REVIEW ARTICLES

Evidence-based practice guidelines for the nursing intervention management of hyperglycemia in the septic patient in the ICU – Systematic Literature Review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre intervenção de enfermagem no gerenciamento da hiperglicemia do paciente séptico em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Anna Luiza Bastos Dumard¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

To verify the nursing intervention for the patient of high complexity with diagnosis of sepsis, presenting glucose levels above normal. Objective: To review the evidence-based guidelines that will assist the intensivist nurse in the identification and treatment of nursing care management related to the management of hyperglycemia in patients with sepsis. Method: Manual and computerized bibliographic research in national and international journals, using the following databases: MEDLINE, through the interface of PubMed, LILACS and SCIELO Research was still conducted at CIHAL, EMBASE through the CAPES journal portal. Scientific articles published in the period from 2011 to 2017, written in Portuguese, English and Spanish, were used as inclusion criteria. Studies that did not meet previously defined inclusion criteria were excluded from the study. Results: the nurse's main task is to perform an efficient management of hyperglycemia in the septic patient, avoiding the involvement of the injuries caused by hypoglycemia, aiming at positive results of the applied interventions. Conclusion: This study is an excellent opportunity to share knowledge about infusion therapy and the real management of hyperglycemia among nursing professionals.

RESUMO

Verificar a intervenção de enfermagem para o paciente de alta complexidade com diagnostico de sepse, apresentando níveis de glicose acima do normal. Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão enfermeiros intensivistas na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao gerenciamento da hiperglicemia do paciente com sepse. Método: Pesquisa bibliográfica manual e computadorizada em periódicos nacionais e internacionais, sendo utilizadas as seguintes bases de dados: MEDLINE, por meio da interface do PubMed, LILACS e SCIELO . Ainda foram realizadas pesquisas na CIHAL, EMBASE através do portal de periódicos da CAPES. Foi utilizado como critério de inclusão, artigos científicos publicados no período de 2011 a 2017, escritos nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram os critérios de inclusão, previamente determinados. Resultados: a principal atribuição do enfermeiro é realizar um gerenciamento eficiente da hiperglicemia no paciente séptico, evitando o acometimento das injúrias causadas pela hipoglicemia, visando resultados positivos das intervenções aplicadas. Conclusão: O presente estudo é uma excelente oportunidade para compartilhar conhecimentos sobre a terapia de infusão e o real gerenciamento da hiperglicemia entre os profissionais de enfermagem.

Situação-problema: escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) intervenção (ções) de enfermagem para o(a) paciente sob cuidados intensivos, com diagnóstico de Sepse, apresentando hiperglicemia.

Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira (o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao gerenciamento da hiperglicemia do paciente com sepse.

INTRODUÇÃO

Sepse é o termo usado para o conjunto de manifestações patológicas provocadas pela penetração de germes pela via sanguínea do organismo⁽¹⁾. Ela é decorrente da resposta inflamatória do indivíduo de maneira descontrolada e de origem sistêmica, denominada síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com foco infeccioso presumido ou evidente ^(2-3).

Entre as doenças que acometem pacientes de alto risco, a sepse, o choque séptico e a disfunção múltipla de órgãos são as maiores causas de mortes nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs). O seu tratamento tem por objetivo a manutenção de um suporte metabólico e cardiorrespiratório, a erradicação do processo infeccioso, o controle glicêmico e nutricional⁽³⁾.

O dano da sepse ao organismo não se restringe apenas ao local de início da infecção. Dependendo da demora do diagnóstico, ocorre a debilitação do estado de saúde do paciente⁽²⁾. Outro aspecto importante entre os pacientes sépticos está relacionado à subnutrição que resulta em alterações imunológicas. Nela, as funções fisiológicas do corpo encontram-se ameaçadas pelo estado séptico. O corpo reage estabelecendo uma resposta, priorizando fornecimento sanguíneo aos órgãos vitais, aumentando as barreiras para combater os micro-organismos invasores, provocando retorno da homeostase e a hiperglicemia é uma das importantes alterações que ocorrem durante esta resposta. Além disso, os efeitos adversos das várias terapias utilizadas tais como glicocorticoides ou drogas simpaticomiméticas também podem contribuir para o desenvolvimento de hiperglicemia em pacientes sépticos1. Nesse sentido, pacientes em resposta à fase aguda requerem uma abordagem múltipla que visa controlar o processo infeccioso e promover suporte metabólico⁽³⁾.

