Journal of Specialized Nursing Care
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REVIEW ARTICLES
Deep vein thrombosis associated with surgery: sistematic literature review for a clinical protocol
Trombose venosa profunda associada à cirurgia: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico
Marcela Assimos Flor1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1
1Universidade Federal Fluminense
ABSTRACT
Objective: Making a systematic review of the literature focusing on the security of critical patients. Method: computerized literature search and manual during the months of April to November, using the period 2010-2015 on the LILACS and MEDLINE via PubMed.
Results: Deep venous thrombosis (DVT) is one of the most common complications affecting hospitalized individuals, especially post-surgical patients by being subjected directly to the risk factors. Venous stasis due to immobility that post-surgical time and / or procedure complications require injury to the vascular wall and bleeding disorder proved to be the main factors triggering the development of thrombosis.
Conclusion: Prophylaxis and diagnostic evaluation are crucial for these patients are not affected by the condition or that it be quickly identified and controlled. The prevention of the spread of thrombus formation and prevents its recurrent complications such as pulmonary embolism and postphlebitic syndrome, is a way to provide the limitation of vascular injury resulting in minor consequences to the health of the patient and increased quality of life.
Keywords: Venous Thrombosis; Ambulatory Surgical Procedures; Postoperative Complications; Venous Thromboembolism; Risk Factors; Nursing Care.
RESUMO
Objetivo: Fazer uma revisão sistematizada da bibliografia com foco na segurança do paciente crítico.
Método: Pesquisa bibliográfica computadorizada e manual durante os meses de Abril à Novembro, utilizando o período de 2010 a 2015 nas bases de dados LILACS e PubMed via MEDLINE.
Resultados: A trombose venosa profunda (TVP) é uma das complicações mais frequentes que acometem os indivíduos hospitalizados, principalmente os pacientes pós-cirúrgicos por estarem submetidos diretamente aos fatores de risco. A estase venosa devido à imobilidade que o momento pós-cirúrgico e/ou complicações do procedimento requerem, a lesão da parede vascular e alteração da coagulação sanguínea mostraram-se os principais fatores desencadeantes no desenvolvimento das tromboses.
Conclusão: A profilaxia e a avaliação diagnóstica são de fundamental importância para que esses pacientes não sejam acometidos pela patologia ou que a mesma seja rapidamente identificada e controlada. A prevenção da propagação do trombo, evita sua formação recorrente e complicações como a embolia pulmonar e síndrome pós-flebítica, é uma forma de propiciar a limitação da lesão vascular resultando em menores sequelas à saúde do paciente e maior qualidade de vida.
Palavras-chave: Trombose Venosa; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios; Complicações Pós-Operatórias; Tromboembolia Venosa; Fatores de Risco; Cuidados de Enfermagem.
INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) é a maior causa de morbimortalidade a pacientes no pós-operatório¹. Em contrapartida, com uma profilaxia e avaliação diagnóstica adequada, é a causa mais evitável em pacientes cirúrgicos. Essa patologia gera além das consequências econômicas, clínicas e sociais, implicações médico-legais.
É uma comorbidade que pode ser facilmente diminuída perante o diagnóstico e cuidados profiláticos. É popularmente conhecida como flebite ou tromboflebite profunda, mostra-se ligeiramente maior nas mulheres e aumenta com a idade e é causada pelo desenvolvimento de um coágulo sanguíneo eu uma ou mais veias profundas. Cerca de 90% dos casos o acometimento se dá nos membros inferiores, podendo ser causada por lesão da túnica íntima da parede do vaso, estase venosa, hipercoagulopatia ou policitemia e pelos fatores de risco.
A TVP na fase aguda pode acarretar em embolia pulmonar, onde há fragmentação dos coágulos e sua migração para o pulmão, entupindo artérias pulmonares e gerando graves problemas pulmonares e cardíacos. Na fase crônica, há a síndrome pós-flebítica causando inflamação nas paredes das veias acarretando em inchaço, dor, pigmentação escura local, grandes varizes, eczemas e úlceras(1,8).
