REVIEW ARTICLES

Nursing care against health treatments due to glycemic instability in high-vomplex patients

Cuidados de enfermagem frente aos agravos a saúde devido à instabilidade glicêmica em pacientes de alta complexidade

Daniele Miranda dos Santos Rubim¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Diabetes control seeks to avoid changes in blood glucose, hyperglycemia and hypoglycemia, leading to complications such as inflammatory and thrombotic events and increased hospital mortality. The objective of this research is to present in the literature the best available scientific evidence to prevent the risk of unstable glycemia in the patient in an intensive care unit, Using the PICO strategy. Methodology: this work is a bibliographical review, carried out through computerized research, with the collection of scientific evidence. The following databases are used: Virtual Health Library (VHL) and Scientific Electronic Libary Online (SciELO). The following inclusion criteria were used for the selection of 10 articles: scientific articles published in the period 2010-2016, national, international and specialized, Available in Portuguese, English and Spanish, with a focus on the adult / elderly. Responding to the clinical question: the best nursing intervention found is for the nurse to perform glycemic control and to monitor the signs and symptoms of hyperglycemia and hypoglycemia. For this, it is necessary the knowledge on the part of all the nursing team about the benefits of maintaining a normal blood glucose, favoring the acceptance of the control protocol to be used. Conclusion: The nurse is the most responsible professional within the nursing team in maintaining the patient's blood glucose levels within the appropriate, Since it is the one that should have the greatest number of information for the best control of glucose and decrease the damage to the patient. It is up to him to disseminate this knowledge with his team, to encourage the accomplishment of control protocols in a correct way avoiding the variability of glucose and its damages to the organism.

Key Words: Blood Glicose, Nursing, Intensive Therapy

RESUMO

O controle da diabetes procura evitar as alterações da glicose no sangue, hiperglicemia e hipoglicemia, que levam a complicações, como eventos inflamatórios e trombóticos e o aumento da mortalidade hospitalar. O objetivo desta pesquisa é levantar na literatura a melhor evidência científica disponível para prevenir o risco de glicemia instável no paciente em unidade de terapia intensiva, utilizando para isso a estratégia PICO. Metodologia: este trabalho é uma revisão bibliográfica, realizado através de pesquisa computadorizada, com o levantamento de evidencias científicas. Sendo utilizado as seguintes bases de dados: biblioteca virtual em saúde (BVS) e Scientific Electronic Libary Online ( SciELO). Sendo utilizados os seguintes critérios de inclusão para a seleção de 10 artigos: artigos científicos publicados no período de 2010-2016, nacionais, internacionais e especializados, texto completo disponível gratuitamente, em idioma português, inglês e espanhol, com foco no adulto/idoso. Respondendo a pergunta clínica: a melhor intervenção de enfermagem encontrada é o enfermeiro realizar o controle glicêmico e monitorar os sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia. Para isso, se faz necessário o conhecimento por parte de toda equipe de enfermagem sobre os benefícios da manutenção de uma glicemia normal, favorecendo a aceitação do protocolo de controle a ser utilizado. Conclusão: o enfermeiro é o profissional de maior responsabilidade dentro da equipe de enfermagem em manter os níveis de glicose no sangue do seu paciente dentro do adequado, já que, é aquele que deve ter o maior número de informações para o melhor controle da glicose e diminuição os danos ao doente. Cabe à ele difundir esses conhecimentos com sua equipe, para incentivar a realização de protocolos de controle de forma correta evitando a variabilidade da glicose e seus danos ao organismo.

Palavras-chave: Glicemia, Enfermagem, Terapia Intensiva

INTRODUÇÃO

Este trabalho tem como interesse pesquisar o diagnóstico de enfermagem risco de glicemia instável em unidade de terapia intensiva (UTI) e os meios para evitá-lo e ou solucioná-lo. O controle da diabetes procura evitar as alterações da glicose no sangue, hiperglicemia e hipoglicemia, que levam a complicações, como eventos inflamatórios e trombóticos e o aumento da mortalidade hospitalar.

