REVIEW ARTICLES

Guidelines for evidence-based practice on nursing prescription enteral feeding in ICU: integrative literature review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre a prescrição de enfermagem alimentação enteral em UTI: revisão integrativa da literatura

Janaína Rosa Lourenço da Silva¹,Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Enteral feeding is the strategy most commonly used to prevent or treat malnutrition by insufficient oral intake and / or increased caloric-protein requirements. It has been used in patients with partial or total inability to maintain the oral route as a feeding route. Objective: identify the scientific production of nursing using the PICO strategy to determine the best evidence available for the care of the Adult / Elderly client of high complexity in relation to Enteral Feeding. Methodology: This is an integrative review (IR) of the scientific literature in the databases of the Virtual Health Library (VHL) and SCIELO, from 2011 to 2017, which includes the analysis of relevant research that supports the and clinical practice improvement, for which 10 articles were selected. Outcome: Enteral Nutrition should still be considered the first-choice nutritional therapy in critically ill patients, because it presents less risk of complications. Good supply management is important, and minimize interruptions, so it does not compromise patients' caloric support. Conclusion: The nurse can be a key part of the care when guaranteeing the effectiveness of the nursing interventions performed in the nutritional therapy. Based on the evidence presented, a clinical protocol was developed to better manage this practice.

Key-words: Enteral Nutrition, Nursing Care, Intensive Care Units.

RESUMO

A alimentação enteral é a estratégia mais comumente utilizada para prevenir ou tratar a desnutrição por ingestão oral insuficiente e/ou aumento das necessidades calórico-proteicas. Tem sido empregada em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação. Objetivo: Identificar a produção científica de enfermagem utilizando a estratégia PICO para determinar a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente Adulto/Idoso de alta complexidade com relação à Alimentação Enteral. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura científica nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SCIELO, no período de 2011 a 2017, que inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, para isso foram selecionados 10 artigos. Resultado: A nutrição enteral ainda deve ser considerada a terapia nutricional de primeira escolha em pacientes críticos, por apresentar menos riscos de complicações. É importante o bom gerenciamento da oferta, e minimizar interrupções, para que não comprometa o suporte calórico aos pacientes. Conclusão: O enfermeiro pode ser peça chave da assistência quando garante a efetividade das intervenções de enfermagem executadas na terapia nutricional. Com base nas evidências apresentadas, foi elaborado um protocolo clínico para melhor manejo desta prática.

Palavras-chave: Alimentação Enteral, Cuidados de enfermagem, Unidades de Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

A intervenção alimentação por sonda enteral é definida como "fornecimento de nutrientes e água por meio de uma sonda gastrointestinal" (Bulechek⁽¹⁾ et al, 2016, p.188). Pode ser implementada para o (a) paciente de alta complexidade com o diagnóstico médico de desnutrição proteico-calórica. A terapia nutricional enteral (TNE) é a estratégia mais comumente utilizada para prevenir ou tratar a desnutrição por ingestão oral insuficiente e/ou aumento das necessidades calórico-proteicas. Tem sido empregada em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação, devendo ser adotada sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante⁽²⁾.

Em pacientes internados em terapia intensiva, a depleção nutricional é frequente, visto que a resposta metabólica ao estresse promove intenso catabolismo proteico para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia ^(3,4). Outras alterações importantes nessa fase seriam o hipermetabolismo, a hiperglicemia com consequente resistência à insulina e a lipólise acentuada^(4,5).

A desnutrição hospitalar tem sido uma condição frequente, particularmente em Unidades de Terapia Intensiva5. Nesse sentido, o uso de terapia nutricional precoce deve ser iniciada nas primeiras 24 a 48 horas de admissão ^(6,7) e tem sido cada vez mais documentado, com o objetivo de manter e/ou recuperar o estado nutricional, restaurar e manter a função imunológica e sistêmica, reduzir o número de complicações clínico-cirúrgicas e infecciosas, manter o trofismo intestinal e, consequentemente, melhorar o prognóstico do paciente ^(4,8).

Os pacientes críticos podem ser acometidos por várias complicações no decorrer da internação e, algumas vezes, em decorrência da própria terapia nutricional instituída. Na maioria das vezes, estas são atribuídas erroneamente à nutrição enteral, estando mais frequentemente associadas à condição clínica do paciente e/ou ao tratamento medicamentoso implementado, entre outros9,10.O aparecimento de complicações durante a nutrição enteral impõe o diagnóstico diferencial das possíveis causas etiológicas e, consequentemente, uma intervenção corretiva precoce.

