REVIEW ARTICLES

Evidence-based practice guidelines for the nursing intervention Intravenous medication administration in ICU -Systematic Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre intervenção de enfermagem administração medicamento endovenoso em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Fernanda Coimbra Pinho Lima Doreste¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

The intervention of nursing intravenous drug administration is defined as as the preparation and administration of drugs by intravenous route. Being the primary nurse responsible for this technique, from the preparation, infusion and monitoring of its effectiveness and / or adverse effects. Intensive care patients often need to take insulin therapy, and nurses must be aware of this therapy, preventing one of the main complications due to their infusion, hypoglycemia. Objective: To review the evidence-based guidelines that will help the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing interventions related to the administration of intravenous medication (intravenous insulin) in the intensive care unit. Methodology: Integrative literature review through the search of an online, computerized and / or manual database, from 2011 to 2017. The following databases are used: LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences), BDENF (Nursing Database), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Pubmed and a free full-text search. At the end, 10 articles were selected because they met the inclusion criteria of this study, with adult / elderly focus. Answering the clinical question: How effective is the nursing intervention administration of intravenous medication (intravenous insulin) in the treatment of the patient with the diagnosis / medical condition diabetes? Results: During intravenous drug administration, preventive measures should be taken to minimize errors. It is important that nursing interventions include patient monitoring, response to medication, evaluation of signs and symptoms of hypo / hyperglycemia, follow-up of HGT, monitor intravenous configuration, flow rate, and solution at regular intervals, according to the institution's protocol. Conclusion: This study corroborated with findings from the literature when identifying which complications in intravenous drug administration (intravenous insulin) can be minimized by planning interventions based on the best scientific evidence aimed at prevention, ensuring safety in patient care.

Key words: insulin, intravenous infusions, nursing care, intensive care unit.

RESUMO

A intervenção de enfermagem administração de medicamento endovenoso é definida como como a preparação e administração de medicamentos por via endovenosa. Sendo o enfermeiro o principal responsável por esta técnica, desde a preparação, infusão e monitoramento de sua eficácia e/ou efeitos adversos. Pacientes de terapia intensiva muitas vezes necessitam fazer uso de insulinoterapia, cabendo ao enfermeiro ter conhecimento desta terapia, prevenindo uma das principais complicações decorrente de sua infusão, a hipoglicemia.  Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão ao enfermeiro intensivista na identificação e tratamento das intervenções de enfermagem relacionada administração de medicamento endovenoso (insulina endovenosa) na unidade de terapia intensiva. Metodologia: Revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, no período de 2011 a 2017. Sendo utilizado as seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Pubmed e uma busca livre de textos completos. Ao final foram selecionados 10 artigos, por atenderem aos critérios de inclusão deste estudo, com foco adulto/idoso. Respondendo a pergunta clínica: Qual a eficácia da intervenção de enfermagem administração de medicamento endovenoso (insulina intravenosa) no tratamento do paciente com o diagnóstico/condição médica diabetes? Resultado: Durante administração de medicamento endovenoso, deve-se adotar condutas preventivas, de modo a minimizar erros, sendo importante que a enfermagem dispor de intervenções como monitoramento paciente determinar resposta à medicação, avaliar sinais e sintomas de hipo/hiperglicemia, acompanhar resultados de HGT, monitorar configuração endovenosa, taxa de fluxo e solução em intervalos regulares, de acordo com o protocolo da instituição. Conclusão: Este estudo corroborou com os achados da literatura ao identificar que complicações na administração medicamento endovenoso (insulina intravenosa) pode ser minimizado com o planejamento de intervenções baseadas nas melhores evidências cientificas direcionadas para a prevenção, garantindo a segurança na assistência do paciente.

Palavras-chave: insulina, infusões intravenosas, cuidados de enfermagem, unidade terapia intensiva.

