REVIEW ARTICLES

Evidence-based interprofessional nursing practice focused on highly complex or critical patients with activity intolerance: systematized literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidências voltada para o paciente de alta complexidade ou crítico com intolerância á atividade: revisão sistematizada da literatura

Amanda Cristina Araújo Augusto¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Considering highly complex or critical patients with a diagnosis of activity intolerance, this study presented as a problem situation the difficulty of some nurses to identify the limit of tolerance to the activity of patients admitted to the ICU. Aiming to: identify in the nursing scientific literature, using the PICO strategy to determine better available evidence. The method used for this research was of a descriptive nature carried out through a systematized bibliographic review addressing the chosen theme, published in the period from 2011 to 2017, carried out in the period of October and November of 2018. The practical question guided this search was: How to optimize the interprofessional care of the highly complex or critical patient diagnosed with activity intolerance through evidence-based nursing practice? A survey was performed at the Virtual Health Library (VHL), based on LILACS and BDENF, using the PICO strategy to identify the terms and remained classified as follows: (P) Inpatient OR Cardiac Insufficiency OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR Multiple Sclerosis OR Stroke AND Critical Care AND (I) Cardiac Care OR Oxygenation AND (O) Nursing Care OR Patient Care AND Energy Conservation. Getting as results 10 articles that approached the researched topic. It can conclude that the intolerance to the activity is a diagnosis little explored in the scientific literature of nursing. The recommendation of this study reinforces the invitation to carry out new research on the part of nursing students, professional nurses and researchers, in order to enrich the scientific literature and knowledge on this topic.

Keywords: nursing diagnosis; intensive care unit; nursing care; critical care]

RESUMO

Considerando os pacientes de alta complexidade ou críticos com diagnóstico de intolerância à atividade, este estudo trouxe como situação problema a dificuldade de alguns enfermeiros encontram em identificar o limite de tolerância à atividade dos pacientes internados na UTI. Tendo como objetivo: identificar na literatura científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidências disponíveis. O método empregado para esta pesquisa foi de natureza descritiva realizada por meio de revisão bibliográfica sistematizada abordando o tema escolhido, publicadas no período de 2011 a 2017, realizada no período de outubro e novembro de 2018. A questão prática norteou esta busca foi: Como otimizar o cuidado interprofissional do paciente de alta complexidade ou crítico com diagnóstico de intolerância à atividade por meio da prática de enfermagem baseada em evidência? Realizado um levantamento na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: LILACS e BDENF, utilizando a estratégia PICO para a identificação dos termos e permaneceram assim classificados: (P) Pacientes Internados OR Insuficiência Cardíaca OR Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica OR Esclerose Múltipla OR Acidente Vascular Cerebral AND Cuidados Críticos AND (I) Cuidados Cardíacos OR Oxigenoterapia AND (O) Cuidados de Enfermagem OR Assistência ao Paciente AND Conservação de Energia. Obtendo como resultados 10 artigos que abordaram o tema pesquisado. Podendo concluir que a intolerância à atividade é um diagnóstico pouco explorado na literatura científica de enfermagem. A recomendação deste estudo reforça o convite para a realização de novas pesquisas por parte dos estudantes de enfermagem, enfermeiros profissionais e pesquisadores, fim de enriquecer a literatura científica e o conhecimento a respeito deste tema.

Palavras-chave: diagnóstico de enfermagem; unidade de terapia intensiva; cuidados de enfermagem; cuidados críticos

INTRODUÇÃO

Os pacientes considerados de alta complexidade ou críticos precisam ser internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A UTI é um ambiente que proporciona ao paciente um apoio exclusivo e especializado de recursos materiais e de profissionais capacitados que oferecem excelência na prestação dos cuidados de enfermagem e dos demais profissionais de saúde, conciliando as intervenções terapêuticas que irão contribuir positivamente no restabelecimento das funções vitais deste individuo^(1-2).

Os Diagnósticos de Enfermagem desenvolvidos pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) significam uma fonte considerável de conhecimento científico de domínio da enfermagem, no qual é possível obter critérios concretos para avaliação da assistência, direcionando o cuidado, além de facilitar a pesquisa e o ensino, contribuindo para difusão de informações essenciais, tanto para o profissional de enfermagem, quanto para os demais profissionais de saúde. Assim cabe ao enfermeiro propor as intervenções quanto às complicações referentes ao paciente de alta complexidade ou crítico, diagnosticando as respostas humanas em saúde, agindo na sua prevenção ou controle ^(3,4).