Para a identificação do tema e seleção da questão do estudo, foi utilizada a estratégia PICO, que consiste em um acróstico: P para paciente, I para intervenção, C comparação e O outcomes /desfecho (Tabela 1). Esta estratégia possibilita fundamentar o cuidado de enfermagem baseado em novas evidências, de forma a ser significativo para a prática clínica e ampliar a base de conhecimentos e habilidades da (o) enfermeira (o) no manejo da alimentação enteral para o cliente de alta complexidade.

O objetivo desta revisão consiste em identificar a produção científica de enfermagem utilizando a estratégia PICO para determinar a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente Adulto/Idoso de alta complexidade com relação à alimentação enteral. Tendo em vista o exposto, a pergunta clínica desta revisão é: “Qual a eficácia da intervenção de enfermagem alimentação Enteral no tratamento do (a) paciente com o diagnóstico médico de desnutrição proteico-calórica”?

Tabela 1: Componentes da estratégia PICO, Rio de Janeiro, 2017.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura científica, que inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica14, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos15. Este método de pesquisa permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo, neste caso a alimentação enteral nas UTIs.

Para a realização desta revisão seguiu-se os seguintes passos: elaboração da pergunta de pesquisa; busca na literatura; seleção dos artigos; extração dos dados; avaliação da qualidade metodológica; síntese dos dados; avaliação da qualidade das evidências, redação e publicação dos resultados16.

A Busca dos artigos deu-se em todo mês de julho do presente ano e foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e no SciELO, combinando os descritores DeCS/MeSH “Alimentação Enteral/Enteral Nutrition”, “Cuidados de enfermagem/Nursing Care”, “Unidades de Terapia Intensiva/Intensive Care Units” através do Portal de Pesquisa da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os seguintes critérios de inclusão: texto completo; idiomas português, inglês e espanhol; ano de publicação de 2011 a 2017. Como critério de exclusão foram às publicações indisponíveis para acesso ou link inacessível por erro e estudos que não tratassem do tema e/ou do público selecionado, mesmo estando no resultado das buscas.

Para a combinação dos descritores foram utilizados os componentes da estratégia PICO (P) AND (I) AND(C) AND (O). Os descritores foram cruzados com pares utilizando-se operador booleano AND. Optou-se pela cruzamento dos descritores em etapas de busca. Na primeira etapa de busca, com o descritor “Alimentação Enteral/Enteral Nutrition”, foram identificados 24.371 estudos na BVS (MEDLINE e LILACS). Com a combinação “Alimentação Enteral/Enteral Nutrition” AND “Cuidados de enfermagem/Nursing Care”, foram encontrados 1.154 estudos e na última combinação, “Alimentação Enteral/Enteral Nutrition”, “Cuidados de enfermagem/Nursing Care”, “Unidades de Terapia Intensiva/Intensive Care Units” chegou-se a amostra de 90 artigos. Com os critérios de inclusão aplicados, a amostra final foi de 38 artigos. Na base de dados SciELO, com os mesmos descritores foram obtidas por ordem de combinação e critérios de inclusão idênticos ao anterior, 131, 07 e 04 artigos.

A seleção de estudos alcançou 15 artigos, que com repetição nas bases ou por clientela diferente da proposta, selecionou-se 10 estudos, sendo 06 oriundos da MEDLINE – BVS, na língua inglesa e 4 em língua portuguesa, estes disponíveis no SciELO. Todos foram lidos na íntegra e organizados quanto aos seguintes elementos (Tabela 02): Autor (es), Data e País; Objetivo da Pesquisa; População/amostra; Tipo de Estudo; Principal (is) recomendação (ões) e Nível de evidência17.

Tabela 2 – Publicações localizadas nas bases de dados BVS e SCIELO, no período de 2011 a 2017, utilizando periódicos nacionais e internacionais. Rio de Janeiro, 2017.

DISCUSSÃO

De acordo com as recomendações das diretrizes mais recentes, postula-se que a nutrição enteral (NE) ainda deve ser considerada a terapia nutricional de primeira escolha em pacientes adultos criticamente enfermos com um trato gastrointestinal funcional^(18,19,22). Tal afirmação é devido à preocupação com as complicações infecciosas associado ao uso de nutrição parenteral (NP). Uma revisão sistemática com metanálise incluída neste estudo apontou que o uso de nutrição enteral (NE) em comparação com a nutrição parenteral (NP) reduziu significativamente a taxa de complicações infecciosas e o tempo de internação na UTI⁽¹⁸⁾.

