REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based interprofissional practice guidelines for impaired gas exchange in ICU – systematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência sobre troca de gases prejudicada em UTI - revisão sistematizada da literatura

Jennifer Costa Sales Honorato¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Impaired gas exchange has a definition similar to respiratory insufficiency, which presents two types of hypoxemic or hypercapnic, ie problems in gas exchange and ventilation. It is a serious health problem, since it can lead to death if not treated correctly and briefly. However, there is the problem of the lack of information on the interprofessional practice based on scientific evidence and its guidelines for the diagnosis and nursing prescription for the patient of high complexity under intensive care. Therefore, the present study aims to review evidence-based interprofessional guidelines that will assist the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing care related to the impaired gas exchange in the context of the interprofessional team. The method used in the research was of a descriptive nature, carried out through a systematized bibliographic review and based on secondary works, published in the period from 2011 to 2017. It was used as bases, Pubmed, Cinahl, Web of Science and Lilacs, in Portuguese and English in nursing journals, with the PICO research strategy, were elected respectively: (P) Respiratory Insufficiency OR Hypoxia AND (I) Airway Management OR Breathing Exercises AND (C) Respiration, Artificial OR noninvasive ventilation OR Positive-Pressure Respiration AND (O) respiration. Results were selected 10 articles (from 63 recovered) that collaborated with the resolution of the research problem and classified according to their content and reliability. The conclusion of the study was that the interventions found in the nursing journals and assimilated with those of the NIC should be evaluated by specialized personnel and implemented for the benefit of patients with impaired gas exchange / respiratory failure, having as a recommendation it is necessary the continuous and careful evaluation of the specialist nurse in intensive care for patients with impaired respiration / gas exchange, multidisciplinary round and the creation of a multidisciplinary protocol to guide care.

Key-words: Nursing; respiration; Respiratory Insufficiency; Airway Management

RESUMO

A troca de gases prejudicada tem definição análoga à insuficiência respiratória, que apresenta dois tipos a hipoxêmica ou hipercápnica, ou seja, problemas na troca gasosa e na ventilação. É um grave problema de saúde, visto que pode levar ao óbito se não tratada de forma correta e brevemente. Entretanto encontra-se o problema da escassez de informação sobre a prática interprofissional com base evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico e prescrição de enfermagem para o (a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos. Logo, o presente estudo tem como objetivo revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à troca de gases prejudicada, no contexto da equipe interprofissional. O método utilizado na pesquisa foi de natureza descritiva realizada por meio de revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias, publicadas no período de 2011 a 2017.Utilizou-se como bases, Pubmed, Cinahl, Web of Science e Lilacs, nos idiomas português e inglês em periódicos de enfermagem, com a estratégia de pesquisa PICO, foram eleitos respectivamente: (P) Respiratory Insufficiency OR Hypoxia AND (I) Airway Management OR Breathing Exercises AND (C) Respiration, Artificial OR noninvasive ventilation OR Positive-Pressure Respiration AND (O) respiration. Como resultados foram selecionados 10 artigos (de 63 recuperados) que colaborassem com a resolução do problema de pesquisa e classificados segundo seu conteúdo e confiabilidade. A conclusão do estudo foi que as intervenções encontradas nos periódicos de enfermagem e assimiladas com as do NIC devem ser avaliadas por pessoal especializado e implementadas para benefício dos pacientes com troca de gases prejudicada/insuficiência respiratória, tendo como recomendação é necessária a avaliação contínua e criteriosa do enfermeiro especialista em terapia intensiva frente ao paciente com insuficiência respiratória/troca de gases prejudicada, round multidisciplinar e a criação de um protocolo multidisciplinar para orientar o cuidado.

Palavras-chave: enfermagem; respiração; insuficiência respiratória; manejo de vias aéreas.

