REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based inteprofissional practice guidelines for nursing diagnosis on instestinal constipation risk in ICU – systematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência acerca de diagnóstico de enfermagem sobre risco de constipação Intestinal em UTI - revisão sistematizada da literatura

Luciene Conceição Dionizio¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

To determine the diagnosis of risk for intestinal constipation is essential to prevent its development and complications to the patient´s health. The purpose is to review the evidence-based interprofessional guidelines that will assist the intensivist nurse in the identification and treatment of nursing care related to the risk of intestinal constipation in the context of the interprofessional team. Outcomes: the mainly interventions were related to protocol implementation, classification of patients at risk of intestinal constipation, use of prophylactic laxatives, diet modification, abdominal massage, multiprofissional and standardized analysis of the patient´s intestinal habits. Method: this assay is a systematic literature review, developed with the use of the following bases: medline, scielo, bdenf and nursing journals. Conclusion: it was found that intestinal constipation is a common complication in ICU patients, however, there are just a few studies about this risk.

Key-words: constipation, nursing diagnosis, critical care,prevention & control

RESUMO

Determinar o diagnóstico de risco de constipação intestinal é fundamental para prevenir seu desenvolvimento e complicações para saúde do paciente internado. Objetivo: revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira (o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao risco de constipação intestinal, no contexto da equipe interprofissional. Resultado: as principais intervenções constituíram-se de implementação de protocolos, classificação de pacientes em risco e constipação intestinal, uso de laxantes profiláticos, modificação da dieta, massagem abdominal, análise multiprofissional e padronizada dos hábitos intestinais do paciente. Método: trata-se de uma revisão sistematizada da literatura, realizada nas bases da medline, scielo, bdenf e periódicos de enfermagem. Conclusão: observou-se que a constipação intestinal é uma complicação frequente em pacientes de UTI, no entanto, há escassos estudos que abordam o risco para desenvolvimento dessa.

Palavras-chave: constipação intestinal, diagnóstico de enfermagem, cuidados críticos, controle de risco

INTRODUÇÃO

A constipação intestinal é um sintoma de origem multicausal, entre elas encontram-se o câncer colorretal, distúrbios gastrointestinais, distúrbios metabólicos, causas neurológicas, causas psicológicas e outras (idade, gravidez, falta de privacidade e tempo, medicamentos).⁽¹⁾

A hospitalização do indivíduo acrescido de sua permanência ao leito e ao uso concomitante de diferentes medicamentos pode comprometer o trânsito gastrointestinal do alimento, levando a diminuição da peristalse e assim à constipação. Em se tratando de paciente crítico a constipação intestinal aparece como a segunda causa de distúrbios gastrointestinais.⁽²⁾

Portanto, pacientes internados, com baixa mobilidade, dieta comprometida e uso de diferentes medicamentos, estão em risco aumentado para desenvolver Constipação Intestinal (CI).

A constipação é uma das complicações que o paciente crítico pode desenvolver e essa alcança uma incidência que varia de 15 a 83% nos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva(UTI), pela ausência de definição clara, uma vez que não há consenso sobre o conceito de constipação e os estudos adotam períodos com ausência de evacuação que variam de 3 a 6 dias,3 a constipação intestinal será definida como a ausência de eliminação intestinal em 2 dias ou mais.

Situação– problema: escassez de informação sobre a prática interprofissional com base em evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico e prescrição de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade. sob cuidados intensivos. Diante do exposto, identificar estudos que abordam o risco de constipação intestinal e as principais intervenções para evita-las é fundamental para a relação de uma prática baseada em evidência, contribuindo para o crescimento profissional e para a qualidade da assistência à saúde.

Objetivo: revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira (o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao risco de constipação intestinal, no contexto da equipe interprofissional e apresentar os principais estudos presentes na literatura on-line sobre diagnóstico de enfermagem acerca do risco de constipação intestinal.