A nutrição enteral é indicada para os pacientes que por algum motivo são incapazes de ingerir alimentos, mas têm um funcionamento gastrointestinal (GI) e ainda são capazes de digerir e absorver nutrientes. Se o paciente está recebendo NE por tubo nasogástrico, gastrostomia, ou jejunostomia, os maiores benefícios da alimentação ocorreria se iniciado precocemente, alcançando o alvo calórico nos primeiros dias após a admissão na UTI⁽¹⁹⁾.

Infelizmente a terapia nutricional enteral sofre com obstáculos ao seu curso satisfatório, gerando déficit na oferta alimentar do paciente. As principais razões para uma nutrição enteral insuficiente em pacientes com atendimento intensivo incluem cirurgia GI recente, choque e volumes vasculares grandes⁽²⁰⁾. A NE ainda é retida durante vários dias após a cirurgia GI, enquanto o choque proíbe o aumento da NE em direção ao seu objetivo inicial.

A NE insuficiente requer especial atenção e deve ser melhorado através do treinamento e da implementação de políticas de NE mais flexíveis^{(20, 22,27)}. As interrupções da administração da dieta colaboram para a observação acima, uma vez que a realização de procedimentos nos pacientes, posicionamento da sonda, problemas técnicos com acessos alimentares e intolerância gastrointestinal contribuem para a suspensão da alimentação e consequentemente com a subnutrição^(22,23). A sua ocorrência é um dano gerado durante a assistência à saúde, ou seja, um evento adverso, pois a nutrição inadequada pode agravar o quadro clínico do paciente, aumentar o tempo de internação e elevar os índices de morbimortalidade^(23,26,27).

Estratégias como o posicionamento adequado da cabeceira do leito, o uso de agentes procinéticos, a tolerância a volumes residuais gástricos mais altos e o uso de um protocolo de suporte nutricional podem diminuir o tempo gasto sem nutrição. A intolerância a NE, é manifestada na forma de náuseas e vômitos, pode ser combatida com o uso de medicamentos. Para tal destaca-se o uso da metoclopramida como o procinético mais utilizado, sendo o seu efeito principal o de aumentar a motilidade intestinal⁽²²⁾.

A terapia NE também gera complicações. Elas podem ser categorizadas como mecânica, metabólica, ou infecção causada por NE. As complicações mecânicas são aqueles relacionados ao próprio tubo ou por colocação, deslocamento ou manutenção. As complicações metabólicas relacionam-se à solução de alimentação da NE e sua tonicidade, calorias, conteúdo e componentes eletrólitos específicos. As infecções estão relacionadas tanto ao próprio tubo, como sinusite para tubos nasais, e à contaminação da alimentação. Aspiração pulmonar pode gerar pneumonia e é um risco significativo⁽²¹⁾. As complicações gastrointestinais variam da diarreia à constipação e ao desconforto, inclusive distensão abdominal e vômitos são bem documentados19.

Algo que pode ser muito útil na prática profissional e no manejo da NE é o tubo de alimentação guiado magneticamente. O uso de um dispositivo de posicionamento eletromagnético permite a visualização do tubo de alimentação à medida que avança pelo sistema gastrointestinal. Este método tem sido usado com sucesso em pacientes com acesso difícil e é econômico, reduzindo a exposição a raios-X e o tempo do início da alimentação enteral. Um fator importante é que o mesmo evita a posição desconfortável de uma placa de raios-x, o potencial risco de deslocamento de um dispositivo intravenoso ou do tubo endotraqueal e o esforço extra para os profissionais que colocam as placas⁽²⁵⁾.

Quanto ao posicionamento, não foi evidenciado vantagem da posição pós-pilórica em relação à gástrica, mas a escolha do posicionamento da sonda depende do fato do paciente apresentar risco de aspiração ou intolerância, como distensão, refluxo ou gastroparesia⁽²³⁾.

A avaliação quanto à infusão da dieta e as características da pele no local da inserção da sonda evidenciaram que a infusão contínua atende ao preconizado pela instituição (realizada por bomba infusora), e a pele (nariz, boca, face, abdômen) foi preservada de lesões. As lesões quando acontecem são provenientes do posicionamento inadequado e das fitas adesivas usadas para fixar a sonda. Nesse sentido, a avaliação periódica e troca diária do local de fixação são procedimentos importantes para evitar eventos adversos. Sinais como hiperemia, tração, umidade, atrito e desconforto referido pelo paciente devem ser considerados⁽²³⁾.