INTRODUÇÃO

A troca de gases pulmonar ocorre por meio da respiração, que pode ser classificada em quatro momentos principais. A ventilação pulmonar, a difusão de oxigênio, transporte de O2 e CO2 no sangue/líquidos corporais e regulação da ventilação. Este estudo irá se aprofundar na difusão, que ocorre dentro da ventilação alveolar secundária a ventilação pulmonar. O processo de ventilação alveolar e a subsequente difusão de oxigênio ocorre no espaço anatômico que contempla os alvéolos, os sacos alveolares e os bronquíolos respiratórios. A troca de gases pulmonar pode ser prejudicada por condições patológicas como o enfisema pulmonar, as pneumonias, áreas de atelectasia, asma, tuberculose, insuficiência respiratória ou fatores ambientais como ar pobre em O2 e/ou distúrbios neurológicos que ocasionam a hipoventilação e oxigenação inadequada do sangue por causas extrínsecas⁽¹⁾.

A condição de troca de gases prejudicada, é o diagnóstico de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) que trata sobre a relação ventilação/perfusão corporal. Este apresenta em sua descrição sinais/sintomas observados nos exames laboratoriais e físico. Pode-se listar: confusão mental, diaforese, dispneia, inquietação, taquicardia, gasometria arterial anormal entre outras. Ademais têm-se as condições associadas como as alterações na membrana alvéolo capilar e desequilíbrio da relação ventilação/perfusão. Estas são descritas na literatura do NANDA e são tratáveis por equipe multiprofissional⁽²⁾.

O levantamento de prováveis condutas para o diagnóstico de enfermagem em questão (troca de gases prejudicada) comumente é realizado pelo NIC (Nursing Interventions Classification), no qual tem-se descritas as principais intervenções: controle acidobásico, monitorização acidobásica, controle de vias aéreas, testes laboratoriais beira leito, melhora do enfrentamento, promoção ao exercício, controle de ventilação mecânica invasiva e não invasiva, oxigenoterapia, cuidados pós anestesia, monitorização de sinais vitais, estão entre as intervenções sugeridas para o diagnóstico em questão para a equipe de enfermagem. Entretanto, o profissional enfermeiro necessita avaliar qual intervenção será implementada a partir de uma avaliação global do estado clínico do paciente de modo que sua atuação seja baseada em evidências científicas e seu paciente receba o melhor cuidado atrelado a melhor evidência científica possível⁽³⁾.

Os baixos níveis de oxigênio são sabidamente deletérios ao organismo, de modo que a monitorização contínua dos indicadores de saturação e perfusão tornam-se um dos cuidados imprescindíveis para estabelecer se a ventilação/respiração está ocorrendo de forma eficaz à demanda metabólica. Os métodos mais utilizados são a gasometria arterial, oximetria de pulso, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e o cálculo do índice de oxigenação (PaO2/FiO2).

Podem ser utilizados outros parâmetros como o lactato, capnografia e capnometria⁽⁴⁾. A terapia indicada para reverter a hipóxia severa/insuficiência respiratória é a ventilação mecânica (quando PaO2 <50mmHg e PaCO2 >50 mmHg) o profissional enfermeiro tem autonomia para realizar diversas intervenções em pacientes com ventilação mecânica (VM), como: vigilância, correção de respostas humanas, proteção e segurança(5). O III consenso brasileiro de ventilação mecânica cita algumas terapias adjuvantes à VM que podem ser utilizadas para suporte da terapêutica como a utilização de óxido nítrico, heliox, oxigenação por membrana extracorpórea, posição de prona, ventilação não invasiva (CPAP ou BIPAP) e oxigenoterapia⁽⁶⁾

A condição de troca de gases prejudicada por vezes não tem uma razão focal, ou seja, é constituída por diversas de condições que podem estabelecer este quadro clínico. Este é o caso da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que é caracterizada por inflamação na membrana alvéolo capilar, seguida de lesão pulmonar, reparação, remodelamento e alveolite fibrosante com uma mortalidade de 39 a 60% entre os acometidos por insuficiência ou incapacidade respiratória. Este dado, reforça a necessidade de uma equipe multiprofissional integrada e especializada para a assistir o paciente satisfatoriamente⁽⁶⁾.

