REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based inteprofissional practice guidelines for anxiety related to death in ICU - systematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência sobre ansiedade relacionada à morte em UTI - revisão sistematizada da literatura

Carina Maria Fernandes de Lima¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Death-related anxiety is an important factor in the Intensive Care Unit for both the nurse and the patient and their family members. Thus, the following practical question, the high-complexity client with the diagnosis of anxiety related to death, was established, what is the most effective nursing intervention for its resolution? Objective to review the evidence-based practice using the PICO strategy that will help the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing care behavior related to death-related anxiety in the ICU. Methodology a study carried out by means of a computerized search in order to produce a systematic review of the literature, in the Virtual Health Library (VHL), in the bases: Lilacs, Bdenf and Scielo, between 2013 and 2018, using as descriptors: anxiety, death, intensive care unit. Results nurses did not are prepared to deal with death, and are seen as a professional defeat. Conclusion highlights the need to train professionals during the academic life, since nursing courses do not yet offer space for this theme.

Key-words: terminal patient, anxiety, death, intensive care unit.

RESUMO

A ansiedade relacionada à morte é um importante fator tanto para o enfermeiro quanto para o paciente e seus familiares na Unidade de Terapia Intensiva. Sendo assim estabeleceu-se a seguinte questão prática, o paciente de alta complexidade com o diagnóstico de ansiedade relacionada à morte, qual a intervenção de enfermagem mais eficaz para sua resolução? Objetivo revisar a prática baseada em evidência, utilizando a estratégia PICO, que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem sobre ansiedade relacionada à morte em UTI. Metodologia estudo realizado por meio de uma busca computadorizada a fim de produzir uma revisão sistemática de literatura, na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Lilacs, Bdenf e Scielo, entre 2013 e 2018, utilizando como descritores: ansiedade, morte, unidade de terapia intensiva. Resultados os enfermeiros não estão preparados em lidar com a morte, sendo vista como uma derrota profissional. Conclusão evidencia a necessidade de capacitar os profissionais durante a vida acadêmica, visto que os cursos de enfermagem ainda não oferecem espaço para essa temática.

Palavras-chave: paciente terminal, ansiedade, morte, unidade de terapia intensiva.

INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar e, principalmente, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a morte está presente no cotidiano dos profissionais de saúde, fazendo com eles criem um mecanismo de defesa, para lidarem melhor com o processo de morte e morrer dos pacientes. Esse mecanismo faz com que os profissionais não sofram e nem levem esse sentimento para a vida pessoal. Já outros carregam a culpa e o sentimento de tristeza consigo por não terem feito algo melhor por aquele paciente que foi à óbito.

Apesar do contato frequente com o processo de morte e morrer, em certas situações, alguns profissionais demonstram tensão e/ou dificuldade na aceitação da morte, especialmente em situações de “morte inesperada”. Neste tipo de situação, alguns profissionais expressam sentimentos, especialmente aqueles com mais tempo de contato com o paciente. Já na “morte esperada”, os profissionais esperam que ela ocorra e, assim há menor mobilização de sentimentos⁽¹⁾.

Percebe-se a necessidade da enfermagem em desenvolver mecanismos de defesa e enfrentamento frente à morte do paciente e ao cuidado pós-morte. Os profissionais utilizam-se de vários mecanismos de defesa no enfrentamento das situações de morte e no preparo do paciente sem vida na tentativa de minimizar seu sofrimento. Estas manobras psíquicas são necessárias, pois os profissionais são preparados para a manutenção da vida, e o processo que compõe à morte o morrer parece se constituir na exceção, naquilo que parece não estar presente em seu contexto de cuidar⁽²⁾.

Neste ponto, é importante salientar que os mecanismos de defesa são processados pelo ego e são, na maioria das vezes, inconscientes. Percebe-se como os profissionais tentam o distanciamento e evitam contato com o paciente que acabou de morrer e seus familiares^(2,3).

De acordo com a literatura, a definição do diagnóstico de enfermagem ansiedade relacionada à morte é o estado em que o indivíduo apresenta apreensão, preocupação ou medo relacionado com a morte ou o morrer⁽⁴⁾.

