REVIEW ARTICLES

Evidence- based practice guindelines for the nursing intervention care of the surgical incision site in the postoperative period of cardiac surgery in the ICU – Systematic Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidências sobre a intervenção de enfermagem cuidado com o local de incisão cirúrgica no pós operatório de cirurgia cardíaca em UTI- Revisão Sistematizada de Literatura

Juliana Aguiar C. Pereira Vital¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Surgical Site Infections (ISC) are considered to be an intrinsic complication of the surgical procedure and can be defined as an infectious process that affects tissue, organs and cavity⁽⁴⁾. Cardiac surgery became more frequent with the increase of cardiovascular diseases⁽⁷⁾. Nursing care in the prevention of post-surgical complications consists of anamnesis and physical examination where both will support an effective prescription in surgical incision care⁽¹⁰⁾. Objectives: To review the evidence-based guidelines that will help the intensive care nurse in the identification and prevention of Surgical Site Infections (ISC) in the postoperative period of cardiac surgery in the Intensive Care Unit (ICU). Method: Systematic review of the literature, the bibliographic survey was performed in a virtual environment in the databases: LILACS (Latin American Literature in Health Sciences), MEDLINE (Medical Literature Analysis) and Scielo (Scientific Electronic Library Online), from 2011 to 2017. The review aggregated ten articles selected through exploratory, selective and interpretive readings. Outcome: In the present review, we analyzed 10 (ten) articles that met the inclusion criteria previously established. However, in the interpretation phase, the works were read and analyzed. It was verified the need to implement educational measures that reach all professionals working in this context, seeking not only awareness, but also the recognition and application of scientific knowledge in professional practice, making it a fundamental artifice in the fight against infection. Conclusion: Based on the results identified in this study, it is concluded that there is a shortage of information on scientific evidence that addresses the nursing care in the surgical incision to the highly complex patient with diagnosis of surgical site infections in the postoperative period of cardiac surgery in the ICU.

Key-words: Surgical wound infection. Nursing care. Thoracic Surgery. Intensive Care Unit.

RESUMO

As Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) são consideradas uma complicação intrínseca ao ato cirúrgico e podem ser definidas como processo infeccioso que acomete tecido, órgãos e cavidade⁽⁴⁾. A cirurgia cardíaca tornou-se mais frequente, com o aumento das doenças cardiovasculares⁽⁷⁾. A assistência de enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentar uma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica⁽¹⁰⁾. Objetivos: Revisar as diretrizes com base em evidências que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) em pós operatório de cirurgia cardíaca, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Método: Revisão sistematizada da literatura, o levantamento bibliográfico foi realizado em ambiente virtual nas bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysis) e Scielo (Scientific Electronic Library Online), no período de 2011 a 2017. A revisão agregou dez artigos selecionados através das leituras exploratória, seletiva e interpretativa. Resultado: Na presente revisão, analisaram-se 10 (dez) artigos que atenderam aos critérios de inclu­são previamente estabelecidos. Contudo, na fase de interpretação, as obras foram lidas e analisadas. Verificou-se a necessidade de implementação de medidas educativas que alcancem todos os profissionais atuantes nesse contexto, buscando não somente a conscientização, mas também o reconhecimento e a aplicação do conhecimento cientí­fico na prática profissional, fazendo disso um artifício fundamental no combate à infecção. Conclusão: Mediante os resultados identificados neste estudo, conclui-se que há uma escassez de informação sobre evidências científicas que abordem sobre o cuidado de enfermagem na incisão cirúrgica ao paciente de alta complexidade com diagnóstico de infecções de sítio cirúrgico no pós operatório de cirurgia cardíaca em UTI.    Palavras chaves: Infecção da ferida cirúrgica. Cuidados de enfermagem. Cirurgia cardíaca. Unidade de Terapia Intensiva (extraídas do DeCS da BIREME).

INTRODUÇÃO

A primeira linha de defesa do organismo é a barreira mecânica representada pela pele e mucosas. Quando esta barreira é ultrapassada, dá início a uma complexa série de reações orgânicas que constituem a res­posta inflamatória e apresentam como sinais clínicos característicos: rubor, calor, edema, dor e prejuízo funcional. A finalidade desse processo é remover o estímulo indutor da resposta e iniciar a recuperação tecidual local⁽¹⁾.

