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Surgical site infection: sistematic literature review for a clinical protocol

Infecção do sítio cirúrgico: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico

Ana Carolina de Barcelos Mafra¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT
Objective: To identify the scientific literature to determine best available evidence about nursing care for the treatment / prevention of surgical site infection. Method: systematic review of the literature using computerized research on virtual basis, with filter 2010 to 2015. We used the following databases: BDENF, IBECS, Medline, Lilacs and Cochrane via Virtual Library in Health (BVS).
Results: Of the 20 (twenty) articles analyzed, 14 (fourteen) investigated the risk factors for surgical site infection, among the most common factors are: smoking, alcohol consumption, age, gender and length of stay.
Conclusion: Nursing care is developed with a focus on minimizing risks to patient safety and prevention of surgical site infection.
Recommendations: The best way to reduce surgical site infection rates are identifying their risk factors and directing the actions for preventive practices.
Keywords: Surgical Wound Infection; Postoperative Complications; Patienty Safety.

RESUMO
Objetivo: Identificar a produção científica para determinar melhor evidência disponível acerca da assistência de enfermagem para o tratamento/prevenção de infecção do sítio cirúrgico. Método: Revisão sistematizada da literatura por meio de pesquisa computadorizada em bases virtuais, com filtro de 2010 a 2015. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: BDENF, IBECS, Medline, Lilacs e Cochrane via Biblioteca virtual em saúde (BVS).
Resutados: Dos 20 (vinte) artigos analisados, 14 (catorze) investigaram os fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico, dentre os fatores mais comuns estão: tabagismo, etilismo, idade, sexo e tempo de internação.
Conclusão: O cuidado de enfermagem é desenvolvido com foco na minimização dos riscos à segurança do paciente e prevenção da infecção do sítio cirúrgico.  
Recomendações: A melhor forma de se reduzir os índices de infecção do sítio cirúrgico é identificando seus fatores de risco e direcionando as ações para práticas preventivas. 
Palavras-chave: Infecção da Ferida Operatória; Assistência Perioperatória; Segurança do Paciente.

INTRODUÇÃO

A infecção hospitalar é atualmente considerada um problema alarmante, crescendo tanto em incidência quanto em complexidade, gerando diversos tipos de implicações sociais, econômicas e até psicológicas. Ela é conceituada como uma infecção adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou a procedimentos hospitalares.⁽¹⁾

A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é a segunda ou terceira infecção mais frequente entre os pacientes que se submetem às cirurgias. É responsável por aproximadamente 17% dentre todas as infecções associadas à assistência de saúde. No Brasil, a ISC ocupa a terceira posição dentre as infecções encontradas nos serviços de saúde e compreende de 14 a 16% das infecções dos pacientes hospitalizados, com taxa de incidência de 11%1. A ISC, uma complicação potencialmente grave, é definida epidemiologicamente como aquela que ocorre até 30 dias após o procedimento operatório, ou até um ano após esse procedimento em casos de implante de prótese.⁽²⁾

Por contribuir para o aumento da morbi-mortalidade dos pacientes pós-cirúrgicos, a ISC é uma complicação de grande relevância porque além de elevar significativamente os custos com o tratamento, repercutindo também em uma maior permanência hospitalar, também causa prejuízos físicos e emocionais. Por ser uma complicação relacionada à assistência de saúde, a ISC é perfeitamente evitável. Visto isso, torna-se clara a necessidade de se buscar a melhor prática baseada em evidências científicas, visando o aprimoramento das técnicas profissionais através da elaboração de um protocolo clínico. O estudo possui forte relevância para os profissionais diretamente ligados à assistência ao paciente, em especial a enfermagem, tendo em vista que o protocolo clínico aqui proposto trará maior eficiência, eficácia, autonomia, qualidade e resolutividade para as práticas de enfermagem. Desse modo, o objetivo da pesquisa é Identificar a produção científica para determinar melhor evidência disponível acerca da assistência de enfermagem para o tratamento/prevenção de infecção do sítio cirúrgico.

Pergunta clínica: No cliente de alta complexidade, qual é a eficácia do protocolo de enfermagem para infecção do sítio cirúrgico para o tratamento/prevenção da infecção?