INTRODUÇÃO

Este trabalho tem como interesse pesquisar as intervenções de enfermagem administração de medicamento endovenoso (insulina endovenosa) em unidades de terapia intensiva(UTI) prevenindo e/ou solucionando seus eventos adversos.

Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA), inclui as classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional. O DM tipo 1 é caracterizado por destruição das células beta que levam a uma deficiência de insulina. DM tipo 2, o corpo não produz insulina ou cria resistência à insulina.⁽¹⁾   A hiperglicemia por estresse, principal diagnóstico diferencial do DM entre internados, é caracterizada pela elevação transitória e reversível da glicemia em situações agudas, como doenças graves, cirurgia, trauma, choque, e pelo uso de medicamentos e de nutrição enteral ou parenteral. A hiperglicemia decorre da resposta hormonal (epinefrina, glucagon, GH e cortisol) e inflamatória (TNF e interleucinas) ao estresse, o que eleva a produção hepática de glicose e a resistência à insulina e piora a função da célula beta. A administração de corticoides, catecolaminas e glicose agrava esse estado. A hiperglicemia causa distúrbios hidroeletrolíticos, disfunção dos neutrófilos e do endotélio e aumenta o estresse oxidativo e a inflamação sistêmica.⁽²⁾

A hiperglicemia ocorre com frequência em paciente internados em UTI com diagnósticos prévios de diabetes ou não-diabéticos, agravando o prognóstico dos pacientes, podendo levar danos em órgãos, vasos sanguíneos e nervos.

Insulinoterapia em pacientes críticos com ou sem DM é utilizada quando houver hiperglicemia superior a 180 mg/dL. A meta recomendada é de 140 a 180 mg/dL, evitando-se valores inferiores a 100 mg/dL. A infusão intravenosa contínua de insulina é a terapia de escolha para pacientes críticos. A meia-vida curta da insulina regular intravenosa permite o rápido controle da hiperglicemia e da hipoglicemia.⁽¹⁾

O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), organização que tem como objetivo educar profissionais da saúde e consumidores sobre práticas seguras no uso de medicamentos, criou e atualiza periodicamente uma lista dos medicamentos potencialmente perigosos e a insulina está contemplada nessa lista. Segundo a definição do ISMP, os medicamentos potencialmente perigosos são os que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos em decorrência de falhas na sua utilização.⁽¹⁾

A insulina regular é o único tipo de insulina que pode ser infundida por via intravenosa, permitindo uma ação rápida e eficaz no controle da hiperglicemia.   A insulina ajuda no controle dos níveis de glicose, evitando complicações agudas, mas durante sua utilização podem ocorrer efeitos adversos, destacando a hipoglicemia como uma das principais complicações, e quando não tratadas podem causar danos reversíveis e/ou irreversíveis.

Como o enfermeiro participa ativamente das ações na administração medicamento endovenoso, desde preparo, manipulação, e administração do medicamento, o mesmo deve monitorar o paciente para determinar resposta à medicação, qualificando uma assistência segura.

Com base nas informações até aqui relacionadas, levanta-se a seguinte pergunta clínica:

Qual a eficácia da intervenção de enfermagem administração de medicamento endovenoso (insulina endovenosa) no tratamento do paciente com hiperglicemia?

O objetivo desta pesquisa é levantar na literatura a melhor evidência científica disponível que venha contribuir para o enfermeiro em sua atuação, para prevenir efeitos adversos na administração de medicamento endovenoso em unidade de terapia intensiva, utilizando para isso a estratégia PICO.

