REVIEW ARTICLES

Guidelines for evidence-based practice on nursing prescription in the dysfunctional response to ventilatory weaning in ICU - Systematized Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre prescrição de enfermagem na resposta disfuncional ao desmame ventilatório em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Francielle Silva Ferreira Rodrigues¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

The process of removing the patient from a mechanical ventilator is called weaning and consists of several steps. Objectives: To review the evidence-based guidelines that will assist the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing care related to the dysfunctional ventilatory weaning response. Method: Systematic review of the literature of 10 scientific articles published between the years 2011 to 2017 in the LILACS, MEDLINE and SCIELO databases. Result: It is necessary to implement weaning protocols. Based on the findings of the defining characteristics for the weaning process, it is possible to indicate some contributions to the improvement of the protocol evaluations. Conclusion: A standardized method for systematic identification of patients under conditions of MV discontinuation may present several advantages over empirical weaning.

Descriptors: Weaning respirator; intensive care unit and nursing care extracted from BIREME DeCS.

RESUMO

O processo de tirar o paciente de um ventilador mecânico é chamado de desmame e consiste em várias etapas. Objetivos: Revisar as diretrizes com base em evidências que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à resposta disfuncional ao desmame ventilatório. Método: Revisão sistematizada da literatura de 10 artigos científicos publicados entre os anos 2011 a 2017 nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. Resultado: É necessário a implementação de protocolos para o desmame. E baseando-se nos achados das características definidoras para o processo de desmame, é possível indicar algumas contribuições ao aprimoramento das avaliações protocolares. Conclusão: Um método padronizado para identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da VM, pode apresentar diversas vantagens em relação ao desmame realizado de forma empírica.

Descritores: Desmame do respirador; unidade de terapia intensiva e cuidados de enfermagem.

INTRODUÇÃO

A Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório (RDDV) é um diagnóstico de enfermagem definido como a "incapacidade de ajustar-se a níveis diminuídos de suporte ventilatório mecânico, que interrompe e prolonga o processo de desmame⁽¹⁾”.

O processo de tirar o paciente de um ventilador mecânico é chamado de desmame e consiste em várias etapas. No entanto, os pacientes tratados por um curto período de tempo em um ventilador (menos de 3 dias) geralmente podem ser extubados sem desmame, enquanto um período de tratamento mais longo normalmente requer um planejamento cuidadoso.⁽²⁾ O desmame é uma tarefa médica e uma intervenção de enfermagem. A enfermeira da UTI se responsabiliza por decisões sobre cuidados de enfermagem, que incluem avaliação, planejamento, implementação, avaliação e documentação de cuidados ventiladores e desmame.⁽²⁾ A pesquisa baseada em evidências indica que o desmame deve ser apoiado por um protocolo que abranja o estado respiratório, circulatório e mental, bem como a melhoria da condição subjacente.⁽³⁾

Foi identificado como situação problema a escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) prescrição(ções) de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade com resposta disfuncional ao desmame ventilatório sob cuidados intensivos. Objetivou-se com esse estudo revisar as diretrizes com base em evidências que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à resposta disfuncional ao desmame ventilatório.

O que justificou a escolha desse tema foi o interesse em abordar as questões que envolvem o cuidado de enfermagem na resposta disfuncional ao desmame ventilatório. Levantar evidências científicas relacionadas ao assunto e assim, melhorar a prática assistencial ao paciente de cuidados intensivos.

Diante do exposto, é relevante o estudo sobre a sistematização da assistência dentro da Unidade de Terapia Intensiva, sobretudo identificar qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem é o mais eficaz para o paciente de alta complexidade com o diagnóstico de enfermagem resposta disfuncional ao desmame ventilatório. Para a identificação do tema e seleção da questão do estudo, foi utilizada a estratégia PICO. Consiste em um acróstico: P para paciente, I para intervenção, C comparação e O outcomes /desfecho.

QUESTÃO PRÁTICA:

Qual a eficácia da intervenção (ou protocolo) de enfermagem para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico de resposta disfuncional ao desmame ventilatório na condição médica de ventilação mecânica?

Quadro 1: Estratégia PICO, Niterói, 2017

METODOLOGIA

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão integrativa da literatura sistematizada e baseada em obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de 13 maio a 28 de novembro de 2017, utilizando os periódicos de enfermagem nacionais e internacionais.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), na bases: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Base de dados de Enfermagem (Bdenf), Medline e Scientific Electronic Library Online (Scielo), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e em uma busca livre de textos completos incluídos, nos resultados com os seguintes descritores extraídos do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Desmame do respirador”; “unidade de terapia intensiva” e “cuidados de enfermagem”. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases diferentes, foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro.

