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REVIEW ARTICLES

Lung injury associated with mechanical ventilator: systematic literature review for a clinical protocol

Lesão pulmonar associada ao ventilador: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico

Camila Pereira Folco¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT
Mechanical ventilation (MV) applies a positive pressure during the inspiratory phase, reversing the respiratory physiology, which may cause several complications, such as the biotrauma, the atelectrauma and the volutrauma. The reduction of these complications is essential for the maintenance of adequate oxygenation and ventilation in patients on ventilation support, reducing the deleterious hemodynamic effects and ensuring patient safety. This study aimed to evaluate the knowledge of nurses working in the intensive care unit on mechanical ventilation, check if the errors during the assistance to the patient in mechanical ventilation are related with the staff dimensioning of the nursing team and describe the strategies for the prevention of lung injuries associated with mechanical ventilation. This is a descriptive and exploratory study, based on literature review, covering the period from 2 April 2015 to 02 November 2015, through the setting of the Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Twenty articles were selected, which have suffered systematic analysis. A clinical protocol has been proposed, covering the 13 strategies listed in the studies analyzed as relevant to the prevention of lung injury associated with mechanical ventilation in order to ensure patient safety. It was concluded that nursing care is the main focus of the studies and that there is the need to improve nursing care in intensive care units, to increase the quality of care and reduce the risk of complications related to the use of ventilatory prosthesis. It is also concluded that the scientific research in this area needs to be intensified for the effective improvement of the care and recognition of the importance of nurses in mechanical ventilation.
Keywords: Nursing; Patient Safety; Respiration; Artificial; Lung Injury.

RESUMO
A ventilação mecânica (VM), por aplicar uma pressão positiva durante a fase inspiratória, inverte a fisiologia respiratória, podendo ocasionar diversas complicações, como os biotraumas, os atelectraumas e os volutraumas. A redução dessas complicações é de suma importância para a manutenção da oxigenação e ventilação adequadas em pacientes em uso de prótese ventilatória, reduzindo os efeitos hemodinâmicos deletérios e garantindo a segurança do paciente. Objetivou-se avaliar o conhecimento dos enfermeiros atuantes em Unidades de Terapia Intensiva sobre ventilação mecânica, verificar se a ocorrência de erros na assistência a tal paciente possui relação com o dimensionamento de pessoal da equipe de enfermagem e descrever as estratégias para a prevenção de lesões pulmonares associadas à ventilação mecânica. Trata-se de um estudo de cunho descritivo-exploratório, baseado em revisão de literatura, abrangendo o período de 02 de abril de 2015 a 02 de novembro de 2015, através do cenário da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram selecionados 20 artigos, os quais sofreram análise sistemática. Foi proposto um protocolo clínico, abrangendo as 13 estratégias listadas nos estudos analisados como relevantes para a prevenção de lesões pulmonares associadas à ventilação mecânica, de forma a garantir a segurança do paciente. Concluiu-se que o cuidado de enfermagem é o enfoque principal dos estudos e que há a necessidade de aprimoramento da assistência de enfermagem na terapia intensiva, visando aumentar a qualidade dos cuidados prestados e diminuir o risco de complicações relacionadas ao uso de prótese ventilatória. Concluiu-se também que a pesquisa científica nesta área precisa ser intensificada, para o efetivo aperfeiçoamento do cuidado prestado e reconhecimento da importância do enfermeiro na ventilação mecânica.
Palavras-chave: Enfermagem; Segurança do Paciente; Respiração Artificial; Lesão Pulmonar.

INTRODUÇÃO

As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) constituem um ambiente diferenciado que visam à manutenção da vida e recuperação da saúde de pessoas que necessitam de um acompanhamento mais intensivo do seu estado de doença. Nelas, a ventilação mecânica é comumente instituída, como forma de suporte ventilatório.

A ventilação mecânica (VM) consiste em um método artificial de suporte para o tratamento de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que utiliza um ventilador mecânico e uma prótese introduzida na via aérea do paciente (tubo orotraqueal / nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), possibilitando a manutenção da ventilação em pacientes incapazes de ventilar espontaneamente.^(1,2,3)

Como indicações para a utilização de VM, citam-se anormalidades da ventilação e oxigenação, drive respiratório diminuído, fadiga da musculatura respiratória, necessidade de uso da pressão positiva ao final da expiração (PEEP), inadequada condução do comando respiratório, doenças neuromusculares/paralisia, resistência aérea aumentada, complacência pulmonar diminuída, hipoxemia refratária, instabilidade da parede torácica e excessivo trabalho respiratório.⁽³⁾

A VM, por aplicar uma pressão positiva durante a fase inspiratória, inverte a fisiologia respiratória, podendo ocasionar diversas complicações importantes em vários aparelhos e sistemas. Dentre essas complicações, encontram-se as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV), os atelectraumas e os volutraumas.⁽³⁾

OBJETIVO

Descrever as estratégias para a profilaxia de lesões pulmonares associadas à ventilação mecânica.

