REVIEW ARTICLES

Evidence-based practice guidelines for the nursing intervention stoma care in ICU - Systematic Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre prescrição de enfermagem cuidados com estoma em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Regiane Cunha de Moraes¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

The stomy designates the surgical opening in the digestive tract to divert intestinal transit to the outside and is performed primarily in cases of colorectal cancer. Problem- situation: scarcity of information on scientific evidences that offer indicators of the nursing prescriptions for the patient of high complexity with diagnosis / medical condition of colorectal cancer under intensive care. Objective: To review the evidence-based guidelines that will assist the intensivist nurse in the identification and treatment of nursing care related to patients with ICU ostomies. Methodology: The research was descriptive in nature through a bibliographic review systematized in the following electronic databases: BDENF, MEDLINE and SCIELO, based on the PICO strategy. Results: We selected 10 articles that fit the inclusion criteria of this study, 6 of which were Brazilian and 4 were foreign. Conclusion: The nurse acts from the preoperative phase until the discharge of the patient, being the most delicate moment when the patient is in the ICU. Nurses, therefore, must always keep in the process of seeking information appropriate to their practice, in order to offer a more complete care to the patient, taking into account both their health weakness and the emotional side, avoiding possible complications .

Key-words: ostomy; nursing care; ICU.

RESUMO

A estomia designa a abertura cirúrgica no tubo digestivo para desviar o trânsito intestinal para o exterior e é realizada principalmente em casos de câncer colorretal. Situação– problema: escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores das prescrições de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade com diagnostico/condição médica de câncer colorretal sob cuidados intensivos. Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à pacientes com ostomias na UTI. Metodologia: A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada nas seguintes bases eletrônicas: BDENF, MEDLINE e SCIELO, a partir da estratégia PICO. Resultados: Foram selecionados 10 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão deste estudo, sendo 6 brasileiros e 4 estrangeiros. Conclusão: O enfermeiro atua desde a fase pré-operatória até a alta do paciente, sendo o momento mais delicado quando este se encontra na UTI. O enfermeiro, portanto, precisa manter-se sempre no processo de buscar informações adequadas à sua prática, com o intuito de oferecer um atendimento mais completo ao paciente, que leve em conta tanto sua debilidade na saúde, quanto no lado emocional, evitando possíveis complicações.

Palavras-chave: ostomia; cuidados de enfermagem; UTI.

INTRODUÇÃO

Estomia intestinal é uma abertura cirúrgica de um orifício externo no tubo digestivo denominado estoma, cuja finalidade é desviar o trânsito intestinal para o exterior.⁽¹⁾ Isso ocorre quando uma parte do intestino apresenta perda de suas funções. As estomias podem ser realizadas por doenças benignas ou malignas, podendo ser temporárias ou permanentes, sendo a ressecção cirúrgica e a realização de colostomia a terapia mais efetiva.

De acordo com uma pesquisa do Instituto Nacional de Câncer (INCA) em 2012, o câncer colorretal aparece como a terceira neoplasia mais comum em homens e mulheres, sendo a incidência e a mortalidade maiores em homens⁽²⁾. Na população idosa, o câncer colorretal é a doença predominante, e cerca de metade dos casos ocorre em pacientes com mais de 70 anos. Além disso, é uma das principais causas da mortalidade dessa faixa etária.⁽³⁾

Apesar da necessidade da ostomia ser muito significativa para o paciente, é primordial conhecer as intervenções de enfermagem necessárias aos cuidados adequado desses pacientes, evitando, assim, complicações, já que estas representam altas taxas quando comparadas a outros procedimentos cirúrgicos. Problemas de irritação de pele e dificuldades com a bolsa são alguns dos problemas apresentados após a cirurgia.

Dessa forma, é essencial que o enfermeiro atue no cuidado com a ostomia. Suas intervenções de enfermagem vão do pré-operatório, transoperatório até o pós-operatório. Esses cuidados vão desde a preparação emocional do paciente para uma mudança que ocorrerá em sua vida até os cuidados com a bolsa, estoma e pele periestomal.

