológicos durante o serviço: 45,7% com materiais perfuro cortantes e 44,4% por contato com fluidos corpóreos. Foram 54,3% auxiliares de enfermagem; 49,8% técnicos de enfermagem e 21,1% enfermeiros.

Aconselha-se projetos de educação permanente em saúde para os trabalhadores, com o objetivo de aprimorar os instrumentos que resultam segurança, saúde e reflexões para a prevenção de agravos.

17 - Mota MLS, Barbosa IV, Studart RMB, Melo EM, Lima FET, Mariano FA. Outubro; 2010 – Brasil.

Avaliar o conhecimento do enfermeiro da UTI sobre as recomendações para a correta administração de medicamentos, por sondas nasogástrica e nasoenteral.

1B.

-Descritivo exploratório.

-Aplicação de questionários.

Demonstra-se que 36,7% não observam as formas farmacêuticas, e 34,7% diz que a formulação não muda a ação de medicamentos.

Sugere-se a construção de protocolos para a escolha certa da forma farmacêutica do medicamento e da técnica de administração, também verificar as incompatibilidades e interações.

18- Gómez-Hontanilla M, Ruiz-García MV, Ortega-Delgado J, Salido-Zarco A, Gascón-García P. Dezembro; 2010 – Espanha.

Desenvolver um guia prático com medicações comumente administrados por via entérica.

2C.

-Estudo descritivo exploratório.

-Os prontuá-rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

Os enfermeiros não devem apenas saber a técnica de administração de medicamentos, mas também sobre suas interações, e que sua eficácia depende, em grande parte, da administração correta.

A importância de ter orientações sobre as medicações administradas podem melhorar a qualidade do atendimento, pois facilita o trabalho dos enfermeiros, unificando critérios de ação e garantindo a segurança e eficácia do tratamento.

19-  Reis AMM, Carvalho REFL, Faria LMP, Oliveira RC, Zago KSA, Cavelagna MF, et al. Fevereiro; 2014- Brasil.

Determinar a prevalência de interações fármaco-nutrição enteral em Unidades de Terapia Intensiva de sete hospitais brasileiros e analisar a significância clínica dos mesmos.

2B.

-Estudo multicêntrico, transversal e coorte retrospectivo.

-Os prontuá-rios dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

Entre os 320 pacientes com 24 horas de internação com uso de nutrição enteral, 20 (6,3%) demonstraram interação fármaco-nutrição enteral. Já os 504 pacientes com 120 horas, 39 (7,7%) exibiram interação fármaco-nutrição enteral.

A equipe multiprofissional deve elaborar um protocolo para a administração de medicamentos em pacientes em uso de terapia nutricional enteral, para prevenir as interações fármaco-nutrição enteral no contexto das UTI.

20- Paganin A, Menegat P, Klafke T, Lazzarotto A, Fachinelli TS, Chaves IC, et al. Junho; 2010 – Brasil.

Identificar os principais diagnósticos de enfermagem estabelecidos na UTI e compará-los entre os pacientes clínicos e cirúrgicos

1B.

-Pesquisa analítica transversal.  

-Os prontuários dos pacientes internados foram os instrumentos utilizados.

Os achados confirmaram um amadurecimento do grupo de enfermeiros da UTI, em que demonstram um raciocínio direcionado ao clínico e priorizado na sua assistência.

A construção dos diagnósticos de enfermagem ainda é limitada. Esse deve ser voltado para o saber e conter ótimos alicerces nas primeiras fases.

 

DISCUSSÃO

A nutrição enteral é a opção para recuperação ou manutenção dos valores nutricionais necessários diariamente para cada indivíduo. Seus componentes auxiliam na manutenção do organismo e na otimização para se alcançar os objetivos nutricionais essenciais para efetividade da terapia(8,9).

Além disso, pode beneficiar os pacientes que apresentam úlceras por pressão. Segundo os estudos(10,11), componentes como: arginina, ornitina alfa-cetoglutarato, vitamina C, colágeno hidrolisado, sulfato de zinco e suplementos nutri­cionais mistos e proteínas, todos fornecidos adequadamente auxiliam na cicatrização e podem prevenir as úlceras por pressão.

É inquestionável a relevância da nutrição enteral em pacientes desnutridos e que apresentam úlceras por pressão, necessitando de uma avaliação e colaboração de toda a equipe multiprofissional e nutricional, de acordo com prática hospitalar(10,11).

O fornecendo da nutrição enteral é uma tarefa complexa, mas primordial para o tratamento dos pacientes críticos internados na UTI(10). Suas interrupções constantes e os erros acometidos pela enfermagem alteram os valores nutricionais, podendo comprometer a saúde e a segurança dos mesmos.

