REVIEW ARTICLES

Management of septic shock, guidelines of nursing in Intensive Units: systematized review

Gerenciamento do choque séptico, diretrizes de enfermagem em Unidades Intensivas: revisão sistematizada

Thuany de Oliveira Cabral¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: To review the identification guidelines and nursing interventions, based on evidence, in order to reduce the occurrence of septic shock. Method: Research of a descriptive nature carried out through systematized bibliographic review. Results: We selected 11 more pertinent articles to the study, being 06 in Portuguese and 5 in English, published between the years of 2011 and 2017. Discussion: Sepsis does not have a unique pattern of identification, due to the different causes and symptoms, but to the to put into practice the interventions of the DE Deficit of Liquid Volume deficient, a reduction in the occurrence of septic shock is obtained. Conclusion: The proposed goal has been achieved and validates the actions of the Management of the shock as likely to benefit the patient by ensuring greater survival. It is suggested greater qualification and awareness of the team as to the importance of following protocols to avoid the shock.

Keywords: Septic shock; Critical Care, Nursing, Sepsis.

RESUMO

Objetivo: Revisar as diretrizes de identificação e intervenções de enfermagem, com base em evidência, a fim de reduzir a ocorrência do choque séptico. Método: Pesquisa de natureza descritiva realizada através de revisão bibliográfica sistematizada. Resultados: Foram selecionados 11 artigos mais pertinentes ao estudo, sendo 06 em português e 5 em inglês, publicados entre os anos de 2011 e 2017. Discussão: A sepse não possui um padrão único de identificação, devido as diferentes causas e sintomatologias, mas ao colocar em prática precocemente as intervenções do DE Risco de Volume de Líquidos deficiente, consegue-se obter uma redução na ocorrência de choque séptico. Conclusão: Atingiu-se o objetivo proposto e valida as ações do Gerenciamento do choque como passíveis de beneficiar ao paciente ao garantir-lhe uma maior sobrevida. Sugere-se maior qualificação e conscientização da equipe quanto a importância de seguir protocolos para evitar o choque.

Palavras-chave: Choque Séptico; Cuidado Crítico, Enfermagem, Sepse.

INTRODUÇÃO

Com índices de óbitos maiores que o câncer de mama, a AIDS e o infarto, a Sepse é desencadeada por uma inflamação do sistema imunológico quando este é exposto a agentes infecciosos na corrente sanguínea⁽¹⁾. O Instituto Latino-Americano de Sepse (ILas) em seu último censo estima que 25% dos leitos de UTIs são ocupados por pessoas com esta doença no Brasil⁽²⁾.

A sepse é identificada após inúmeros exames laboratoriais e inspeções clínicas durante a disfunção orgânica e hipoperfusão tecidual que resultarão no choque séptico, sendo esta consequência de uma reposição volêmica e hipotensão não revertida precocemente⁽³⁾. O estado de choque pode ser definido como o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio celular, em que há a redução da perfusão tecidual sistêmica⁽⁴⁾.

A identificação dos sinais e sintomas e início precoce das intervenções na redução da ocorrência de choque em pacientes com diagnóstico médico de sepse, através da questão prática. Entender a dinâmica das intervenções de gerenciamento do choque seria eficaz para minimizar a ocorrência de choque e suas complicações. Além de identificar o que a literatura traz como diretrizes e de que forma estas auxiliariam ao Enfermeiro dentro deste gerenciamento, por ser este profissional responsável por esta gestão diante dos demais membros da equipe de enfermagem.

Este estudo justifica-se pela importância da enfermagem intensiva na assistência ao paciente de alta complexidade com o diagnóstico de Sepse (P), através de intervenções de enfermagem como controle rigoroso do balanço hídrico, peso e sinais de vida basais (I), onde exclui-se a aplicação de comparação (C) e atingem-se o controle do choque séptico e mantém os sistemas dentro dos parâmetros de normalidade (O). Na tabela 1, a questão prática encontra-se desmembrada na estratégia PICO.

Tabela 1 – Estratégia PICO

Fonte: Própria

MÉTODO

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias que abordavam o tema em questão. E consistiam principalmente no levantamento e na análise crítica baseada em evidências de pesquisa nos periódicos de enfermagem. Selecionados através das etapas que incluíam a escolha do tema, o levantamento bibliográfico preliminar, realizado entre maio e junho de 2017; a definição da metodologia, a busca em base de dados, durante os meses de junho e agosto de 2017; a leitura crítica, a classificação dos artigos, a aplicação dos critérios de exclusão, análise, interpretação e redação do texto, ocorridos no período de Setembro e Dezembro de 2017.

Com o tema de Sepse e metodologia definidos após breve análise, foi realizado o levantamento no ambiente virtual da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem), no Portal Capes disponível em e Pubmed, desenvolvido e mantido pelo NCBI (National Center for Biotechnology Information).

Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura demonstrasse semelhanças com a temática do choque, utilizando como fonte os periódicos da área de enfermagem publicados no Brasil, nos Estados Unidos e Europa, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta. Os trabalhos que não apresentavam qualquer relação com o choque foram excluídos. E não foram utilizados gênero como restrição.

Os estudos encontrados em meio virtual não subsidiaram o aspecto conceitual básico, visto que abordavam a assistência de forma generalizada, entretanto além do material encontrado na BVS foi utilizado na pesquisa: livros e periódicos da área de saúde, os quais funcionaram como alicerce conceitual.

A busca utilizou o emprego dos termos (descritores/Keywords): Choque séptico /Shock, Septic; Cuidado Crítico/Critical Care, Enfermagem/Nursing, Sepse/Sepsis de forma conjunta no dia 21 de de 2017. Ao final da análise foram selecionados 11 artigos científicos de enfermagem, sendo 6 de revistas brasileiras e 5 de revistas estrangeiras.

RESULTADOS

Os artigos selecionados para análise, integralmente possuem a colaboração total ou parcial de enfermeiros em sua produção, sendo que a maioria (06) foram escritos por autores brasileiros, com maior evidência no ano de 2015 e 2016 (06). Em relação ao objetivo, embora distintos na descrição, todos (11) incorporam o tema de sepse em seu limiar e recomendam como forma de melhora maiores estudos acerca da temática (06) e maior investimento na capacitação dos profissionais lotados nestas unidades e graduandos. Em relação ao nível de evidência, a maioria (09) enquadrou-se no nível 3, em que ocorre um ensaio clínico bem delineado sem randomização, ou seja, pesquisa bibliográfica, descritiva, ou com um grupo de amostra limitado, sendo que nenhum artigo se encontra abaixo do nível de evidenciamento de força 3.

Quadro 1 - Análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos

Fonte: Própria

DISCUSSÃO

No Brasil, a morte por sepse tem aumentado, principalmente pela reincidência de infecções até então erradicadas. A subnotificação em relação a sepse e a associação da morte de muitos pacientes às suas patologias de base e não à sepse6 tornou-se um problema. O foco infeccioso é amplo e não existe um foco ou agente único. Ela pode ser causada por vírus, bactéria, fungos ou protozoário; a porta de entrada por sua vez pode ser qualquer infecção tratada incorretamente ou não identificada. Dentre as principais pode-se citar a pneumonia, infecções intra-abdominais e do trato urinário^(7,8).

O desequilíbrio entre a resposta inflamatória causada pela presença do microrganismo e a ação anti-inflamatória causada pelo próprio organismo como forma de resposta ocorre quando o organismo enfraquecido por sua condição não consegue produzir células de defesas suficiente para suprir as produzidas pelo agente infeccioso⁽⁹⁾.

Quando esse desequilíbrio se torna agressivo, a ponto de causar uma disfunção orgânica, caracterizada pela hipotensão e hipoperfusão tecidual, o quadro agrava-se10. Os estudos relatam ainda uma grande dificuldade em relação a confirmação deste diagnóstico, pois não há exame específico que possa elucidar o quadro, os sinais e sintomas, quando perceptíveis, são diferenciados e confundem-se com outras patologias, além da autonomia das Instituição em criar um protocolo próprio para minimizar as complicações desta síndrome^(9,11,12,13).

Estima-se que cerca de 18 milhões de casos de sepse são diagnosticados em todo o mundo por ano sendo que 1 em cada 4 destes pacientes morre. Quase 10% dos leitos das UTIs são ocupados por pacientes sépticos^(14,15,16).

O enfermeiro por ser o profissional que passa a maior parte do tempo prestando atenção a esses pacientes, principalmente na UTI, torna-se o responsável por minimizar os casos de sepse e deve perceber precocemente os sinais e sintomas da mesma quando esta ocorrer^(6,8). O DE Risco de Volume de Líquidos deficiente é definido pela NANDA-II como o Risco de desenvolver desidratação vascular, celular ou intracelular. Este diagnóstico dentre tantos outros que também são importantes, se torna o mais pertinente no paciente de septicemia, pois assim possui diversos fatores de risco, mas se suas intervenções forem colocadas em prática a ocorrência de um agravamento da síndrome ou a ocorrência do choque não ocorrerão⁽¹⁹⁾.

Durante as primeiras 06 horas, quanto mais ações preventivas forem realizadas melhor prognóstico o paciente terá. A identificação do foco infeccioso é primordial, e este é feito através do Líquido peritoneal, Hemocultura, urinocultura primeiramente^(21,22). Após a coleta das culturas, deve-se iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro, se possível, na primeira hora depois da confirmação do diagnóstico de sepse. Período que também deve ser feita a avaliação do paciente de risco de choque.

Nesta avaliação devem ser verificados os sinais vitais destes pacientes, assim como o nível de lactato, que é utilizado como marcador de gravidade bem como no manejo clínico da sepse, a avaliação neurológica através da Escala de Glasgow, e a disfunção hemodinâmica, onde pode ocorrer lesão nas células renais, do sistema nervoso central, cardiovascular, disfunções metabólicas. A depuração precoce do lactato permite um melhor prognóstico para o paciente⁽²¹⁾.

