REVIEW ARTICLES

The importance of oral hygiene in patients submitted to mechanical ventilation in ICU: systematic review of the literature

A importância da higiene oral em pacientes submetidos à ventilação mecânica em UTI: revisão sistematizada da literatura

Suellen Canero Silveira¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: To analyze published articles that answer by means of research of literature the clinical question and to identify in the literature the complications of a compromised oral hygiene and the interventions of the nursing team in front of the diagnosis of impaired oral mucosa. Methods: This is a descriptive research with a qualitative approach and the type of study used was bibliographical from existing material available on the internet in the following databases: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scielo, LILACS e BDENF. Results: The results reveal 10 publications identified and analyzed by the thematic analysis technique, in which three categories of analysis emerged: Consequences of impaired oral hygiene; Relation between oral hygiene and mechanical ventilation associated pneumonia in Intensive Care and role of the nurse in the implementation of oral hygiene. Conclusion: It can be concluded that oral hygiene is a primordial procedure in patients submitted to mechanical ventilation inside the ICU, the technique has great significance in promoting comfort for the patient and prevention of pneumonia associated with ventilation. It is significant that this study demonstrates that lack of knowledge of the team, lack of implementation and disregard for the procedure can lead to potential adverse events such as prolonging the patient's stay in the ICU, so it is important to provide continuing education in the unit of therapy Intensive, implement protocols for performing oral hygiene according to the needs of the patient, in order to mitigate the risks to the patient.

Keywords: Oral hygiene, nursing care, intensive care and pneumonia associated with mechanical ventilation.

RESUMO

Objetivo: Analisar artigos publicados que respondam por meio de pesquisa de literatura a pergunta clínica e identificar na literatura as complicações de uma higiene oral comprometida e as intervenções da equipe de enfermagem frente ao diagnóstico de mucosa oral prejudicada. Métodos: Tratar-se de uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa e o tipo de estudo utilizado foi bibliográfico a partir de material já existente disponível na internet nas seguintes bases: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scielo, LILACS e BDENF. Resultados: Os resultados revelam 10 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, na qual surgiram três categorias de análise: Consequências de uma higiene oral prejudicada; Relação entre higiene oral e Pneumonia associada à ventilação mecânica em Terapia Intensiva e Papel do enfermeiro na implementação da higiene oral. Conclusão: Pode se concluir que a higiene oral é um procedimento primordial em pacientes submetidos à ventilação mecânica dentro da UTI, a técnica possui um grande significado na promoção do conforto para o paciente e prevenção de pneumonia associada à ventilação. É significativo este estudo por sua demonstração que a falta de conhecimento da equipe, falta de implementação e o descaso com o procedimento podem levar a potenciais eventos adversos como prolongar a permanência do paciente na UTI, assim sendo é importante oferecer educação continuada na unidade de terapia intensiva, implementar protocolos de realização da higiene oral de acordo com as necessidades do paciente, a fim de amenizar os riscos ao paciente.

Palavras-Chave: higiene bucal, cuidados de enfermagem, terapia intensiva e pneumonia associada à ventilação mecânica.

INTRODUÇÃO

O diagnóstico de mucosa oral prejudicada, é definido como lesões nos lábios e tecidos moles da cavidade oral e este diagnóstico se torna frequente nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), pois é onde encontramos também pacientes intubados e traqueostomizados que necessitam de maior cuidado por parte da equipe de enfermagem, onde os mesmos possuem um déficit de autocuidado.⁽¹⁾

Podemos definir que higiene bucal é o cuidado prestado para restaurar e manter o equilíbrio microbiológico da cavidade bucal, com finalidade de limpar dentes, língua, gengivas, mucosas, tubo endotraqueal e qualquer outro dispositivo presente na cavidade bucal ⁽²⁾ e esta é uma atribuição da equipe de enfermagem que visa garantir o cuidado da higiene, buscando assim diminuir a colonização de bactérias prevenindo e controlando infecções, mantendo a integridade da mucosa oral e proporcionando conforto ao paciente internado.

O diagnóstico de mucosa oral prejudicada pode surgir, quando a limpeza e higiene oral não são feitas de forma correta e eficaz ou quando simplesmente não são realizadas, com isso, o mais afetado é o próprio paciente, podendo contrair algum outro tipo de infecção grave como como a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), onde dados mostram que o maior índice de PAVM se dá através de uma higiene oral não realizada corretamente. ⁽³⁾

Diante das informações descritas, poremos perceber que a higiene oral, sendo uma prática exclusiva da equipe de enfermagem, é essencial ao paciente internado, nós Enfermeiros devemos estar atentos para manter a integridade e equilíbrio microbiológico da cavidade oral.