Ao olhar o passado compreende-se a relevância das infecções nosocomiais na história dos hospitais, e se reconhecem importantes legados que contribuíram com seu controle. Entre eles destacam-se os feitos de Ignaz Semelweis (1818-1865) que instituiu o ato da lavagem das mãos; Joseph Lister, ressaltou a importância da antissepsia revolucionando a prática cirúrgica; Florence Nightingale (1820-1910) desvendou a importância da limpeza ambiental e da epidemiologia para o controle e prevenção das doenças e William Halstedt preconizou o uso de luvas cirúrgicas^(2-3).

Atualmente, com o avanço da tecnologia e com a descoberta de métodos para auxiliar na prevenção de infecções, frequentemente há sua ocorrência como uma complicações pós-operatórias, em especial no sí­tio cirúrgico. As Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) são consideradas uma complicação intrínseca ao ato cirúrgico e podem ser definidas como processo infeccioso que acomete tecido, órgãos e cavidade, abordados em procedimentos cirúrgicos⁽⁴⁾.

Segundo a ANVISA 2009, a ocorrência da infec­ção de sítio cirúrgico (ISC) ocupa o terceiro lugar entre os pacientes hospitalizados, compreendendo 14% a 16%, uma parcela considerável de recursos que estariam destinados ao atendimento de novos pa­cientes no serviço hospitalar⁽⁵⁾.

Existem diversas etiologias que influenciam no risco de ISC, às vezes mais que os fatores relacionados aos procedimentos técnicos. Como por exemplo: a idade, estado nutricional, diabetes, tabagismo, obesidade, infecções pré-existentes, colonização com microrganismos, alterações na resposta imune e tempo de hospitalização⁽⁶⁾.

A cirurgia cardíaca tornou-se mais frequente, com o aumento das doenças cardiovasculares, sendo um procedimento complexo que engloba vários fatores de risco para a ocorrência de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) no período pós-operatório⁽⁷⁾.

As complicações relacionadas aos procedimentos cirúrgicos acometem os pacientes com frequência, tornando-se um sério problema não só de retardo da cicatrização da ferida, mas também no tempo de internação do paciente e alto custo hospitalar⁽⁸⁾.

A assistência de enfermagem constitui a prevenção de ISC ou tratamento de complicações, pois menor que seja o procedimento cirúrgico, o risco de complicações sempre estará presente. O procedimento inicial da enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentar uma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica⁽⁹⁾.

Desse modo, os pacientes que realizam procedimentos cirúrgicos cardíacos ficam internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) durante os primeiros dias e sabe-se que nesta unidade, as taxas de infecção e de multirresistência aos antimicrobianos são elevadas8-10.

Em outubro de 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) efetivou a criação da Aliança Mundial para Segurança do Paciente. Em 2005, passou a ser um tema estratégico e prioritário, sendo reconhecida como Desafios Globais. O primeiro Desafio teve como foco as infecções relacionadas à assistência à saúde. Já o segundo, se dirige a atenção para as práticas da cirurgia segura, que são componentes essenciais da assistência à saúde^(9-11).

A segurança do paciente trata dos riscos en­volvidos na assistência à saúde e busca minimizar esses riscos, além de reduzir ou eliminar os eventos adversos, que são os incidentes que resultam em dano ao paciente⁽¹²⁾.

As ISC podem ser evitadas em até 60% dos casos, através da aplicação das medidas de prevenção^(4-5). Sendo assim a intervenção cuidados com o local da incisão cirúrgica, segundo Buleckek et al, é definida como limpeza, monitoramento e promoção da cicatrização de uma ferida que é fechada com suturas, clipes ou grampos. Pode ser implementada para o paciente de alta complexidade com o diagnóstico médico de infecção do sítio cirúrgico (ISC) em pós operatório de cirurgia cardíaca⁽¹³⁾.

Esta intervenção justifica-se com base no estudo de Ercole et al, segundo o qual é fundamental o conhecimento do enfermeiro sobre a infeção no sítio cirúrgico para o monitoramento e implementação de cuidados de enfermagem no período pós-operatório e poderá impactar a prática clínica, uma vez que a assistência de enfermagem deve ser planejada para o controle da infecção⁽¹⁴⁾. Pode-se afirmar que os índices de infecção associadas à assistência são importantes parâmetros da avaliação da qualidade do cuidado prestado ao paciente⁽¹²⁾.

Com o objetivo de minimizar as complicações, cabe ao enfermeiro ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar precocemente sinais de infecção de incisão cirúrgica que possam comprometer a evolução do paciente, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar⁽¹⁵⁾.