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura por meio de pesquisa bibliográfica computadorizada no período de maio/2015 a novembro/2015 utilizando as bases virtuais BDENF, Cochrane e Lilacs via Biblioteca virtual em saúde (BVS) e Medline, para obtenção de artigos publicados de 2010 a 2015, nacionais e internacionais, utilizando os termos de busca controlados: Infecção da Ferida Operatória, segurança do paciente e assistência perioperatória. O operador booleano AND foi utilizado nas seguintes sintaxes: Infecção da ferida operatória AND Unidade de terapia intensiva; Infecção da ferida operatória AND Planejamento de assistência ao paciente; Infecção da ferida operatória AND Assistência operatória AND Segurança do paciente. Os artigos selecionados ficaram dispostos em um quadro contendo as informações: Autor (es), ano de publicação, País, força da evidência (Segundo Oxford), tipo de estudo, principais achados e conclusão dos autores. Adotaram-se como critérios de exclusão: Artigos publicados antes de 2010 e artigos voltados para a assistência à criança e ao adolescente.

Síntese das evidências científicas
O fluxograma abaixo descreve a trajetória da obtenção de dados, que se inicia na identificação dos artigos nas bases de dados referidas, utilizando os termos de busca controlados e sintaxes,
seguido da triagem, utilizando os critérios de exclusão, elegibilidade e por fim os artigos que restaram e foram incluídos no estudo.

Os resultados foram compilados no quadro a seguir, a força de evidência de cada artigo foi classificada segundo Oxford.21

Quadro1: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais

Há uma falta de evidências de pesquisas de alta qualidade sobre a escolha de curativos. A pesquisa existente não evidenciou qualquer curativo reduza ISC em feridas cirúrgicas que cicatrizam por intenção primária.

Ao analisar os dados, é possível perceber a preocupação dos autores em analisar as causas pelas quais o indivíduo adquire a infecção de sítio cirúrgico, ou seja, investigar seus fatores de risco associados^{(1,2,4,6,7,8,11,18)}. Dentre os fatores de risco apontados, se destacaram com caráter endógeno: Idade, sexo, Diabetes mellitus, obesidade, pacientes abaixo do peso⁽¹⁹⁾, tabagismo, doença crônica, infecção pré-existente, imunodepressão e/ou uso de corticóides. Os fatores de risco de caráter exógeno destacaram-se: Tempo de internação pré e pós-operatória, duração da cirurgia, classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada) e a tricotomia.

Além disso, a vigilância do paciente cirúrgico na maioria das instituições tem ocorrido apenas durante o período de internação. Entretanto, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta (Estados Unidos), órgão de referência para o controle e prevenção das infecções hospitalares, recomenda que no paciente cirúrgico, devido aos fatores específicos, inerentes ao ato cirúrgico e sua condição, a vigilância deva ser ampliada após a alta hospitalar.^(8,17) Nesse contexto, a vigilância pós-alta, é uma importante ferramenta de vigilância de ISC, visto que em muitos casos os sintomas da infecção somente surgem quando o paciente já se encontra em domicílio, o que aumenta o número de taxas de subnotificação.

O enfermeiro é o profissional direto no cuidado e precisa lançar mão de ferramentas que o auxiliem na prevenção de agravos. Através de escalas e marcadores, é possível que este profissional trace o perfil de risco de cada paciente cirúrgico, direcionando seu cuidado e dispensando ao paciente um cuidado focado para cada tipo de demanda, e se tratando de ferramentas, diversos estudos^(3,8,11) investigaram a aplicabilidade do índice de predição de risco da National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) e suas variáveis, dentre eles o ASA (American Society of Anesthesiologists), que apesar de ser o índice de escore mais utilizado, alguns autores afirmam inadequações e incapacidade desse índice, de maneira geral, para predizer o risco de ISC em diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos.^(3,8)

O preparo correto do paciente para a cirurgia assume um importante valor para a redução do risco para infecção, o enfermeiro é o profissional que está à frente dessa fase, seja orientando família e paciente quanto ao procedimento, seja administrando o cuidado pré-operatório padrão. Entre esses cuidados, está o banho pré-operatório, que visa à remoção da sujidade e parte da microbiota da epiderme do paciente, no entanto, esse assunto é controverso entre os manuais e guidelines que abordam a temática, pois embora alguns agentes an­tissépticos sejam capazes de reduzir significativamente os microrganismos na pele intacta e tenham amplo espectro de atividade, ação rápida, persistente e cumulativa, não há evi­dências científicas suficientes que demonstre a redução da taxa de ISC após o seu uso no banho pré-operatório.14 Outro ponto é a profilaxia antimicrobiana cirúrgica, um dos mais im­portantes métodos disponíveis para prevenir a ISC. Ela objetiva reduzir a concentração de potenciais patógenos no local da incisão cirúrgica, contribuindo para reduções sig­nificativas em taxas de infecção.^(5,11,18)