Na UTI, o diagnóstico de enfermagem ansiedade relacionada à morte é muito frequente pela gravidade em que os pacientes se encontram, e se o paciente estiver lúcido e orientado, pelo simples fato de estar ali vendo a gravidade ao seu redor, já lhe causa o desconforto da ansiedade e o medo de morrer⁽⁵⁾.

O diagnóstico de enfermagem relacionada à morte pode surgir juntamente com algumas características definidoras, tais como, o paciente pode relatar preocupações quanto ao impacto da própria morte sobre as pessoas significativas; medo da dor relacionada ao morrer; medo de desenvolver doença terminal; medo de morte prematura; medo da perda de capacidades mentais quando estiver morrendo; medo do sofrimento ao morrer; medo de um processo de morrer prolongado; medo do processo de morrer; pensamentos negativos relacionados a morte e ao morrer; preocupações com sobrecarga de trabalho do cuidador; sentimento de impotência quanto ao processo de morrer e tristeza profunda⁽⁴⁾.

O Objetivo é revisar a prática baseada em evidência, utilizando a estratégia PICO, que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem sobre ansiedade relacionada à morte em UTI. Desta forma, a questão prática foi como realizar o cuidado interprofissional do paciente de alta complexidade com ansiedade relacionada à morte por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?, como podemos identificar no quadro 1 a seguir.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de natureza descritiva que foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura e baseada em obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2013 a 2018. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de junho a novembro de 2018.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Lilacs, Bdenf e Scielo e em uma busca livre de textos completos, incluídos, nos resultados com os seguintes termos de busca: “ansiedade”, “morte”, “unidade de terapia intensiva”. Esses termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases virtuais diferentes, foram eliminadas, sendo considerado seu primeiro registro.

Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura demonstrasse semelhanças, com o assunto de forma integral, utilizando como fonte de dados, periódicos da área de enfermagem publicados no Brasil, que estão disponíveis nos locais selecionados para a coleta. Primeiramente, as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida fosse realizada uma pré-seleção de acordo com a leitura dos resumos. Nessa fase, busca-se a relação entre o conteúdo, título, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo.

Na fase de seleção, as obras foram lidas na íntegra, com atenção especial para os resultados e conclusão das obras, os trabalhos que não apresentam qualquer relação com assunto. Realizada a triagem das obras foram obtidos 10 artigos. Na fase de interpretação, as obras foram lidas e analisadas sendo que os eixos temáticos resultantes da análise textual foram organizados, e dispostos na discussão.

Ao utilizar o descritor inicial “ansiedade”, 95 artigos foram levantados inicialmente na BVS, 22 atendiam aos critérios deste estudo. Ao utilizar o descritor secundário “morte”, 70 artigos foram levantados inicialmente na BVS, 13 atendiam aos critérios deste estudo. E ao utilizar o descritor terciário “unidade de terapia intensiva” foram encontrados 204 artigos, 70 se adequavam aos parâmetros estabelecidos e foram descartados os demais artigos.

Após a construção das fases da elaboração do estudo, percebeu-se que somente as obras encontradas em meio virtual pouco subsidiaram o aspecto conceitual básico, visto que abordavam de forma generalizada, com isso além do material encontrado na BVS, foram utilizados livros e periódicos da área de saúde, os quais funcionaram como alicerce conceitual.

RESULTADOS

Síntese das evidências científicas, utilizando a escala de avaliação dos artigos quanto à relevância clínica.