O projeto de pesquisa em questão tem como objetivo identificar na literatura as complicações de uma higiene oral comprometida e as intervenções da equipe de enfermagem frente ao diagnóstico de mucosa oral prejudicada.

Foram utilizados os seguintes descritores para a busca de artigos relevantes ao tema proposto: higiene oral, cuidados de enfermagem e terapia intensiva.

Pergunta clínica: Ao identificar o diagnóstico de Mucosa Oral Prejudicada no paciente de alta complexidade, qual intervenção (ou protocolo) mais eficaz para sua resolução?

Quadro 1 – Estratégia de PICO.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo com uma abordagem qualitativa, que, na abordagem qualitativa há uma relação entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser trazido em números e não requer uso de métodos e técnicas estatísticas. ⁽⁴⁾

Já no estudo descritivo, procura-se descrever as características de determinada população ou fenômeno de relações variáveis, os fatos são observados m analisados, classificados e interpretados sem a interferência do pesquisador. ⁽⁴⁾

O tipo de pesquisa escolhido para a elaboração do projeto foi o bibliográfico, pois se define quando elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros e artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na internet.⁽⁴⁾

Foram utilizados os critérios de inclusão: Foram utilizados para a inclusão, dados de artigos em um período de 2010 a 2015, contidos nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), onde foram encontradas nas seguintes fontes de busca (Medline, SciELO, LILACS e BDENF) artigos em português e inglês relevantes ao tema proposto elaborados por Enfermeiros, Acadêmicos de Enfermagem com foco principal a higiene oral em terapia intensiva e cuidados de alta complexidade, em pacientes em ventilação mecânica.

Critérios de exclusão: Artigos como revisão de literatura, artigos com texto incompleto e artigos que não atendem ao recorte temporal proposto.

Os termos empregados para a busca (descritores/keywords) foram: O critério de pesquisa realizada nos artigos foram suas informações sobre a higiene oral nos pacientes em Unidades de Alta Complexidade, em relação à implementação da equipe de enfermagem e/ou a ineficiência do protocolo adotado tendo como conseqüência a infecção de trato respiratório, ou seja, a pneumonia associada à ventilação mecânica.

Síntese das evidências científicas: No presente estudo foram escolhidos 10 artigos para a análise e discussão dos dados obtidos. Foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão por apresentar relevância ao tema proposto, surgindo assim, três categorias de análise: Conseqüências de uma higiene oral prejudicada, Relação entre higiene oral e pneumonia associada à ventilação mecânica em terapia intensiva e o Papel do enfermeiro na implementação da higiene oral.

Para um melhor entendimento de ordem de seleção, inclusão de artigos selecionados e relevantes ao tema, exclusão de artigos que não possuíam critérios e exclusão após leitura na íntegra, disponibilizamos abaixo um fluxograma.

Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos.

RESULTADOS

Após a análise minuciosa e uma leitura crítica dos artigos selecionados, foi realizada a síntese de evidências científicas em ordem cronológica como está distribuída no quadro abaixo:

Quadro 2: Síntese das evidências científicas.

Foi utilizada a tabela disponível no Ministério da Saúde ⁽⁵⁾ para a elaboração do quadro acima quanto à força de evidência de cada conteúdo dos artigos selecionados para a discussão do projeto.

DISCUSSÃO

Após a leitura interpretativa, os achados foram codificados e categorizados conforme a pertinência do tema discutido frente à proposta deste estudo, onde surgiram 3 categorias de análise para simplificar e responder a questão do tema proposto, são elas: “Consequências de uma higiene oral prejudicada; Relação entre higiene oral e Pneumonia associada à ventilação mecânica em Terapia Intensiva e Papel do enfermeiro na implementação da higiene oral ”

1. Consequências de uma higiene oral prejudicada.

A higiene oral é uma pratica técnica estabelecida pela equipe de enfermagem no ambiente hospitalar sob a supervisão dos Enfermeiros responsáveis pelo paciente, porém esta atividade não é totalmente priorizada rotineiramente por falta de conhecimento sobre os riscos, falta de implementação de rotinas que tornem a higiene oral uma atribuição padrão nas unidades. ⁽³⁾

A grande preocupação desta questão está nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) onde os pacientes são mais parcialmente dependentes e/ou totalmente dependentes, sendo assim, há um aumento no déficit de autocuidado, que podemos entender como a capacidade prejudicada da realização de atividades de banho/higiene por si só, sendo assim o paciente se torna mais dependente da equipe de enfermagem para a realização de tarefas de higiene. ⁽⁶⁾