Foram selecionados para este estudo somente artigos ou teses que, na leitura demonstrassem semelhanças, com cuidados de enfermagem na resposta disfuncional ao desmame ventilatório utilizando como fonte periódicos, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta.

RESULTADOS

A quantidade dos artigos achados está disposta no quadro abaixo de acordo com o cruzamento dos descritores e a base de dados:

Quadro 2: Pesquisa dos artigos, Niterói, 2017

Ao todo foram encontrados 332 artigos, dos quais 322 foram descartados por serem repetidos, pagos ou não atenderem à temática. Os 10 artigos que sobraram foram lidos na íntegra, analisados e sintetizados neste estudo. O resumo dos artigos foi descrito no quadro abaixo:

Quadro 3: Resumo dos artigos. Niterói, 2017.

DISCUSSÃO

Entre os diagnósticos médicos mais frequentes como causa da internação estavam presentes na revisão dos artigos, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Descompensada e a Sepse Pulmonar. Esses diagnósticos também são apontados como as principais causas de necessidade de Ventilação Mecânica na Unidade de Terapia Intensiva.⁽⁶⁾

A permanência prolongada em ventilação mecânica (VM) pode trazer várias complicações como pneumonia associada à VM, disfunção diafragmática induzida pela VM e poli neuropatia do doente crítico. Portanto, a fim de evitar situações como essas, o paciente em uso de ventilação invasiva deve extubado o mais breve quando clinicamente possível.⁽⁷⁾

O desmame pressupõe a participação do paciente; por isso, é necessário criar uma relação de confiança com ele. A enfermagem é considerada como um processo no qual o paciente é um participante único e ativo.⁽²⁾

Em geral, a equipe médica tem responsabilidade geral pelo gerenciamento de ventilação e desmame. Os enfermeiros, embora envolvidos na avaliação contínua e monitoramento do desmame, anteriormente não eram reconhecidos como tendo a autonomia para iniciar.8 Atualmente este cenário mudou, onde a participação ativa do enfermeiro junto ao processo de desmame torna-se fundamenta^(l).

Para um desmame ventilatório os pacientes são avaliados sobre suas capacidades para respirar espontaneamente. Em muitas unidades de terapia intensiva as avaliações são feitas por enfermeiros ou terapeutas respiratórios ou as informações da equipe de enfermagem são consideradas na decisão sobre o sucesso e insucesso das tentativas. Assim, é de alta relevância que enfermeiros possam julgar de forma precoce e acurada os desmames.^(9,10)

No Reino Unido, como na Austrália e na Nova Zelândia, a ventilação mecânica é geralmente o domínio de enfermeiros e médicos em colaboração, com apoio adicional de fisioterapeutas. Os membros da equipe interdisciplinar trabalham de forma colaborativa para estabelecer e alcançar objetivos para os pacientes, com enfermeiros que realizam e monitoram a aplicação prática da ventilação mecânica e seu desmame. A extensão da tomada de decisão de enfermeiros individuais relacionada ao desmame depende da sua experiência clínica.^(8,11)

O aumento da disponibilidade de enfermeiros de cuidados intensivos pode facilitar uma avaliação mais frequente da prontidão de desmame e monitoramento da progressão dos pacientes através do contínuo de desmame para extubação bem-sucedida.^(8,12)

As classificações do desmame consideram o número de testes de respiração espontânea (TRE) sem sucesso, bem como o tempo de permanência em VM:

• Desmame simples: Sucesso no primeiro TRE.

• Desmame difícil: Caso o paciente falhe no primeiro TRE e necessite de até três TRE ou de até sete dias de desmame após a realização do primeiro TER.

• Desmame prolongado: Situações em que o paciente apresente falha em mais de três TRE consecutivos ou necessite de período maior que sete dias de desmame após o primeiro TRE.⁽⁷⁾

No processo de desmame, são avaliadas as características definidoras (CDs). Segundo Bandão^(9,13), podem-se destacar algumas características definidoras para a RDDV: frequência respiratória aumenta de forma significativa em relação aos parâmetros basais; secreções audíveis nas vias aéreas; aumento moderado da frequência; desconforto ao respirar; aumento da frequência cardíaca; uso moderado da musculatura acessória da respiração; inquietação; respiração superficial; deterioração nos gases sanguíneos arteriais em relação aos parâmetros basais.