5 Direta e altamente relevante para a situação problema (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente desconhecem estes achados a menos que tenham lido este artigo)

4 Relevante (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente desconhecem estes achados)

3 Relevância indireta ou periférica (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente já conhecem estes achados)

2 não relevante (provavelmente não importa se os/as profissionais sabem isto ou não)

1 Completamente não relacionado à situação problema (não tem interesse clínico direto)

Obedecendo aos critérios expostos na metodologia, foi obtido 10 artigos publicados que abordavam qual a intervenção de enfermagem ajudará o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem sobre ansiedade relacionada à morte em UTI. Estes resultados estão apresentados em um quadro, onde os artigos foram organizados conforme autor, ano de publicação e país; objetivo da pesquisa, força da evidência, tipo do estudo e instrumentos, principais achados e escala de relevância, como podemos analisar no quadro 2 a seguir:

Fonte: Oxford Centre Evidence-Based Medicine⁽¹⁶⁾

DISCUSSÃO

A morte pode ser vista de modos distintos, como o fim de um organismo vivo, como um processo social, ou, como um momento de transcendência. Os conceitos ou concepções de morte são variados, porém mantém características entre si, tais como a parada das funções vitais ou a separação do corpo e da alma. A morte, nos séculos passados, era diagnosticada através da cessação da respiração e da função cardíaca. Na atualidade, o critério utilizado é uma avaliação da função cerebral. A morte também pode ser definida como o estágio final do desenvolvimento humano⁽²⁾.

A cultura ocidental transformou a morte em tabu, considerado-a como um momento de fragilidade e vergonha, escondida das crianças e abolida das conversas cotidianas. Por isso, o morrer tornou-se hoje um processo solitário, mecânico e desumanizado⁽²⁾.

Para os profissionais da área da saúde a morte faz parte do cotidiano de trabalho, no entanto, estes os profissionais são, não poucas vezes, despreparados e apresentam dificuldades para lidar com este acontecimento, podendo indicar, na verdade, um despreparo do profissional da saúde para lidar com a morte de seu paciente, tanto do ponto de vista técnico quanto emociona^(l2).

Os profissionais da enfermagem são ensinados a cuidar da vida e não da morte, e isso pode ser observado nos cursos na área da saúde onde não existem componentes curriculares que abordem o assunto de forma não defensiva e/ou biologicista. Normalmente, as experiências em relação à morte e ao cuidado do paciente sem vida é resultado de um conhecimento adquirido pela prática cotidiana de trabalho, não existindo subsídios qualitativos no que compete às bases de formação de um saber voltado para o preparo frente às situações de morte e morrer^(2,3).

Na UTI em que a morte é uma situação constante, é necessário criar espaços para que a equipe de enfermagem fale de suas tristezas, angústias e possa elaborar seus sentimentos. A existência de um espaço para discussões permanentes pode introduzir uma prática que propicie a humanização das relações entre quem cuida e quem é cuidado^(2,3).

A finalidade da UTI é investir para recuperar a saúde dos pacientes, com o auxílio de tecnologias diferenciadas e profissionais qualificados. Dessa maneira, o ambiente de UTI é um local destinado a cuidados intensivos a pacientes graves, instáveis e recuperáveis, que apresentam risco de morrer, mas que não internam na UTI para morrer⁽⁷⁾

.

Entretanto, devido à gravidade em que os pacientes se encontram, o limite entre a vida e a morte torna-se uma presença constante nesse ambiente e, como consequência, os profissionais sentem satisfação com a recuperação da saúde dos pacientes, mas também se sentem frustrados e apresentam dificuldades para aceitar e lidar com a morte deles.

Essa frustração e dificuldade para aceitar e lidar com a morte dos pacientes na UTI, muitas vezes, traduz-se em sofrimento para os profissionais. Em estudo, no qual se investigaram os sentimentos de sofrimento no trabalho de enfermeiros na UTI, foi apontado que as vivências do sofrimento estão relacionadas com o cuidar do paciente crítico jovem, com a família do paciente, o trabalho em equipe, a falta de reconhecimento do trabalho realizado e a tecnologia no trabalho⁽⁷⁾.

Sendo a ansiedade um estado emocional que provém de um medo que é real ou imaginado, é conveniente o devolver da naturalidade do sentir medo e ansiedade face à morte, tendo em conta que o ser humano tem a capacidade cognitiva de se aperceber da inevitabilidade da mesma e de recear o que poderá vir após a morte.