A coleta de informações relacionadas aos fatores de risco como: idade, obesidade, infecção, trauma, tabagismo, insuficiência cardíaca, uso de anticoncepcionais, presença de varizes e predisposição genética, por exemplo, se tornam igualmente importantes quanto ao tipo de procedimento cirúrgico e ao tempo da cirurgia. Eles influenciam diretamente na escolha da profilaxia, que pode ser medicamentosa (como o uso de heparina) e mecânica (como meias elásticas e compressão pneumática).
Vale ressaltar, que de acordo com os artigos analisados, procedimentos cirúrgicos com duração superior a 60 minutos, 25% dos indivíduos submetidos apresentarão TVP e esse número aumenta se analisarmos também todos que não receberam a profilaxia indicada(2). Cirurgias de maior porte sem o aparato profilático, como a vascular e ortopédica, podem ter uma incidência de TVP em até 30 e 60% dos casos respectivamente, contra 2-5% sob regime de profilaxia adequado¹. Para que a redução seja possível, é necessário analisar o perfil desses pacientes, identificá-los e estratificá-los em grupos de baixo, moderado e alto risco (classificação de acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular) afim de que os profissionais de saúde adotem a profilaxia mais indicada subjetivamente.
A relevância dessa pesquisa dá-se para o paciente, na seguinte pergunta clínica: Qual a eficácia do diagnóstico precoce e da prescrição profilática em relação à trombose venosa profunda associada à cirurgia? Foi constatado que o mesmo terá menos complicações, ficará menor tempo internado e terá mais qualidade de vida no pós-operatório. A relevância do tema para a família será que mais rapidamente terá o convívio do seu ente querido sem sequelas, e para a instituição que não terá gastos de recursos materiais e de mão de obra em demasia devido a complicações nesse paciente. Para mim, o aprimoramento do conhecimento é essencial, visando o objetivo desse estudo que é fazer uma revisão sistematizada da bibliografia sobre os métodos mais eficazes relacionados a prevenção de trombose venosa profunda associada à cirurgia.
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica computadorizada e manual durante os meses de Abril à Novembro, utilizando o período de 2010 a 2015 nas bases de dados LILACS e PubMed via MEDLINE. Os termos de busca controlados utilizados foram: procedimentos cirúrgicos ambulatórios, complicações pós-operatórias, fatores de risco e cuidados de enfermagem com o operador booleano “and” realizando a combinação dos mesmos. Para os termos tromboembolia venosa e trombose venosa, foi utilizado o operador “or”.
Para a seleção dos artigos, foram combinados um ou mais descritores nas bases de dados supracitadas, sendo realizada uma leitura dos artigos obtidos para a seleção dos principais trabalhos relevantes para a temática. Os critérios de inclusão definidos foram: métodos que diminuíssem ou inibissem o desenvolvimento da TVP associada à cirurgia, que visassem o diagnóstico e a profilaxia de pacientes em risco, artigos publicados em periódicos de enfermagem nos últimos cinco anos nas bases de dados supracitadas e artigos em inglês, português e espanhol.
Para a elaboração da presente revisão sistematizada, foram seguidas as seguintes etapas: definição da questão norteadora; objetivo da pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão das publicações pesquisadas; busca na literatura; análise e categorização dos estudos; apresentação e discussão dos resultados. E para guiar a pesquisa, formulou-se a seguinte questão norteadora: O que foi produzido na literatura sobre trombose venosa profunda associada à cirurgia?
A leitura dos materiais selecionados foi do tipo exploratório e interpretativo, para que fossem identificados e analisados os dados referentes ao assunto. Entre os 20 trabalhos abordados, 04 são de língua inglesa, 13 em português e 03 em espanhol. Os estudos selecionados para análise e elaboração desta pesquisa foram apenas os que possuíam relação direta com o assunto.
Dentre os artigos escolhidos, 11 focaram na importância da profilaxia e os resultados benéficos que a mesma traz quando utilizada de modo apropriado; 03 investigaram os fatores de risco para o desenvolvimento da TVP; 06 tiveram como base a implementação de impressos para a padronização dos diagnósticos.
Quanto ao período de publicação, constatou-se que o ano de 2014 foi o que mais houve artigos publicados (05), representando 25% dos artigos utilizados. Em seguida, os anos de 2012 e 2013 com 04 publicações cada; em terceiro lugar, ficaram os anos de 2011 e 2010 com 04 publicações. Por último, o presente ano, 2015, com 01 publicação.