O grande avanço das tecnologias em saúde e a alta variedade de conhecimentos disponíveis no cenário atual, leva aos profissionais à um processo decisivo complexo. A grande questão torna-se: qual tratamento que trará melhor resultado e um impacto positivo na clínica do paciente com troca de gases prejudicada? (adaptando a este estudo). Portanto, é viável desenvolver uma prática baseada em evidências que contenha melhor evidência de pesquisa, habilidade clínica dos profissionais envolvidos e as preferências do paciente. Pode-se utilizar também os componentes da enfermagem baseada em evidências, que visa instrumentar o enfermeiro especialista nas suas decisões. Estes componentes são: evidência de pesquisa válida, discernimento e especialização do enfermeiro, preferências circunstanciais do paciente e recursos disponíveis.⁽⁷⁾ Considerando tais informações, observa-se a situação problema a seguir.

SITUAÇÃO PROBLEMA

A escassez de informação sobre a prática interprofissional com base evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico e prescrição de enfermagem para o (a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos.

Quadro 1: Estratégia PICO utilizada no estudo, Niterói, 2018

OBJETIVO

Revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à troca de gases prejudicada, no contexto da equipe interprofissional.

QUESTÃO PRÁTICA

Como otimizar o cuidado interprofissional do (a) paciente de alta complexidade com troca de gases prejudicada por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias, publicadas no período de 2011 a 2017. Realizada no intervalo dos meses de maio a dezembro de 2018. Os locais de busca foram as bases: Medline, Cinahl, Web of Science e Lilacs.

Os artigos identificados na busca inicial deveriam atender os seguintes critérios de inclusão: idiomas português/inglês, estar indexado em periódicos de enfermagem, ter sido publicado entre 2011 a 2017 e ter como assunto principal troca de gases prejudicada/insuficiência respiratória. Ademais, utilizou-se para exclusão de artigos os seguintes critérios: Artigos de revisão, População analisada em ventilação mecânica invasiva e/ou em uso de ECMO. Os descritores foram eleitos conforme a estratégia PICO.

A estratégia propõe que a busca seja estruturada em componentes do acrônimo PICO, sendo estes respectivamente: Paciente, intervenção, comparação e resultado (outcome). Os descritores foram verificados na listagem de Decs e Meshs. Obteve-se respectivamente: (P) Respiratory Insufficiency OR Hypoxia AND (I) Airway Management OR Breathing Exercises AND (C) Respiration, Artificial OR noninvasive ventilation OR Positive-Pressure Respiration AND (O) respiration. Após levantamento de títulos extraiu-se dos websites arquivos próprios (ex: RIS, MEDLINE) para gerenciadores de referência contendo a listagem e as informações dos artigos. Após a inserção dos arquivos no software EndNote pôde-se remover as duplicatas de forma automatizada. Através deste software, realizou-se leitura completa dos estudos e foram selecionados 10 artigos dentro dos critérios de busca e protocolo de pesquisa para realizar a discussão das terapêuticas segundo o grau de relevância dos estudos.

Após a estruturação do estudo, notou-se que somente os artigos pouco subsidiaram o raciocínio clínico completo e os conceitos básicos envolvidos no processo. Visto que estes eram pouco específicos ou breves, utilizou-se então, livros da área da saúde que auxiliaram o alicerce conceitual.

RESULTADOS

Figura 1: Fluxograma de recuperação de artigos, Niterói, 2018

Elaboração própria

Quadro 2: Classificação dos artigos selecionados pelo Oxford

DISCUSSÃO

O levantamento do histórico de enfermagem (assim denominado por Wanda Horta) é a primeira das cinco etapas do processo de enfermagem, consiste na obtenção da história de saúde coletando dados subjetivos, objetivos, organização dos dados coletados e documentação metódica. Visto isto, pode-se classificar o exame físico como o complemento da coleta de dados. Após localizar a queixa principal e o histórico contado pelo paciente ou familiares, é necessário um exame físico direcionado e completo, para coletar dados semiológicos.⁽¹⁹⁾