Elevações nos níveis de glicose ocorrem na UTI, independentemente de os pacientes terem ou não diabetes preexistente. Essas condições desencadeiam um estado hipermetabólico semelhante à resposta de luta ou fuga, resultando em liberação de hormônios do estresse fisiológico. Os principais mecanismos de hiperglicemia em doença crítica são a resistência à insulina (hepática e músculo esquelético), gluconeogênese, e glicogenólise. Estes mecanismos explicam as demandas fisiológicas extremas com risco aumentado de induzir o estresse pela hiperglicemia.

A hiperglicemia é definida como níveis de glicose no sangue acima do normal⁽⁴⁾ . Ela se manifesta por sintomas como poliúria, polidpisia, visão turva, fraqueza, mal estar, letargia, perda de peso e polifagia. Está associada com danos em longo prazo, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos⁽⁵⁾. A hiperglicemia de estresse está associada ao aumento da mortalidade em pacientes críticos. Esta condição produz uma alteração do metabolismo energético celular, levando à insuficiência múltipla dos órgãos ou complicações como insuficiência renal aguda associada às infecções hospitalares⁽⁶⁾.

DIAGNÓSTICO

Pergunta clínica: Para o cliente de alta complexidade com diagnostico de sepse apresentando níveis de glicose acima do normal, para a realização do gerenciamento mais adequado da hiperglicemia quais as intervenções de enfermagem mais eficazes para o seu gerenciamento?  Para identificar a produção científica de enfermagem, utilizamos a estratégia PICO para localizar a melhor evidência disponível para prevenir níveis de glicose acima do normal no paciente séptico internado em unidade de terapia intensiva (UTI).

A estratégia PICO foi empregada para questão de pesquisa e para construção da pergunta, auxiliando na busca bibliográfica. O quadro 1 representa a descrição dos componentes da estratégia PICO.

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO

METODOLOGIA

Realizou-se, neste estudo, uma revisão sistemática da literatura sobre as intervenções de enfermagem para o gerenciamento da hiperglicemia do paciente séptico internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, a qual consiste no levantamento e na análise crítica baseada em evidências de pesquisa por artigos produzidos por enfermeiros, disponíveis em periódicos nacionais e internacionais.

Foram utilizadas as seguintes bases de dados: MEDLINE, por meio da interface do PubMed, Literatura Latino – American e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Liberaly Online (SCIELO). Ainda foram realizadas pesquisas na CIHAL e EMBASE através do portal de periódicos da CAPES.

Foram selecionados dez artigos que possuíam o maior nível de evidencia utilizados os critérios de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2011 a 2017, escritos nos idiomas português, inglês e espanhol, do cliente adulto em uma unidade de terapia intensiva. Foram excluídos da pesquisa os estudos que se tratavam da mesma temática , que não referiam área hospitalar, outra faixa etária e os de uti neonatal.  Os termos empregados para a busca descritores/ Key-words foram: Cuidados de enfermagem/Nursing care, Unidade de Terapia Intensiva/ Intensive Care Units, Managment hyperglycemia/ Gerenciamento da hiperglicemia , Glicemia/Blood Glucose , Sepse /sepsis, , Hiperglicemia/ hyperglycemia.

Selecionaram-se nessas bases de dados um total de 10 artigos, em uma tentativa de responder as questões da estratégia PICO: (P) Paciente adulto/ idoso internado em uma unidade de terapia intensiva com sepse apresentando níveis de glicose no sangue acima do normal.  AND (I) intervenções, AND (C) comparações AND (O) Resultados que atenderam aos critérios de inclusão dessa pesquisa e por apresentarem relevância com o tema proposto.   SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Com os dados obtidos, foi feita uma relação (Quadro 2) que representa as principais evidências encontradas. Incluindo autores, objetivo da pesquisa, força da evidência, tipo de estudo, principais achados e conclusões dos autores.

Para classificação da força da evidência foi utilizado como referência a escala de “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”.

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados.

DISCUSSÃO

Hiperglicemia e resistência à insulina são disfunções metabólicas frequentemente observadas em pacientes críticos, independentemente de apresentarem uma história pré-existente de diabetes mellitus, experimentando um estado hipermetabólico provavelmente secundário à patologia inicial ^(7-8).

Essas respostas ocorrem por ação de citocinas circulantes e de hormônios contrarreguladores liberados em condição de estresse, que causa aumento de produção de glicose hepática e a resistência periférica à insulina e, eventualmente, resultar em hiperglicemia. A resistência central e periférica é, muitas vezes, exacerbada pela administração de infusões contendo glicose (nutrição parental e enteral, solução de glicose intravenosa) além do uso de certos medicamentos (corticosteróides e drogas simpaticomiméticas, como a adrenalina)^(8-9), podendo aumentar os níveis de glicose no sangue^(3-10-11).