Um aspecto pouco observado, apontado por um dos estudos selecionados, são as interações fármaco-nutricão enteral. Nele foram identificados quatro fármacos: a hidralazina e três fármacos de índice terapêutico estreito (fenitoína, levotiroxina e varfarina), o que sinaliza a importância clinica dessas potenciais interações. A absorção da hidralazina quando administrada concomitantemente com nutrição enteral, acarreta em redução da concentração plasmática máxima que pode implicar na ausência da resposta anti-hipertensiva. Desta forma, em pacientes em uso de hidralazina e nutrição enteral é necessário um maior controle dos níveis pressóricos⁽²⁴⁾.

A interação fenitoína-nutricão enteral implica em redução da biodisponibilidade da fenitoína, determinando níveis plasmáticos subterapêuticos, porém o mecanismo dessa redução não está bem definido. Para os fármacos de índice terapêutico estreito, como a fenitoína, a determinação dos níveis plasmáticos é um instrumento adequado para monitorar a evolução da interação e realizar o manejo com o ajuste da dose⁽²⁴⁾.

A respeito da levotiroxina, as formulações a base de soja aumentam a sua excreção fecal causando hipotireoidismo. Nos pacientes em uso de levotiroxina e nutrição enteral, uma medida preventiva para essa ocorrência é evitar formulações a base de soja e monitorar a função tireoidiana, devido o risco de hipotireoidismo⁽²⁴⁾.

Todos os achados são de grande magnitude. Usar enfermeiros como agentes de mudança ajudará a padronizar práticas nutricionais e certificar-se de que os pacientes criticamente doentes sejam alimentados de forma ideal⁽²⁶⁾. Tomar medidas para atingir esses objetivos ajudará envolver e capacitar os enfermeiros para serem agentes eficazes de mudança, à medida que se esforçam para otimizar a nutrição recebidos por pacientes criticamente doentes⁽²⁶⁾.

Como resposta a pergunta clínica deste estudo, aponta-se que existe um conjunto de evidências científicas de grande valor para a assistência ao paciente em uso de NE. A partir das mesmas, foi possível elaborar um protocolo clínico, para implantação em UTIs, com o intuito de padronizar as intervenções e colaborar para uma oferta nutricional satisfatória, com o mínimo de interrupções e livre de danos decorrentes de um manejo inadequado de todo o processo de instalação. Seguem:

Iniciar a terapia de nutrição enteral entre 24 – 48 horas de admissão, pois reduz as repercussões do estresse fisiológico, a prevenção ou o tratamento da desnutrição⁽¹⁸⁾;

Posicionamento entérico das sondas (duodeno ou jejuno), reduzindo assim o risco de aspiração gástrica e incidência de pneumonia⁽²³⁾;

Fixar a sonda e trocar a fixação a cada 24 horas, para proteção da integridade da pele21,⁽²³⁾;

Solicitar radiografia de abdome (método padrão ouro), para correto posicionamento da sonda⁽²¹⁾;

Realizar pHmetria à beira leito, sendo o método mais preciso de confirmar do posicionamento da sonda⁽²¹⁾;

Elevar e manter a cabeceira entre 30º e 45º, reduzindo o risco de broncoaspiração e incidência de pneumonia^(21,22);

Utilizar bomba de infusão e equipo adequado da dieta, oferta seguro da alimentação, reduzindo riscos de complicações da terapêutica⁽²³⁾;

Mensuração e manejo do Volume Gástrico Residual, evitando broncoaspiração e pneumonia⁽²²⁾;

Solicitar prescrição de agentes procinéticos, pois aumentam a motilidade intestinal, evitando a intolerância a NE⁽²²⁾;

Observar as interações fármaco-nutricão enteral, principalmente com relação a hidralazina, fenitoína, levotiroxina e varfarina)⁽²⁴⁾;

Promover educação continuada sobre a NE, tornando a equipe de enfermagem e multidisciplinar preparada para o melhor manejo desta terapia nutricional⁽²⁶⁾.

CONCLUSÃO

Dentro do que foi discutido ao longo deste artigo, fica clara a importância do enfermeiro durante todo processo do cuidado com o paciente em uso de NE. Seu papel bem desempenhado pode garantir a melhora da assistência e a efetividade das intervenções de enfermagem executadas.

É notório que o saber baseado em evidências trás empoderamento das ações pertinentes ao trabalho da enfermagem, colocando o profissional que consegue aplicá-la em posição de destaque na equipe de saúde. Assim, ele se torna capaz de reconhecer as necessidades não atendidas ou atendidas inadequadamente, a programação e execução das intervenções de enfermagem adequadas às necessidades assistenciais do paciente e consegue ofertar resultados terapêuticos eficazes, com considerável redução de erros e agravos.

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