Resposta Baseada em Evidências
Com base no que foi dito, o protocolo de enfermagem para infecção do sítio cirúrgico, é uma proposta de adequação às normas de prevenção de infecção. Em consonância com a análise de dados, o protocolo visa diminuição do índice de infecção do sítio cirúrgico bem como melhor tratamento disponível para a infecção já instalada, através do rastreio de fatores de risco/comorbidades e avaliação/tratamento adequado à ferida cirúrgica.  É evidente que o profissional de enfermagem, que lida diariamente com o cliente, está na linha direta do cuidado e precisa estar apto tendo em visa que a prevenção de agravos se inicia pelas mãos desses profissionais através de ações simples, descritas no protocolo mais adiante. Interiorizar tais práticas é diminuir significativamente as taxas de óbito, as readmissões hospitalares, as admissões em UTI, os custos hospitalares, além de agregar qualidade às práticas de enfermagem.

O protocolo clínico contém recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) com o último Guideline for Prevention of Surgical Site Infection (1999),
que apesar do ano, ainda é referência na prevenção e controle de infecções, com alta força de evidência que é reafirmada por estudos até os dias atuais.

Segundo o Guideline⁽²²⁾, é de suma importância tratar infecções remotas previamente, bem como adiar a data de cirurgia até que se tenha resolvido, em casos de cirurgia eletiva (IA); No que diz respeito a tricotomia, o guideline prevê e os estudos comprovam que a tricotomia só deve acontecer em casos onde os pelos atrapalhem exponencialmente a cirurgia e se caso haja real necessidade de remoção, opta-se preferencialmente pela remoção imediata antes da cirurgia, utilizando tricotomizadores elétricos (IA). Deve-se orientar o paciente a abster-se, por pelo menos trinta dias do tabaco, em casos de cirurgias eletivas (IB). Quanto à glicemia, recomenda-se controle rigoroso dos níveis de glicemia no período perioperatório em pacientes diabéticos (IB). Reduzir ao máximo a internação pré-operatória (Categoria II); Muitos estudos falam a respeito da vigilância do paciente através do índice de escore de risco que utiliza variáveis como o ASA, tempo de cirurgia e potencial de contaminação, o guideline classifica esta recomendação como IB. A proffilaxia antimicrobiana também vem sendo muito discutida, segundo o guideline deve-se administrar o atm somente quando for indicado (IA).

Nos cuidados pós-operatórios, recomenda-se usar técnica estéril a cada troca de curativos (Categoria II), lavar as mãos antes e após contato com a ferida cirúrgica (IB) e proteger a incisão de 24 a 48h com curativo estéril em cirurgias com cicatrização por primeira intenção (IB).

CONCLUSÃO

Ao analisar a produção científica, conclui-se que o cuidado de enfermagem é desenvolvido com foco na minimização dos riscos à segurança do paciente e prevenção da infecção do sítio cirúrgico. O enfermeiro pode aponderar-se de estratégias para otimizar a cicatrização da ferida cirúrgica, seja pela detecção precoce das anormalidades nas fases de cicatrização, quanto pela prevenção associada aos fatores de risco. Ficou evidente que a melhor forma de tratar a infecção do sítio cirúrgico é identificando seus fatores de risco e direcionando as ações para práticas preventivas. 

Protocolo Clínico para Infecção do sítio cirúrgico

INTERVENÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

- Sempre que possível, identificar e tratar todas infecções adjacentes antes da cirurgia eletiva e adiar operações eletivas em pacientes com infecções de sítio remoto até que a infecção tenha se resolvido.

- Não remover pelos no pré-operatório, a menos que o cabelo em torno do local da incisão vá interferir na cirurgia. 

- Se o cabelo tiver de ser removido, remova-o imediatamente antes da operação, de preferência com tricotomizadores elétricos. 

- Controlar adequadamente os níveis séricos de glicose no sangue em todos os pacientes diabéticos e em particular evitar hiperglicemia no período perioperatório.

- Instruir os pacientes a se abster durante pelo menos 30 dias antes da operação eletiva de fumar cigarros, charutos, cachimbos, ou qualquer outra forma de consumo de tabaco. 

- Manter estadia hospitalar pré-operatória mais curta o possível.

- Administrar um agente antimicrobiano profilático apenas quando indicado e selecionado com base na sua eficácia contra os patógenos mais comuns causadores de ISC. 