O estado clínico do paciente com insuficiência respiratória/troca de gases prejudicada pode ter gravidades variáveis, dependendo de fatores de risco ou doenças de base e afins. Esse distúrbio é a causa mais comum de agitação e mudança no nível de consciência do paciente. O paciente pode apresentar-se sonolento devido à hipercapnia ou agitado devido à hipóxia tecidual. Dentro dos sinais vitais identifica-se principalmente, dispneia, agitação, ansiedade, cefaleia, fadiga, taquicardia e hipertensão. Como indicadores intermediários na avaliação tem-se confusão mental, letargia profunda, taquipneia, hipotensão e sonolência. Como indicadores tardios pode se observar cianose, diaforese e parada cardiorrespiratória (PCR). Na ausculta pulmonar pode-se achar estertores, iniciais e grosseiros ou sibilos tanto em fase inspiratória quanto em fase expiratória. Pode-se citar algumas causas para o estado crítico(agudo) de insuficiência respiratória como: DPOC, defeitos neuromusculares, depressão do centro respiratório, doenças restritivas pulmonares, embolias, atelectasia, pneumonia, bronquite, SARA, traumas no tórax, fibrose pulmonar, edema e perda anatômica de tecido pulmonar⁽²⁰⁾.

A coleta de dados direcionada pode utilizar de escalas e avaliações específicas para a insuficiência respiratória. Dentro dos resultados do presente estudo, foi localizado um questionário traduzido e validado internacionalmente para medir a qualidade de vida dos pacientes que recebem ventilação mecânica por insuficiência respiratória severa. Este é um dado valioso para compor a avalição completa e holística do paciente e incrementa o entendimento sobre sua saúde mental sabendo que esta tem repercussões fisiológicas, como o aumento da ansiedade(que tem impactos sólidos nas respostas corporais)⁽¹⁴ Ademais, deve-se considerar a tolerância do paciente à terapia, por exemplo, um paciente em ventilação não invasiva (VNI) pode não apresentar tolerância à terapia causando impactos fisiológicos e secundários devido à terapia que pode não alcançar a sua eficácia caso não seja realizada esta avaliação⁽¹³⁾. A intolerância à terapia é um preditor de insucesso, a equipe deve estar atenta à questões psicológicas e comportamentais do paciente, visto que para utilizar a VNI o paciente precisa estar consciente e cooperativo⁽²¹⁾. O uso deste dispositivo pode proporcionar algumas complicações como: broncoaspiração, pneumotórax, lesões por pressão na pele, incapacidade no manejo de secreções, distensão gástrica e vazamento de ar na máscara. No estudo de Toreda, pacientes com IR e pneumonia aguda apresentaram mais intolerância à VNI levando à falha da intervenção. A solução encontrada no estudo foi estipular a rotatividade de máscaras para melhorar o sucesso na aplicação da terapia⁽¹¹⁾. Outro ponto que necessita de atenção além da adaptação da máscara de ventilação são as lesões que esta pode causar em uso prolongado devido à necessidade de realização de pressão para garantir que não haja vazamento de ar e ocorra a ventilação com sucesso. Ademais, confirmou-se que a aplicação de solução de ácidos graxos hiperoxigenados na região facial que entra contato com as máscaras oro-nasais tem a maior eficácia na prevenção de lesões por pressão faciais relacionadas à VNI⁽¹⁷⁾.

A VNI também pode ser utilizada para prevenção de complicações respiratórias após cirurgias de peito aberto (cardíacas). Frequentemente os pacientes em pós-operatório (PO) tem grande probabilidade de desenvolver problemas na troca de gases devido ao porte e ao nível de agressão ao organismo que a cirurgia cardíaca traz. Têm-se elucidado que pacientes em PO podem se beneficiar desta terapia pois não há efeitos negativos na pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e pressão arterial média em baixa pressão 5 cmH2O em indivíduos com fração de ejeção cardíaca normal. Dentro destas condições, a VNI na modalidade CPAP não apresenta malefícios podendo ser utilizada em PO de cirurgias cardíacas⁽¹²⁾. Apesar deste estudo utilizar baixa pressão para aferir a segurança do uso de CPAP em PO de cirurgia cardíaca, têm-se dentro das condutas fisioterapêuticas a manobra de recrutamento alveolar (MRA) que utiliza o modo CPAP com pressões de 20, 30 e 40 cm H2O escolhidas de acordo com o índice ventilatório do paciente⁽²²⁾.