Este trabalho foi proposto com o intuito de aprimorar o conhecimento acerca da temática, buscando evi­dências na literatura que possam instrumentalizar o leitor na identificação das ações que competem aos enfermeiros na prevenção das ISC em pós operatório de cirurgia cardíaca. Objetivou-se revisar as diretrizes com base em evidências que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) em pós operatório de cirurgia cardíaca, na Unidade de Terapia Intensiva.

Assim sendo, a questão de estudo nesta pesquisa consistiu na construção da seguinte pergunta: Qual a eficácia da intervenção de enfermagem cuidado com o local da incisão cirúrgica no tratamento do paciente com o diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico (ISC) no pós operatório de cirurgias cardíacas em UTI?

Para a identificação do tema e seleção da questão do estudo, foi utilizada a estratégia PICO. Onde o P do acróstico refere-se aos pacientes de alta complexidade adulto/idoso com diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico em pós operatório de cirurgias cardíacas na UTI, o I Troca de curativos apropriados; C não se configurou no assunto da pesquisa e o O, Propiciar a recuperação adequada da pele16.

Quadro 01: Componentes da estratégia PICO. Niterói, 2017.

METODOLOGIA

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de 19 de agosto a 23 de setembro do presente ano.

As revisões sistemáticas são consideradas estudos secundários, sendo sua fonte de dados os estudos primários, que são artigos científicos que abordam os resultados da pesquisa em primei­ra mão. Para a elaboração da revisão seguiu-se as seguintes etapas: elaboração da pergunta de pesquisa; busca na literatura; seleção dos artigos; extração dos dados; avaliação da qualidade metodológica; síntese dos dados; avaliação da qualidade das evidências, redação e publicação dos resultados⁽¹⁷⁾.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual no banco de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysis) e Scielo (Scientific Electronic Library Online).

Inicialmente, para realizar a pesquisa, consultaram- se os descritores em ciência e saúde (DECS) e optou-se em utilizar os seguintes descritores: “Cuidados de enfermagem”, “Infecção da ferida cirúrgica”, “Cirurgia cardíaca” e “Unidade de Terapia Intensiva”, com publicações nos idiomas português, inglês e espanhol. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases diferentes, foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro.

Inicialmente, os artigos foram selecionados através da leitura exploratória. Em seguida, foi feita a leitura seletiva dos artigos. A soma dos artigos sobreveio por uma leitura analítica que possibilitou a ordenação e sumarização das in­formações contidas, possibilitando a obtenção de respostas para o problema de pesquisa. Por fim, a leitura interpretativa permitiu relacionar o que os autores trazem a respeito da temática, suas corro­borações e divergências.

Foi utilizado a classificação de Oxford para avaliar a qualidade das evidências, nesse critério a evidência é classificada em 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 e 5. Tal classificação considera a abordagem metodológica do estudo, o delineamento de pesquisa empregado e o seu rigor (Quadro 2)^(18-19).

Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura demonstrasse semelhanças, com o cuidado no local da incisão cirúrgica em pós operatório de cirurgia cardíaca e protocolo para prevenção de infecção de sítio cirúrgico. Desse modo, foi utilizado como fonte, periódicos da área de enfermagem, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta. Primeiramente, as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida fosse realizada uma pré-seleção de acordo com a leitura dos resumos. Nessa fase, buscou-se a relação entre o conteúdo, título, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo. Os critérios de inclusão dos artigos definidos, inicialmente, para a presente revisão foram: paciente adulto/idoso; artigos que abor­dasse a temática da pesquisa; publicados entre os anos de 2011 a 2017; bases de enfermagem; idiomas inglês, espanhol e português.

Na fase de seleção, as obras foram lidas na íntegra, com atenção especial para os resultados e conclusão das obras, os trabalhos que não abordavam a temática do estudo ou não apresentavam qualquer relação com a pesquisa foram excluídos.

RESULTADOS

Foram encontrados 242 artigos no total, 10 se adequavam aos parâmetros estabelecidos, foram descartados 232 artigos, sendo que 84 encontravam- se repetidos nas bases de dados e 148 por não caracterizarem os sujeitos estudados de acordo com nosso objetivo.

Na presente revisão, analisaram-se 10 (dez) artigos que atenderam aos critérios de inclu­são previamente estabelecidos. Segue abaixo, no Quadro 02, um panorama geral dos artigos avaliados.

Quadro 02: Apresentação dos artigos utilizados na análise do estudo. Niterói, 2017.

