Journal of Specialized Nursing Care
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Assistance systematization front of risk of bleeding diagnosis in intensive care units: systematic literature review
Sistematização da assistência diante do diagnóstico risco de sangramento em unidades de terapia intensiva: revisão sistematizada da literatura
Dayanne Souza Alves de Lima1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1
1Universidade Federal Fluminense
Abstract
Objectives: To analyze scientific productions about the main nursing interventions for the patient with a diagnosis of bleeding risk. Method: Systematic review of the literature of 11 scientific articles published between the years 2010 to 2016 in the LILACS, MEDLINE and SCIELO databases. The publications have raised issues related to the nursing process and the systematization of nursing care and how these processes contribute to health when well developed. Outcome: Identifying the patient's diagnoses, it is possible to adopt preventive behaviors, so it is important for the nursing to identify the risk factors, signs and symptoms, do a good assistance to reduce the biggest complication that is the death. Conclusion: There are few studies that, through evidence-based practice, describe the most adequate nursing interventions for each diagnosis, including the risk of bleeding.
Key-words: Hemorrhage; Nursing Diagnosis; Intensive Care Units; risk of bleeding.
Resumo
Objetivos: Analisar produções científicas sobre as principais intervenções de enfermagem para o paciente com diagnóstico de risco de sangramento. Método: Revisão sistematizada da literatura de 11 artigos científicos publicados entre os anos 2010 a 2016 nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. As publicações trouxeram questões relacionadas ao processo de enfermagem e a sistematização da assistência de enfermagem e o quanto estes processos contribuem para a saúde quando bem desenvolvidos. Resultado: Identificando os diagnósticos do paciente, pode-se adotar condutas preventivas, por isso é importante que a enfermagem identifique os fatores de risco, sinais e sintomas, faça uma boa assistência para reduzir a maior complicação que é o óbito. Conclusão: São poucos os estudos que, através da prática baseada em evidência, descrevam as intervenções de enfermagem mais adequadas para cada diagnóstico, inclusive o de risco de sangramento.
Palavras-chave: hemorragia; diagnóstico de enfermagem; unidades de terapia intensiva; risco de sangramento.
INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é definida por um ambiente onde interna-se pacientes em estados de saúde críticos que necessitam de uma atenção contínua e especializada(1). É um local complexo que exige recursos tecnológicos avançados e profissionais qualificados(2).
Uma Unidade de terapia intensiva possui infraestrutura, recursos materiais específicos e recursos humanos capacitados para cuidarem dos pacientes através de uma assistência segura que tem por objetivo reestabelecer as funções vitais do corpo(3).
Diante da situação instável e a necessidade de cuidados de enfermagem mais complexos para os pacientes na UTI, uma assistência de enfermagem sistematizada torna-se muito importante neste setor, onde os pacientes precisam de avaliações criteriosas, planos de cuidados bem definidos e serviços multidisciplinares bem coordenados, o que proporciona um cuidado mais seguro e eficaz, favorece o domínio apurado das técnicas necessárias e propicia um cuidado humanizado e holístico(4,5).
A sistematização da assistência é um método que organiza os cuidados de enfermagem e é composto por cinco fases interdependentes e sequenciadas. A primeira fase consiste em montar o histórico do paciente, ou seja, onde se recolhe os dados através de anamnese e exames físicos, que orienta a identificação de potenciais questões relacionadas com a saúde, a próxima fase é a identificação dos diagnósticos de diagnósticos de enfermagem, com base em dados colhidos na fase anterior e identificar necessidades de cuidados a serem fornecidos. Na terceira fase, tem-se o planejamento das intervenções e dos resultados esperados. Na quarta fase (fase de implementação), as intervenções de enfermagem estabelecidas na terceira fase são executadas.
Finalmente, a última fase, chamada de avaliação de enfermagem, corresponde a análise dos resultados alcançados na fase de implementação a fim de determinar se os resultados esperados foram alcançados ou não(2).
Quanto mais necessidades são identificadas no cliente, maior é a necessidade de planejar a assistência, uma vez que a sistematização das ações visa à organização, eficiência e qualidade da assistência prestada. E um dos caminhos para conhecer as necessidades desses pacientes é identificar os Diagnósticos de Enfermagem (DEs) existentes nessa clientela, assim, poderão ser promovidas as melhores intervenções de enfermagem para se obter os resultados esperados(4).