A hiperglicemia pode ser resultado da descompensação da diabetes tipo 1 ou 2, estresse causados por doenças agudas, iatrogênica (secundário), retenção de medicamentos hiperglicemiantes, como glicocorticóides, vasopressores e dieta enteral ou parenteral.

Definida como níveis persistentes de glicose no sangue acima de 140mg/dl.⁽¹⁾ Hiperglicemia de estresse leva a liberação de hormônios contra-reguladores (hormônio do crescimento, cortisol, catecolaminas) que favorecem a gliconeogênese, alterando o metabolismo celular e desenvolvendo a insuficiência de múltiplos órgãos como os rins e o desenvolvimento de infecção nosocomia^(l,2)

A hipoglicemia que pode ser leve (61-70mg/dl), moderada (41-60mg/dl), grave (a baixo de 40mg/dl). Pode ocorrer em diabéticos ou pacientes com nutrição alterada, ICC, doente renal e hepática, câncer, infecção ou sepse, além da retirada súbita de corticoesteróides.⁽¹⁾ Reconhecida através de sinais e sintomas como sudorese, pele fria, taquicardia, ansiedade, palpitações, cefaléia, confusão mental, porém se o doente estiver sedado é possível observar a sudorese fria, taquicardia, taquipnéia, convulsões e coma.

A UTI apresenta um perfil de pacientes com necessidades contínuas e para uma implementação bem sucedida da maioria dos protocolos clínicos é fundamental a atuação do enfermeiro, por ser o profissional mais presente à beira leito, além de coordenar o atendimento durante a internação e colaborar com os demais membros da equipe e atender as preocupações dos familiares.⁽³⁾

Sendo de suma importância a aproximação do enfermeiro para com o familiar a fim de identificar, aquele que será o prestador de cuidados, já que, o planejamento da alta do diabético deve ocorrer junto com sua admissão ou assim que possível, tendo como objetivo, realizar as orientações necessárias para a manutenção e monitorização da glicose no sangue, principalmente se houver a prescrição de novos medicamentos ou sua alteração, atentando para o descarte correto de agulhas e seringas.1

Mediante as informações até aqui relacionadas, levanta-se a pergunta clínica: Para o doente com diagnóstico de risco de glicemia instável, qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução?

O objetivo desta pesquisa é levantar na literatura a melhor evidência científica disponível que venha contribuir para o enfermeiro em sua atuação, prevenir o risco de glicemia instável, no paciente em unidade de terapia intensiva, utilizando para isso a estratégia PICO.

A estratégia PICO foi utilizada para pesquisa e construção da pergunta, o que serviu de auxílio pra busca bibliográfica.

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO.

METODOLOGIA

Este trabalho é uma revisão bibliográfica, realizado através de pesquisa computadorizada, com o levantamento de evidencias científicas. Sendo utilizado as seguintes bases de dados: biblioteca virtual em saúde (BVS) e Scientific Electronic Libary Online ( SciELO). Sendo utilizados os seguintes critérios de inclusão para a seleção de 10 artigos: artigos científicos publicados no período de 2010-2016, nacionais, internacionais e especializados, texto completo disponível gratuitamente, em idioma português, inglês e espanhol. Foram excluídos artigos relacionados aos recém nascidos, lactentes, adolescentes, crianças e gestantes, mantendo o foco no adulto/idosoo. Os descritores e booleanos utilizados foram: Glicemia/Blood Glucose and Enfermagem/ Nursing and Terapia Intensiva/Intensive Therapy. Para a busca bibliográfica das evidencias foi utilizada uma combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) Paciente adulto internado em UTI com risco de glicemia instável. AND (I) Controle glicêmico e monitorização dos sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia. AND (C) Não há. AND (O) Manter os níveis de glicose no sangue dentro do adequado.

Síntese das Evidências Científicas

De acordo com os dados encontrados, segue a baixo, uma tabela (quadro 2) para a classificação do nível de evidência científica, tendo como referência a escala Oxford Centre.

Quadro 2: Publicações encontradas na base de dados.