Dentre os diagnósticos de enfermagem está a intolerância à atividade. A intolerância à atividade é um julgamento diagnóstico cuja definição se refere à redução na capacidade fisiológica da pessoa para tolerar as atividades no grau desejado ou exigido, comprometendo o condicionamento físico desse individuo. Segundo a NANDA, esse diagnóstico tem as seguintes características definidoras: alterações eletrocardiográficas refletindo arritmias, alterações eletrocardiográficas refletindo isquemia, desconforto aos esforços, dispnéia aos esforços, relato verbal de fadiga, relato verbal de fadiga ou fraqueza e relato verbal de fraqueza. Podendo ter como fatores relacionados: desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, estilo de vida sedentária, falta de condicionamento físico, imobilidade e inexperiência com uma atividade. A população em risco para este diagnóstico está relacionada com a história anterior de intolerância à atividade, no qual apresentam condições associadas à qualidade respiratória e problemas circulatórios⁽³⁾.

O trabalho do enfermeiro em uma UTI caracteriza-se por atividades assistenciais e de gerenciamento que são complexas, exigindo deste profissional uma competência técnica e científica, o que requer tomada de decisões e adoção de condutas seguras, reconhecendo nos pacientes características que favoreçam risco para complicações e pior prognóstico^(5,6).

Nas atividades realizadas pelos profissionais de saúde na UTI destaca-se a importância do cuidado de enfermagem, tendo em vista o tratamento e o controle das determinadas patologias que levaram este paciente à internação, a maioria das vezes não está dirigida à complexidade das situações problema. Uma dessas situações está relacionada ao fato de alguns enfermeiros encontrarem uma discreta dificuldade em identificar o limite de tolerância à atividade de pacientes internados na UTI⁽⁷⁾.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Considerando a situação problema, a justificativa para este estudo encontra ainda sustentação nos estudos desenvolvidos por Moreira⁽⁸⁾ e Batista e Jesus⁽⁹⁾. No qual destacam o trabalho do profissional enfermeiro quanto o cuidado e assistência dispensados aos pacientes de alta complexidade ou críticos, por meio dos Diagnósticos de Enfermagem aplicando as intervenções necessárias obtendo os resultados esperados, e utilizando a estratégia PICO(10), melhorando o quadro clínico desse paciente.

Quadro 1: Estratégia PICO utilizada no estudo, Niterói 2018.

OBJETIVO

Frente ao exposto esta pesquisa terá como objetivo: identificar na literatura científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidências disponíveis, a fim de otimizar o cuidado interpessoal ao paciente de alta complexidade ou crítico com diagnóstico de intolerância à atividade.

QUESTÃO PRÁTICA

Partindo deste atendimento surgiu o seguinte questionamento: Como otimizar o cuidado interprofissional do paciente de alta complexidade ou crítico com diagnóstico de intolerância à atividade por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão bibliográfica sistematizada abordando o tema escolhido, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de outubro e novembro de 2018. A questão prática norteadora desta busca foi: Como otimizar o cuidado interprofissional do paciente de alta complexidade ou crítico com diagnóstico de intolerância à atividade por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

O levantamento foi realizado na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: LILACS e BDENF, em uma busca livre de textos completos, incluídos nos resultados, a identificação dos termos foram definidos utilizando a estratégia PICO: P Paciente; I Intervenção; C Controle ou Comparação; O Desfecho (Outcomes). Após examinar os descritores na listagem de Decs, os termos foram analisados e permaneceram assim classificados: (P) Pacientes Internados OR Insuficiência Cardíaca OR Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica OR Esclerose Múltipla OR Acidente Vascular Cerebral AND Cuidados Críticos AND (I) Cuidados Cardíacos OR Oxigenoterapia AND (O) Cuidados de Enfermagem OR Assistência ao Paciente AND Conservação de Energia

Para eleger os textos de interesse, procedeu-se uma leitura seletiva dos títulos e resumo das publicações encontradas nas plataformas que tratavam de assuntos relevantes ao tema defendido. Ao perceber que os resumos não deixavam claro o objetivo da pesquisa, optou-se pela leitura dos textos na íntegra⁽¹¹⁾.

Após uma leitura exaustiva, foram utilizados como critérios de inclusão: artigo publicado em periódicos de enfermagem nacional e internacional, escrito em português ou traduzido para língua em portuguesa, com textos dispostos na íntegra, excluindo as repetições, foi possível selecionar 10 artigos (Tabela 1) que abordavam o tema pesquisando. Na tabela 2 é possível conferir os textos eleitos de acordo com os periódicos e ano de publicação.

Tabela 1: Total de artigos selecionados para o presente estudo

Tabela 2: de acordo com os periódicos selecionados e ano de publicação

RESULTADOS

No presente estudo foram selecionados 10 artigos sobre o tema proposto para análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos, que serão discutidos em seguida. No quadro 2 estão expostos os resultados seguindo o modelo de Oxford centre for evidence-based medicine⁽¹²⁾.

