REVIEW ARTICLES

Evidence-based practice guidelines for the nursing intervention in the prevention of ventilator-associated pneumonia in ICU - Systematic Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre prescrição de enfermagem na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Gleiciana Sant’ Anna Vargas⁽¹⁾, Isabel Cristina Fonseca da Cruz⁽¹⁾

⁽¹⁾Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Ventilator-Associated Pneumonia is one of the most frequent conditions on Intense Care Unit (ICU). In this sense, the problem situation lies under the lack of scientific evidences that offers indicators of nursing prescription for the highly complex patient subjected to mechanical ventilation in the ICU. The aim of this work was to review the evidence-based guidelines which intend to assist the intensive care nurse in the identification and treatment of mechanical ventilation submitted patient. It was performed an integrative review through online database search between 2011 and 2017. It was evidenced that the poor oral hygiene facilitates the pathogenic microorganism colonization which culminates in the pneumonia development. Therefore, among all the prophylactic actions performed by the nursing team on the patient under invasive respiratory device, oral hygiene stood out. However it is necessary to underlie this practice based on institutional protocols, trainings and records.

Key words: Intensive care unit, ventilator-associated pneumonia, oral hygiene

RESUMO

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma das infecções mais frequentes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tanto do Brasil, quanto em países desenvolvidos. Mediante ao exposto, evidencia-se como situação-problema a escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) prescrição(ções) de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade submetido a ventilação mecânica sob cuidados intensivos. O objetivo do trabalho consistiu em revisar as diretrizes com base em evidência que ajudará o(a) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao paciente em ventilação mecânica. Foi realizado revisão integrativa por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, no período de 2011 a 2017. Evidenciou-se que a higiene bucal deficiente propicia a colonização de microrganismos patogênicos, culminando na pneumonia. Concluiu-se que dentre as ações profiláticas a serem realizadas pela equipe de enfermagem ao paciente em uso de dispositivo respiratório invasivo, a higiene bucal foi evidenciada como primordial na prevenção da PAVM. Porém, para que seja eficaz é necessário que esta prática esteja alicerçada a protocolos institucionais, treinamentos e registro adequados.

Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva, pneumonia associada à ventilação mecânica, higiene bucal

INTRODUÇÃO

A Unidade de terapia intensiva (UTI) é destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia⁽¹⁾.

A utilização de dispositivos invasivos respiratórios são comumente utilizados por pacientes internados em UTI que necessitam de suporte ventilatório. O suporte ventilatório artificial invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas UTIs. Porém a utilização da ventilação mecânica implica em riscos específicos, dentre elas as Infecções Relacionadas a assistência em Saúde (IRAS), devendo sua indicação ser prudente e criteriosa, e sua aplicação cercada por cuidados específicos.⁽²⁾

Dentre as IRAS, a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) são responsáveis por 15% das infecções e tem grande representatividade na mortalidade e nos custos dos sistemas de saúde. A PAVM é uma das infecções mais frequentes nas Unidades de Terapia Intensivas (UTI) tanto do Brasil, quanto em países desenvolvidos como os Estados Unidos e nos países da Europa.^(3;4)

Nas UTIs os pacientes apresentam riscos significativos de aquisição de doenças infecciosas pulmonares decorrentes de patógenos respiratórios que se encontram na cavidade bucal, principalmente quando submetidos a procedimentos e dispositivos invasivos como o tubo orotraqueal, necessário para o suporte ventilatório, e geralmente está relacionada a não implementação de cuidados primordiais e a manutenção da saúde bucal por meio de ações preventivas e de mínima intervenção.⁽⁵⁾

A colonização da orofaringe por microrganismos Gram negativos, em pacientes sob ventilação mecânica, tende a ocorrer nas primeiras 48 a 72 horas após a admissão, desta forma, torna-se de suma importância a implantação de cuidados bucais como proteção contra a infecção.⁽⁴⁾

A intervenção "Proteção contra infecção", definida como Prevenção e detecção precoce da infecção em um paciente em risco, pode ser implementada para o paciente de alta complexidade com o diagnóstico médico (condição ou tratamento) "que necessitam de intubação endotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica".⁽⁶⁾

Esta intervenção justifica-se com base no estudo de Silveira IR, Maia FOM, Gnatta JR Lacerda RA, segundo o qual descrevem a higiene bucal como uma medida significativa para redução da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em pacientes críticos, e que para a assistência ao paciente é imprescindível a revisão das práticas com utilização de estratégias a fim reduzir a carga microbiana.⁽⁷⁾

Situação– problema: escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) prescrição(ções) de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade submetido a ventilação mecânica sob cuidados intensivos.

Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidência que ajudará o(a) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao paciente em ventilação mecânica.

QUESTÃO PRÁTICA:   Qual a eficácia da intervenção de enfermagem “higiene bucal para proteção contra infecção” no tratamento do(a) paciente com o diagnóstico/condição médica “submetido a ventilação mecânica”?

Quadro 1 – Estratégia PICO.

METODOLOGIA

Revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, no período de julho a dezembro de 2017.

A pesquisa utilizou, como material, artigos científicos publicados nas principais revistas indexadas às bases de dados LILACS, BDENF, MEDLINE e SciELO. Foram utilizados como descritores extraídos do DeCS, Unidade de terapia intensiva, pneumonia associada à ventilação mecânica, higiene bucal. Utilizou-se como critérios de inclusão: artigos publicado entre 2011 e 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol.

