Journal of Specialized Nursing Care
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REVIEW ARTICLES
Patient safety catheter infection prevention of venous central: systematized review of literature for clinical protocol
A segurança do paciente na prevenção de infecção de cateter venoso central: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico
Mariana Alves Pires Miralha1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1
1Universidade Federal Fluminense
ABSTRACT
Problem: The infection associated with central venous catheter is an important factor of morbidity and mortality in intensive care, been appropriate to the nurse the cares in preparation and maintenance. Therefore it was established the following research problem: What are the nursing cares for prevention of central venous catheter infection?
Objectives: To identify and describe through the evidence in literature the main risk factors for central venous catheter infection.
Methodology: Bibliographical study to search in the VHL, in the LILACS and MEDLINE databases from 2010 to 2015, using the following keywords: Central Venous Catheterization, Nosocomial infection, intensive care unit and nursing care at the end of the search, obtaining 20 articles.
Results: This study demonstraded that there are preventive and safe practices for the insertion and management of CVC, such measures can be implemented: the primary hand hygiene before and after each procedure; use of PPE; if possible the use of short-term catheter; use of chlorhexidine skin antisepsis for in the catheter insertion; dressing after insertion; daily notes of the catheter time; circuits of exchange often as institution; friction hubs and connectors with antiseptic before each infusion; dressing change as institution and / or evaluation of the nurse; highlighting the removal of the catheter as soon as possible is essential to reduce the risks as well as lower the amount of lumen, the lower handling time, hence lower risk for proliferation of microorganisms.
Conclusion: It was evidenced by this study that the nurse occupies a position of greater responsibility to provide favorable conditions for the prevention of CVC infection, making use of permanent education to inform and train their staff on proper procedures and risks in their daily life in the hospital.
Keywords: Infection; Intensive Care Units; Nursing Care.
RESUMO
A infecção associada ao cateter venoso central é um importante fator de morbidade e mortalidade em terapia intensiva. Cabendo ao enfermeiro os cuidados na manipulação e manutenção do mesmo. Sendo assim estabeleceu-se o seguinte problema de pesquisa: Quais são os cuidados de enfermagem para a prevenção de infecção de cateter venoso central?
Objetivos: Identificar e descrever através das evidências encontradas na literatura os principais fatores de riscos para infecção de cateter venoso central.
Metodologia: Estudo bibliográfico com busca na BVS, nas bases de dados LILACS e MEDLINE, entre 2010 á 2015, utilizando os descritores: Cateterismo Venoso Central, Infecção hospitalar, Unidade de Terapia Intensiva e cuidados de enfermagem, ao final da busca, obtendo 20 artigos.
Resultados: Esse estudo demostrou que existem práticas preventivas e seguras para a inserção e o manejo do CVC, tais medidas podendo ser implantadas: a primordial higienização das mãos antes e depois de cada procedimento; uso de EPI’s; se possível o uso de cateter de curta permanência; uso de clorexidina alcoólica na antissepsia da pele para inserção do cateter; curativo após inserção; anotações diárias do tempo do cateter; troca dos circuitos frequentemente conforme instituição; fricção dos hubs e conectores com antissépticos antes de cada infusão; troca do curativo conforme instituição e/ou avaliação do enfermeiro; destacando-se na retirada do cateter o quanto antes é imprescindível para a diminuição dos riscos como também menor a quantidade de lúmen, menor é o tempo de manipulação, consequentemente menor risco para proliferação dos microorganismos.
Conclusão: Ficou evidenciada através deste estudo que, o enfermeiro ocupa a posição de maior responsabilidade em proporcionar condições favoráveis, para a prevenção de infecção de CVC, lançando mão da educação permanente para informar e capacitar a sua equipe sobre os procedimentos corretos e os riscos no seu cotidiano no ambiente hospitalar.
Descritores: Cateterismo Venoso Central; Infecção Hospitalar; Unidade de Terapia Intensiva; Cuidados de enfermagem.