Para o resgate histórico, bases de definição da patologia e implicações da mesma, também foram utilizados livros que abordassem a temática e que possibilitassem um breve relato da TVP associada à cirurgia e os cuidados relacionados à enfermagem. Foram ainda analisados nessas literaturas, os diagnósticos de enfermagem mais comuns para que um filtro de intervenções fosse coletado.
As investigações feitas nos artigos estudados permitiram revelar a real incidência de TVP e o perfil dos pacientes para identificá-los em grupos de risco, uma vez que a profilaxia está diretamente associada à presença desses fatores e dos tipos de procedimentos cirúrgicos.
Os dados extraídos dos artigos foram lidos, analisados e compilados em um protocolo de atendimento ao paciente com TVP associada à cirurgia, conforme o objetivo desse artigo. Mediante aos artigos selecionados, foi possível reunir as informações, dados e estatísticas obtidas e revertê-las em conhecimento para a melhor prática de atendimento ao paciente visando a redução de complicações e melhora de qualidade de vida.
RESULTADOS
Foram organizados em tabela, de acordo com a classificação de Oxford para níveis de evidência.
Tabela 1: Publicações localizadas sobre TVP associada à cirurgia, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2015.
Autor(es), Data & País |
Objetivo |
Força da evidência |
Tipo do estudo & instrumentos |
Principais achados |
Conclusões do(s) autor(es) |
Averil A. 2015 - EUA |
Explorar proatividade e aplicá-la a prevenção de TEV para resolver esta questão |
2B |
Estudo de coorte |
Foram observadas lacunas na prescrição e prestação de profilaxia para o TEV, e que a intervenção é muitas vezes reativa ao invés de pró-ativa |
A proatividade na prevenção de TEV tem o potencial de aumentar a prescrição e fornecimento de profilaxia, melhorando o atendimento ao paciente e reduzindo danos evitáveis |
Camerini FG, Silva LD. 2014 - Brasil |
Caracterizar os pacientes que receberam infusão intravenosa de heparina sódica |
2C |
Estudo transversal, retrospectivo, realizado a partir de análise do prontuário de pacientes que receberam infusão contínua de heparina sódica |
A maioria dos pacientes tinha mais de 60 anos e tinham diagnósticos de Fibrilação Atrial, Síndrome Coronariana Aguda e Trombose Venosa Profunda. A média da duração da terapia foi de 04 dias. foi de 21,51%. |
Constatou-se que o tempo de tromboplastina parcial ativada foi dosado, em média, uma vez ao dia e a taxa de eventos hemorrágicos foi de 21,51%. |
García PM, Maseda A, Sánchez A, Lorenzo LL, Núñez NL, Millán CJC. 2014 - Espanha |
Identificar a incidência de trombose venosa profunda em pessoas idosas |
2B |
Estudo de coorte |
Diagnóstico e tratamento precoce ajuda a reduzir complicações e óbitos. |
A incidência de doenças tromboembólicas aumenta com a idade. Isto é ainda mais elevada em pessoas com fatores de risco como a imobilidade, o câncer e cirurgia |
Gusmão GL, Silva LX, Azevedo AS. 2014 - Brasil |
Refletir |
2B |
Estudo de coorte |
Pacientes em estado crítico, acamados no |
A maioria dos pacientes está sem profilaxia e que a anticoagulação associado à compressão do |
Sousa CS, Souza RCS, Gonçalves MC, Diniz TRZ, Cunha ALSM. 2014 - Brasil |
Construir um instrumento para a comunicação efetiva durante a passagem de plantão entre o Centro Cirúrgico e a Unidade de Terapia Intensiva |
4C |
Relato de casos |
Necessidade de um protocolo para a padronização de uma assistência efetiva |
O impresso proporcionou segurança e facilidade para transferência das informações para a unidade de destino e facilitou o planejamento da assistência de enfermagem sendo bem aceito pelos componentes de ambas as equipes |
Araújo NR, Araújo RA, Bezerra SMN. |
Relacionar o índice de massa corporal (IMC) a eventos do pós-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica |
2B |
Estudo descritivo, transversal e retrospectivo, com abordagem quantitativa |
Participantes não obesos tiveram mais complicações, notadamente as pulmonares. Dentre os indivíduos com sobrepeso e obesidade sobressaíram-se as complicações cardiovasculares. Os obesos tiveram pior prognóstico |