Questão prática: como otimizar o cuidado interprofissional do(a) paciente de alta complexidade com risco de constipação intestinal por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

Quadro 1- estratégia PICO, Niterói-2018

Fonte: própria

MÉTODO

Trata-se de uma revisão bibliográfica sistematizada e baseada em obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no primeiro semestre de 2018.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Lilacs, Bdenf e Scielo e em uma busca livre de textos completos, incluídos, nos resultados com os seguintes termos de busca: (P)“diagnóstico de enfermagem” , (I) “cuidados críticos”, (C) “constipação intestinal” , ( O) “controle de risco”. Esses termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases virtuais diferentes, foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro.

A pesquisa estabeleceu como critério de inclusão: (1) estudos a respeito da temática, (2) estudos no idioma inglês, português e espanhol, (3) período de publicação entre 2011 a 2017 e (4) aqueles que disponibilizassem seu texto completo. E como critérios de exclusão foram estabelecidos: (1) estudos repetidos e (2) aqueles que fugisse ao tema.

Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura demonstrasse semelhanças, com o risco de constipação em paciente críticos, utilizando como fonte de dados, periódicos da área de enfermagem publicados no Brasil e demais países, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta, descritos. Primeiramente, a seleção ocorreu pela leitura do título e resumo disponível online, para que em seguida fossem selecionadas e armazenadas as obras relacionadas ao tema. No segundo momento foi realizada a leitura completa e nessa fase, buscou-se a relação entre o conteúdo, título, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo.

Desde modo, com o uso dos descritores previamente definidos, houve um total de 355 estudos encontrados na BVS, os quais, utilizando-se dos filtros pesquisa, a saber: texto completo, base de dados, assunto principal, idioma e ano de publicação, reduziu-se a 25 estudos sobre o tema, sendo 1 da Bdenf, 1 da Lilacs e 23 da Medline.

Fazendo-se uso dos critérios estabelecidos, a amostra final se compôs de 10 artigos. Os estudos excluídos se compuseram de treze, sendo que 12 fogem ao tema e 1 repetido. A distribuição dos artigos nos periódicos estudados no período delimitado pode ser analisada conforme destacado no quadro 2.

O nível de evidência baseia-se no proposto pelo Centro de Medicina baseada em evidência de Oxford.⁽⁴⁾

RESULTADO E DISCUSSÃO

Quadro 2- Publicações localizadas nas bases de dados Medline, Lilacs e Pubmed – Niterói, 2018

Fonte: própria

No estudo realizado com 43 paciente em Unidades de Pós-operatório do estado de Natal, foi demonstrado que todos apresentavam alguma disfunção intestinal, onde a CI ficou em segundo lugar. Os fatores de risco foram associados ao tipo de cirurgia, estilo de vida sedentário, ansiedade e uso de anti-inflamatório não esteroidal. Vale ressaltar que a idade dos participantes era acima de quarenta anos, e esse fato pode estar relacionado ao maior risco de constipação. Os autores concluíram que por meio da identificação do risco de constipação intestinal, pode-se elaborar um plano de cuidados de forma a promover a saúde e prevenir o desenvolvimento da doença.⁽⁵⁾

Em um outro estudo, realizado com 37 pacientes em pré-operatório em unidade de neurocirurgia, foi identificado que os fatores de risco relacionado ao desenvolvimento de constipação intestinal estão relacionados à déficit motor, hábito intestinal menor em casa, igual ou maior que três vezes por semana, dieta geral, hidratação hídrica menor que 1000ml, o não uso de laxantes e uso de medicações constipantes. A constipação intestinal em pacientes com tumores cerebrais pode afetar diretamente a pressão intracraniana desses e, assim, resultar em complicações mais severas para a saúde do mesmo. As intervenções realizadas para tratar a constipação já instalada baseou-se em administração de dieta laxativa, lactulose, enema e psylium. Os autores puderam concluir que é função do enfermeiro prevenir a constipação mediante os riscos identificados, reduzir complicações e elevar a saúde do paciente.⁽⁶⁾