De acordo com os estudos, as principais interrupções da nutrição enteral são para a higiene corporal, realização de exames e procedimentos, distensão abdominal, náuseas e vômitos, constipação, falta de novo frasco da dieta prescrita, obstrução da sonda e saída por descuido da sonda, posicionamento, intolerância gastrointestinal, extubação, administração dos medicamentos pela sonda(1,4,9,12,13).

A enfermagem pode cometer erros durante os procedimentos na UTI, como expor o corpo do paciente ou as partes íntimas, causando constrangimento, receio, fragilidade, ansiedade e ferindo seu pudor ao tirar sua privacidade, sobretudo em idosos. Assim, precisam ser respeitados o direito, a dignidade, o cuidado igualitário e a segurança aos pacientes lúcidos ou não(14).

Outro ponto é a sobrecarga do trabalho da enfermagem, que favorece a erros nas prescrições de enfermagem, incidentes sem lesões e em eventos adversos causando complicações que são passiveis de prevenção, principalmente nas unidades de terapia intensiva que são reconhecidas como os mais vulneráveis5. Além da insatisfação do trabalho que gera o estresse profissional e diminuição da qualidade de vida do trabalho levando a síndrome de burnout(15).

Isso ocorre em razão da alta gravidade dos pacientes críticos e ações que são executadas rapidamente; falta de informações e continuidade dos cuidados; maior quantidade de intervenções realizadas e manuseio de medicamentos complexos; instabilidade da capacitação dos profissionais desse setor; pouca adesão ao uso de equipamentos de proteção individual. Os gestores dos recursos humanos precisam ter o contato direto com os coordenadores de enfermagem para obter as informações e solucionar os problemas da melhor forma possíve(l5,16).

As medicações administradas pela sonda enteral necessitam de cautela, porque algumas formas farmacêuticas são inapropriadas para administração por sondas ou as formas disponíveis não são as mais adequadas, precisando ser modificadas. Além das falhas executas como triturar os medicamentos 30 minutos antes; entre a administração de um e outro não lavar a sonda ou usar a mesma seringa para administrar ao mesmo tempo, todos os medicamentos, causam o risco de obstrução da sonda e outras complicações(17,18).

Vale ressaltar, que as interações fármaco-nutrição enteral podem causar mudanças no quadro clínico, com alterações nos resultados do plano fármaco-terapêutico e nutricional. Medicações como fenitoína, hidralazina, levotiroxina e varfarina apresentam altas taxas de interação, em que é preciso ter um olhar atento sobre elas(17).

Já os pacientes críticos em uso de hidralazina com a nutrição enteral é fundamental uma vigilância maior dos níveis pressóricos, pois resulta na hipertensão arterial sistêmica em paciente críticos. Outro fator preocupante é a escassez de enfermeiros, cerca de 28,6% que sabem distinguir fórmulas farmacêuticas de ação prolongada daquelas de liberação prolongada(17,19).

Sendo o responsável pelos horários da administração dos medicamentos e da dieta e, com sequência direta dos efeitos sobre o pacientes, o enfermeiro precisa intervir juntamente com toda equipe na prevenção das interações prejudiciais, otimizando assim, a efetividade da farmacoterapia e a segurança dos pacientes(17,19).

 

Resposta Baseada em Evidência Científica
Conforme os argumentos expostos anteriormente, o enfermeiro deve ser vigilante durante toda a terapia de nutrição enteral. Desde a instalação com a confirmação do posicionamento correto da sonda através da radiografia, do borbulhamento e da ausculta; fixação da sonda; manter a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus; pausar a dieta em procedimentos e voltar logo que possível; até a retirada para tentativa da alimentação por via ora(l1,19).

A primeira forma farmacêutica de escolha deve ser a líquida, mas se não for possível, pode-se reduzir os comprimidos até se tornar homogêneo ou deixar na água para que ele só se dissolva; abrir as cápsulas; diluir com água as soluções efervescentes e evitar as administrações sublinguais, pois afeta na sua absorção(18).

Outras medidas a serem consideradas são avaliar os pacientes críticos para verificar se apresentam delirium e/ou demência; explicar e estimular a participação da família e acompanhantes; iniciar a dieta logo que necessário, entre 24-48 horas; assistir e registrar a lavagem regular das sondas com 10 ml e 20 ml após as medicações e, uma vez por semana com água norma reduzindo as obstruções; diminuir a quantidade de fibras na dieta; utilizar a bomba infusora para administração contínua e regular com o manuseio do equipo padrão azul(1,4,13).