DISCUSSÃO

O uso de nomograma (gráficos), para controle da insulina, são meios fixos de controle da glicose, como um molde, gerando limitações, não sendo o ideal para o uso de medicamentos com ajustes frequentes.⁽⁴⁾

O protocolo de infusão de insulina na UTI é um método seguro e eficaz, reduz as ocorrências de hipoglicemia grave e moderada, desde que a taxa alvo de glicose no sangue não venha a ser rigorosa (110-150mg/dl) e as verificações ocorram a cada hora.5

O enfermeiro deve estar atento aos fatores que podem prejudicar a mensuração glicêmica gerando um falso resultado como a amostra sanguínea, calibração do aparelho, estocagem das fitas-teste (validade/integridade), hematócrito dos pacientes, uso de vasoaminas e falha do operador, a fim de, principalmente realizar a titulação correta da insulina, evitando os episódios hipoglicêmicos. Vale a pena ressaltar que cirurgias de emergência, doente renal em diálise e dependência ventilatória, também são fatores associados a hipoglicemia.^(2-6)

Um protocolo de insulina intravenosa em UTI, implementado e conduzido por enfermeiros mostrou-se eficaz e seguro. Metas não tão rigorosas diminuem os ricos de hipoglicemia e impedem a hiperglicemia.⁽⁷⁾

Os protocolos de insulina assistidos por computador ajudam a diminuir a carga de trabalho que é imposta a enfermagem, por freqüentes determinações glicêmicas e ajustes da infusão de insulina.⁽⁸⁾

Sensores subcutâneos de monitorização contínua da glicose (CGM) inseridos no abdômen ou braço, regulam a glicose no sangue emitindo alarme sonoro mediante hipoglicemia ou hiperglicemia, a correção é realizada através da administração de medicamentos. Este sistema gera redução da carga de trabalho de enfermagem, da perda de sangue e de custos diários.9

Doentes críticos possuem o metabolismo do carboidrato afetado pelos hormônios contra reguladores, ficando suscetíveis a infecções. Fórmulas de nutrição enteral específica para diabéticos, pacientes críticos, hiperglicêmicos em ventilação mecânica, associado ao controle glicêmico, reduz a necessidade de insulina, a glicose no sangue e a variabilidade glicêmica, além de reduzir o risco de infecção.⁽¹⁰⁾

Resposta Baseada em Evidência Científica

O enfermeiro em UTI utiliza sua formação e competência para cuidar do doente grave, não irá apenas monitorar a glicose no sangue, mas também deve levar em consideração se este paciente está se alimentando, a evolução da doença, uso de esteróides, catecolaminas e diálise.⁽³⁾

É importante o conhecimento por parte do enfermeiro de determinados grupos de pacientes apresentarem comportamento diferenciado mediante o controle glicêmico como os sépticos, que geraram uma exceção mediante a melhor faixa glicêmica, nas primeiras 72h de internação em UTI, um controle intensivo (80-110mg/dl) reduziu a mortalidade, o que demonstra a necessidade de novos estudos para melhor compreensão do fato.6

É indiscutível que o enfermeiro e sua equipe busque a correção da hiperglicemia, evitando a hipoglicemia e a alta variabilidade glicêmica.⁽⁹⁾

A melhor intervenção de enfermagem encontrada é o enfermeiro realizar o controle glicêmico e monitorar os sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia. Para isso, se faz necessário o conhecimento por parte de toda equipe de enfermagem sobre os benefícios da manutenção de uma glicemia normal, favorecendo a aceitação do protocolo de controle a ser utilizado.8

CONCLUSÃO

O enfermeiro é o profissional de maior responsabilidade dentro da equipe de enfermagem em manter os níveis de glicose no sangue do seu paciente dentro do adequado, já que, é aquele que deve ter o maior número de informações para o melhor controle da glicose e diminuição os danos ao doente. Cabe à ele difundir esses conhecimentos com sua equipe, para incentivar a realização de protocolos de controle de forma correta evitando a variabilidade da glicose e seus danos ao organismo.

