REVIEW ARTICLES

The Construction of an Effective Glycemic Protocol in the Control of Hypoglycemia in ICU  - Systematic Literature Review

A Construção de um Protocolo Glicêmico efetivo no Controle da Hipoglicemia em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Catia Fonseca do Nascimento Pereira¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

A hypoglycemic event in an adult, especially the elderly, can lead to a series of complications linked to increased morbidity and mortality of the patient. In a hospital unit, the nurse is in the front line in the evaluation of the elderly regarding the risk of hypoglycaemia. The objectives of this study are to review the evidence-based guidelines that will assist the intensivist nurse in the identification, treatment, and conduct of nursing care related to the Control of Hypoglycemia. To do this, the methodology of integrative review of the literature will be used through the search of a virtual computerized database of articles available in the period between 2011 to 2017. The search was performed according to the PICO strategy and the articles were classified according to levels of evidence and clinical relevance. The study aimed to answer the clinical question: How effective is the control of hypoglycemia in reducing complications in hospitalized diabetic patients? Among the results were identified factors related to hypoglycemia, analysis and comparison of glycemic protocols and the role of nursing in the management of patients with diabetes.

Keywords: Critical care; diabetes complications; hypoglycemia; nursing care.

RESUMO

Um evento hipoglicêmico em um adulto, principalmente o idoso, pode levar a uma série de complicações ligadas a uma maior morbidade e mortalidade do paciente. Em uma unidade hospitalar o(a) enfermeiro(a) está na linha de frente na avaliação dos idosos quanto ao risco de hipoglicemia. Os objetivos desse estudo são revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira (o) intensivista na identificação, tratamento e na conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao Controle da Hipoglicemia. Para tal, será utilizada a metodologia de revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados virtuais, computadorizada, de artigos disponibilizados no período compreendido entre 2011 a 2017. A busca foi realizada segundo a estratégia PICO e os artigos foram classificados de acordo os níveis de evidência e relevância clínica. O estudo propôs-se a responder a questão clínica: Qual a eficácia do controle da hipoglicemia na manutenção dos níveis de glicemia em pacientes diabéticos hospitalizados? Entre os resultados foram identificados fatores ligados à hipoglicemia, análises e comparação de protocolos glicêmicos e o papel da enfermagem no manejo dos pacientes com diabetes.

Palavras-chave: Complicações da diabetes; Cuidados críticos; Cuidados de enfermagem; hipoglicemia.

INTRODUÇÃO

A diabete Mellitus é a patologia mais comum do sistema pancreático endócrino, caracterizada pela concentração elevada de glicose plasmática, seja pela inadequada secreção de insulina, seja pela resposta anormal das células alvo, seja por ambas⁽¹⁾. É, particularmente, prevalente em idosos, com internação de cerca de metade das pessoas com diabetes acima de 65 anos a cada ano. Os custos relacionados à complicação do diabetes são elevados e incluem gastos com a atenção médica, incapacidade gerada pela doença e a morte prematura, principalmente em uma população em envelhecimento⁽²⁾.

A hipoglicemia é uma complicação aguda do diabetes e ocorre quando a glicemia cai abaixo de 50 a 60 mg/dl. Normalmente esse evento é desencadeado por uma quantidade excessiva de insulina ou de hipoglicemiantes orais, ou mesmo por atividade física excessiva. No caso de pacientes críticos, a manipulação excessiva do paciente pode gerar uma demanda maior por glicose, levando a hipoglicemia⁽²⁾. As manifestações clínicas da hipoglicemia são classificadas em três níveis: branda - sudorese, tremor, taquicardia, palpitação, nervosismo e fome; moderada - incapacidade de se concentrar, cefaleia, tontura, confusão, sonolência e lapsos de memória; e grave - desorientação, convulsões, dificuldade de despertar do sono ou perda da consciência⁽³⁾.

Paixão et al (2014) afirma que a hipoglicemia é o evento adverso mais importante do uso da insulina endovenosa, pois aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia nos pacientes diabéticos em terapia intensiva. Já nas unidades coronarianas, a hipoglicemia estimula o sistema simpático, propiciando a ocorrência de arritmias e aumentando a demanda miocárdica de oxigênio, favorecendo o aparecimento de quadros anginosos⁽³⁾.