Baseando-se nos achados das características definidoras para o processo de desmame, é possível indicar algumas contribuições ao aprimoramento das avaliações protocolares:

• A determinação, no protocolo, de intervalos de observação necessários para reduzir a perda de dados relevantes e para otimizar o tempo demandado da equipe de Enfermagem;

• A determinação, no protocolo, de necessidade de observação direta pelo enfermeiro nos primeiros 15 minutos de interrupção da VM, entendido como determinante para aparecimento de CD e para a evolução da RDDV;

• Incluir no programa de treinamento da equipe de Enfermagem a descrição das CD do diagnóstico de RDDV, levando em consideração a variável tempo;

• Inserir no prontuário eletrônico da instituição a RDDV, com suas respectivas características definidoras e fatores relacionados, para melhorar a avaliação e implantação de medidas cabíveis de intervenção.⁽⁶⁾

CONCLUSÃO

Pôde-se concluir que, o papel do enfermeiro é fundamental para o processo de desmame, bem como a identificação da resposta disfuncional. Foi percebido através deste estudo que existem características definidoras para o desmame, e que a identificação das mesmas, precocemente se torna um diferencial ao tratamento do doente. É necessário o olhar clínico do enfermeiro, além de competências somado à experiência clínica, para a tomada decisão mais assertiva.

Os estudos demostraram que protocolos delineados com evidências científicas e que seguiram um método padronizado para identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da VM, pode apresentar diversas vantagens em relação ao desmame realizado de forma empírica.

REFERÊNCIAS

1. Herdman TH.; Kamitsuru S.; Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017 / [NANDA Internacional]; Porto Alegre: Artmed, 2015, p.228-229.

2. Tingsvik C., Johansson K.; Mårtensson J.; Desmame da ventilação mecânica: fatores que influenciam a tomada de decisão dos enfermeiros de cuidados intensivos. British Association of Critical Care Nurses [Internet] Janeiro/2015; Volume 20; Número 1; Páginas 16-24. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nicc.12+116/full

3. Gupta P.; Et. Al.; O efeito de um protocolo de interrupção da ventilação mecânica em pacientes com desmame simples e difícil: impacto nos resultados clínicos. Respitatory Care [Internet]; fevereiro/2014; 59 (2); Páginas 170-177. Disponível em: http://rc.rcjournal.com/content/59/2/170

4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Wagner CM, Classificação das intervenções de enfermagem - NIC. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016, p.1180-1181

5. Johnson M., et. al.; Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) – 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, p.1176.

6. Cerqueira FA.; Brandão MAG; Mattos VZ;Castellões TMFW.; Investigação da temporalidade das características definidoras do diagnóstico de resposta disfuncional ao desmame ventilatório. Esc. Anna Nery [Internet]; setembro/2012; vol.16; no.3; Rio de Janeiro. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452012000300017

7. Silva LCR; Validação clínica do diagnóstico de enfermagem “Resposta disfuncional ao desmame ventilatório” em pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva [Tese] Belo Horizonte; UFMG; 2017. Disponível em: http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/handle/1843/ANDO-AN4GMU

8. Rose L.; Et. Al.; Perspectivas internacionais sobre a influência da estrutura e do processo de desmame da ventilação mecânica. American Association of Critical-Care Nurses [Internet] Janeiro/2011; 20; Páginas e10-e18. Disponível em: http://ajcc.aacnjournals.org/content/20/1/e10.full

9. Brandão MAG.; Et. Al.; Características definidoras da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório como indicadores de acurácia do desmame ventilatório. Esc. Anna Nery [Internet]; setembro – outubro/2014; vol.67; no.5; Brasília. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672014000500737&lng=pt&tlng=pt

10. Dessap AM., Et. Al. Pneumonia associada ao ventilador durante o desmame da ventilação mecânica. Chest Journal [Internet] Julho de 2014 Volume 146, Número 1, Páginas 58-65. Disponível em: http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)48748-3/fulltext

11. Vitacca M.; Et. Al. Efeitos de um Programa de Cuidados Multidisciplinares sobre Deficiência, Autonomia e Necessidades de Enfermagem em Supostos Recuperados de Insuficiência Respiratória Aguda em Instalação de Ventilador Crônico. Respitatory Care [Internet] dezembro/2014; 59 (12); Páginas 1863-1871. Disponível em: http://rc.rcjournal.com/content/59/12/1863

12. Yamauchi LY.; Et. Al.; Ventilação não invasiva com pressão positiva pós-extubação: características e desfechos na prática clínica. Esc. Anna Nery [Internet]; setembro/2015; vol.27; no.3; Rio de Janeiro. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2015000300252

13. Jeon K.; Et. Al.; Impacto do delírio no desmame da ventilação mecânica em pacientes médicos Respirology [Internet] Volume 21, Edição 2; Fevereiro 2016; Páginas 313-320. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12673/full