Segundo pesquisas, podemos perceber que a falta de higiene oral gera acúmulo de biofilme dental, onde está contido cerca de 100 milhões de microrganismos (vírus, fungos e bactérias) em cada milímetro cúbico e parte desses microrganismos podem atingirem à corrente sanguínea através de uma higiene oral ineficiente, de falta de aspiração traqueal, e até reflexo de tosse diminuído pode acometer ao indivíduos infecções secundárias, tornando maior o tempo de permanência na UTI, dificultando ainda mais seu tratamento e prognóstico.⁽⁷⁾

Sabemos que as vias aéreas são constantemente contaminadas por microrganismos proveniente das regiões nasal, oral e faringe, e em pacientes intubados e traqueostomizados essa contaminação se faz de forma pior, pois devido a dispositivos presentes nessas regiões, a diminuição do reflexo tussígeno e a falta de limpeza mecânica, contribuem para um aumento de secreção e biofilme bucal, podendo este, ser transmitido para as vias aéreas inferiores, causando o que chamamos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).⁽³⁾

Podemos perceber que a equipe de enfermagem tem papel fundamental na questão de higiene bucal, onde através dela podemos promover conforto ao paciente debilitado e prevenir doenças que podem piorar significamente o quadro do paciente internado em uma Unidade de Tratamento Intensivo.

2. Relação entre higiene oral e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Terapia Intensiva.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção pulmonar grave que pode se desenvolver em pacientes que estão respirando por meio de ventilador mecânico em UTI. (12)

Nos pacientes intubados, e com essa ventilação aérea artificial, os mecanismos de defesa do pulmão estão alterados ou pela doença de base ou pela perda de proteção das vias aéreas superiores, gerando distúrbios da fisiologia normal que vão desde a hipersecreção pulmonar até o aumento da frequência de infecções respiratórias gerando um alto índice de mortalidade. ⁽¹²⁾

Um estudo realizado recentemente apontou a PAVM como uma das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais incidente nas UTI’s, com taxas que podem variar de 9% à 67% de todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica. ⁽⁹⁾

É possível que essa infecção respiratória decorra pela microaspiração de conteúdos presentes na orofaringe e esôfago, a inalação de aerossol infectado, inoculação direta na via aérea em pacientes intubados por pessoal de UTI e aspiração maciça de conteúdo gástrico.⁽¹¹⁾

Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, a importância da higiene oral é inquestionável, pois ela sendo precária ou ausente leva à formação de placa bacteriana e colonização por micro-organismos patogênicos, sendo assim sugere-se que a cavidade oral seja aspirada, logo em seguida seja verificada a pressão do cuff, após, realizada higiene oral com gluconato de clorexidina 0,12%.⁽⁹⁾

Dados mostram que ocorre uma diminuição importante de pneumonias associadas à ventilação quando a higiene oral é implementada e realizada através da clorexidina oral 0,12%. (6) Essa questão acima é mencionada por diversos profissionais quando sugerem que as equipes sejam treinadas e esclarecidas acerca da importância da higiene oral como cuidado não só visando o conforto do paciente, mas também como cuidado preventivo da PAVM.

3. Papel do enfermeiro na implementação da higiene oral.

A competência de implementação da higiene oral em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é exclusiva do Enfermeiro, uma vez que o mesmo é responsável por conceder assistência em tempo integral e conforto ao paciente internado, bem como a parte de higiene como um todo.

Nos pacientes internados em UTI, principalmente os pacientes que possuem dispositivos na cavidade oral (como tubos endotraqueais, sondas orogástricas ou oroentéricas) têm a sua limpeza natural já prejudicada por conta da debilitação tais como diminuição dos movimentos de língua e bochecha durante a fala e mastigação, a limpeza natural da boca promovida pela mastigação dos alimentos e redução do fluxo salivar contribuem para um aumento considerável do biofilme bucal, sendo grande fator para colonização de bactérias.⁽⁸⁾

Podemos entender que o conhecimento é ainda limitado sobre a questão da saúde bucal pela equipe de enfermagem, sendo frequente a ausência deste conteúdo na formação dos profissionais, sendo muitas vezes não priorizada. ⁽¹⁰⁾

O enfermeiro deve traçar o plano de cuidados do paciente, com a finalidade de reduzir infecções causada pelo acúmulo do biofilme bucal, ele deve supervisionar a equipe quanto à lavagem das mãos antes da manipulação higiene oral, pois é muito importante que as mãos sejam higienizadas antes e depois deste processo, a prevenção da broncoaspiração uma vez que ao aspirar o paciente mantendo sempre a cabeceira elevada em 30º ou 45º evitando que assim, que não seja contaminada a parte das vias aéreas inferiores, realizar a higiene oral no mínimo três vezes ao dia, utilizando clorexidina 0,12%.⁽⁹⁾

Sendo assim, a partir do plano de cuidados, o enfermeiro deve acompanhar diariamente e registrar toda e qualquer anormalidade encontrada durante a higienização, tais como edemas locais, sangramentos, lesões de gengivas, bochechas e língua, necroses de tecidos moles que podem ser ocasionados por dispositivos orotraqueais, com a finalidade e avaliar as alterações durante o processo.