Diante disso, Sanchez e Cruz (2011) sugeriram para a prática da enfermeira a monitorização rigorosa da glicemia através da adoção de protocolos, assim como a avaliação e identificação do paciente com risco para a hipoglicemia e o treinamento da equipe para a realização da intervenção⁽⁴⁾. O "Controle da Hipoglicemia” é uma intervenção de enfermagem definida como prevenção e tratamento de níveis baixos de glicose no sangue⁽⁵⁾, que objetiva manter os níveis de glicose sanguíneos dentro de uma determinada faixa de variação considerada normal⁽⁶⁾.

Esta ação de enfermagem se justifica, pois a hipoglicemia é uma complicação potencialmente grave para os adultos e idosos com diabetes. Um evento hipoglicêmico em um idoso pode levar a uma série de complicações, como inconsciência, convulsões, eventos cardíacos e morte, incluindo acidentes e quedas. A equipe de enfermagem, que passa mais tempo com os pacientes internados do que qualquer outro profissional da equipe, tem um papel importante na prevenção destes eventos⁽⁷⁾.

Há escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) prescrição(ções) de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade com diabetes mellitus e risco para hipoglicemia sob cuidados intensivos.

Logo, o objetivo deste estudo é revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação, tratamento e conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao controle hipoglicêmico. E tentar responder a Questão Prática: Qual a eficácia do controle da hipoglicemia na manutenção dos níveis de glicemia em pacientes diabéticos hospitalizados?

Tabela 1: Estratégia PICO; Niterói, 2017.

Fonte: Própria

METODOLOGIA

Este estudo foi realizado por meio de Revisão Integrativa8, que consiste principalmente no levantamento e na análise crítica baseada em evidências de pesquisa nos periódicos de enfermagem nacionais e internacionais, no período de 15 de abril a 15 de outubro de 2017.

As bases de dados utilizadas foram Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (Cinahl) e PubMed, desenvolvido e mantido pelo NCBI (National Center for Biotechnology Information).

Os termos empregados para a busca (descritores/Keywords) foram: Para BVS e Scielo – Associações dos descritores hipoglicemia, Cuidados de enfermagem e Complicações do diabetes, dos Descritores de Ciências da Saúde (DECS); Para Cinahl e Pubmed – Associações dos Keywords: hypoglycemia, glycemic control, critical care e nursing, do Mesh terms (quadro 3). Essas associações foram realizadas utilizando operador boleano – AND (tabela 4).

Os Critérios de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2011 a 2017, nos idiomas: português, espanhol ou inglês, em periódicos de enfermagem, texto completo disponível. Critérios de exclusão: artigos cujos temas abordam neonatal, crianças e adolescentes, repetidos dentro do processo de busca e os que não se relacionavam a questão clínica ou a área hospitalar.

Para construção da questão clínica foi utilizada uma combinação dos componentes da estratégia PICO9: (P) Paciente hospitalizado com Diabetes Mellitus AND (I) controle da hipoglicemia AND (C) Não se aplica AND (O) Nível de glicemia.

Para a classificação da força de evidência utilizou-se os níveis de evidência científica por tipo de estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”⁽¹⁰⁾, conforme a tabela 2.

A Tabela 2: Nível de Evidência científica por tipo de Estudo10.

Fonte: Medeiros LR, Stein A, 2002.

Após essa classificação, os artigos foram avaliados considerando a situação-problema a ser respondida, para tanto foi utilizada a escala de avaliação dos artigos quanto à relevância clínica para a questão (tabela 3).

Tabela 3: Escala de relevância clínica.

Fronte: Própria, 2017.

Análise e classificação dos níveis de evidência e Relevância Clínica: Os processos de busca em meio às bases de dados virtuais estão resumidos na tabela 4. A coluna referente a motivos de exclusão foi redividida em três: artigos que não se relacionavam com a questão clínica ou não se referiam ao âmbito hospitalar, amostra dos segmentos materno-infantil ou adolescente e artigos duplicados.