JUSTIFICATIVA

A redução de complicações decorrentes do uso de ventilação mecânica, como as PAV, é de suma importância para a manutenção da oxigenação e ventilação adequadas em pacientes em uso de prótese ventilatória, reduzindo os efeitos hemodinâmicos deletérios e evitando barotrauma, volutrauma, toxicidade pelo oxigênio e hipoxia tissular.⁽³⁾

Dessa forma, o estudo justifica-se por ser um tema atual, baseado pela literatura científica e que contribui com resultados teóricos, práticos e reflexivos.

Pretende-se, com esse estudo, contribuir para a pesquisa acadêmica com o intuito de fornecer uma base teórica para estudos posteriores que abordem o tema. A intenção dessa pesquisa encontra-se fundamentada na necessidade de esclarecer os profissionais atuantes na área da saúde sobre a importância da assistência de qualidade ao paciente de UTI, bem como a prevenção de lesões pulmonares decorrentes do uso de prótese ventilatória.

Assim, com esse trabalho, será possível propiciar um maior conhecimento técnico-científico sobre o tema, difundindo as informações necessárias e aumentando o conhecimento sobre as medidas que podem contribuir para a prevenção de complicações de grande ocorrência e tão prejudiciais ao paciente em uso de ventilação mecânica. Tais medidas podem fazer a diferença no cuidado ao paciente crítico, aumentando a qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem, dando suporte para sua recuperação e qualidade de vida e garantido a segurança do paciente.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período de 2010 a 2015 no cenário da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nos bancos de dados MEDLINE e Lilacs, utilizando os descritores enfermagem, segurança do paciente, respiração artificial e lesão pulmonar e o operador booleano “and”.

Os resultados foram classificados segundo a escala de Oxford. ⁽⁴⁾
Os critérios de inclusão dos achados foram: responder aos objetivos da pesquisa ou à temática abordada, acessibilidade pelo meio virtual, não serem repetidos, serem das línguas portuguesa, inglesa e espanhola, serem dos anos de 2010 a 2015 e de periódicos de enfermagem.

Fluxograma da Informação com as Fases da Revisão Sistematizada (Recomendação Prisma)           

SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS
Diante do exposto no estudo, foi realizada análise dos resultados apresentados pelos autores dos estudos selecionados, seguida por uma leitura criteriosa, buscando alcançar o objetivo proposto da pesquisa.

Dados coletados no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) evidenciam a grande ocorrência de óbitos por doenças do aparelho respiratório, totalizando 56.793 em 2013, na faixa etária entre 5 e 74 anos, sendo 6.631 somente no estado do Rio de Janeiro. Levando-se em consideração que o DATASUS informa um total de óbitos por causas evitáveis de 5 a 74 anos em 2013 de 704.883, as doenças respiratórias foram responsáveis por 8% dos óbitos de toda a população brasileira, na faixa etária e no ano citados.⁽⁵⁾

Os principais fatores relacionados à equipe de enfermagem que interferem no estabelecimento da cultura de segurança do paciente foram: dimensionamento de pessoal e carga de trabalho; formação e capacitação profissional; trabalho em equipe; vínculo empregatício, rotatividade e falta de estabilidade; má prática/indisciplina.^{(6, 7,8,9,10,11,12, 13)}

Outros fatores relacionados à equipe de enfermagem e intervenientes na segurança do paciente foram: quantitativo de pessoal; percepção geral de segurança do paciente, indicando melhoria dos procedimentos e processos; e apoio da gestão hospitalar, com destaque para a melhoria dos recursos materiais e equipamentos.^(7,9)

Quanto ao conhecimento do enfermeiro a cerca da ventilação mecânica, os dados obtidos foram alarmantes: a avaliação da ciclagem do ventilador mecânico a volume e a montagem do circuito do ventilador mecânico não foram satisfatórias; a participação do enfermeiro é mínima na definição de parâmetros, extubação, desmame e aspiração.^(8,11)