Rastreando Fatores de Risco e Comorbidades

Fatores Endógenos:
- Idade

- Sexo ( )F  ( )M

- Obesidade ( )Sim ( )Não

- Diabetes ( ) Sim. Tipo:___ ( )Não

- Doença crônica ( )Sim. Qual(ais):__________ ( )Não

- Infecção ( )Sim. Órgão/Sistema:___________ ( )Não

- Tabagismo ( )Sim ( )Não

- Etilismo ( )Sim ( )Não

- Imunodepressão ( )Sim. Tipo:_________ ( )Não

- Uso de corticóides ( )Sim. Qual(ais):___________ ( )Não

Fatores Exógenos
- Tempo de internação pré-operatória: _____ dias.
- Duração da cirurgia: ______ horas.
- Potencial de contaminação da cirurgia:
( )Limpa ( )Potencialmente contaminada ( )Contaminada ( )Infectada
- Necessita tricotomia? ( )Sim. Local:________ ( )Não

INTERVEÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

- Proteger a incisão com um curativo estéril para 24 a 48 horas de pós-operatório de uma sutura que foi fechada primariamente.

- Lavar as mãos antes e depois de realizar curativos e qualquer contato com o local da cirurgia.

- Quando um curativo na incisão for trocado, usar técnica estéril. 

- Pacientes que forem selecionados para a vigilância, classifique-os com variáveis ​para ser associados ao risco de ISC (por exemplo, classificação da cirurgia quanto ao potencial de contaminação, classe ASA, e a duração da operação).

Avaliação da ferida operatória

- SUPERFICIAL INCISIONAL:

A infecção ocorre no prazo de 30 dias após a operação e infecção envolve apenas a pele ou tecido subcutâneo da incisão.

Mais pelo menos um dos seguintes:

a. Drenagem purulenta , com ou sem confirmação laboratorial , a partir da incisão superficial.
b. Microrganismos isolados a partir de uma cultura obtidos assepticamente de fluido ou de tecido a partir da incisão superficial.
c. Pelo menos um dos seguinte sinais ou sintomas de infecção: Dor ou sensibilidade, inchaço localizado, vermelhidão, calor e/ou incisão superficial é deliberadamente aberto pelo cirurgião , a menos que a incisão dê cultura negativa.
d. Diagnóstico de ISC incisional superficial pelo cirurgião ou médico assistente.

Não relate as seguintes condições como ISC: Ponto abcesso (inflamação mínima e de descarga para limitar os pontos de penetração da sutura)/ A infecção de uma episiotomia ou local de circuncisão recém-nascido/ ISC Incisional que se estende para as camadas fasciais e musculares.

- INCISIONAL PROFUNDA:

Todos os seguintes:

a. A infecção ocorre no prazo de 30 dias após a operação, se houver implante dentro de 1 ano se a infecção parecer ter relação com o procedimento cirúrgico. 

b. Envolve camadas profundas dos tecidos moles (por exemplo, fascial e camadas musculares da incisão.

Mais pelo menos um dos seguintes:

a. Drenagem purulenta a partir da incisão, mas não a partir do componente de órgão/espaço do local cirúrgico.

b. A sutura sofre deiscência espontânea ou é deliberadamente aberta por um cirurgião, quando o paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou

sintomas: febre (> 38 ° C), dores localizadas, ou sensibilidade, exceto se a cultura for negativa.

c. Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda é encontrado no exame direto, durante a reoperação, ou por histopatológico ou exame radiológico.

d. O diagnóstico de uma SSI incisional profunda por um cirurgião ou médico assistente.

- ÓRGÃO/ CAVIDADE:

Todos os seguintes:

a. A infecção ocorre no prazo de 30 dias após a operação, se houver implante dentro de 1 (Hum) ano se a infecção parecer ter relação com o procedimento cirúrgico se o implante está no lugar e que a infecção pareça estar relacionado com a operação.
b. Envolve qualquer parte da anatomia (por exemplo, órgãos ou espaços), além da incisão, o que foi aberto ou manipulado durante uma operação.

Mais pelo menos um dos seguintes:

a. Drenagem purulenta de um dreno que é colocada dentro do órgão / espaço através da ferida.
b. Microrganismos isolados a partir de uma cultura obtidos assepticamente de fluido ou tecido do órgão / espaço.
c. Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão / espaço que é encontrada no exame direto , durante a reoperação, ou por histopatológico ou exame radiológico .
d. O diagnóstico de ISC órgão / espaço por um cirurgião ou médico assistente .

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