Tabela 4: Processo de Busca e seleção dos artigos - Niterói, 2017.

Fronte: Própria, 2017.

Tabela 5: Síntese das publicações e relevância clínica, entre 2011 e 2017, Niterói, 2017.

Fonte: Própria, 2017.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O estudo de Paixão CT, Nepomuceno RM, Santos MM, Silva LD (2015) identificou fatores predisponentes à ocorrência de hipoglicemia, como pacientes com mais de 60 anos, diabéticos, com insuficiência renal, elevado aporte calórico, em uso de aminas vasoativas12 e em hemodiálise14. Outro estudo destacou que um controle glicêmico rigoroso, principalmente em pacientes críticos, também podem causar episódios hipoglicêmicos, assim como, flutuações nos níveis de glicemia também se mostram potencialmente perigosos13,14 quando comparados a morbimortalidade em leitos para pacientes críticos. Para evitar a hipoglicemia o enfermeiro deve planejar as ações de forma a evitar a demora ou atraso na execução de exames que requeiram jejum, realizar a oferta alimentar e a medição da glicemia capilar em horários determinados ^(12,14).

A hipoglicemia é considerada um mau resultado dentro dos cuidados ao paciente crítico, logo, há uma necessidade de prevenção. Pacientes que pertencem aos grupos de risco^(13,14) devem receber atenção especial durante o controle glicêmico. O uso de protocolos para o manejo destes pacientes devem ser mais comum no ambiente de cuidados intensivos e devem indicar os com maior risco⁽¹⁴⁾. No paciente criticamente enfermo, é difícil detectar a presença de hipoglicemia, pois estes podem não apresentar os sinais e sintomas característicos⁽¹³⁾. Assim como, apresentam resultados de internação menos favoráveis do que a pessoa que não tem diabetes.

Episódios de hipoglicemia na internação ainda dificulta o paciente voltar ao bem-estar e causam uma queda desfavorável na qualidade de vida pós-internação, cabendo a todos os enfermeiros fornecer intervenções baseadas em evidências e oportunas para esta complicação comum de diabetes⁽¹⁶⁾.

Foi visto que um controle glicêmico rigoroso em pacientes diabéticos fazendo uso de hipoglicemiantes, pode acarretar hipoglicemia⁽¹²⁾. Contudo, o protocolo glicêmico individualizado, criado por uma equipe mutidisciplinar e realizado por um enfermeiro capacitado mostrou-se eficiente^{(11,15,18,20)}.

Compton F, Ahlborn R, Weidehoff T. (2017) realizou a análise da eficácia de um protocolo de controle glicêmico e a sua aplicabilidade diante do tempo da equipe de enfermagem gasto em sua implementação⁽¹⁵ e defendeu a viabilidade do uso do protocolo em unidades de terapia intensiva por enfermeiros. No entanto, outros estudos questionam o tempo gasto em sua realização, pois os enfermeiros dedicam, em média, 7% do tempo deles para implantar um protocolo de controle glicêmico, isto é, de 2 a 8 horas por semana⁽¹¹⁾. Alguns artigos identificaram os benefícios de um protocolo para controle da glicemia na segurança do paciente e em um ambiente de cuidados críticos, mas reconheceu que as tarefas podem demandar um tempo substancial da enfermagem^(11,18).

Já o estudo da Nova Zelândia evidenciou a falha dos enfermeiros para seguir os protocolos clínicos e um dos principais motivos descritos é a demora na implementação, o número limitado de profissionais por pacientes e a elevada carga de trabalho. O protocolo glicêmico representa um desafio para o profissional, e a priorização das ações é influenciada pela gravidade do quadro clínico⁽¹⁶⁾.

Uma análise das treze declarações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revela a preocupação com o papel educativo do profissional cuidador⁽¹⁹⁾. Preocupação que foi analisada pelo Estudo Irlandês, que evidenciou um baixo conhecimento dos enfermeiros a respeito do diabetes⁽¹⁷⁾. No entanto, uma atualização e a capacitação dos profissionais para implantação do protocolo de controle glicêmico pode elevar os conhecimentos e melhorar a prática clínica^(11,16,20).