No estudo realizado com cinquenta pacientes com paralisia cerebral foi constatado que todos possuíam diagnóstico para constipação intestinal e a maioria apresentava complicação. Assim, os pacientes eram orientados quanto à mudança de hábito alimentar (ingestão de alimentos laxantes) e massagem abdominal, esse procedimento mostrou-se eficaz, havendo melhora na maioria dos pacientes. Dessa forma é possível pressupor que através de medidas simples é possível tratar e prevenir a constipação, pois uma vez adotada as intervenções mais eficazes a constipação pode ser evitada, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente.⁽⁷⁾

A CI é a terceira complicação mais evidenciada em pacientes internados em unidade de terapia intensiva com alimentação nasoenteral. Esse dado revela que, mesmo de forma indireta, a dieta por sonda nasoenteral pode se apresentar com um fator de risco para constipação. Assim o profissional enfermeiro deve estar atento quanto a esse fator de risco.⁽⁸⁾

Outro estudo apontou que os danos cerebrais resultam em diferentes sequelas, como a CI. Segundo um levantamento realizado com 98 pacientes que sofreram lesão cerebral, foi possível observar que a maioria apresentava constipação intestinal, sendo necessário a intervenção com laxante. Dessa forma, os autores apontaram a necessidade da implementação de condutas que identifique e diminua a constipação nesses pacientes.⁽¹²⁾

Nesse sentido, no estudo realizado com 138 pacientes em reabilitação de Acidente Vascular Cerebral ou Traumatismo Crânio-encefálio, a minoria, abaixo de 50% apresentaram constipação intestinal, além de outras disfunções intestinais como incontinência anal, os autores sugerem maior atenção para identificação dos casos e o tratamento precoce, além da orientação ao próprio paciente e familiares quanto aos cuidados para prevenção e melhor qualidade de vida.⁽¹³⁾

No protocolo elaborado para utilização em UTI, foi considerado pacientes em risco de constipação intestinal aqueles que estivessem em ventilação mecânica e imobilidade por mais de 24h, em uso de opioides e uso de bloqueadores neuromusculares. E, para evitar a constipação, o documento sugere a utilização de laxantes (exceto lactulona) no primeiro dia de internação e caso não ocorra eliminação intestinal, administrar um laxante osmótico no terceiro dia de internação. Na implantação do protocolo para avaliação do funcionamento intestinal em três unidades de terapia intensiva constatou que, embora a constipação não seja a primeira prioridade, é fundamental realizar uma avaliação antes e durante a internação do paciente para evitar as complicações da disfunção intestinal, como a constipação e a diarreia. E, tanto enfermeiros como médicos, são aptos a monitorar regularmente a função intestinal do paciente.⁽¹⁰⁾

Em outro estudo, os autores se preocuparam em identificar antecipadamente, por meio de auditoria, quais os fatores relacionados à constipação e diarreia em pacientes internados em UTI. Esse levantamento prévio possibilitou verificar que não há uma padronização para o controle relacionado ao funcionamento intestinal, falta de prioridade e conscientização da equipe quanto as necessidades do paciente, mau gerenciamento quanto ao uso de medicamentos laxantes e exames diagnósticos, e falta de registro. Devido a essa constatação, foi realizado um protocolo para implementação na UTI, com orientação prévia à equipe e elucidação do impacto que a disfunção intestinal possui na saúde do paciente. Assim, o resultado final após a implementação do protocolo, constatou-se que houve uma diminuição na incidência da constipação e diarreia de 20,7% e 17%, respectivamente. A pesquisa permitiu concluir que o gerenciamento do funcionamento intestinal precisa ser padronizado de forma a mobilizar toda a equipe de saúde para prevenir e/ou reduzir a incidência de casos de disfunção intestinal nos pacientes graves na UTI.⁽⁹⁾