Em 51% dos pacientes com choque séptico podem ocorrer alterações renais12, neurológicas de forma secundária, como letargia, confusão mental, desorientação, delirium, torpor e coma, os quais podem estar presentes ou se manifestarem em decorrência de hipoxemia ou acidose^(13,14).

A Estabilização Hemodinâmica Precoce Dirigida por Metas - EGDT Nesse período de 6 horas, tem o objetivo de manter os níveis de Pressão Venosa central, Pressão Arterial Média e saturação Venosa Central dentro dos parâmetros normais, assim a oferta tecidual de oxigênio pode ter uma melhora, frequentemente diminuída devido ao aumento da demanda metabólica. De forma sequencial, o EGDT é composto por 5 etapas: em que nas 4 primeiras se corrige a saturação através da oximetria, pressão venosa central (PVC) com a reposição volêmica, pressão arterial média (PAM) com a administração de agentes vasopressores e saturação venosa central (SvcO2) através da manutenção dos níveis de hemoglobina⁽¹⁶⁾.

A 5 etapa baseia-se no pacote de manutenção (24 horas), onde o paciente mesmo após a estabilização principalmente da oxigenação tecidual deve permanecer em observação nas próximas 24 horas, período em que a equipe tentará mantê-lo o mais estável possível, através do controle do balanço hídrico, reposição volêmica, ajustes nos parâmetros dos sinais vitais, administração de inotrópicos como os corticosteroides, o controle da glicemia, como medida protetora da ventilação mecânica, o suporte nutricional de forma a evitar a desnutrição e o déficit de líquidos, além do uso de enoxiparina para evitar a ocorrência de trombos⁽¹⁷⁾.

De acordo com as recomendações atuais das Diretrizes da Campanha de Sobrevivência da Sepse (SSCG), o início da antibioticoterapia de amplo espectro em até no máximo 1 hora após o Diagnóstico médico de Sepse. Um dos artigos relata que cerca de 37% dos pacientes avaliados em um estudo e que receberam a terapia inicial adequada obteve uma sobrevida maior e embora os resultados dos estudos do SSCG ainda não mostrem impactos desses resultados na prática clínica já fica evidenciado a relação entre a sobrevida e o tempo inicial de terapia antimicrobiana adequada.

A Campanha de Sobrevivência à Sepse^(12,18) no tocante à reposição volêmica e uso de vasopressores. Ainda com nível forte de recomendação contra indica-se a utilização de amidos para a reposição volêmica em pacientes com sepse grave ou choque e o uso de dopamina em dose dopaminérgica. Ainda existem as recomendações de nivel fraco e sem nivelamento.

Em relação ao tratamento não farmacológico, pode-se incluir todo aporte oferecido pela equipe de enfermagem, nutrição, radiológica, psicossocial, enfim, a equipe multidisciplinar. Então como forma de prevenir o avanço da sepse uma das formas de intervir relaciona-se com o aporte nutricional deste paciente, ou seja, sua dieta seja ela oral, enteral ou parenteral deve oferecer o necessário para cada indivíduo de acordo com o seu gasto energético⁽¹⁵⁾.

O volume de líquido infundido deve ser controlado principalmente através do peso e do balanço hídrico de forma a evitar a desnutrição ou a hipervolemia, hiperglicemia, desconforto respiratório e até o edema agudo de pulmão. Assim o paciente previne lesões renais, metabólicas e neurológicas⁽¹⁶⁾. O enfermeiro como líder e responsável pela equipe técnica deve ter um vasto conhecimento sobre sepse e sua evolução, para que possa identificar e tomar decisões e implementar ações em um curto período para garantir maior sobrevida aos pacientes⁽⁶⁾.

Cabe ao enfermeiro, como responsável pela equipe técnica realizar toda a parte burocrática e de sistematização da assistência de forma a promover com qualidade e embasamento científico a assistência a estes indivíduos. Assim, ele tem como função obrigatória e privativa a implementação do processo de enfermagem: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento da assistência – que compreende também as prescrições de enfermagem e a evolução de enfermagem⁽²⁰⁾. Informar ao paciente e familiares sobre seu prognóstico e futuros enfrentamentos também faz parte de sua atuação, assim em conjunto com os profissionais de psicologia e assistência social ofertar um maior esclarecimento⁽¹⁴⁾.

CONCLUSÃO

Este estudo serve de embasamento para futuras pesquisas, principalmente por ter conseguido alcançar o objetivo proposto e valida as ações do Gerenciamento do choque, ou seja, ao realizar as intervenções rapidamente, de forma correta e precoce, como o pacote de ações de 6 e de 24h, elas se tornam passíveis de beneficiar ao paciente ao garantir-lhe uma maior sobrevida. Sugere-se maior qualificação e conscientização da equipe quanto a importância de seguir protocolos para evitar a ocorrência do choque séptico.

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