INTRODUÇÃO
O cateter venoso central permite acesso rápido à corrente sanguínea, porém seu uso está associado a infecções nasocomiais, com altas taxas de morbidade e mortalidade, ocasionando altos custos hospitalares1.
Vem ocorrendo uma crescente linha de infecções dentro dos hospitais, principalmente em UTI, aonde o uso desse tipo de acesso vem aumentando devido o tempo maior de permanência e uma maior facilidade para utilização da terapia intravenosa, monitorização e na NPT (Nutrição Parenteral Total).
A relação íntima para a escolha deste tema repousa-se no interesse pela área intensivista e anseio em aprofundar o conhecimento pautado no que é preconizado pelos autores da enfermagem intensivista e hospitalar, assim comparar com a experiência vivenciada no campo prático.
A crescente quantidade de idosos e em estado precário de saúde implica que tenham de ser submetidos a um maior número de procedimentos invasivos. Esses fatores associados ao quadro clínico dos mesmos e a deficiente higienização das mãos após contato destes mesmos pacientes com outros, mostra um dos veículos de disseminação de infecções.
Vários são os fatores de riscos para infecções relacionadas a cateter central, como o tempo do cateterismo, a manipulação excessiva da linha venosa, a microbiota cutânea existente no local de inserção, a utilização para medir pressão venosa central, o tipo de curativo, a doença de base e o estado clínico são considerados importantes2.
Com isso os estudos apontam a responsabilidade do Enfermeiro e sua equipe na manipulação e manutenção de cateter venoso central, trazendo para o paciente a segurança por meio das habilidades, assim como de dever do enfermeiro esclarecer as dúvidas de sua equipe e orientar quanto aos demais cuidados3.
Diante do exposto estabeleceu-se o seguinte problema de pesquisa: Quais são os cuidados de enfermagem para a prevenção de infecção de cateter venoso central? Tendo como objeto de estudo os cuidados de enfermagem para a prevenção de infecção de cateter venoso central.
Frente a este questionamento, a proposta de criação dessa temática apresenta os seguintes objetivos: Identificar e descrever através das evidências encontradas na literatura os principais fatores de riscos para infecção de cateter venoso central.
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada a fim de produzir uma revisão de literatura sobre o tema descrito.
O levantamento dos dados foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), de agosto á outubro de 2015, buscando investigar publicações científicas de enfermagem, nos anos de 2010 á 2015, nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), utilizando os termos de busca controlados: Cateterismo Venoso Central, Infecção Hospitalar, Unidade de Terapia Intensiva e Cuidados de enfermagem. Os critérios de inclusão foram artigos em idiomas português, espanhol e inglês, relação do conteúdo com a temática abordada e se comtemplavam ao objeto de pesquisa do presente estudo.
Segue abaixo os resultados coletados e dispostos em tabela para melhor percepção.
RESULTADOS
Quadro 1 – Fluxograma dos dados encontrados. Niterói, 2015.
Quadro 2 – Descrição dos 20 artigos selecionados, segundo Ano/País/Autores, Objetivo da pesquisa, Força da evidência, Tipo do estudo, Principais achados, Conclusões dos autores. Niterói, 2015.