A obesidade e o sobrepeso não tiveram associação estatisticamente significativa com maior frequência de complicações pós-operatórias, apesar da ocorrência de complicações cardiovasculares nesses grupos. Com esse estudo, possibilita o planejamento adequado da assistência de enfermagem, a partir da prática baseada em evidências |
Kahn SR, Morrison DR, Cohen |
Avaliar os efeitos de intervenções destinadas a aumentar a implementa-ção de tromboprofila-xia em pacientes adultos internados médicos e cirúrgicos em risco de tromboembolis-mo venoso |
2A |
Estudos clínicos randomizados. |
Educação e alertas foram associados com aumentos significativos na prescrição de profilaxia adequada. Intervenções multifacetadas tiveram os maiores efeitos |
Os resultados demonstraram o benefício de terapias profiláticas e um saldo favorável de benefícios versus o risco aumentado de eventos hemorrágicos. |
Mello JF, Barbosa SFF. 2013- Brasil |
Sistematizar as recomendações dos |
2B |
Estudo quantitativo, tipo survey, transversal e comparativo |
Maior número de recomendações para as dimensões aprendizado |
Necessidade |
Moreira RAN, |
Identificar |
1C |
Série de caso, descritivo, realizado com |
Os diagnósticos de |
Necessidade de outros estudos |
Soares ABM, Silva GD, Siqueira ICGL, |
Destacar os cuidados de enfermagem específicos |
2B |
Descritiva, retrospectiva |
É necessário |
SAE é uma ferramenta que auxilia o enfermeiro |
Dias MAE, Martins M, Navarro N. 2012 - Brasil |
Descrever a frequência de rastreadores de potenciais resultados |
2B |
Estudo retrospectivo |
A frequência obtida foi 3,6 potenciais resultados adversos por |
A alta frequência de resultados adversos em internações |
Souza TM, Carvalho RP, Camila M. 2012 - Brasil |
Identificar os Diagnósticos de |
1B |
Pesquisa de campo descritivo-exploratória. Coleta de dados de pacientes internados na SRPA de um hospital geral em São Paulo. |
Verificou-se incidência de 100% dos diagnósticos: |
Mostrou a |
Galante M, Languasco A, Gotta D, Bell S, Lanceloti T, Knaze V, Saubidet CL, Grand B, Milberg M. 2012 - Argentina |
Estimar a adesão a venosa institucional tromboprofilaxia venosa institucional e as diretrizes da prática clínica em |
2C |
Estudo prospectivo de antes-depois. |
A intervenção multi-estratégia que incluía a simplificação da tromboprofilaxia venosa |
A taxa inicial de adesão foi de 31%. Após a intervenção esta taxa subiu para 71,1%. A melhoria principal |
Cho KH, Cho OM, Im HY, Kim J. 2012 - Coréia |
Identificar as características, os escores de risco e fatores de risco para trombose venosa profunda em criticamente |
1B |
Estudo prospectivo e descritivo |
A idade média foi de 62 anos.. Houve diferenças significativas na idade, índice de massa corporal e inchaço nas pernas entre pacientes que desenvolveram |
A maioria criticamente doentes está no |
Corbi ISA, Dantas RAS, Pelegrino FM, Carvalho ARS. 2011 - Brasil |
Analisar a qualidade de vida relacionada à saúde e sua relação com sexo, idade, tempo e indicação para o uso de anticoagulantes orais |
2B |
Estudo descritivo, tipo corte transversal |
A indicação para o uso foi predominante-mente a varfarinam o anticoagulante mais prescrito. O tempo médio de uso do ACO foi de sete anos. No que se refere à presença de outras comorbidades, constatou-se que as mais prevalentes foram a HAS, arritmias e doença arterial coronariana |
Com relação às características sociodemográfi-cas e clínicas a maioria era do sexo feminino, casados, aposentados, com idade média de 55,6 anos e com o primeiro grau completo. |
Drewes HW, Lambooij MS, Baan C A, Meijboom BR, Graafmans WC, Westert |
Melhorar a qualidade da terapêutica anticoagulante oral e tratamentos dispendiosos e evitar |
3B |
Estudo caso-controle. Duas fontes de dados foram combinadas: um questionário que foi enviado a todas as unidades de saúde da região para identificar a aplicação de elementos de gestão de cuidados e o relatório da Rede Nacional de Anticoagulantes Holandesa |