Além disso, a padronização da assistência também vem sendo valorizada nas instituições de saúde há algum tempo e além dela busca-se a individualização do cuidado, pois cada condição clínica apresenta-se de forma, gravidade e complexidades diferentes, e de acordo com os estudos, a utilização dos diagnósticos de enfermagem parece ser um ótimo caminho, pois proporcionam um fundamento para a seleção de intervenções necessárias para atingir resultados pelos quais a enfermagem é responsável, principalmente tratando-se de pacientes que inspiram cuidados(6).
Para atuar em UTI, a equipe de saúde como um todo, precisa estar preparada para compartilhar saberes e estratégias assistenciais visando promover os melhores resultados aos pacientes. Sendo assim, a utilização da sistematização da assistência favorece a identificação das condições dos pacientes e facilita na tomada de decisão para a intervenção(1).
Diante do exposto, é relevante o estudo sobre a sistematização da assistência dentro da Unidade de Terapia Intensiva, sobretudo identificar qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem é o mais eficaz para o paciente de alta complexidade com o diagnóstico de enfermagem Risco de Sangramento.
Para a identificação do tema e seleção da questão do estudo, foi utilizada a estratégia PICO. PICO consiste em um acróstico: P para paciente, I para intervenção, C comparação e O outcomes /desfecho. Assim sendo, a questão de estudo nesta pesquisa consistiu na construção da seguinte pergunta: Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico Risco de Sangramento, qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução? Onde o P do acróstico refere-se aos pacientes com diagnóstico de enfermagem risco de sangramento, o I à Sistematização da Assistência; C não se configurou em um assunto da pesquisa e o O, na diminuição das complicações relacionadas ao risco de sangramento.
Quadro 01: Estratégia PICO.
METODOLOGIA
O estudo utilizou como método a revisão sistematizada da literatura para trazer o que já existe publicado sobre o tema em questão.
A revisão sistemática nada mais é do que um estudo secundário baseado em dados retirados de estudos primários, os quais relatam através de artigos, resultados de pesquisas obtidos em primeira mão. E para a realização desta revisão seguiu-se os seguintes passos: elaboração da pergunta de pesquisa; busca na literatura; seleção dos artigos; extração dos dados; avaliação da qualidade metodológica; síntese dos dados; avaliação da qualidade das evidências, redação e publicação dos resultados(7).
A Busca dos artigos deu-se no mês de Outubro do presente ano e foi realizada nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO combinando os descritores “hemorragia”, “diagnóstico de enfermagem”, “unidades de terapia intensiva” com a expressão “risco de sangramento” através do Portal de Pesquisa da Biblioteca Virtual em saúde (BVS), utilizando os seguintes filtros: texto completo disponível; idiomas português, inglês e espanhol; ano de publicação de 2010 a 2016; tipo de documento: artigo.
Para cada base de dados foram realizadas pesquisas nas seguintes combinações: “RISCO DE SANGRAMENTO AND DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM”; “DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM AND UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA”; “HEMORRAGIA AND DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM” e “HEMORRAGIA AND DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM AND UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA”.
Os critérios de exclusão foram os artigos repetidos em mais de uma base de dados e/ou combinação dos descritores e os artigos cujo texto completo só estaria disponível mediante o pagamento.
Os resumos foram lidos e foram escolhidos para serem lidos na íntegra àqueles que abordavam a temática. Estes foram organizados quanto ao ano de publicação, autores, objetivo da pesquisa, força de evidência, tipo de estudo, principais achados e escala de relevância.
Para detalhar o que foi encontrado acerca do que já existe sobre o tema, foi realizada a análise e síntese dos artigos.
RESULTADOS
A quantidades dos artigos achados está disposta no quadro abaixo de acordo com o cruzamento dos descritores e a base de dados:
Quadro 2: pesquisa dos artigos.
Ao todo foram encontrados 208 artigos, dos quais 196 foram descartados por serem repetidos, pagos ou não atenderem à temática. Os 11 artigos que sobraram foram lidos na íntegra, analisados e sintetizados neste estudo. O resumo dos artigos foi descrito no quadro abaixo:
Quadro 03: Resumo dos artigos
DISCUSSÃO
A enfermagem, como uma ciência do cuidado, consegue participar da vida de outro indivíduo em diferentes momentos de sua vida, ela usa métodos científicos para sustentar a sistematização do seu processo de cuidado(8).
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) reduz possíveis complicações durante a prestação de cuidado e minimiza o tempo necessário para a recuperação do paciente. Sua execução é regulada pela Resolução No. 358/2009, emitida pelo Conselho Federal de Enfermagem e essa sistematização especifica compete exclusivamente aos enfermeiros(2).