Ano/ País/ Autor(es) |
Objetivo da pesquisa |
Força da evidência |
Tipo do estudo e instrumento |
Principais achados |
Conclusões dos autor(es) |
Brasil |
Identificar as ações de enfermagem para a prevenção de infecções primárias da corrente sanguínea. |
2A |
Revisão integrativa da literatura. |
O carebundle, |
As evidências sobre os cuidados de enfermagem para pacientes em uso de cateter venoso central servem de base para se realizar uma assistência efetiva, segura, de qualidade e com custos reduzidos. |
Brasil |
Avaliar a efetividade do curativo antimicrobiano de clorexidina, comparando-o com o de gaze e fita. |
1B |
Ensaio clínico randomizado. |
Não houve diferença significativa entre os curativos em relação a ocorrência primária de ICS |
Ambasas tecnologias pesquisadas são efetivas para a cobertura de cateter venoso central. |
Brasil |
Avaliação da efetividade do curativo impregnadocom clorexidina para cobertura de cateter venoso central. |
1B |
Teste piloto do ensaio clínico randomizado. |
Mostra que o curativo de poliuretano precisa sempre de troca antecipada por diversos fatores, assim expondo o paciente a maior risco de ICS associada a cateter. |
Destaca-se que os tipos de curativos de cateteres interferiram nos resultados finais, assim expondo o paciente a um maior risco de infecção associada à corrente sanguínea. |
Brasil |
Caracterizar a produção científicarelacionada ao uso de cateter venoso central por pacientes adultos hospitalizados. |
2A |
Revisão sistemática da literatura. |
A lavagem das mãos se destaca com medida primordial para prevenção das infecções hospitalares. |
A pouca produção científica atual da enfermagem focando essa temática aponta para a necessidade de retomar aspectos relativos à prática clínica do cotidiano do cuidado ao paciente hospitalizado. |
Brasil |
Avaliar as práticas de prevenção e controle de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central de curta permanência. |
1B |
Estudo transversal, observacional, envolvendo a avaliação processual. |
Demonstra a falta de aplicabilidade de diversos profissionais em vários setores, assim interferindo nos resultados. |
Conclui-sepela vantagem na aplicação de avaliaçãoprocessual, pela possibilidade de não só identificar seus índices de melhor prática, como também situações específicas que contribuíram para os valores encontrados. |
Brasil |
Objetivou-se investigar a infraestrutura material e a adesão à higienização das mãos em unidade de terapia intensiva do sul do Brasil. |
1B |
Pesquisa observacional com estatística descritiva e análise de discurso quantitativa. |
Partes dos profissionais referemà falta de materiais para HM e outros alegam ser suficientes.
|
Os resultados implicam risco para a segurança dos pacientes, sendo relevante o planejamento de ações corretivas e que promovam essa prática de lavagem das mãos. |
Brasil |
Objetivou-se descrever a utilização do cateter venoso central de curta permanência em Unidade de terapia Intensiva quanto à inserção, manutenção e remoção, e identificar o perfil dos pacientes. |
2B |
Estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa. |
Destaca para a menor permanência de CVC, uma vez que é menor o desenvolvimento de complicações. |
Para a manutenção do cateter é importante à educação permanente dos profissionais, estratégia que qualifica a assistência. |
Brasil |
Identificar intervenções baseadas em evidências que compõem o método bundle, designados à redução de infecção de corrente sanguínea relacionada ou associada a cateter intravenoso central. |
2A |
Revisão integrativa da literatura. |
Foi evidenciada a necessidade da realização de mais trabalhos nessa temática com o intuito de direcionar a prática clinica de como aplicar e verificar os resultados do uso do bundle. |
O uso de bundle mostrou-se ligado a segurança do paciente, além de ser enfatizados por especialistas e organismos internacionais como método eficaz para prevenir e reduzir infecção de corrente sanguínea. |
Escócia |
Identificar e descrever a experiência e desafios na implementação do pacote de inserção CVC em uma UTI adulto, em um grande centro urbano hospital de ensino. |
2A |
Revisão sistemática da literatura. |
Há confiança para os pacotes de linhas de inserção de cateteres centrais. |
Foi necessárias que as principais etapas do processo de linhas de inserção fossem entendidas e confiadas, assim sendo fundamental para o sucesso de melhoria da qualidade. |
Brasil |
Descrever o papel da equipe de enfermagem na prevenção e controle de ICS relacionadas a cateter. |
2A |
Revisão de literatura. |
Descreve que diante da complexidade dos procedimentos de acesso vascular, serviços de elaboração de protocolos devem ser construídos de forma multidisciplinar com implementação periódica. |
Independente da responsabilidade da equipe de enfermagem na prevenção de ICS, esta deve ser compartilhada entre os diferentes atores envolvidos na assistência aos usuários. |
Brasil |
Busca de evidências científicas sobre o controle de infecção relacionada a cateter. |
2A |
Revisão integrativa da literatura. |
Há significativa redução quanto à colonização microbiana em curativos de cateteres impregnados com antissépticos.