DISCUSSÃO

O presente artigo origina-se das dificuldades de artigos científicos que abordem os cuidados de enfermagem no pós-operatório concernente ao sítio cirúrgico em pós operatório de cirurgia cardíaca. Considerando-se, também, a importância da adequada avaliação do sítio cirúrgico no intuito de detectar intercorrências precoces, e a falsa impressão de que a incisão, por estar suturada, não necessita de observações constantes.

Desse modo, o estudo tem como objetivo sintetizar dados da literatura com o propósito de atualizar os profissionais que diretamente atuam na assistência ao paciente no pós-operatório.

A Lei do Exercício Profissional nº7498/86 relata que é uma das atividades privativas do enfermeiro prestar cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos e ainda, capacidade para tomar decisões imediatas⁽²⁰⁾.

Segundo Magalhães e Alves, 2012 a responsabilidade do cuidar exige que as decisões sobre as intervenções sejam pautadas na avaliação do estado de saúde do doente, na situação clínica e na natureza das informações que se quer obter. As habilidades cognitivas e perceptivas da enfermagem são fatores que influenciam a assistência e a identificação precoce dos sinais e sintomas.

Segundo Fernandes (2014), a assistência de enfermagem constitui na prevenção de ISC ou tratamento de complicações, pois menor que seja o procedimento cirúrgico, o risco de complicações sempre estará presente. Corroborando as afirmações acima citadas, Potter e Perry (2004), acrescentam ainda que o procedimento inicial da enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentar uma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica.

Quando o enfermeiro faz a anamnese, passa a colher informações que o auxiliam na definição dos diagnósticos de infecção da ferida cirúrgica, que pode ser proveniente de uma complicação do pré operatório. Identificando este diagnóstico, pode-se adotar condutas preventivas, como monitorar a incisão para detecção de sinais e sintomas de infecção; inspecionar o local da incisão para detecção de vermelhidão, edema ou sinais de deiscência e/ou evisceração e troca de curativo em intervalos apropriados⁽²¹⁾.

Amorin 2015, aborda que a equipe de enfermagem é responsável pelo paciente no pré-operatório, desenvolvendo cuidados como: orientação, preparo físico e emocional e avaliação, com a finalidade de diminuir o risco cirúrgico, promover a recuperação e evitar as complicações no pós-operatório, uma vez que essas geralmente estão associadas a um preparo pré-operatório inadequado.

De acordo com o Manual da ANVISA sobre Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde de 2013, dentre as medidas de controle pós-operatória é a avaliação dos curativos.

O enfermeiro é o profissional responsável direto pelo cuidado e percepção das necessidades apresentadas pelo paciente, contribuindo para assistência e sua evolução. Ele participa do banho do paciente, realiza os primeiros cura­tivos dos acessos venosos profundos e arteriais, das feridas operatórias, avalia as condições da pele, primando pela manutenção da integridade cutânea do paciente, além de outros fatores importantes, como a manutenção do ambiente terapêutico e a humanização da assistência⁽¹¹⁾.

CONCLUSÃO

Mediante os resultados identificados neste estudo, conclui-se que há uma escassez de informação sobre evidências científicas que abordem sobre o cuidado de enfermagem na incisão cirúrgica ao paciente de alta complexidade com diagnóstico de infecções de sítio cirúrgico (ISC) sob cuidados intensivos.

O enfermeiro desempenha um papel fundamental na manutenção do curativo cirúrgico com técnica asséptica e também na avaliação da ferida operatória, no intuito de detectar intercorrências precoces de infecção, por isso que devemos nos manter cada vez mais atualizados e informados para termos um embasamento técnico diante da conduta que adotamos.

Pouco foram os achados sobre o assunto, porém destacou-se que para o cliente de alta complexidade com diagnóstico de enfermagem infecções do sítio cirúrgico, as intervenções mais apropriadas são monitorar a incisão para detecção de sinais e sintomas de infecção; inspecionar o local da incisão para detecção de vermelhidão, edema ou sinais de deiscência e/ou evisceração e troca de curativo em intervalos apropriados⁽²²⁾.

Tais intervenções resultaram da prática baseada em evidência, a qual a enfermagem deve, cada vez mais apropriar-se, através da realização da sistematização da assistência. Visto que, é notável a importância do enfermeiro em avaliar e identificar os principais sinais e sintomas para ISC. A equipe deve estar capacitada e qualificada para prestar uma assistência de qualidade.

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