Combinação dos componentes da estratégia PICO: (Cliente de alta complexidade com risco de pneumonia associada a ventilação mecânica) AND (higiene bucal) AND (Não se aplica) AND (Redução da flora bacteriana).

RESULTADOS

Ao todo foram encontrados 51 artigos, dos quais 40 foram descartados por serem repetidos ou não atenderem à temática. Os 11 artigos que sobraram foram lidos na íntegra, analisados e sintetizados neste estudo.

Análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos:

Quadro 2 - Publicações localizadas nas bases de dados segundo Autor(es), Data e País, Objetivo da pesquisa, População/amostra, Tipo do estudo e instrumentos, Principais recomendações, Escala de evidência. Niterói, 2017.

DISCUSSÃO

A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção que pode ser evitada pelo cuidado de enfermagem e pela participação efetiva do enfermeiro junto a equipe multiprofissional. Desta forma, os enfermeiros intensivistas devem conhecer e realizar práticas efetivas de prevenção. Dentre essas práticas, podemos citar a higienização das mãos, técnica de aspiração traqueobrônquica, troca do circuito do ventilador, interrupção diária da sedação, redução do tempo de exposição ao ventilador mecânico, posicionamento da cabeceira, a administração de dieta, o manejo dos circuitos do ventilador mecânico e a descontaminação da cavidade oral. A descontaminação seletiva da orofaringe com a realização da higiene bucal possibilita a redução da incidência de pneumonia.^(4,10,11)

A cavidade oral do paciente precisa e deve ser vista pelos profissionais como parte integrante do corpo do paciente, principalmente nos pacientes hospitalizados e em uso de dispositivos invasivos. O paciente crítico necessita de constante assistência, pois doenças periodontais podem contribuir para o surgimento de infecções causadas por bactérias residentes na cavidade oral, que se desenvolvem mediante a ausência da higienização bucal ou pela realização inadequada desta prática. ^(12,13)

A cavidade oral é colonizada por microrganismos patogênicos extremamente relevantes na fisiopatologia das pneumonias, especialmente quando o nível de consciência do paciente está rebaixado, pois favorecerá a microaspiração de secreções da orofaringe. Sendo assim, a realização ineficaz da higiene bucal dos pacientes hospitalizados passa a ser considerado como um fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias. ⁽¹⁴⁾

Vale ressaltar que independente da gravidade ou estado do paciente, ou do tipo de suporte invasivo, a realização da higiene bucal é importante e exerce influência na redução da incidência de infecções hospitalares, sendo realizada e vista como prática necessária e eficaz. Tomando por contrapartida que durante a higiene bucal, é possível realizar a avaliação da saúde bucal dos pacientes, propiciando melhores evidências em relação a higiene bucal, proporcionando melhora do quadro e aspecto do paciente trazendo-o bem estar. ^(15,16,17)

A higiene bucal deve ser bem feita explorando toda a cavidade oral, língua e os dentes. É necessário evidenciar que uso de próteses mal higienizadas, especialmente por idosos dependentes, que não conseguem manter suas próteses suficientemente limpas, acaba funcionando como reservatório de patógenos respiratórios, que, quando deglutidos ou aspirados, podem provocar infecções inesperadas. ^(15,16,18)

A realização a higiene bucal somada a outras medidas preventivas é um cuidado que todo profissional de enfermagem deve tomar em sua rotina, realizando-a corretamente para que não haja complicações ao paciente, e assim ao invés de propiciar benefícios gera malefícios por vezes irreversíveis.12 Mediante ao exposto, a orientação em relação a prática e a disponibilização do antisséptico digluconato de clorexidina é de suma importância, devido ao seu grande potencial antibactericida, incluindo germes resistentes, influenciando significativa na duração da ventilação mecânica e uma tendência para reduzir a incidência de VAP e o tempo de permanência na UTI.^(17,18,19)

Neste sentido, torna-se primordial a implementação do protocolo de higiene bucal associada a um programa de treinamento contínuo, pois a falta de esclarecimento acerca da importância desse cuidado repercute em uma baixa adesão pela equipe de enfermagem.18 A ausência da educação permanente culmina em prática inadequada em relação a realização da técnica de higiene bucal, sugerindo que a higiene oral em pacientes internados não tem constituído uma preocupação evidente nas práticas de algumas instituições. Outro ponto crucial é a análise e o registro de enfermagem, pois a ausência devida dos registros, torna o cuidado pouco específico. ^(15,16)

As diretrizes institucionais desempenham um papel importante no fornecimento de orientações para a prática clínica. As instituições de saúde devem utilizar métodos e meios de incentivar atitudes e comportamentos mais favoráveis para a aceitação das recomendações, investindo na capacitação a fim de mitigar as falhas e os possíveis eventos adversos por falta de conhecimento. É de extrema importância que os profissionais saibam realizar a higiene bucal, mas que principalmente saibam a importância e o bem que estão fazendo aos pacientes críticos.^(12,14,20)

CONCLUSÃO

Conclui-se que é imprescindível que ações de prevenção sejam implementadas na perspectiva de mitiga-las e ou extingui-las. Dentre as ações profiláticas a serem realizadas pela equipe de enfermagem a higiene bucal foi evidenciada como primordial. Porém, para que seja eficaz deve estar alicerçada a protocolos institucionais, treinamentos e registro adequados.

REFERÊNCIAS

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