Deste modo, o trabalho multiprofissional é de grande valia tanto para os próprios profissionais, quanto para os pacientes, crescendo cada vez mais nas UTIs as discussões dos casos clínicos dos pacientes críticos internados, realizados por toda a equipe do setor, com o objetivo de melhoria da assistência e para avaliação da efetividade das intervenções de enfermagem executadas(20).

A padronização do processo de enfermagem e o conhecimento baseado em evidências demonstram serem as alternativas para o avanço do trabalho efetuado pela enfermagem. Contribuindo no reconhecimento das necessidades não atendidas ou atendidas inadequadamente; na programação e execução das intervenções; na avaliação dos resultados terapêuticos; na redução dos erros e agravos, e por fim, no registro dos cuidados efetuados(7).

O enfermeiro além da assistência deve desenvolver ações educativas permanentes, para o treinamento e atualização dos profissionais de enfermagem, focando no gerenciamento de materiais, relacionamento com outros profissionais da saúde, manejo de medicamentos, orientação dos pacientes e familiares, sobre riscos ocupacionais e saúde do trabalhador(4,7).

A segurança do paciente precisa ser colocada em primeiro lugar, sendo assim é necessário executar formas de distinguir as interações potenciais para prevenção e supervisão dos pacientes com riscos; além de auxiliar a dieta no tratamento para úlceras por pressão. A elaboração de um protocolo pode colaborar na melhoria da administração de medicamentos em pacientes em uso de terapia nutricional enteral, na diminuição das interações potenciais medicamentosas e contribuir no tratamento das úlceras por pressão(10,19).

 

CONCLUSÃO

A terapia de nutrição enteral possui grande na prevenção e tratamentos dos pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva. Sendo assim, para o enfermeiro é indispensável que possua conhecimento sobre toda a terapia, sabendo agir mediante as intercorrências e complicações.

A partir das evidências científicas encontradas. Foi possível a elaboração de um protocolo clínico, na possibilidade de ser implantada nas UTIs, com o intuito de padronizar as intervenções mediante ao tema, reduzir dos erros acometidos e para a melhoria do estado nutricional dos pacientes críticos. Segue o quadro 2 abaixo:

Quadro 2 – Protocolo clínico para a terapia da nutrição enteral em pacientes críticos nas UTIs:

Intervenções de enfermagem baseadas em evidências científicas:
  1. Iniciar a terapia de nutrição enteral entre 24 – 48 horas.
  1. Realizar a ausculta gástrica da sonda a beira leito.
  1. Verificar se há borbulhamento em copo de água.
  1. Executar o raio x de tórax.
  1. Fixar a sonda e trocar a cada 24 horas.
  1. Preparar os medicamentos e logo administrá-los.
  1. Escolher a forma farmacêutica líquida como primeira opção.
  1. Reduzir os comprimidos até se tornar homogêneo ou deixar na água para que ele só se dissolva.
  1. Abrir as medicações que forem em cápsulas.
  1. Evitar as administrações sublinguais.
  1. Diluir com água as soluções efervescentes.
  1. Lavar a sonda com 10 ml de água mineral regularmente e 20 ml após medicamentos administrados.
  1. Irrigar uma vez por semana com água morna.
  1. Elevar a cabeceira entre 30 a 45 graus.
  1. Utilizar a bomba infusora e o equipo azul apropriado.
  1. Verificar e anotar os registros gástricos a cada 4 horas.
  1. Averiguar a presença de delirium e/ou demência.
  1. Evitar a exposição do corpo dos pacientes durantes os procedimentos.
  1. Parar a dieta nos procedimentos necessários e voltar logo que possível.
  1. Confortar e tirar as dúvidas dos familiares/acompanhantes nas visitas.
  1. Prevenir e observar os riscos das interações medicamentosas.
  1. Auxiliar a terapia no tratamento das úlceras por pressão, juntamente a equipe multidisciplinar.
  1.  Passar em cada leito e verificar a quantidade da dieta ingerida, e se há intercorrências ou complicações.
  1. Estimular a retirada da sonda para alimentação via oral, quando for confirmada a possibilidade.
  1.  Avaliar se há a sobrecarga do trabalho da enfermagem e a satisfação dos mesmos, passando as informações para a coordenação de enfermagem.
  1.  Efetuar a educação continuada sobre a Terapia de Nutrição Enteral e outros temas que sejam pertinentes à equipe de enfermagem.

 

REFERÊNCIAS

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