Quadro 2 – Distribuição dos artigos selecionados Niterói, 2018.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os dez artigos selecionados^(13-22) apresentam orientações e trazem questões pertinentes para responder o objetivo proposto em otimizar o cuidado interprofissional ao paciente de alta complexidade ou crítico com intolerância à atividade por meio da prática de enfermagem baseada em evidências.

Sabe-se que a intolerância à atividade tem como principal característica a redução da capacidade fisiológica do paciente para tolerar atividades no nível esperado para cada individuo, no qual o resultado que se espera é o aumento da tolerância à atividade, identificando fatores que possam agravar a intolerância a determinadas atividades, definindo intervenções para reduzir essa intolerância, progredindo para um nível de atividades desejável e confortável conforme resposta fisiológica de cada paciente^(3,8).

Assim foi possível identificar, nos artigos selecionados, as seguintes características definidoras para intolerância à atividade:

Relato de Fadiga: esta característica ficou evidente em três dos dez artigos escolhidos. O relato de fadiga é um fenômeno subjetivo que pode ser referida pelos pacientes como cansaço ou falta de energia, ou observada pelo profissional de saúde que o acompanha, quando submetido a uma atividade^(13,14,15).

Desconforto ao Esforço: Três estudos apontaram esta característica definidora nos pacientes estudados em tais pesquisas. O desconforto ao esforço é uma característica que pode ser relatada pelo paciente ou percebida pelo enfermeiro ao propor alguma atividade que exija esforço do paciente^(13,14,15).

As características definidoras para o relato de fadiga e desconforto ao esforço foram encontradas nos mesmos estudos selecionados, são características que exigem uma comunicação verbal e consciente dos pacientes, porém deve-se ressaltar que os pacientes de alta complexidade ou críticos possuem uma comunicação verbal prejudicada devido ao seu estado de saúde. Estas duas características podem ser observadas por outros profissionais de saúde, cabe então ao enfermeiro que assiste esse paciente atentar com rigor para os sinais e sintomas mensuráveis e perceptivos apresentados por este paciente e planejar em conjunto com outros profissionais de saúde a melhor conduta para este indivíduo.

Resposta anormal da frequência cardíaca à atividade: dentre os dez artigos eleitos para esta pesquisa quatro exibiam estas características definidoras, que estão relacionadas a fatores como: doenças cardíacas congênitas, angina, infarto do miocárdio, doença valvular, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva^{(13,14,15,16)}.

Dispnéia ao esforço: a dispnéia ao esforço foi mais uma característica definidora identificada nos pacientes durante as atividades desenvolvidas no período intra-hospitalar, expostas em quatro dos dez estudos apresentados^{(13,14,15,16)}.

A dispnéia ao esforço não reflete uma patologia pulmonar, mas revela insuficiência cardíaca⁽²³⁾, portanto as intervenções de enfermagem para resposta anormal da frequência cardíaca e dispnéia ao esforço coincidem e foram apontadas em três destes estudos, ficando assim distribuídas: monitorar o ritmo cardíaco; cuidados cardíacos; controle de energia e de medicamentos; promover redução do estresse; manter um ambiente propício ao repouso para o restabelecimento deste paciente^(13,14,16).

Desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio: esta importante característica definidora foi destacada em dois dos dez estudos. Este desequilíbrio ocorre nos pacientes de alta complexidade ou crítico devido à interrupção no aporte de oxigênio e nutrientes necessários ao funcionamento normal da fisiologia cardíaca⁽²³⁾. As intervenções de enfermagem para estas características foram: cuidados cardíacos e Oxigenoterapia^(16,17,22).

Alteração no eletrocardiograma refletindo isquemia: esta característica definidora apareceu em apenas uma das dez pesquisas selecionadas. O traçado eletrocardiográfico é um importante achado, que pode diagnosticar possíveis alterações cardíacas. É importante a interação com outros profissionais da saúde para se chegar a um diagnóstico clínico que permita as intervenções necessárias para prevenir possíveis complicações a estes pacientes⁽¹⁵⁾.

Três dos dez artigos escolhidos traziam um diagnóstico cruzado entre intolerância á atividade e mobilidade prejudicada. Estes dois diagnósticos estão relacionados, pois o paciente de alta complexidade ou crítico está na maioria das vezes com sua mobilidade prejudicada devido ao seu estado frágil de saúde e sua restrição ao leito, esta limitação de suas habilidades, além de outros acometimentos físicos e fisiológicos, comprometem a resposta à mobilidade e afeta sua tolerância à atividade^(18,19,20).

Em um dos estudos selecionados, foi possível observar que os pesquisadores apenas citaram o diagnóstico para intolerância à atividade, porém o achado não foi discutido, não descrevendo as características definidoras em as intervenções para este Diagnóstico de enfermagem⁽²¹⁾.