Foram eleitos diagnósticos e intervenções de enfermagem no quadro abaixo com o intuito de demonstrar com literaturas clássicas as questões psicológicas (como ansiedade) estão ligadas ao tratamento.

Quadro 3: Diagnósticos de enfermagem eleitos, intervenção e seus respectivos resultados para insuficiência respiratória, Niterói, 2018.

O nível de agitação psicomotora sem melhora por vezes leva à equipe multiprofissional à utilização de benzodiazepínicos (Diazepam, Midazolan, entre outros), estes podem ser utilizados de forma pontual ou contínua para manter uma sedação prolongada. Entretanto, os principais efeitos colaterais dos benzodiazepínicos são a hipotensão e a depressão respiratória, que são fortemente indesejados em um paciente com insuficiência respiratória/troca de gases prejudicada⁽²⁴⁾. Um estudo com 243 pacientes em uso de VNI em uso crônico de benzodiazepínicos atestou que o uso destes medicamentos não tem relação com a mortalidade. Porém o uso crônico destas substâncias é feito em doses menores. Logo, são necessários estudos aprofundados nesta temática para elucidar esta questão com doses maiores mais próximas das utilizadas em terapia intensiva⁽⁹⁾.

A terapia ventilatória não invasiva (VNI) é capaz de substituir totalmente ou parcialmente a ventilação espontânea dos pacientes. Este tratamento se utiliza da pressão inspiratória para ventilar o paciente através de uma máscara naso-facial juntamente com uma pressão positiva que permite a perviedade das vias aéreas e melhora a oxigenação. A VNI tem algumas contraindicações absolutas (necessidade de intubação emergencial e parada cardiorrespiratória) e relativas (incapacidade de cooperar, rebaixamento do nível de consciência, falências orgânicas não respiratórias, cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial, grande risco de aspiração, obstruções de vias aéreas superiores e anastomose de esôfago) ⁽²⁵⁾. A VNI mostra-se efetiva em pacientes com insuficiência respiratória com agudização de doenças pulmonares obstrutivas crônicas, entretanto esta terapêutica tem desempenho limitado em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (<PaO2). A aplicação da terapia demonstra poucos fracassos em pacientes com pH >7,25 e < 7,35 (considerado acidose). Esta lógica obedece a uma ordem inversamente proporcional, quanto mais baixo o pH maior a taxa de fracasso, sendo recomendada a ventilação mecânica invasiva para casos com pH < 7,25 (26). As mesmas informações são listadas por Sumner em 2011, também relacionando o bom prognóstico dos pacientes em VNI a um pH > 7,25. Complementando a linha de cuidado na qual estes indivíduos devem ser avaliados por enfermeiros especialistas em locais fora da Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), por possuírem maior expertise no assunto (e tratamento) podendo melhorar as chances prognósticas com suas colaborações. A presença destes especialistas em setores específicos (como UTI) é mandatória na equipe de saúde(8).

Os exames diagnósticos são estritamente necessários para nortear o tipo de tratamento que o paciente vai receber. Visto que este pode portar alguma doença de base que pode alterar a conduta e/ou necessitar de condutas mais complexas para resolução do caso. A investigação comum para insuficiência respiratória contempla a gasometria arterial usada para a avaliar a eficácia da ventilação e a oxigenação sanguínea. A razão P/F, para avaliar a gravidade dos efeitos das trocas gasosas sendo o valor de 250 a titulação de um distúrbio grave geralmente calculada em paciente com ventilação invasiva. Usa-se também a radiografia de tórax, para avaliações de tamanho, presença de líquido ou gás e a tomografia computadorizada que avalia a capacidade pulmonar, mas com uma visão em 3D. Logo, se faz necessária a avaliação multiprofissional⁽²⁰⁾.