Os resultados dos pacientes foram significativamente associados com a orientação do paciente eo número de especializada |
Mostraram uma associação positiva entre a aplicação global de intervenções na gestão de cuidados à pacientes e pesquisas adicionais são necessárias para compreender plenamente o trabalho |
Santana CQC, Santos CLO. 2011- Brasil |
Identificar o diagnóstico de enfermagem, segundo a Taxonomia de NANDA em paciente com (TVP), possibilitando a elaboração da assistência de enfermagem |
3B |
Estudo de caso. Os dados foram coletados por informações disponíveis no prontuário e da realização da consulta de enfermagem a partir da entrevista e exame físico do paciente |
As informações possibilitaram a elaboração da assistência de enfermagem, identificando-se os seguintes diagnósticos de enfermagem: perfusão tissular periférica ineficaz, volume de líquidos excessivo, risco para integridade da pele prejudicada, mobilidade física prejudicada, dor aguda, nutrição desequilibrada |
A elaboração da assistência de enfermagem possibilitou a prevenção de complicações decorrentes da TVP e melhora do estado clínico geral da paciente, evidenciando a importância da realização do plano de cuidados ao paciente com essa enfermidade |
Pelegrino FM, Dantas RAS, |
Investigar o perfil sócio-demográfico, clínico e laboratorial de indivíduos em seguimento |
2A |
Descritivo, transversal, realizado no ambulatório de anticoagulaÇão |
Pode-se observar que os participantes |
Percebe-se a grande necessidade |
Bockwoldt D. 2010 - EUA |
Fornecer |
2B |
Estudo de coorte |
Tromboprofilaxia requer |
Um modelo de prática, o '' S.A.F.E. |
Corrêa AB, Quintana |
Identificar a produção científica de enf. sobre a sistematização de enf. nos clientes em terapêutica de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários; possíveis problemas de enf. relacionados ao uso dos mesmos; realizar um mapeamento cruzado na Classificação Internacional para a Prática de enfermagem (CIPE) visando a estruturação de diagnósticos e intervenções de enfermagem |
2B |
Estudo de coorte |
Destaca-se que o termo plaquetas não está contido no eixo foco na versão 1.0 da CIPE, ainda que tenha extrema relevância para o cuidado de enfermagem e que tenha sido empregado nesse estudo |
A importância dos enfermeiros prestarem uma assistência qualificada, integral e individualizada a pacientes com uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, enfatizando que os mesmos devem estar cientes da relevância do cuidado sistemático para a melhoria das condições de saúde do indivíduo |
DISCUSSÃO
Conforme os artigos revisados e da análise feita, essas estimativas são exorbitantes se comparada ao número reduzido em que se poderia chegar aplicando os conceitos já estudados nesses pacientes em risco. A visão holística do paciente após procedimento cirúrgico, não se deve ater apenas aos dispositivos instalados e a hora em que deve haver administração de dieta. É nessa fase de pós-operatório que o enfermeiro deve se atentar aos riscos e sinais de complicações para intervir de modo eficaz.
Nos textos selecionados, o diagnóstico eficaz se mostrou relevante, pois a TVP é uma doença de ocorrência multidisciplinar e frequente (8,13,14). Ele reduz sua incidência além de dar ao enfermeiro, capacidade de intervenção em tempo hábil para diminuir as complicações nesse paciente. Pode ser realizado analisando a presença de fatores de risco associados e/ou sinais de instauração da doença como dor, edema e eczema e realização de hemograma, ultrassom, TC, RNM. Desse modo, concluímos que essa intervenção de enfermagem, evita problemas para o paciente, profissional e instituição. A prática resulta nos maiores benefícios possíveis.
A TVP associada à cirurgia é uma doença silenciosa e pouco visada na enfermagem em termos de intervenção profilática. Segundo os apontamentos nos artigos pesquisados, a profilaxia mecânica é um dos melhores e mais simples meios para reduzir a incidência por seu baixo custo e eficácia comprovada. É de grande valia que se pesquise sua utilização e implementação nas unidades de saúde visando a segurança do paciente.