Na maioria dos casos, essa capacidade cognitiva evoca imagens negativas e perturbadoras que evocam sentimentos de medo e ansiedade, ultrapassando por vezes a barreira do razoável para quem os sente. Defina-se ansiedade face à morte como uma reação emocional resultante da percepção de sinais de perigos ou ameaça (reais ou imaginárias) à própria existência, que podem desencadear-se perante estímulos ambientais (e.g. doença grave ou ver um cadáver), estímulos situacionais que por associação com os anteriores ficam condicionados e são capazes de provocar uma resposta emocional condicionada; assim como pensamentos ou imagens relacionadas com a própria morte ou a morte alheia.

Os motivos que podem despoletar este tipo de ansiedade são: a finalidade da própria morte; a incerteza de não saber o que acontece depois da morte; medo de deixar de existir; medo da dor envolvida no morrer; medo da solidão e medo da não finalização dos projetos de vida traçados. Assim, elevados níveis de ansiedade face à morte podem chegar a incapacitar a pessoa para o desenvolvimento de uma vida normal, de forma semelhante ao que acontece quando uma pessoa sofre de níveis elevados de ansiedade geral.

Os profissionais de saúde vêm de uma formação que tem que assistir o paciente para a vida, por isso quando se deparam com a morte não se sentem preparados, desenvolvendo assim estratégias de enfrentamento⁽⁹⁾.

Diante da necessidade de se adaptar ao novo contexto, os profissionais de saúde criam mecanismos de defesa, ficam em silêncio, se isolam, choram e buscam justificativas para a morte. Ou na tentativa de minimizar seu sofrimento, os profissionais buscam aceitar a morte de várias formas, e uma delas é a morte como fenômeno terapêutico2,9. É importante ressaltar que os mecanismos de defesa são processados pelo ego de forma inconsciente. Sendo os mais utilizados o de negação e evasão, evitando falar sobre o assunto^(3,17).

O significado do cuidar em enfermagem para uma boa morte expressou-se pela categoria central intitulada promoção do conforto e, suas subcategorias: alívio de desconfortos físicos, Suporte social e emocional e manutenção da integridade e do posicionamento corporal⁽¹³⁾. Diante deste aspecto considera-se que cuidar para uma boa morte significa, sobretudo, promover conforto o qual pode ser resultante de práticas de cuidar em saúde e em enfermagem que conciliem racionalidade e sensibilidade assegurando a dignidade do paciente e sua família1^(2,14).

O campo de análise com base no cuidar para uma boa morte é ainda incipiente e o aprofundamento em novas pesquisas poderá ampliar os horizontes dos cuidados paliativos possibilitando aos profissionais de saúde e de enfermagem uma atenção integral e interdisciplinar visando assegurar uma morte digna^(14,19).

O processo de morte e morrer é minimamente discutido na formação profissional do enfermeiro e, quando discutido, os debates acontecem de forma fragmentada e disjuntiva, com poucos avanços no sentido de ampliá-lo e integrá-lo no processo de viver humano. Ressalta-se a carência de estudos que abarquem o pensamento complexo na temática morte e no processo de morte e morrer, sobretudo no processo formativo⁽¹¹⁾.

Existe a necessidade de capacitar os profissionais durante a vida acadêmica, pois sabe-se que os cursos de enfermagem ainda oferecem pouco espaço para o contato do enfermeiro com as emoções e sentimentos decorrentes da convivência com os pacientes e seus familiares8,10. Nos cursos de enfermagem existe pouca ênfase nas questões ligadas à morte, e são mais enfatizados os aspectos técnicos e práticos. O conteúdo programático fornecido pela graduação e pós-graduação não fornecem a bagagem de conhecimentos necessários ao cuidado dos pacientes. Desse modo, ressalta-se a importância da abordagem do tema constantemente, não apenas em uma matéria específica, mas ao longo de toda a formação acadêmica.

A formação acadêmica do enfermeiro é fundamentada na cura, e nela está sua maior gratificação. Contudo, quando em seu cotidiano de trabalho existe a necessidade de lidar com a morte, sentem-se despreparados^(11,14). A ausência dessa temática na graduação tem contribuído para que haja uma lacuna na formação, como consequência formam-se profissionais pouco aptos sobre o assunto morte-morrer ou a prestar cuidados mais abrangentes ao paciente e seus familiares.