Os cuidados iniciais no paciente ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são indispensáveis, já que é um setor em que os indivíduos dependem mais dos cuidados da enfermagem. Nesse sentido, a UTI possui características próprias, como a diversidade tecnológica, ocorrência frequente de morte e priorização dos aspectos técnico-biológicos, o que leva à necessidade dos enfermeiros constante avaliação dos cuidados prestados 4. É primordial que a equipe de enfermagem mantenha compromisso com a assistência, já que os resultados sofrem impacto da qualidade do cuidado prestado, bem como da satisfação do paciente ⁽⁴⁾.

Este estudo, portanto, tem como objetivo revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à pacientes com ostomias na UTI.

Questão prática

Qual a eficácia da intervenção de enfermagem cuidados com ostomias no tratamento do paciente com o diagnóstico/condição médica câncer colorretal?

QUADRO 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO:

METODOLOGIA

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias que abordam o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de junho e julho de 2017.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual utilizando: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), com as seguintes bases de dados: Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). A pesquisa foi feita em uma busca livre de textos completos incluídos nos resultados com os seguintes descritores: “ostomia”, “cuidados de enfermagem” e “unidade de terapia intensiva”. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases diferentes, foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro.

Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura, demonstrassem semelhanças com os cuidados de enfermagem com ostomias na UTI, utilizando aqueles publicados em formato de artigo científico no período de 2011 a 2017, e estudos realizados por enfermeiros, publicados em periódicos de enfermagem brasileiros ou estrangeiros, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta, descritos no QUADRO 2. Primeiramente, as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida fosse realizada uma pré-seleção de acordo com a leitura dos resumos. Nessa fase, buscou-se a relação entre o conteúdo, título, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo.

Na fase de seleção, as obras foram lidas na íntegra, com atenção especial para os resultados e conclusão das obras. Os trabalhos que não apresentavam qualquer relação com os cuidados de enfermagem com ostomia foram excluídos. Realizada a triagem das obras foram obtidos 10 artigos. Contudo, na fase de interpretação, as obras foram lidas e analisadas, sendo que os eixos temáticos resultantes da análise textual foram organizados, para que fossem discutidos.

A quantidade dos artigos achados está disposta no quadro abaixo, de acordo com o cruzamento e a base de dados:

QUADRO 2: Pesquisa dos artigos

RESULTADOS

Foram selecionados para análise 10 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão deste estudo, sendo 6 brasileiros e 4 estrangeiros. A análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos são apresentadas no QUADRO 3.

QUADRO 3: Análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos:

DISCUSSÃO

As pessoas com ostomia precisam utilizar equipamentos e adjuvantes de proteção e segurança, fixados à parede abdominal, para coletar fezes, gases ou urina. Considerando que diversas atividades são desenvolvidas em ambiente hospitalar, o processo de cuidar caracteriza-se por três fases distintas: pré-operatória, transoperatória e pós-operatória8. Por isso é primordial o cuidado e sensibilidade dos profissionais de enfermagem para com os pacientes em um momento delicado se sua saúde física e emocional.

As intervenções de enfermagem iniciam-se no preparo físico, emocional, nutricional, intestinal e de pele, incluindo como intervenção pré-operatória a demarcação do estoma, que é primordial para a reabilitação e qualidade de vida do indivíduo. Um estoma mal localizado pode dificultar a adesão do dispositivo, bem como vazamento ⁽⁹⁾.

Além disso, é importante educar os pacientes para o autocuidado, pois essas ações previnem futuras complicações pós-operatórias. Alguns pacientes alegam que apenas obtiveram instruções básicas e receberam o equipamento, tendo dificuldades de manter os cuidados em casa 10, por isso a importância da orientação. Entre essas ações de orientação aos pacientes, podem-se destacar:

a) A orientação ao paciente que o estoma deve apresentar as seguintes características: cor vermelho-cereja, aspecto brilhante e úmido⁽¹⁾, bem como a necessidade de relatar ao profissional de saúde as alterações.

b) Ensinar o paciente a escolher a bolsa mais adequada para a sua estomia e aplicar o aparelho de estomia que se adapte corretamente.⁽¹⁾

c) Oferecer informações escritas sobre o esvaziamento e troca da bolsa de estomia ⁽¹⁾.