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO

METODOLOGIA

Este trabalho é uma revisão integrativa da literatura, realizado através de pesquisa computadorizada, com o levantamento de evidencias científicas. Sendo utilizado as seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Pubmed e uma busca livre de textos completos, no período de outubro a dezembro. Sendo utilizados os seguintes critérios de inclusão para a seleção de 10 artigos: artigos científicos publicados no período de 2011-2017, nacionais, internacionais e especializados, texto completo disponível gratuitamente, em idioma português, inglês e espanhol. Foram excluídos artigos relacionados aos recém-nascidos, lactentes, adolescentes, crianças e gestantes, mantendo o foco no adulto/idoso. Os descritores e booleanos utilizados foram: insulin/insulina and, intravenous infusions/infusões intravenosa and nursing care/cuidados de enfermagem and intensive care unit/unidade terapia intensiva. Para a busca bibliográfica das evidencias foi utilizada uma combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) Paciente de alta complexidade adulto/idoso com o diagnóstico ou condição médico: Diabetes. AND (I) Monitorar paciente para determinar resposta à medicação (avaliar sinais e sintomas de hipo/hiperglicemia. AND (C) Não há. AND (O) Capacidade de administrar medicamentos parenterais para atingir as metas terapêuticas; Monitoramento dos efeitos terapêuticos.

RESULTADOS

Ao todo foram encontrados 52 artigos, dos quais 42 foram excluídos por serem repetidos ou não atenderem à temática. Os 10 artigos selecionados foram lidos na íntegra, analisados e sintetizados neste estudo.

Síntese das Evidências Científicas

De acordo com os dados encontrados, segue a baixo, uma tabela (quadro 2) para a classificação do nível de evidência científica, tendo como referência a escala Oxford Centre.

Quadro 2: Publicações encontradas na base de dados.

DISCUSSÃO

Os fatores predisponentes a ocorrência de hipoglicemia foram a insuficiência renal, o diabetes e o uso de vasoaminas, portanto, para garantir o uso seguro de insulina intravenosa, a equipe de enfermagem deve implementar ações para identificar os fatores predisponentes em cada paciente. O enfermeiro deve planejar os procedimentos de forma a evitar a demora ou atraso na execução de exames que requeiram jejum, realizar a oferta alimentar e a medição da glicemia em horários adequados.⁽³⁾

Embora a prevenção da hipoglicemia seja importante durante a terapia com insulina, os episódios de glicemia baixa podem ocorrer apesar das precauções razoáveis, e devem ser tomadas medidas para reconhecê-lo e tratá-lo prontamente. Com hipoglicemia grave, a interrupção da infusão de insulina é um primeiro passo prudente. Sugere-se que glicemia <70 mg / dL (<100 mg / dL em pacientes com lesões neurológicas) seja tratado imediatamente interrompendo a infusão de insulina e administrando 10-20 g de glicose hipertônica (50%), titulada com base no valor hipoglicêmico inicial para evitar a sobrecorreção. A glicemia deve ser repetida em 15 minutos com administração adicional de glicose, conforme necessário para atingir glicemia > 70 mg / dL com objetivo de evitar a hiperglicemia iatrogênica.⁽⁴⁾

A insulina pode ser misturada com cloreto de sódio 0,9%, solução de ringer com lactato, solução de ringer ou 5% de glicose. A insulina pode ser preparada em recipientes de vidro ou plástico (cloreto de polivinilo [PVC], acetato de etileno e vinil, polietileno e outros plásticos de poliolefina), embora a perda ocorra através da adsorção em recipientes e tubos IV e filtros. A adsorção é imediata após contato, produzindo uma biodisponibilidade de aproximadamente 50-60% em PVC com estabilidade sustentada por 168 horas. Fatores como temperatura de armazenamento, concentração e taxa de infusão influenciam a extensão da adsorção.⁽⁴⁾

Na abordagem clínica e terapêutica recomenda-se a utilização de acessos venosos diferentes para a infusão de soluções para hidratação, reposição eletrolítica e administração de medicamentos, para que estes não sejam afetados numa eventual interrupção da infusão de insulina. A enfermagem deve desprezar 10% da solução através do equipo plástico, pois parte da insulina corrente adsorve ao equipo e pode atrasar a ação da insulina; convém trocar a bolsa de solução pelo menos a cada 6 horas, em razão da precipitação e perda da efetividade da insulina. ⁽⁵⁾