Os melhores resultados obtidos com protocolos de manutenção e controle glicêmico, foram aqueles gerenciados e controlados por enfermeiros.8A análise das causas dos episódios de hipoglicemia e não apenas sua prevenção levaria a uma melhor qualidade na assistência.1 O protocolo de insulinoterapia intensiva leva ao aumento da carga de trabalho da enfermagem e um dos fatores que favorecem a não ocorrência de hipoglicemia grave é a relação enfermeiro/ paciente favorável, já que, protocolos dessa natureza levam a um gasto de duas horas diárias por paciente em UTI. O controle rigoroso da assistência, ritmo intenso e a pressão do tempo, devem ser levadas em considerações para a utilização segura de protocolos de controle glicêmico.⁽⁶⁾

Cabe ao enfermeiro supervisionar o trabalho da sua equipe no que diz respeito a danos que podem ser causados ao corpo do paciente (iatrogenias), reforçando a importância do rodízio de aferição da glicemia, evitando a polpa digital, utilizando a lateral do dedo para não danificar a identidade do paciente.

A constante atualização do enfermeiro, busca de novos conhecimentos científicos sobre a temática se faz necessário. Apesar de não haver uma faixa de glicose no sangue para doentes críticos dita como óptima à ser seguida e valores acima 180 mg/dl serem recomendados, características individuais de cada paciente, assim como já são levadas em consideração para o controle de sedação e drogas vasoativas, também devem ser levadas em consideradas para o controle glicêmico.⁽²⁾

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Associação Americana de Diabetes. Cuidados com diabetes no hospital, lar de idosos, e serviços especializados de enfermagem. Sec.13 Em Padrões de cuidados médicos Diabetes-2015. Diabetes Care 2015; 38 (Supl. 1): S80-S85. http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S80

2. Monge FJC, Lareo MM, Gomez SG, Perez AJ, Varela RA, Herranz CQ, et al. Eficacia y seguridad del control de glucemia guiado por objetivo y dirigido por el personal de enfermería en una unidad de cuidados intensivos: um estudio prospectivo observacional. Medline. 2012; 23(1): 11-6. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-eficacia-seguridad-del-control-glucemia-S1130239911000939

3. Ng SL, MSN; CRNP; Curley M AQ; FAAN. “One more thing to thing about”cognitive burden experienced by intensive care unit nurses when implementing a tigh glucose control protocol. PMC. 2012; 6(1): 58-64, 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3320822/?tool=pubmed

4. Chant C, Pharm D, Mustard M, Thorpe KE, Friedrich MMeJ. Nurse- vs nomogram-directed gucse ctttttl in a cardiovascular intensive care unit. PMC. 2012; 21(4): 270-8. http://ajcc.aacnjournals.org/content/21/4/270

5. Pattan V, Parsaik A, Brown JK, kudva YC, Vlahakis N, Basu A. Glucose control in mayo clinic intensive care units. PMC. 2011; 5(6): 1420-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262708/?tool=pubmed

6. Miranda MPF, Crespo JCL, Secoll SR. Infusão de insulina em terapia intensiva: ensaio controlado randomizado. Scielo. 2013; 47(3): 615-20. http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00615.pdf

7. Khalaila R, Libersky E, Catz D, Pomerantsev E, Bayya A, Linton DM, Sviri S. Nurse-led implementation of a safe and effective intravenous insulin protocol a medical intensive care unit. PMC. 2011; 31(6): 27-35. http://ccn.aacnjournals.org/content/31/6/27

8. Corrêa TD, Almeida FPde, Cavalcanti AB, Pereira AJ, Silva E. Avaliação da percepção de enfermeiros sobre três protocolos para controle glicêmico em pacientes críticos. Scielo. 2012; 10(3): 347-53. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&nrm=iso&lng=pt&tlng=pt&pid=S1679-45082012000300016

9. T Lança D, sechterberger MK, Rijkenberg S, Kreder S, Bosman RJ;,Wester JPJ ,et al. Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point-of-care measurement in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit Care. PMC. 2014; 18(4): 453. http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-25139609

10. Mesejo A, González JCM, Alonso CV, Tamer GL, Martinez MZ, Meseguer JIH, et al. Diabetes-specific nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blin-randomized study. Crit Care. PMC. 2015; 19: 390. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4638090/?tool=pubmed

11. NANDA Internacional Diagnósticos de Enfermagem da Nanda – Definições e Classificação 2012-2014. Porto Alegre: Artmed; 2013.