|
A utilização de cateter venoso central impregnados com antissépticos reduziu a colonização microbiana, porém são necessárias pesquisas adicionais para investigar a eficácia da utilização. |
Brasil |
Analisar o conhecimento científico, como a enfermagem vem desenvolvendo a inovação tecnológica para o cuidado do cliente. |
2A |
Revisão integrativa da literatura. |
Preocupação da desumanização da assistência de enfermagem devido o processo de inovação tecnológica no trabalho. |
As inovações tecnológicas são uma realidade na pratica assistencial de enfermagem, sendo que se vivencia o desafio de acompanhar o desenvolvimento tecnológico sem negligenciar os aspectos éticos e humanitários intrínsecos à profissão. |
Brasil |
Análise de custos de diferentes tipos de coberturas de CVC em relação à periocidade de sua troca e, também, a frequência de infecções ao dispositivos em um serviço de transplante de medula óssea. |
2A |
Pesquisa retrospectiva com caráter exploratório e descritivo. |
O estudo demonstra que os custos com curativo de gaze são maiores que os custos dos curativos de filme. |
Conclui-se uma importante avaliação do processo de enfermagem, gerando impacto sobre os procedimentos padronizados do serviço, da enfermagem e instituição. Sendo necessários protocolos institucionais para o manuseio de cateteres em base científica e custos. |
Brasil |
Rever os fatores de riscos para infecção associada a cateteres venosos centrais e as recomendações para a sua prevenção. |
2A |
Revisão bibliográfica. |
O controle dos fatores de riscos pode levar a redução significativa na incidência de infecções. |
Quando as estratégias de prevenção são aplicadas fortemente durante a inserção, a troca de curativos e a retirada do cateter, ocorre redução das taxas de infecção. |
Brasil |
Verificar a incidência de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central e de hemodiálise. |
1A |
Estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa |
O risco de infecção por CVC aumenta cada vez mais com a permanência prolongada. |
Tendo assim como medida primordial contra as infecções, o cuidado com a lavagem das mãos. |
Brasil Pedrolo E; Danski MTR; Mingorance P;
|
Avaliar a eficácia dos curativos de gaze e fita e filme transparente de poliuretano para cobertura de cateteres venosos centrais. |
1B |
Ensaio clínico controlado randomizado. |
Foi identificada diferença estatisticamente significativa com relação à absorção de exsudato (gaze). A probabilidade é de ocorrer reação local, por conta da fita adesiva. |
O tipo de curativo não diminui a incidência de infecção relacionada ao cateter. |
Brasil |
Examinar as evidências encontradas, quanto às indicações de utilização de CVC, assim avaliando os riscos e suas práticas preventivas. |
2A |
Revisão narrativa da literatura. |
A criação de protocolos no ambiente hospitalarvisa a realização de práticas seguras para a manutenção do cateter. |
Conclui-se que a prevenção de infecção e o controle de riscos de cateteres são de esforços detoda a equipe de saúde envolvida em prol da assistência ao paciente. |
Brasil |
Analisar a históriado uso dos cateteres centrais de inserção periférica em pacientes adultos internados no hospital de 2000 á 2007 |
1B |
Estudo de coorte histórica com coleta retrospectiva. |
O PICC mostra |
O estudo aponta que o PICC é um dispositivo confiável para diferentes infusões, tanto em ambiente domiciliar (home care) quanto hospitalar. |
Brasil |
Analisar a frequência de infecção, relacionada ao cateter e toxicidade cutânea, na utilização do curativo de poliuretano no cateter de Hickman, implantado em pacientes submetidos ao TCTH alogênico. |
1C |
Estudo de series de casos. |
O implante do cateter de Hickman, no início pode ser prolongado o período de cicatrização e inviabilizar o curativo de poliuretano na média de 12 dias. |
Os estudos apontam evidências que contribuem para a decisão do enfermeiro na prática, sobre o melhor tipo de curativo de CVC. |
Brasil |
Identificar os fatores que facilitam ou dificultam a adesão às precauções de contato, por parte de profissionais de um Centro de Terapia Intensiva de hospital geral. |
1B |
Estudo transversal. |
O esquecimento, a falta de conhecimento, distância da pia, irritação da pele e falta de materiais foram os processos dificultadores da adesão na higiene das mãos. |
O estudo aponta a necessidade de implementarmedidas de precaução a fim de minimizar a disseminação de microrganismos resistentes. |
DISCUSSÃO
As utilizações de cateteres venosos centrais independentes de especialidades mostram-se recomendados para uma melhor qualidade terapêutica, mesmo oferecendo riscos não só de uma técnica em seu posicionamento como as complicações infecciosas mais inerentes, causando assim um alto fator de morbidade 4.