A hiperglicemia é considerada potencialmente tóxica por aumentar os riscos de eventos inflamatórios e trombóticos que contribuem para a ocorrência de sepse, possibilitando o acometimento múltiplo de órgãos e sistemas 7. A sepse ou choque séptico apresentam hiperglicemia como resposta ao estresse fisiológico, pelas mudanças metabólicas, portanto, uma abordagem mediante os protocolos se faz necessária para o manejo da hiperglicemia em pacientes com sepse⁽¹²⁾.

A admissão deste paciente, em uma Unidade de Terapia Intensiva, deve conter informações do regime de medicação regular, do nível de controle glicêmico e da frequência de casos de hipoglicemia. Além disso, devem ser realizados exames laboratoriais, sendo o mais indicado a dosagem da hemoglobina glicada (A1c), para determinar se o paciente já possuía diagnostico de diabete^(10-13).

Estudos mais recentes determinaram que o controle glicêmico apertado é o mais indicado para pacientes hospitalizado. Nesse caso, a insulina intravenosa contínua é o tratamento recomendado de hiperglicemia na UTI, incluindo o gerenciamento de pacientes diabéticos conhecidos ou pacientes não diabéticos com hiperglicemia^(13-14).

Não foi evidenciado nos estudos grande relevância em avaliar a presença de sinais e sintomas de hiperglicemia como (poliúria, desidratação, hipotermia, coma hiperosmolar) no paciente critico, no entanto, foi verificado que realização do controle glicêmico garante sua manutenção adequada⁽⁴⁾.

Vale ressaltar que, atualmente, não são estabelecidos padrões para a definição da hiperglicemia em pacientes críticos, uma vez que não existe concordância quanto aos melhores valores da glicemia. De acordo com Crawford 10, a hiperglicemia no hospital é definida quando é encontrado valor da glicemia superior a 140 mg / dl. Entretanto, no estudo realizado por Monge et. al. 6, identifica-se hiperglicemia a partir de 180 mg/dl, porém a evidência de maior relevância foi a identificada por Martin 8, através de seu estudo do último consenso da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e a American Diabetes Association (ADA), onde se estabelece a necessidade de iniciar a terapia com insulina para níveis de glicose superiores a 180 mg / dL, fixando a meta de manutenção da glicemia em 140 a 180 mg / dL. 6. A ADA acrescentou que um objetivo de 110 para 140 mg / dL pode ser recomendado em pacientes selecionados desde que possa ser mantido sem risco aumentado de hipoglicemia.

Apesar da existência de tais parâmetros de controle glicêmico, para a obtenção de uma resposta satisfatória mediante a terapia de insulina intravenosa, é essencial que seja feita uma avaliação individualizada, não se limitando aos valores pré-definidos, mas se adequando às respostas do paciente, uma vez que, com um protocolo estabelecido e prescrito pelo médico, o enfermeiro passa a ajustar as doses e a frequência da realização do controle glicêmico⁽⁶⁾.

No que diz respeito à frequência de monitoramento, em caso de utilização da terapia de insulina intravenosa contínua, o enfermeiro deve monitorar os valores de glicemia a cada 1-2 horas para manter níveis estáveis, já para pacientes que recebem nutrição enteral ou parenteral contínuo, monitoramento a cada 6 horas é suficiente 12-13. O protocolo escolhido deve levar em consideração que o principal risco associado ao controle da glicemia em qualquer população de pacientes é o da hipoglicemia, pois ela aumenta o risco de morte pela alta variabilidade glicêmica 13. A ADA 14 define a hipoglicemia como uma glicemia inferior a 70 mg / dL. Muitos estudos avaliam eventos hipoglicêmicos graves, aqueles com valores inferiores a 50 mg / dL ou inferiores a 40 mg / dL ^(6-13-15).

Faz-se necessário evitar o acometimento da hipoglicemia, pois uma série de efeitos adversos foram associados a ela, como comprometimento cognitivo, convulsões, diaforese, tremores, palpitações e taquicardia, podendo levar à cegueira, paralisia permanente, arritmias cardíacas, hospitalização prolongada e, consequentemente, maior mortalidade^{(6- 7-13-15)}.

Vale ressaltar que, para pacientes incapazes de se comunicar e apresentar os sinais e sintomas de hipoglicemia, o enfermeiro deve confiar no monitoramento da glicemia1⁽⁵⁾.

O enfermeiro desempenha um papel fundamental no controle da hiperglicemia no paciente crítico, sendo responsável pela identificação dos pacientes que necessitam de um controle glicêmico rigoroso e início de infusão de insulina intravenosa. Também faz parte de seu oficio, usar infusões de insulina com precisão e auxiliar na seleção do melhor protocolo para sua instituição, reduzindo a taxa de mortalidade no ambiente de cuidados intensivos⁽⁸⁾.