A presença de uma DPOC é um dos fatores de risco para insuficiência respiratória⁽²⁵⁾. O estudo de Moore em 2013, relata o caso de um paciente DPOC que recebeu oxigenoterapia indiscriminadamente em transporte para o hospital onde demonstrou uma melhora em primeiro momento e secundariamente entrou em insuficiência respiratória (IR) aguda mesmo em utilização VNI e oxigenoterapia. O autor atribuiu o incidente à falta de conhecimento sobre a fisiopatologia da doença e reconhecimento da IR (10). O tratamento deste tipo de paciente demanda uma conduta cautelosa, porque altas concentrações de oxigênio podem provocar depressão respiratória. Logo, torna-se fundamental e imprescindível o conhecimento das equipes sobre a fisiopatologia das injúrias pulmonares que podem levar à insuficiência respiratória refratária aguda⁽²⁷⁾. O tratamento farmacológico alternativo ao oxigênio é a terapia de inalação de oxido nítrico (NO) em pacientes que não respondem ao tratamento habitual (oxigênio e outras drogas). O estudo de Teman em 2015, afirma que os pacientes podem ser transferidos com segurança para centros de atenção especializados sob utilização de NO pois melhora significativamente a oxigenação de pacientes com hipoxemia grave⁽¹⁵⁾. Caso o indivíduo não responda aos tratamentos não invasivos, pode ser necessário realizar a intubação orotraqueal para instalar a ventilação mecânica e promover suporte ventilatório ao paciente. Para tal finalidade, pode ser realizada a sequência de intubação rápida, entretanto, a hipóxia é uma complicação comum associada à esta técnica (devido as drogas utilizadas). O estudo de Gooch em 2017 afirma que esta complicação pode ser prevenida com pré-oxigenação, posicionamento do paciente e oxigenação passiva antes de realizar a técnica. O resultado desta conduta no estudo de Gooch foi a redução da incidência de hipóxia no departamento de emergência onde o estudo ocorreu⁽¹⁶⁾.

A estadia na UTI tem a intenção de estabilizar o paciente e retira-lo da situação crítica. Logo, a alta da UTI envia o paciente para um setor de menor complexidade no hospital a fim de restabelecer totalmente a saúde do indivíduo. A enfermagem tem o dever de elaborar um plano de alta da unidade de modo que o paciente se sinta seguro, autoconfiante, independente, busque continuidade dos cuidados/assistência. O ensino de pacientes e familiares sobre os possíveis sinais de alarme e cuidados a serem realizados no domicilio diminui a possibilidade de uma re-internação não desejada(28).

Quadro 4: Intervenções de enfermagem sugeridas selecionada do NIC, Niterói, 2018.

A tabela acima demonstra segundo a classificação internacional das intervenções de enfermagem os cuidados que podem ser oferecidos ao paciente e qual profissional deve realizar tal intervenção. Outrossim, a legislação vigente de enfermagem no país prevê que cuidados de maior complexidade ao paciente crítico são atos privativos do enfermeiro porque necessitam de procedimentos mais elaborados, tomadas de decisão, avaliação e prescrição de cuidados⁽²⁹⁾. Logo, os cuidados de enfermagem selecionados que podem ser delegados são: a redução dos níveis de ansiedade e realização de testes laboratoriais à beira leito⁽³⁾. Visto isto, têm se a necessidade de salientar que em todas as outras intervenções de enfermagem o profissional auxiliar ou técnico de enfermagem precisa estar assistindo o enfermeiro segundo sua competência técnico-científica⁽²⁹⁾.