Quanto maior a diferença entre as horas disponíveis e requeridas de cuidado nas alocações de enfermagem, menor a frequência de eventos adversos / incidentes. Fato evidenciado em um dos estudos, onde houve diferença significativa na frequência de eventos adversos / incidentes entre duas unidades: uma com alocações adequadas e outra com alocações inadequadas.⁽⁹⁾

Em relação aos cuidados de enfermagem necessários para a prevenção de complicações respiratórias relacionadas à ventilação mecânica, a análise dos estudos revelou dados bastante preocupantes: a maioria dos cuidados não foi realizada adequadamente: cabeceira elevada, pressão do cuff, higienização das mãos e da cavidade oral, mudança de decúbito, uso de equipamentos de proteção individual, higiene brônquica e instalação da sonda enteral. Tal evidência demonstra a necessidade de estratégias que promovam a qualidade de todos os cuidados citados no protocolo elaborado neste estudo, para alcançar efetividade na cultura de segurança do paciente. ^{(10,11,12,14,15, 16, 17, 18, 19, 20)}

Não houve diminuição no desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), na mortalidade hospitalar e no tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) comparando-se os sistemas aberto e fechado de aspiração traqueal, porém, o sistema fechado demonstrou maior segurança ao profissional e reduzir o risco de atelectasia pulmonar, em comparação com o sistema aberto de aspiração.⁽¹⁰⁾

Outro artifício na prevenção de lesões pulmonares decorrentes do uso de ventilação mecânica é a estratégia ventilatória protetora, a qual utiliza modo ventilatório controlado ciclado a pressão (PCV) ou ciclado a volume (VCV), com volume corrente (VC) baixo (3 a 6 mL/Kg de peso predito), pressão expiratória final positiva (PEEP) entre 1 e 5 cmH2O (valores suficientes para garantir uma adequada troca gasosa) e frequência respiratória suficiente para manter PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Em caso de pacientes com síndrome da angústia respiratória (SDRA), deve-se utilizar a PEEP até o limite de 15 cmH2O e manter a pressão de platô (Pplatô) até o limite de 30 cmH2O. ^{(21, 22, 23, 24, 25)}

RESULTADOS

Foram encontrados 1.016 trabalhos, que foram refinados, restando 20 artigos. Os resumos dos trabalhos selecionados foram lidos e sofreram leitura seletiva e interpretativa. Após esta leitura, sofreram análise temática, de onde foram retiradas as categorias de análise para o estudo: conhecimento do enfermeiro em ventilação mecânica, relação entre erros na assistência e o dimensionamento de pessoal associado à carga de trabalho da equipe de enfermagem e estratégias para a prevenção de lesões pulmonares associadas à ventilação mecânica.

Espera-se que a aplicação de terapias dirigidas a vários locais de ação possa ser benéfica para pacientes que sofrem de LPA / SDRA.

Independentemente do modo ventilatório utilizado, o conhecimento da enfermeira sobre ventilação mecânica  é essencial para o cuidado necessário de pacientes criticamente enfermos.

A elevação ideal da cabeceira para a prevenção de broncoaspiração e UP é desconhecida. Há necessidade de ensaios clínicos randomizados em que ambos os resultados (úlceras por pressão e broncoaspiração) sejam avaliados simultaneamente em várias elevações de cabeceira, especialmente em uma população de pacientes em uso de alimentação enteral e ventilação mecânica. 

A implementação de um protocolo de prevenção de aspiração foi eficaz na redução da ocorrência de pneumonia no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia cardiotorácica. 

São necessárias mais pesquisas para determinar o lugar apropriado para esses novos modos na unidade de terapia intensiva. 

DISCUSSÃO

Realizou-se revisão sistematizada da literatura, baseada em evidências científicas, de acordo com as melhores práticas do enfermeiro para a profilaxia de lesões pulmonares associadas ao ventilador. Elaborou-se um protocolo clínico com treze estratégias, as quais foram classificadas em três categorias.