O enfermeiro deve ater-se aos cuidados básicos com ostomias, principalmente no ambiente da UTI, já que o risco para infecções representa uma taxa alta no que se refere aos diagnósticos de enfermagem. Neste local, as mínimas falhas podem ocasionar múltiplas consequências para os pacientes, e a atuação necessária para a prevenção de complicações proporciona um cuidado de melhor qualidade para o cliente. ⁽¹¹⁾

A falta de cuidado ou de forma inadequada gera complicações, o que agrava mais ainda o quadro clínico do paciente. Algumas dessas complicações pós-operatórias são: sangramento, infecção do local cirúrgico, vazamento anastomótico, ferida deiscência, obstrução e perfuração intestinal⁽¹⁾.

Outrossim, é imprescindível monitorar complicações na pele, cuidando sempre da limpeza da pele periestomal, já que esse tipo de complicação representa uma taxa alta no que se refere a ostomias. As complicações de pele periestomal podem ser classificadas em leve, moderada ou grave, podendo haver necessidade de mudança da bolsa e até cuidados tópicos com a pele, como medicamentos prescritos, a depender da gravidade ⁽¹²⁾.

Uma complicação periestomal comum é a dermatite irritante, que ocorre quando o efluente tem contato com a pele. Dependendo da situação do paciente e do estoma, uma barreira convexa torna-se uma boa contribuição para a prevenção de vazamento e proteção da pele periestomal ⁽¹³⁾.

Posto isso, é nítido que a assistência prestada pelo enfermeiro visa à adaptação da nova condição do ostomizado que, além da preocupação de encontrar-se em um ambiente hospitalar (principalmente UTI), suscetível a infecções, ainda tem seu lado emocional fragilizado, devido a sua situação clínica.

Ademais, desde o século passado, há uma preocupação crescente pela qualidade de vida do paciente, considerando que a presença de um estoma pode ser um fator limitante sério para a qualidade de vida de pacientes ostomizados. Cabe, portanto, ao enfermeiro, constante atualização de suas práticas, bem como oferecer um atendimento mais humanizado, devido à situação psicossocial de seus pacientes.

CONCLUSÃO

Com o envelhecimento da população, a incidência e mortalidade por câncer só aumenta, ocupando o câncer colorretal uma posição elevada. Conforme dito, a ressecção cirúrgica e a realização de colostomia é a terapia mais efetiva no diagnóstico médico de câncer colorretal, podendo ser temporária ou definitiva. Nessa condição, o enfermeiro atua desde a fase pré-operatória até a alta do paciente, levando em consideração que o momento mais delicado é quando este se encontra ainda na UTI.

A partir das pesquisar apresentadas, as complicações da ostomia devem-se, entre outras causas, à preparação e cuidados inadequados, o que agrava ainda mais o quadro do paciente, em que há muitas readmissões por esse motivo. Dessa forma, é essencial conhecer as intervenções de enfermagem necessárias para os devidos cuidados em todas as etapas do processo de ostomia, principalmente no âmbito hospitalar, a fim ajustar as diversas mudanças que ocorrem na vida do paciente, além de evitar ou minimizar possíveis complicações. Além do ambiente hospitalar, é importante orientar o paciente para os cuidados em casa (pós-operatórios).

Para tanto, o enfermeiro precisa manter-se sempre no processo de buscar informações adequadas à sua prática, com o intuito de oferecer um atendimento mais completo e humanizado ao paciente, que leve em conta tanto sua debilidade na saúde, quanto no lado emocional, ajudando-o a ajustar-se a sua nova condição clínica.

A quantidade de materiais encontrados sobre cuidados na UTI é escassa, mostrando mais os cuidados pré e pós-operatórios, embora alguns sejam similares no âmbito da UTI. Portanto, é muito importante que os profissionais publiquem suas pesquisas e experiências, a fim de melhorar a prática de outros enfermeiros. Através desse estudo, espera-se que tenhamos oferecido subsídios para uma melhor assistência e cuidados em enfermagem para pacientes com ostomias, visto sua condição física e emocional fragilizadas. Dessa forma, cabe ao enfermeiro maior pesquisa e sensibilidade no atendimento a esses pacientes.

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