A insulina é uma medicação de alto risco, devido ao risco de hipoglicemia, deve-se utilizar uma abordagem baseada em sistemas para reduzir erros, como protocolos padronizados para a administração e monitoramento de insulina, a entrada de pedidos de provedores computadorizados, minimizando os produtos de insulina disponíveis, evitando abreviaturas como "U" para unidades, armazenando insulina longe de outros medicamentos e análise detalhada de erros reais e eventos quase perdidos. ⁽⁴⁾

Em um estudo randomizado mostrou um dos benefícios da terapia com insulina e da normoglicemia é a redução da liberação de óxido nítrico(NO), vasodilatador presente no endotélio vascular. Considerando que no grupo intensivo foi administrado praticamente o dobro de insulina, quando comparado ao grupo convencional, pode-se inferir que a insulina pode ter influenciado a diminuição da resposta inflamatória e menor liberação de NO, contribuindo para a estabilidade hemodinâmica dos pacientes. Apesar de tal achado aproximar-se de estudos prévios que constataram maior consumo de insulina no grupo intensivo, é fundamental a condução de outras investigações com intuito de analisar detalhadamente esse aspecto.⁽⁶⁾

Melhores resultados são obtidos durante a terapia de insulina com a individualização do tratamento, ajustando as doses de acordo com as necessidades de cada paciente, e a autonomia do enfermeiro na tomada de decisões aumentou a segurança no tratamento de pacientes críticos.⁽⁷⁾   Sistema computadorizado minimizou os erros e otimizou o tempo nos ajustes do cálculo da dose de infusão por parte dos enfermeiros, permitindo cálculos matemáticos mais complexos e podem fornecer alertas ou alarmes para lembrar membros do pessoal para verificar o nível de glicose no sangue dos pacientes e ajustar as taxas de infusão.⁽⁸⁾

A administração de insulina intravenosa deve ocorrer estritamente em bomba de infusão contínua e sua dosagem deve ser rigorosamente controlada.⁽⁹⁾

Durante a infusão a infusão contínua o controle glicêmico deve ser horário.^(4,5,6,9)

Protocolo computadorizado é mais eficaz em manter os níveis glicêmicos dentro da faixa-alvo e diminui a sobrecarga de trabalho da enfermgem.⁽¹⁰⁾   Os benefícios de um controle glicêmico apertado comparado controle glicêmico mas elevado, os estudos não conseguiram comprovar a diminuição taxa de morbidade, além de aumentar o risco de hipoglicemia, sendo recomendado seguir orientações das diretrizes da Associação Americana de Diabetes que estabelece meta 140 a 180 mg/dl, evitando-se valores inferiores a 100 mg/dl.^(4,11)

A transição da insulina endovenosa para subcutânea dever ser orientado por cálculos da quantidade de insulina infundida nas 24h, para evitar alterações glicêmicas indesejadas.3 A insulina IV tem uma duração de ação muito curta (minutos) e o início da insulina subcutânea basal é de 1-2 horas. Assim, a insulina IV deve continuar durante 1-2 horas após a primeira administração de insulina basal subcutânea.⁽¹²⁾

Algumas situações podem tornar o monitoramento capilar da glicose no sangue impreciso, incluindo choque, hipóxia, desidratação, extremos em hematócrito, bilirrubina e triglicerídeos elevados e uso de alguns medicamentos.  A hipoperfusão pode aumentar a extração de glicose e aumentar a diferença entre o sangue total capilar e a glicose plasmática venosa ou arterial. Recomenda-se amostragem de sangue total arterial ou venosa em vez de testes capilares para pacientes em estado de choque, tratamento vasopressor ou com edema periférico severo.^(4,12)