Assim o enfermeiro consegue estabelecer uma visão mais ampla e profunda frente à temática e passa a perceber a morte como um processo natural e destinado a todos, e não como um fracasso profissional.

Observa-se uma vantagem de que quanto mais tempo de trabalho, o enfermeiro desenvolve um preparo em lidar com as questões relacionadas ao cuidado de fim de vida, e a desvantagem da vivência diária, é tornar-los muita das vezes mecanicistas.

A morte sempre será um tema difícil, contudo deixar de pensar sobre ela não a retarda ou a evita. De tal modo, a reflexão ajuda a aceitação e a percepção de que é uma experiência tão importante quanto qualquer outra, embora dolorosa^(6,15).

Contudo, os profissionais ainda encontram-se despreparados para assistir as famílias junto aos pacientes. Talvez tal realidade seja responsabilidade, também, das formações acadêmicas dos cursos na área da saúde que pouco abordam temas tão relevantes como: o processo de morte e morrer15. É fundamental que os estudantes e profissionais se aproximem dessas temáticas não de forma marginal, mas sim como protagonistas da ciência e da compaixão.

Sendo assim, fica evidente a importância de compreender o cuidado enquanto oportunidade de aprendizado a partir da troca, da sensibilidade e da intenção consciente de estar junto ao outro. Entender o processo de morte e morrer e seus significados para os familiares fornece elementos importantes para uma assistência integral, humanizada e acolhedora, respeitando a autonomia do indivíduo e garantindo-lhe uma morte digna^(15,18).

CONCLUSÃO

A equipe de enfermagem é frequentemente exposta a situações de enfrentamento com a morte de pacientes que estão sob seus cuidados. E, mesmo que façam parte de seu cotidiano de trabalho, tais situações se configuram em momentos em que o manejo dos sentimentos e emoções por parte da equipe parece ser particularmente difícil. Em função disto, por vezes, o paciente que foi à óbito é destituído de todo e qualquer significado e identidade, reforçando a ideia de distanciamento entre profissionais e o corpo sem vida.

Refletir sobre a temática da morte, mais do que intencionar ampliar a consciência sobre finitude e torná-la mais integrada à nossa condição existencial, é permitir que, a partir desse olhar mais aproximado, possamos estabelecer uma relação de maior clareza sobre o que a vida representa, ou pode vir a representar. Na medida em que a concebemos finita, ampliamos o nosso cuidado com essa experiência única e intransferível, que é viver. Os efeitos decorrentes dessa aproximação entre a vida e a morte se traduzem numa atuação mais consistente, por parte de quem cuida, de acordo com as reais necessidades do paciente, e numa revisão de prioridades por parte de quem se depara com os seus últimos dias.

A morte em si não é o problema para o paciente, mas sim, o medo de morrer que nasce da desesperança, do desamparo e do isolamento na UTI. Por isso, o profissional que está em contato direto com o paciente precisa ouvi-lo, acolhê-lo e prestar total apoio em todos os aspectos, como uma comunicação verbal clara e esclarecedora das dúvidas e identificar as necessidades, focando em uma assistência humanizada.

Os últimos momentos da vida deveriam ser tão valorizados quanto os primeiros momentos da vida. Cuidar do morrer implica em buscar assegurar dignidade e conforto até o último minuto da vida do paciente. Para isso, é preciso que haja um ambiente apoiador e acolhedor, que ajude a minimizar as dores, a aliviar a angústia e a reduzir toda a sorte de danos evitáveis, decorrentes de um corpo em declínio progressivo, permitindo uma travessia serena.

O paciente necessita de apoio emocional, conforto e alivio da dor. Deve-se proporcionar segurança, confiança e transmitir força e esperança, demonstrações de carinho, atenção, palavras de coragem em todos os momentos. O suporte à família vem da promoção de uma comunicação clara, envolvê-la nos cuidados, e prepará-la para a morte. Ações multiprofissionais que visam promover bem-estar ao paciente e seus familiares através do alivio da dor e de problemas corporal e psicossocial.

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