No Brasil, a distribuição de casos de infecção em corrente sanguínea em UTI está em torno de 10,6% á 16,7%.2
Os locais de inserção dos cateteres variam, podendo ser escolhidas as veias jugulares internas, subclávias e femorais. Os tipos de cateteres também variam, sendo necessária avaliação do profissional para escolha correta.
Existem os não tunelizados, tunelizados e com reservatório. Os não tunelizados são inseridos por médicos por via percutânea onde estão relacionados a 90% das infecções de cateteres. Como exemplo o Arrow e até mesmo o PICC (Cateter Central de Inserção Periférica), que pode ser instalado por enfermeiros devidamente treinados, sendo realizado após o procedimento radiografias para confirmação do posicionamento correto4, 12,13.
Os tunelizados possui um circuito subcutâneo e após inserção venosa, apresenta maior durabilidade, devido ser de forma cirúrgica, como exemplo o cateter Hickman e Broviac. Os cateteres com reservatório são implantados cirurgicamente na parede torácica, sendo de alta durabilidade com menor risco de infecção devido menor manipulação. É utilizado na maior parte para hemodiáliseou quimioterapia, sendo popularmente chamado de Implantofix4..
Sobre tais cateteres, eles possuem vias nas quais podem auxiliar a infusão de diversas drogas, sendo chamados de mono lúmen, duplo lúmen e triplo lúmen. Mediante isto pesquisadores afirmam que cada lúmen aumenta de 15 á 20 vezes/dia à manipulação do cateter, ampliando assim os riscos de infecção 5.
Para a inserção de um CVC, deve-se escolher primeiramente a região, visando à habilidade do profissional, a facilidade e os riscos de infecções, complicações do procedimento e trombose2.
Cabendo ressaltar que o local de inserção de maior risco de infecção é a veia jugular, quando comparada à veia subclávia, devido certa dificuldade na imobilização do cateter e por está próximo a secreções da orofaringe. A veia femural implica em um alto risco de infecção por pacientes incontinentes e complicações por trombose venosa profunda 6. Quanto à inserção da subclávia podem ocorrer eventos adversos, como pneumotórax, apesar de o risco de contaminação ser menor relacionado aos outros locais 2.
As infecções por cateteres centrais apontam como efeitos sistêmicos febre, tremores, taquicardia, hipotensão, como também os sinais clínicos locais de hiperemia, dor, calor, edemas, onde são investigadas por hemoculturas de sangue periférico, até mesmo por culturas de pontas de cateteres 7.
Os microorganismos mais isolados em pacientes, principalmente com ICS, são Staphylocaccusspp. coagulasenegativa e S. aureus, tais refletem nas mãos dos profissionais de saúde, colonizando a pele. Os Gram-negativos normalmente isolados são os que mais aparecem nas mãos dos profissionais manipuladores, associadas então a infusões de glicose e nutrição parenteral8.
Na prática,as implicações frente à enfermeira e sua equipe mostram-se com a responsabilidadeda segurança para o cuidado, assim prestando assistência com qualidade. Dessa forma reforçandomedidas preventivas com boa evidência científica, da inserção e manutenção do cateter venoso central.