A SAE, se trata de uma metodologia baseada em princípios científicos, para organizar e sistematizar o cuidado, através da qual é capaz de modificar o processo saúde-doença dos indivíduos. Ela orienta o julgamento clínico e a tomada de decisão do enfermeiro e é constituída pelas etapas de investigação (coleta de dados), diagnóstico de enfermagem (DE), planejamento, implementação de intervenções de enfermagem e avaliação dos resultados apresentados pelo paciente, família ou comunidade diante das condutas adotadas(3).
As etapas de diagnóstico, implementação e avaliação de resultados são descritas através de sistemas de classificação padrão, já que se referem a fenômenos comuns na prática de enfermagem. Os sistemas de classificação de linguagem mais conhecidos e utilizados atualmente na realidade brasileira, são as taxonomias NANDA-International (NANDA-I), Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC e Classificação dos Resultados de Enfermagem-NOC, já que apontam diversas contribuições da enfermagem no âmbito dos cuidados à saúde(1).
O Objetivo da NANDA-I é desenvolver uma linguagem padronizada de DE e expandir o conhecimento de enfermagem mediante a junção desses diagnósticos às intervenções e resultados de enfermagem(9)
Criar um vocabulário próprio, consensual e preciso permite a consolidação das práticas de Enfermagem como ciência, a qual só existe a partir do momento que seus conceitos são aceitos e a denominação de sua essência é realizada, além disso, facilita a tomada de decisão e utiliza evidencias cientificas na prática clínica(9).
Conhecer o diagnóstico de enfermagem e tê-lo dentro de uma linguagem padronizada, contribui para a condução do gerenciamento do cuidado mais apropriado para a clientela que necessita de intervenções de enfermagem e colabora com o fortalecimento da identidade profissional. A partir do momento em que se tem conhecimento das intervenções de enfermagem, é possível planejar o cuidado, dimensionar melhor a equipe, criar protocolos para avaliação dos resultados, levando a uma diminuição das falhas e melhorando a qualificação da assistência(1).
De acordo com a classificação da NANDA, tem-se como definição para o diagnóstico de enfermagem risco de sangramento, o risco de redução de volume sanguíneo capaz de comprometer a saúde decorrente de diversos problemas como traumas, patologias relacionadas ao sangue, complicações na gravidez, uso de medicamentos, entre outros, levando estes pacientes a internarem em unidades de cuidados intensivos (10).
A identificação de diagnósticos de risco também indica que deve existir preocupação, por parte dos enfermeiros, quanto aos aspectos preventivos no cuidado aos pacientes. Em UTI encontram-se pacientes em risco de morte, cabendo ao enfermeiro reconhecer os sinais iniciais de desvio da normalidade para implementar assistência de enfermagem adequada(11).
Durante a hospitalização, o paciente é submetido à diversos procedimentos onde alguns podem comprometer seu sistema imune. Dependendo da sua patologia, o uso de medicamentos também pode leva-lo a desenvolver infecções, lesões e o deixar instável hemodinamicamente. Muitos pacientes internados possuem alterações hematológicas significantes, como a anemia, que o deixa fadigado, pálido, taquipneico; a trombocitopenia, que o deixa suscetível a ter sangramentos, a neutropenia que reduz o numero de leucócitos e aumenta o risco de infecções, e uma gama de outros problemas relacionados à internação, por isso a enfermagem precisa conhecer bem as particularidades de cada paciente (12)
Manifestações agudas podem comprometer o estado geral do paciente fazendo com que o mesmo precise de suporte para reverter suas instabilidades clínicas e voltar pra sua rotina de vida diária (8).
Para se estabelecer diagnósticos que possam contribuir para a adoção de medidas preventivas, de controle e de assistência é necessário estudar as causas e consequências das doenças e ter ciência da frequência que determinados diagnósticos aparecem em determinadas patologias, pois isso auxilia numa atuação profissional com maior segurança (6).
Quando um paciente apresenta risco de sangramento, a atenção deve voltar-se ao impacto da perda volêmica e a identificação desse diagnóstico pelo enfermeiro propicia realizar ações que possam prevenir que o paciente evolua para um choque hipovolêmico (6).
Quando o enfermeiro investiga um individuo, ele colhe informações que o auxiliam na definição do diagnósticos de risco de sangramento, que é normal em pacientes hospitalizados. Identificando este diagnóstico, pode-se adotar condutas preventivas, como monitorização dos sinais e sintomas de sangramento, sinais vitais e inspeção pra verificar a presença de sangramento externo ou hematoma(8).