Categoria I: Conhecimento do enfermeiro em ventilação mecânica
O conhecimento dos enfermeiros em relação à ventilação mecânica mostrou-se insuficiente, visto que tais profissionais apresentaram respostas superficiais sobre as intervenções de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica. As mais citadas foram aspiração de secreções do trato pulmonar, umidificação adequada do gás inalado, observação do circuito do ventilador mecânico (retirar a água quando necessário), manutenção e troca da fixação do TOT/TQT e observação dos alarmes do ventilador mecânico.  Observou-se também o distanciamento desse profissional do suporte ventilatório, pela falta de conhecimento e/ou por essa assistência atualmente estar delegada à profissional de outra área.^(8,11,12)

O enfermeiro é amplamente capaz de responsabilizar-se pela assistência ventilatória de seus pacientes e, embora encontre muitas dificuldades em sua rotina, especialmente em UTI, o cuidar precisa ser sempre a sua prioridade. Para isso faz-se necessário sua atualização constante, para que seu conhecimento teórico-prático-científico permaneça compatível com a alta complexidade de cuidados e materiais encontrada nas UTIs.^(8,11,12,13)

Categoria II: Relação entre erros na assistência e o dimensionamento de pessoal associado à carga de trabalho da equipe de enfermagemEsta relação entre a força de trabalho escassa na enfermagem e a carga excessiva de trabalho impacta negativamente na segurança do paciente, assunto amplamente discutido na área da saúde na atualidade.^(6,7,9)

Evidenciou-se a associação entre a carga de trabalho da equipe de enfermagem, o dimensionamento de pessoal e a ocorrência de eventos adversos na assistência, como quedas e infecções, demonstrando que o aumento do número de pacientes designados a cada membro da equipe pode aumentar a incidência destes eventos. Além disso, as longas jornadas de trabalho dessa categoria facilitam a ocorrência de erros, muitas vezes causados por pressa ou cansaço.^(6,7,9)

Possuir o número suficiente de profissionais está diretamente relacionado à assistência segura. Dessa forma, as instituições devem fornecer recursos materiais e humanos adequados e suficientes e qualificação aos funcionários, para atingir a redução na ocorrência de erros na assistência, assim como menos danos à saúde dos trabalhadores.^(6,7,9)

Categoria III: Estratégias para a prevenção de lesões pulmonares associadas à ventilação mecânicaOs estudos demonstraram oito cuidados de enfermagem e um parâmetro ventilatório eficazes para a prevenção de lesões pulmonares associadas ao ventilador: manter cabeceira elevada de 30° a 45°, realizar higiene oral com clorexidina alcoólica, manter a pressão do cuff entre 20 e 25 cmH2O,  interromper a sedação diariamente, lavar as mãos corretamente, realizar aspiração endotraqueal freqüente, com técnica asséptica e na ordem correta (tubo-nariz-boca), utilizando o sistema de aspiração fechado em pacientes instáveis hemodinamicamente, avaliar diariamente a possibilidade de extubação, utilizar modo ventilatório PCV, com o volume corrente reduzido (6 ml/kg de peso) e a PEEP suficiente para manutenção da oxigenação adequada (1 – 5 cmH2O) e avaliar a adaptação do ventilador mecânico ao paciente.^{(10,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25)}

CONCLUSÃO

A análise dos artigos apontou como enfoque principal dos estudos o cuidado de enfermagem, direcionado para a prevenção de complicações ocasionadas por atuação inadequada da equipe de enfermagem durante a assistência ao paciente em uso de ventilação mecânica.

Tal fato evidenciou a necessidade de aprimoramento da assistência de enfermagem a pacientes em prótese ventilatória, sendo imprescindível que enfermeiros intensivistas realizem discussões periódicas, a fim de determinar os fatores relacionados à boa prática de enfermagem. Dessa forma, torna-se possível melhorar a qualidade da assistência de enfermagem na ventilação mecânica, diminuindo o risco de complicações associadas a este procedimento.

Embora seja possível notar a inquietação dos autores dos estudos com a necessidade de aperfeiçoamento da assistência de enfermagem na ventilação mecânica, percebe-se que a produção científica nesta área é pouco explorada pelos enfermeiros brasileiros. Fato preocupante, uma vez que o cuidado ao paciente em prótese ventilatória faz parte de uma série de cuidados rotineiros nas unidades de terapia intensiva.

Sendo assim, faz-se mister a intensificação da pesquisa nesta área, com o intuito de aumentar a qualidade prestada pela equipe de enfermagem, diminuindo os riscos de possíveis complicações ao paciente em uso desta medida terapêutica, garantindo a segurança do paciente durante a internação hospitalar, bem como promover o reconhecimento do enfermeiro como profissional responsável pela manutenção da ventilação mecânica.

REFERÊNCIAS

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