A constipação é uma das principais complicações do pós-operatório e envolve diferentes fatores. Um dado relevante abordado, diz respeito ao grau de alfabetização dos indivíduos, uma vez que isso interfere na capacidade de entender e adotar as orientações oferecida pela equipe de saúde, podendo prejudicar o retorno da função gastrointestinal. O estudo mostra que as ações de enfermagem devem se concentrar nas necessidades que o paciente demanda, para isso é necessário realizar uma avaliação para identificar os fatores de riscos aos quais está suscetível. Assim sendo, a recomendação para os cuidados de enfermagem pauta-se em estimular a deambulação precoce, educar quanto ao consumo de alimentos saudáveis e a ingestão de líquidos, realizar a ausculta abdominal afim de verificar a presença ou ausência de peristalse, além de uma comunicação eficaz para redução do medo e ansiedade.⁽⁵⁾

Em um estudo revisão integrativa foi possível identificar que há várias intervenções de enfermagem que podem ser implementadas no tratamento e promoção da saúde em pessoas com lesão raquimedular com risco de constipação intestinal, tais como determinar disciplina ao uso do banheiro no mesmo horário, massagem abdominal, estímulo ao consumo de líquidos e atividade física, mudança de decúbito, gerenciar a eliminação intestinal. Essas ações podem ser realizadas tanto por profissionais de enfermagem da área hospitalar quanto de ambulatórios e domicilios⁽¹⁴⁾.

Em outra pesquisa, realizada com 88 pacientes sob ventilação mecânica em UTI adulta geral, foi realizada uma intervenção para verificar o efeito da terapia laxante na redução da disfunção orgânica. Submeteram um grupo de pacientes sob ventilação mecânica ao uso de lactulona, para avaliar a progressão da saúde desse em comparação com o grupo controle. Foi possível constatar que o uso diário de lactulona contribuiu para a redução da incidência da constipação, e, embora o resultado na disfunção orgânica, em geral, mostrou uma redução na disfunção orgânica do paciente em relação ao grupo controle, o mesmo não foi significativo. Relaciona-se esse fato ao número reduzido de participantes e os óbitos ocorridos durante o estudo. Mesmo assim, os autores sugerem que a promoção da eliminação intestinal, isto é, o estímulo da evacuação por forma medicamentosa, reduz a morbidade em pacientes em ventilação mecânica em UTIs.⁽¹⁵⁾

Dessa forma, o estudo realizado com 485 pacientes em unidades de cuidado crítico, demonstrou que a grande maioria era diagnosticado com constipação intestinal, seja pelo médico, verbalização do próprio paciente ou a combinação desses. A constipação foi percebida em 43% dos participantes, sendo o restante divido entre percebida pelo próprio paciente ou diagnosticada pelo profissional de saúde. (11)

CONSIDERAÇÃO FINAL

No contexto apresentado, observou-se que há pouca produção científica no âmbito da enfermagem acerca do diagnóstico do risco de constipação intestinal, mesmo sendo a constipação uma disfunção intestinal com elevada frequência em pacientes adultos e idosos que necessitam de cuidados críticos.

Identificou-se que as principais recomendações voltada para a prevenção da constipação intestinal pauta-se na implementação de protocolos para identificação e classificação de pacientes em risco de constipação intestinal, utilização de laxantes profiláticos, estímulo à atividade física, modificação da dieta, massagem abdominal, análise multiprofissional e padronizada dos hábitos intestinais do paciente. Assim, há diferentes maneiras de prevenir e tratar a constipação intestinal, sendo necessário escolher a de melhor aceitação para cada paciente.

Nesse sentido, a enfermagem, como profissão que está em contato direto e frequente com o paciente, possui papel fundamental para observar, identificar, prevenir, tratar e manter a saúde desses.