CONCLUSÃO

A pesquisa em questão alcançou os objetivos escolhidos onde foram encontrados trabalhos publicados por Enfermeiros e profissionais da saúde onde podemos perceber que a higiene oral efetiva e implementada nas Unidades de Tratamento Intensivo são efetivas para os pacientes internados e em especialmente paciente submetidos à ventilação mecânica.

Podemos concluir através deste estudo que o diagnóstico de mucosa oral prejudicada, consequentemente deve ser pertinente em pacientes críticos nas UTI’s principalmente aqueles que possuem dispositivos na orofaringe e intervenções de enfermagem devem ser implementadas pelo Enfermeiro e passado para a equipe de enfermagem para execução. Sendo assim a higiene oral diária, por no mínimo, três vezes ao dia com clorexidina enxaguatório ou gel foi a intervenção mais eficaz que pudemos destacar no decorrer do texto pois ela está diretamente ligada à uma redução de quase metade dos casos na probabilidade de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica em adultos em estado crítico, no entanto, não há indícios de que essa intervenção modifique os desfechos de mortalidade, o tempo de ventilação mecânica e/ou duração de permanência deste paciente na UTI.

A PAVM é uma infecção que pode ser evitada pelo cuidado de enfermagem, para isso os enfermeiros devem conhecer as práticas efetivas de prevenção, portanto, o enfermeiro deve sempre estar se qualificando e se atualizando, buscando sempre novos conhecimentos através de pesquisas e elaboração de projetos a fim de tornar um profissional cada vez mais eficaz em sua profissão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB. Recomendações para higiene bucal do paciente adulto em UTI. Disponível em: https://cfo.org.br/wp content/uploads/2013/09/RECOMENDACOES_PARA_HIGIENE_BUCAL_DO_PACIENTE_ADULTO_EM_UTI_-AMIB.pdf. Acesso em: 15 de abril de 2016.

2. NANDA.Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2012-2014). Porto Alegre: Artmed, 2013.

3. Orlandini GM, Lazzari CM. Conhecimento da equipe de enfermagem sobre higiene oral em pacientes criticamente enfermos. Rev Gaúcha de Enferm. 2012;33(3):34-41.

4. Gil A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. São Paulo: Editora Atlas, 2008.

5. Ministério da Saúde [Internet]. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo – “Oxford Centre for Evidence -based Medicine” [acesso em 10 abr 2016] Disponível em: http://portal2.saude.gov.br/rebrats/visao/estudo/recomendacao.pdf

6. Almeida MA, Seganfredo DH, Canto DF, Menna Barreto LN. Aplicabilidade da classificação dos resultados de enfermagem em pacientes com déficit no autocuidado: banho/higiene. Rev Gaúcha Enferm. Porto Alegre (RS) 2010 mar;31(1):33-40.

7. Cruz MK, Morais TMN, Trevisani DM. Avaliação clínica da cavidade bucal de pacientes internados em unidades de terapia intensiva de um hospital de emergência. RevBras Ter Intensiva. 2014;26(4):379-383.

8. Souza AF, Guimarães AC, Ferreira EF. Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev Min Enferm 2013;17(1):177-184.

9. Silva SG, Nascimento ER, Salles RK. Pneumonia associada à ventilação mecânica: discursos de profissionais acerca da prevenção. Esc Anna Nery 2014;18(2):290-295.

10. Araújo MV, Vieira MA, Bonan PR, Costa SM. Atuação dos profissionais de enfermagem nos cuidados com a higiene bucal de idosos institucionalizados em montes claros- MG. Rev APS 2010;13(1):10-17.

11. Oliveira TF, Filho IS, Passos JS, et al. Fatores associados à pneumonia nosocomial em indivíduos hospitalizados. RevAssocMedBras 2011;57(6):630-636.

12. Moreira BS, Silva RM, Esquivel DN, Fernandes JD. Pneumonia associada à ventilação mecânica: medidas preventivas conhecidas pelo enfermeiro. Revista Baiana de Enfermagem 2011;25(2):99-106.