As condutas para o paciente com insuficiência respiratória devem seguir uma ordem de emergência, ou seja, as primeiras ações precisam ser direcionadas aos fatores que ameacem a vida. Os cuidados prioritários sugeridos com base em bibliografia consultada devem ser: Correção do estado hipoxêmico, correção do pH acidótico (hipercapnia) ou alcalino (hiperventilação) e prevenção de agravos como: alteração no estado mental, infecções e arritmias/parada cardiorrespiratória⁽²⁰⁾. Visto isto, retoma-se a comparação da pergunta PICO. O Controle de vias aéreas é uma das intervenções do NIC que neste estudo corresponde ao item “I” do PICO e pode ser localizado nas recomendações terapia com oxido nítrico, para pacientes não responsivos a terapia convencional para manter o pH >7,35 ⁽¹⁵⁾, uso de oxigênio em DPOC (ensino)⁽¹⁰⁾ e aplicação do questionário para avaliação de pacientes com insuficiência respiratória severa ⁽¹⁴⁾, o uso da pré-oxigenação, posicionamento e utilização da oxigenação passiva diminui os riscos de hipóxia após a intubação rápida (16). O Controle da ventilação não invasiva neste estudo corresponde ao item “C” que tem por finalidade ser o comparador dos tratamentos do “I” e pode ser localizado nas recomendações: a utilização de VNI sob avaliação para indivíduos IR hipoxêmica ⁽⁸⁾, o uso de benzodiazepínicos em baixa dose (uso crônico) é seguro ⁽⁹⁾, a rotatividade de máscaras pode melhorar a taxa de sucesso da terapia ⁽¹¹⁾, VNI é segura no pós-operatório de cirurgia cardíaca em baixa pressão em pacientes com fração de ejeção normal⁽¹²⁾, a intolerância a terapia necessita ser observada ⁽¹³⁾ e para aumentar a tolerância à VNI é recomendado o uso de ácidos graxos hidrogenados na pele que entra em contato com a máscara a fim de prevenir lesões por pressão⁽¹⁷⁾. Avaliando as intervenções, infere-se que se completam e poderiam compor facilmente um protocolo de ação, pois, não foi localizado no âmbito desta pesquisa. Entretanto avaliando o nível de evidência, a discussão das recomendações e as metas emergenciais eleitas no estudo (correção do estado hipoxêmico e prevenção de agravos) ⁽²⁰⁾.

CONCLUSÃO

O tratamento da troca de gases prejudicada/insuficiência respiratória precisa de uma análise multifatorial e uma equipe especializada para atender da melhor forma possível e com os recursos disponíveis até que a reversão do caso seja realizada. A prática baseada em evidências essencialmente tem de fazer parte da prática profissional da equipe multidisciplinar. O paciente com insuficiência respiratória/troca de gases prejudicada tem como característica principal as diversas causas que podem levar à esta condição. Para cada causa pode ser necessário um tratamento diferente que demande conhecimento específico, logo, tem-se a necessidade de avalição por especialistas e ensino da equipe multiprofissional com educação continuada. Os distúrbios na troca de gases ou ventilação pulmonar necessitam de manejo do enfermeiro continuamente, devido a labilidade dos dados gasométricos e da rapidez da deterioração do organismo atingido por esta injúria. As intervenções recomendadas devem ser analisadas e se possível replicadas em novos estudos e instituições para aumentar a disponibilidade e confiabilidade de informações sobre a temática. As intervenções encontradas nos periódicos de enfermagem e associadas com as do NIC devem ser avaliadas por pessoal especializado e implementadas em benefício dos pacientes com troca de gases prejudicada/insuficiência respiratória. Recomendou-se neste estudo a inclusão da avaliação de enfermeiros especialistas em pacientes com risco IR para instituição de VNI, terapia com oxido nítrico, uso de oxigênio em DPOC (ensino) e aplicação do questionário para avaliação de pacientes com insuficiência respiratória, uso da pré-oxigenação, posicionamento e utilização da oxigenação antes intubação rápida, a utilização de VNI sob avaliação para indivíduos IR hipoxêmica, uso de benzodiazepínicos em baixa dose (uso crônico) em indivíduos em VNI, rotatividade de máscaras de VNI, CPAP no pós-operatório de cirurgia cardíaca em baixa pressão em pacientes com fração de ejeção normal, observação da intolerância a terapia, prevenção de lesão pela máscara. Demonstrou-se então que é vital uma avaliação contínua e criteriosa do enfermeiro especialista em terapia intensiva frente ao paciente com IR, round multidisciplinar e a criação de um protocolo multidisciplinar.

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