REFERÊNCIAS

1. Brenda G. Schuster, Lynette Kosar, Rejina Kamrul. Constipation in older adults [Internet]. Canadian Fam Phy.2015;61(2):152-158. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325863/
2. Oliveira SM, Burgos MGPA, Santos EMC, Prado LVS, MarPetribú MMV, Bomfim FMTS. Complicações gastrointestinais e adequação calórico protéica de pacientes em uso de nutrição enteral em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(3): 270 -273.http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:G3Cljc_zBkMJ:rbti.org.br/exportar-pdf/v22n3a09.pdf+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br
3. Guerra TLS, Mendonça SS, Marshall NG. Incidência de constipação intestinal em uma unidade de terapia intensiva Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):87-92. Disponivel em:< http://www.scielo.br/pdf/rbti/v25n2/v25n2a05.pdf>
4. Ministério da Saúde (BR), Portal da saúde. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”. [atualizado em 2013 Jan 13; citado em 2018 jun 25] Disponível em: http://portal2.saude.gov.br/rebrats/visao/estudo/recomendacao.pdf
5. Vitor AF, Moura LA, Araújo JNM, Moisés LJA, Costa RA, Costa RG. Diagnósticos de enfermagem do domínio eliminação e troca identificados em pacientes em pós-operatório. Rev de Pes Cuid Fund Online. 2015; 7(2):2453-2463. Disponível em: https://www.redalyc.org/html/5057/505750946022/
6. Torres AC, Diccini S. Constipação intestinal em pacientes com tumores intracranianos. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2006;14(3): 397-404. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/478a/e034f6b1f4c862842fbeecbc38ac185776f1.pdf
7. Faleiros FS, Paula EDR. Paralisia cerebral tetraplégica e constipação intestinal: avaliação da reeducação intestinal com uso de massagens e dieta laxante. Rev da Esc Enf da USP.2013;47(4):836-842. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n4/0080-6234-reeusp-47-4-0836.pdf
8. Telles JLH, Boton CRM, Mariano MLL, Paula MAB. Nutrição enteral: complicações gastrointestinais em pacientes de uma unidade de terapia intensiva. São Paulo: Rev Recien. 2015; 5(13):5-11.Disponível em: https://www.recien.com.br/index.php/Recien/article/view/89
9. McPeake J, Gilmour H, MacIntosh G. The implementation of a Bowel Management Protocol in an Adult intensive care unit. Nursing in Critical Care. 2011;16(5):235-242. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21824228
10. Knowles S, McInnes E, Elliott D, Hardy J, Middleton S.Evaluation of the implementation of a bowel management protocol inintensive care: effect on clinician practices and patient outcomes. Journal of Clinical Nursing. 2013; 23:716–730.Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24354900
11. E. Erichsén1, A. Milberg, T. Jaarsma1, M. Friedrichsen1. Constipation in specialized palliative care: factors related to constipation when applying different definitions. Support Care Cancer.2016;24:691–698. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26160464
12. Engler TMNM, Farage L, Mello PA. Constipação intestinal em pacientes admitidos em programa de reabilitação neurológica. Acta paul. enferm. 2011;24(6):804-809.Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002011000600013
13. Dourado CC, Engler TMNM, Oliveira SB. Disfunção intestinal em pacientes com lesão cerebral decorrente de acidente vascular cerebral e traumatismo craniencefálico: estudo retrospectivo de uma série de casos. Texto Contexto Enferm. 2012; 21(4): 905-11. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072012000400022
14. Vasconcelos AS, França ISX, Coura AS, Enders BC, Cartaxo HGO, Sousa FS. Autocuidado para intestino neurogênico em sujeitos com lesão raquimedular: revisão integrativa.2013;12(4):998-1010. Disponível em: <www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/download/3692/24_3692_pt>
15. Azevedo RP, Freitas FGR, Ferreira EM, Azevedo LCP, Machado FR. Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Critical Care. 2015 19:329. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4572636/
16. Nguyen TBS, BPharm AJF, BScPharm CJ , MacLean RD, Patel R, Simpson A, Avinder Singh BSc, Pharm a, Katelyn S. Balchin MSc , Fergusson D, Kanji S. Impaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. Journal of Critical Care. 2013;28(4):11-17. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23333042
17. Gök EG, İnci A, Çoban M, Kutsal DA, Kürşat S. Functional bowel disorders and associated risk factors in hemodialysis patients in Turkey. Turk J Gastroenterol 2017; 28: 12-9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28134619