Protocolo de insulina intravenoso liderado por enfermeiros com alvo conservador de glicose no sangue é eficaz no controle glicêmico e diminui as taxas de hipoglicemia, apesar de aumentar a sobrecarga da equipe de enfermagem, proporciona maior autonomia, padronização do tratamento e maior segurança na administração da insulina.⁽¹¹⁾

A segurança de qualquer protocolo de infusão de insulina está ligada à capacidade dos membros da equipe de entender e seguir o protocolo; assim, a educação contínua e a avaliação da competência são cruciais.⁽¹²

CONCLUSÃO

O estudo aponta a necessidade de boas práticas por parte dos enfermeiros, implementando as intervenções de enfermagem, como protocolos padronizados para a administração e monitoramento de insulina, sistemas computadorizados minimizando erros; utilização de acesso exclusivo (evitando flush); controle da infusão em bomba infusora; acompanhar resultados de HGT 1/1h, individualização no tratamento; troca das soluções em 6h; administração de glicose para corrigir hipoglicemia.

A administração de medicamento endovenoso é uma das principais atividades desempenhada pelo enfermeiro dentro da terapia intensiva, ficando responsável por supervisionar, aplicar treinamento e padronizar uso de protocolos junto a equipe de enfermagem, com intuito de atingir as metas terapêuticas, padronização no tratamento, redução da variabilidade no atendimento e redução de complicações com melhor desfecho clinico.

REFERÊNCIA

1. Adolfo Milech...[et. al.]; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016). São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016. [Internet] disponível em: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf

2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Controle da glicemia no paciente hospitalizado. Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. [Internet]. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posicionamento-3.pdf

3. Paixão CT; Nepomuceno RM; Santos MM; Silva LD. Fatores predisponentes para hipoglicemia: aumentando a segurança do paciente crítico que utiliza insulina intravenosa. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2015 jan/fev; 23(1):70-5. http://pesquisa.bvsalud.org/brasil/resource/pt/lil-762099

4. Jacobi J. et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Critical Care Medicine. 2012; 40(12):3251–3276 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23164767

5. Gomes PM, Foss MC, Freitas MCF. Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Medicina (Ribeirão Preto) 2014;47(2):194-200. http://pesquisa.bvsalud.org/brasil/resource/pt/lil-753423

6. Miranda MPF, Crespo JCL, Secoli SR. Infusão de insulina em terapia intensiva: ensaio controlado randomizado. Scielo. 2013; 47(3): 615-20. https:// http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00615.pdf

7. Monge FJC, Lareo MM, Gomez SG, Perez AJ, Varela RA, Herranz CQ, et al. Eficacia y seguridad del control de glucemia guiado por objetivo y dirigido por el personal de enfermería en una unidad de cuidados intensivos: um estudio prospectivo observacional. Medline. 2012; 23(1): 11-6. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-eficacia-seguridad-del-control-glucemia-S1130239911000939

8. Magee MC. Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital. Journal of Visualized Experiments: JoVE. 2012;(64):3705. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3476387/

9. Camerini FG, Silva LD, Gonçalves TG et al. Estratégias preventivas de eventos adversos com medicamentos potencialmente perigosos. Rev. pesqui. cuid. fundam. (Online); 2013; jul./set. 5(3):142-152. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/2055/pdf_833

10. Corrêa TD; Almeida FP; Cavalcanti AB; Pereira AJ; Silva E. Avaliação da percepção de enfermeiros sobre três protocolos para controle glicêmico em pacientes críticos. Scielo. 2012; 10(3): 347-353. http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082012000300016

11. Khalaila R, Libersky E, Catz D, Pomerantsev E, Bayya A, Linton DM, SviriS. Nurse-led implementation of a safe and effective intravenous insulin protocol a medical intensive care unit. PMC. 2011; 31(6): 27-35. http://ccn.aacnjournals.org/content/31/6/27

12. Janet LK. Continuous Insulin Infusion: When, Where, and How? Diabetes Spectrum. 2014; 27 (3): 218 - 223. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4523736/