Aplicabilidade à prática clínica da(o) enfermeira(o) com base em evidência sugere que:

Todos os pacientes internados em leitos de cuidados críticos devem ser avaliados e classificados para risco de hipoglicemia, diariamente. Pois estes riscos podem estar relacionados a uma patologia clínica como o diabetes em uso de hipoglicemiantes, ou a uma condição clínica, como o jejum para realização de procedimentos;

O Estudo para a criação de um protocolo glicêmico individualizado, com apoio multidisciplinar, que impeçam, tanto a hipoglicemia, quanto as flutuações nos níveis de glicemia sanguíneos e a realização de capacitação para a implementação do protocolo pelos profissionais, assim como, garantir um dimensionamento da equipe de enfermagem que permita sua aplicabilidade sem sobrecarga de trabalho;

Após resultados alterados da glicemia, uma nova coleta deve ser realizada através do glicosímetro com uma amostra de origem diferente. Valores com grandes alterações devem ter confirmação laboratorial antes de iniciar terapia insulínica;

O enfermeiro especialista em Unidade Intensiva, que tem por rotina a aplicação de um protocolo de controle glicêmico, devem incluir uma rotina que permita a classificação diária do risco para hipoglicemia. A intervenção de enfermagem – Controle da Hipoglicemia, deve ser baseada em protocolo específico, individualizado e realizado por uma equipe capacitada.

A Prática clínica baseada em evidências traz novas informações sobre o Controle da Hipoglicemia5 voltado para o paciente intensivo com ênfase no controle dos níveis glicêmicos sanguíneos6, construção de protocolos individualizados e capacitação dos profissionais para realizá-lo. Um plano de cuidados, cujas ações devem estar voltadas para manter os níveis de glicêmia dentro de parâmetros considerados e prevenir a hipoglicemia devem incluir:

Cuidados Delegáveis

Monitorar os níveis de glicose sanguínea se indicado;

Monitorar o surgimento de sinais e sintomas de hipoglicemia (sudorese intensa, tremores, taquicardia, palidez, delírio, náusea, dor de cabeça, vertigem, desmaio, visão turva, confusão, convulsão, entre outros)⁽⁵⁾.

Manter acesso venoso se indicado.

Cuidados Indelegáveis

Identificar o paciente com risco de hipoglicemia;

Determinar o reconhecimento de sinais e sintomas da hipoglicemia;

Oferecer carboidratos simples e ou complexos se indicado;

Fazer contato médico;

Revisar eventos anteriores para determinar possíveis causas;

Modificar as metas da glicose sanguínea para prevenir a hipoglicemia na ausência de sinais e sintomas;

Informar e Orientar paciente e família com relação aos riscos, mudanças e normalização dos níveis de glicemia sanguínea em caso de tratamento intensivo.

CONCLUSÕES

A resposta para a questão clínica “Qual a eficácia do controle da hipoglicemia na manutenção dos níveis de glicemia em pacientes diabéticos hospitalizados?” deve considerar vários aspectos, entre eles: a existência de um protocolo de controle glicêmico válido, individualizado e do conhecimento da equipe de enfermagem que irá aplicá-lo. A existência de uma rotina na Unidade de Cuidados Críticos que inclua uma classificação de risco, uma assistência multidisciplinar, protocolos específicos e individualizados e a capacitação permanente da equipe pode ser considerada eficaz na prevenção da hipoglicemia e no controle dos níveis de glicemia sanguínea, como mostrou os estudos apresentados. Considero, que a inexistência de uma rotina baseada na sistematização da assistência de enfermagem (SAE) inviabiliza a implementação de protocolos e a construção do conhecimento científico. A produção acadêmica de estudos baseados em evidência na enfermagem ainda é escassa, principalmente, no Brasil. Sugiro um estudo comparativo entre a aplicabilidade de um protocolo glicêmico em Unidades de Saúde que tenham a SAE implantada.

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