Desse modo, considera-se importante que enfermeiros, responsáveis por aplicar o protocolo de controle glicêmico, estejam cientes das últimas recomendações sobre alvos glicêmicos, agindo proativamente pela defesa do tratamento da hiperglicemia, adequado para cada paciente⁽¹⁵⁾.

Para a realização de um trabalho eficiente, os enfermeiros devem atuar em conjunto com a equipe de enfermagem para garantir o uso seguro de insulina no hospital. Para isso, os limites para infusões de insulina devem ser estabelecidos, com a intenção de prevenir overdoses, treinamento sobre o ideal monitoramento da glicemia capilar, aguardando o agente de limpeza secar antes de colher a amostra além de garantir a utilização de equipamentos de qualidade^(11-15).

Devido à insulina ser considerada uma medicação de alto risco, é necessário que o enfermeiro atente para os seguintes cuidados de enfermagem: deve ser infundida em bomba como infusão primária, em via exclusiva prioritariamente a proximal e a titulação da dosagem deve ser realizada de acordo com a mudança clínica do paciente. Além disso, na instalação correta de novas infusões, deve-se considerar que os equipos possuem capacidade de 20 ml quando totalmente preenchidos. Sendo assim, ao iniciar a infusão da insulina em bomba, deve-se estar atento ao desconto desta quantidade em relação ao total a ser infundido, pois o mesmo se adere à parede, podendo evitar hipoglicemia retardada⁽¹⁵⁾.

A hospitalização oferece uma boa oportunidade para avaliar o gerenciamento anterior da glicemia, avaliando o autocuidado e conhecimento, sendo também responsabilidade da equipe de enfermagem, proporcionar informações mais detalhadas sobre a transição do atendimento agudo para o lar. Isso exige a necessidade de iniciar o planejamento e educação de alta tanto na admissão quanto logo após a hiperglicemia ser detectada, enfatizando a compreensão do diagnóstico de diabetes, monitoramento de glicose, sinais, sintomas e tratamento de hiperglicemia e instrução de automedicação para estabelecer o acompanhamento após a alta e reduzir a taxa de reinternação^(10-11).

RESPOSTA BASEADA EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

Foi constatado que na terapia com insulina intravenosa há a reversão da vasoconstrição e da inflamação, auxiliando na redução da hiperglicemia relacionada ao estresse fisiológico. Os estudos ressaltam a urgência precisa em implementar um padrão de controle glicêmico.

O uso de protocolos que visam à manutenção dos níveis glicêmicos apresenta um impacto positivo na evolução clínica de pacientes críticos, destacando aqueles que apresentam diagnóstico de sepse, causando redução da morbimortalidade.

Ressalta-se como boa prática do enfermeiro a avaliação individualizada do controle glicêmico mediante as respostas clínicas encontradas, não se restringindo somente aos protocolos estabelecidos. Compreende-se que a principal atribuição do enfermeiro é realizar um gerenciamento eficiente da hiperglicemia no paciente séptico, evitando o acometimento das injúrias causadas pela hipoglicemia, visando resultados positivos das intervenções aplicadas.

CONCLUSÃO

A partir deste trabalho verificou-se que o enfermeiro tem uma participação muito importante no gerenciamento da hiperglicemia no paciente séptico, principalmente quando o mesmo se mantém atualizado das mais novas evidências científicas relacionadas à sua prática.

O presente estudo é uma excelente oportunidade para compartilhar conhecimentos sobre a terapia de infusão e o real gerenciamento da hiperglicemia entre os profissionais de enfermagem.

Em suma, foi possível constatar a precariedade de estudos que enfatizassem as intervenções de enfermagem, apresentando nível de glicemia acima do normal no paciente séptico, principalmente para aqueles internados em Unidades de Terapia Intensiva, no entanto foram destacadas como intervenções mais apropriadas: monitoramento dos sinais de hipoglicemia em pacientes recebendo insulinoterapia, a interrupção da infusão de insulinoterapia na vigência de hipoglicemia, a prescrição das verificações glicêmicas de uma em uma hora ou, caso necessário, em mais tempo e a instalação da insulinoterapia, de acordo com protocolo. Dessa forma, percebe-se que, apesar dos desafios para a gestão adequada da hiperglicemia, enfermeiros que realizam sua prática baseados em evidências, são capazes de defender efetivamente seus pacientes desempenhando um papel vital no reestabelecimento do quadro clínico dos mesmos.

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