As intervenções de enfermagem recomendadas pela Nursing Interventions Classification  (NIC) para o diagnóstico de intolerância à atividade se caracteriza principalmente em investigar a resposta do indivíduo à atividade. A maioria dos artigos selecionados não traziam essas recomendações, e fez-se necessários discutir nesta pesquisa tais sugestões de intervenção para o diagnóstico de intolerância à atividade⁽²⁴⁾.

Durante as atividades proposta pelo enfermeiro para o paciente com intolerância à atividade este profissional deve estar atento para os fatores que comprometam o transporte de oxigênio, verificando o pulso em repouso, a pressão sangüínea e a respiração, considerando a freqüência, o ritmo e a qualidade respiratória desse individuo; deve-se verificar os sinais vitais imediatamente após a atividade, e dependendo da resposta do paciente à atividade, fazer com que a pessoa descanse durante 3 minutos e logo em seguida verificar novamente os sinais vitais. Se necessário interromper a atividade ao observar o comportamento ou queixas do cliente com: dor no peito, dispnéia, vertigem ou confusão; diminuição na freqüência do pulso; aumento de 15 mmHg na freqüência diastólica; diminuição na freqüência respiratória. Em determinados casos é imprescindível que o enfermeiro reduza a intensidade, a freqüência ou a duração da atividade caso ocorra: o pulso levar mais do que 3 ou 4 minutos para voltar à marca de até 6 batidas a mais da freqüência da pulsação de repouso; o aumento da freqüência respiratória é excessivo após a atividade; sinais de hipoxia como por exemplo: confusão, vertigem^(4,24).

Ao observar o desempenho do paciente, o enfermeiro será capaz de ajudar o paciente a traçar um nível de recursos que lhe permitam aumentar a tolerância à atividade: aumentando gradualmente esta atividade; planejando períodos de repouso de acordo com a disponibilidade fisiológica do paciente, esses períodos de repouso podem ocorrer entre as atividades; considerar se o paciente está ou esteve em repouso prolongado ao leito e iniciar a movimentação no mínimo 2 vezes por dia⁽⁴⁾.

As intervenções de enfermagem são ações contínuas e autônoma do profissional enfermeiro com base cientifica, no qual são executadas com o intuito de beneficiar o paciente, auxiliando-o a ultrapassar as suas limitações parciais ou totais. Assim o enfermeiro frente ao paciente com intolerância à atividade deve proporcionar uma atmosfera positiva de encorajamento do aumento da atividade, transmitindo a este paciente a confiança de que ele é capaz de melhorar o seu estado de mobilidade, permitindo que o mesmo participe e estabeleça metas de atividade funcional reconhecendo o seu progresso^(3,4).

CONCLUSÃO

Foi possível observar nos estudos selecionados que a intolerância à atividade em pacientes de alta complexidade ou críticos é um diagnóstico pouco explorado, na literatura científica de enfermagem. E quando investigado observou-se uma análise superficial para este diagnóstico de enfermagem. A 11ª edição da NANDA traz uma nota afirmando que este diagnóstico será retirado da Taxonomia da NANDA-I na 12ª edição 2021-2023 caso não seja realizado trabalho adicional que o eleve a um nível de evidência 2.1 ou superior. Porém o objetivo foi respondido e em uma análise criteriosa dos artigos pesquisados, foi possível trazer para este estudo, importantes achados como as principais características definidoras apresentadas pelos pacientes de alta complexidade ou críticos com intolerância á atividade internados em uma Unidade de Terapia Intensiva como, por exemplo: relato de fadiga, desconforto ao esforço, resposta anormal da frequência cardíaca à atividade, dispnéia ao esforço, desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e alteração no eletrocardiograma refletindo isquemia. Quanto à superficialidade sobre o assunto encontrado nos artigos, em apenas três deles citavam as intervenções de enfermagem sugeridas pela NIC e outros três traziam um diagnóstico cruzado entre intolerância à atividade e mobilidade prejudicada, e em um deles os pesquisadores apenas apontaram o diagnóstico sem discutir o achado. Nesta perspectiva este estudo pode contribuir para a otimização do cuidado interprofissional do paciente com intolerância à atividade. Quanto à escassez de estudos sobre o assunto, a recomendação deste estudo reforça o convite para a realização de novas pesquisas por parte dos estudantes de enfermagem, enfermeiros profissionais e pesquisadores, fim de enriquecer a literatura científica e o conhecimento a respeito deste tema. Sendo assim, a mim fica o desafio em desenvolver estudos futuros, concluindo que este tema não se esgota para o paciente de alta complexidade ou crítico, reforçando-se a necessidade de desenvolvimento de estratégias interprofissional no que tange a intolerância à atividade para os pacientes internados em UTI.

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