Pacientes geralmente apresentam risco de sangramento pela queda do número de plaquetas e muitos apresentam sintomas como sangramento de gengiva, petéquias pelo corpo, enterorragia, melena, epistaxe, hematemese, hematoma, entre outros, por isso é importante que a enfermagem identifique os fatores de risco, sinais e sintomas, faça uma boa assistência para reduzir a maior complicação que é o óbito(12).
Apesar da consistência teórica e da importância prática que os enfermeiros tem, a sistematização da assistência de enfermagem e o processo de enfermagem não são utilizados de forma satisfatória nos serviços de saúde. Alguns estudos citam um número significativo de profissionais de enfermagem que ignoram ou sabem pouco sobre sistematização. Consequentemente, o que acontece é que desenvolvimento da sistematização da assistência de enfermagem compromete a qualidade dos cuidados prestados para o paciente e a autonomia profissional da enfermagem enfraquece(2).
É importante que a enfermagem conheça o quadro clínico do paciente para implementar a sistematização da assistência com recursos adequados(12). A implementação das etapas do processo de enfermagem é fundamental para a definição do plano de cuidado ao paciente que juntamente com a padronização dos registros da enfermagem permite focalizar as necessidades do paciente, avaliar sua evolução clínica e contribui para a sua total recuperação(1).
Outros estudos evidenciaram que alguns países têm acesso e conhecimento diferente em relação à sistematização da Assistência e ao Processo de Enfermagem, sua aplicabilidade, e seus benefícios, o que implica numa perda significativa para a saúde. Sendo assim, há uma necessidade de desenvolver mecanismos que incentivem a disseminação do conhecimento e o trabalho dos profissionais cada vez mais para identificar diagnósticos e melhorar as intervenções das doenças encontradas numa unidade de terapia intensiva, visando aumentar a qualidade dos cuidados prestados (2).
Quando se identifica os diagnósticos de enfermagem aos quais os pacientes estão sujeitos, há possibilidade de uma melhor assistência e chance de resultados positivos proporcionando mais qualidade de vida a estes pacientes(12).
CONCLUSÃO
O Processo de Enfermagem é considerado um método apropriado para explicar a essência da enfermagem. Suas bases científicas, tecnológicas e humanistas incentivam hipóteses de pensamento crítico, criatividade e permite a resolução de problemas(2).
A assistência de enfermagem se vem se moldando e evoluindo para uma assistência integral e individualizada ao paciente, utilizando, na prática clínica, o processo de enfermagem(5).
No entanto, a sistematização da assistência ainda é um desafio a ser superado, pois necessita de mudança nos modelos assistenciais, investimento em treinamento de modelos teóricos para a sistematização, além do compromisso e da adesão dos profissionais(12).
Embora seja importante a sistematização da assistência, ainda há resistências e limitações na sua implementação. É necessário estimular a equipe de enfermagem assistencial sobre a sua aplicabilidade e consequente obtenção de resultados, tanto para o paciente como para a instituição. Outros motivos que interferem na implantação do processo de enfermagem são a inadequação do dimensionamento de enfermeiros, preparo da equipe, falta de recursos materiais e humanos, entendimento dos gestores, tanto da parte da enfermagem quanto da parte institucional(5).
Todos os estudos afirmam que uma assistência de enfermagem sistematizada, beneficia a saúde como um todo. Porém, tratando-se da identificação dos diagnósticos de enfermagem e da dificuldade da implementação da sistematização da assistência, pode-se observar a precariedade de estudos que focassem em intervenções para pacientes em unidade de terapia intensiva com determinados diagnósticos, principalmente com o diagnóstico de enfermagem risco de sangramento.
Pouco foram os achados sobre o assunto, porém destacou-se que para o cliente de alta complexidade com diagnóstico de enfermagem risco de sangramento, as intervenções mais apropriadas são monitorar pressão arterial, monitorar estado neurológico, observar e registrar presença de sangue; orientar o paciente para manter repouso, observar presença de manchas no corpo do paciente e acompanhar os resultados de exames laboratoriais(13).
Tais intervenções resultaram da pratica baseada em evidência, a qual a enfermagem deve, cada vez mais apropriar-se, através da realização da sistematização da assistência, pois assim, a classe profissional contribuirá muito mais para um atendimento individualizado e integral para os pacientes internados, otimizando o cuidado e beneficiando clientes, instituições e equipes multiprofissionais da saúde, não só praticando, como desenvolvendo estudos científicos para ampliar o conhecimento acerca das patologias, principais diagnósticos de enfermagens e as melhores intervenções para a obtenção dos melhores resultados(3).
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