Diante da rotina em uma unidade cujos cuidados são ofertados a pacientes pós-operatórios, torna-se imprescindível a aplicação desses dois métodos para garantir a segurança do paciente. Nas literaturas revisadas, duas justificativas se tornaram prevalentes para a não realização destes: muitos profissionais não aplicaram a profilaxia medicamentosa (uso de anticoagulantes) devido ao alto custo dos fármacos e ao temor do risco de sangramento durante o procedimento cirúrgico, embora tenha sido mostrado que o uso dos agentes profiláticos não aumentou esse risco durante os procedimentos e o uso adequado revelou-se ter um ótimo custo-benefício. E o segundo fator foi a inconsistência em relação à classificação de risco para TVP associada à cirurgia com a prescrição profilática. Grande parte dos pacientes classificados com potenciais fatores de risco não recebeu a profilaxia adequada ou então não receberam nenhum tipo (3,4,8).
Em suma, embora os pacientes recebam a classificação de alto e altíssimo risco, a profilaxia adotada é antinômica e consequentemente ineficaz. A falta de protocolos de acordo com a classificação e inconsistência dos métodos profiláticos prescritos também se tornaram obstáculos para a redução de casos de TVP.
CONCLUSÕES
Observou-se que mesmo que o diagnóstico eficaz e a profilaxia sejam seguros e eficientes, estes métodos se mostraram pouco utilizados nas instituições de saúde. A falta de protocolos diagnósticos, a concepção de que a administração de anticoagulantes aumenta o risco de sangramento e que o custo da medicação é elevado, faz-se ter o conceito errôneo de que a intervenção não seja indicada para a maioria desses pacientes. Fazendo com que, mesmo que a profilaxia seja utilizada, a minoria receba a dose adequada.
O diagnóstico eficaz mediante a classificação do risco, foi realizado na maioria dos casos. Porém, as profilaxias não foram condizentes com a classificação, anulando assim, a boa avaliação diagnóstica. A maioria das unidades de saúde não tem um protocolo diagnóstico padronizado, o que facilitaria a escolha do método profilático e a análise da eficácia do método proposto.
Nos casos em que os métodos profiláticos foram realizados, mostrou-se a preferência da profilaxia farmacológica, com uso prevalente da heparina de baixo peso molecular – HBPM. A HBPM é feita de fragmentos de heparina não fracionada obtidos por despolimerização química ou enzimática com peso molecular variando de 1.000 a 10.000 dáltons, média de cerca de 5.000 dáltons2,6,10, sendo indicada em inúmeras doenças tromboembólicas com características vantajosas como fácil administração, menor incidência de trombocitopenia e menor custo de tratamento, por exemplo.
Outro método profilático bastante utilizado e que tem eficácia comprovada para reduzir sua incidência, foi a profilaxia mecânica com o uso da compressão pneumática intermitente (CPI). Ela é um método que através da insuflação sequencial de manguitos, envolvendo dos pés a panturrilha, aumenta significativamente o fluxo venoso e pode substituir ou ser acrescentada aos esquemas com drogas antitrombóticas.
Diante de todas as estatísticas analisadas e os dados apresentados nos estudos selecionados, a sugestão de protocolo a ser implementado para que tenha a segurança do paciente como foco, deverá ser a avaliação diagnóstica padronizada com um olhar holístico para o paciente e a aplicação de uma profilaxia adequada de acordo com a identificação e estratificação desses indivíduos em grupos de risco adotada pela unidade de saúde. A profilaxia para TVP diante do diagnóstico eficaz é necessária e indispensável aos pacientes em geral e a prevenção torna-se ainda mais requerida nos pacientes com vários fatores de risco associados, como por exemplo, os tratados em nossa temática: os pacientes pós-cirúrgicos.
Os enfermeiros devem estar atentos aos sinais de acometimento e aplicar as intervenções coniventes de acordo com o risco para que possamos atingir um nível satisfatório de utilização desses métodos e reduzir as complicações. Desmistificando assim, as implicações da TVP associada à cirurgia.
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