Diante das informações recolhidas os cuidados de enfermagem são essenciais para obtenção de resultados, gerando assim a formação de um protocolo clínico.
A higienização das mãos é uma medida primordial para prevenção de infecção e disseminação dos microorganismos, conhecida por ser mais econômica e eficaz no combate ainfecção relacionada à assistência a saúde. Devendo assim os profissionais de saúde atentar para a importância da mesma 14,15.
No período de inserção do cateter deve-se atentar para os cuidados de barreira máxima, se foram realizados com o uso de antisséptico para a limpeza da pele, como o gluconato de clorexidina; se possível a não utilização do sítio femural; e a utilização de EPI’s (máscara, gorro, avental estéril, campos estéril, luva estéril), sendo fundamental para um procedimento seguro 9.
Sendo assim são apresentadas algumas medidas para a manutenção dos cateteres, dos quais compõem os elementos bundle ou pacotes de intervenção: lavagem das mãos antes da manipulação do cateter; clorexidina como antisséptico para a limpeza da pele; verificação diária da necessidade de permanência; fricção dos conetores e conexão a cada manuseio; a troca de curativos conforme a necessidade, podendo utilizar o transparente estéril; a limpeza do sítio de inserção com clorexidina alcoólica; educação continuada e checklist da enfermagem com os cuidados diários do cateter9,16,17.
Em um estudo transversal realizado, mostram-se diversas práticas necessárias para a boa inserção e manutenção do CVC como a utilização de cateteres de curta permanência, na prática estéril; uso de antisséptico alcoólico para a para a limpeza da pele; curativo no local de inserção; anotações quanto ao tempo de permanência do cateter; troca dos curativos conforme recomendação da instituição; limpeza dos hubs e conectores com clorexidina alcoólica antes de qualquer manipulação; troca dos circuitos conforme recomendação da instituição e higienização das mãos antes de preparo de medicações, coleta de sangue e troca de curativos10.
Independente de tais cuidados citados acima foi evidenciado que os tipos de curativos existentes não houve diferença na estatística, entre o filme transparente de poliuretano e o de gaze estéril com fita adesiva, cabendo ao enfermeiro à tomada de decisão de cada paciente, o momento adequado em reconhecer quando é necessária a gaze estéril e ou filme transparente18,19,20.
Dessa forma, este estudo mostrou a incidência de mortalidade devida infecções relacionadas a cateter, com tudo demostrando que existem práticas preventivas eficazes, e que cabe ao enfermeiro instituí-las, através de palestras, pesquisas científicas, entre outras. Buscando sempre está qualificando a assistência prestada, e acima de tudo valorizando a humanização profissional21.
CONCLUSÃO
Sendo assim foi observado que existem práticas seguras para a inserção e manutenção do cateter, compreendendo assim ao profissional a escolha certa para o tratamento. Sendo então necessária, é realizada a escolha da veia ou sítio de inserção, por diante dando início a um protocolo de barreira máxima, que vai do momento de inserção e manutenção, até não ser mais essencial.
Dessa forma as medidas mais evidenciadas são: a primordial higienização das mãos antes e depois de cada procedimento; uso de EPI’s; se possível o uso de cateter de curta permanência; uso de clorexidina alcoólica na antissepsia da pele para inserção do cateter; curativo após inserção; anotações diárias do tempo do cateter; troca dos circuitos frequentemente conforme instituição; fricção dos hubs e conectores com antissépticos antes de cada infusão; troca do curativo conforme instituição e/ou avaliação do enfermeiro; destacando-se na retirada do cateter o quanto antes é imprescindível para a diminuição dos riscos como também menor a quantidade de lúmen, menor é o tempo de manipulação, consequentemente menor risco para proliferação dos microorganismos.
Diante do exposto, tais medidas ou cuidados de intervenção são de responsabilidade do enfermeiro, lhe cabendo instituí-las, através da educação permanente, atualizando as equipes não só de enfermagem como multidisciplinar, juntamente com abordagem prática, facilitadora do aprendizado.
REFERÊNCIAS
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